病例书写的注意事项

病例书写的注意事项

病例书写是医生对患者病情和治疗过程进行记录的重要工作。为了保护患者隐私和遵守法律法规，病例书写需要注意以下事项：

1.保护患者隐私：病例中应去除患者姓名、地址、电话号码等个人隐私信息，只使用患者的匿名代号或其他方式标识。

2.客观详实：病例应客观、详实地记录患者的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查、影像学检查等信息。避免主观性评价或价值判断，尽量使用客观数据和术语。

3.准确记录时间：书写病例时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等，避免造成混乱或误解。

4.简明扼要：病例书写应简明扼要，不要出现冗长的叙述或重复信息。使用清晰的语言和结构使阅读者易于理解。

5.遵循规范格式：病例书写应遵循医学界通用的格式，包括病例序号、患者基本信息（如性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等。

6.严守保密原则：病例只在医疗团队内部传阅和使用，严禁随意泄露患者隐私信息。在书写过程中要注意信息安全，不得存储在不安全或无授权访问的电子设备中。

7.及时更新：患者病情或治疗过程有重大变化时，应及时更新病例记录，并注明更新时间和内容，以保持记录的准确性和完整性。

8.规范专业语言：病例中使用专业术语时要准确无误，避免使用模糊或不确定的词语。如有需要，可以在文中解释或注明定义。

总之，病例书写是医生重要的工作之一，需要慎重对待。遵守保护患者隐私和保密原则，准确记录患者信息，遵循规范格式，有助于提高病历质量和医疗安全。

病历书写注意事项

病历书写注意事项 1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。 2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。 3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。 4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。 ④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。⑦记录要按时完成。 5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。 ③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。 ④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。特殊查房例外。特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录

病历书写基本要求6个3篇

病历书写基本要求6个3篇 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资 料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史 等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写有关注意事项

病历书写有关注意事项 1、不能缺漏、错项（页）。 2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。 3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。 4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。非执业医师书写的均要执业医师审核签字。 5、等级评审强调要求： （1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏； （2）所有用药记录在病历中； （3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存； （4）药物不良反应记入病历； （5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历； （6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中； （7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进

行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上； （8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历； （9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中； （10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中； （11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉过程中的意外与并发症处理记录于病历/麻醉单中。麻醉复苏室转出的患者有评价标准（如Steward评分或Aldrete评分），评价结果记录在病历中。 （13）医生向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，记入病历。用血后效果评价的结果记入病历。输血反应结果记录到受血者的临床病历中。 （14）出院病历在患者出院7个工作日内（含死亡病历）归档至病案室。 6、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

病历书写规范及注意事项

住院病历 书写规范及原则（各科医生书写病历时参考） 北京市平谷区中医院专用

目录 第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页

第一部分病历书写原则及要求 一、病历与病案的定义区别： 1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。 2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。 二、书写病历的基本原则 1.客观和真实原则 要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。 2.准确原则 要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。 3.及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。 4.完整原则 病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。 三、书写病历的要求 1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。门诊手册可以用圆珠笔记录。 2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。 3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方可书写病历内容。

病历填写的注意事项及规范

病历填写的注意事项及规范 为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意 以下事项和规范： 1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准 确性。包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查 结果等。遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。 2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。对患 者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。与患 者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。 3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用 模糊、含糊不清或难以理解的词语。医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。

4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。这有助于医生了解病情的 发展和提供更准确的诊断。 5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录 和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。 6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病 历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。确保患者的隐私权不受侵犯。 7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名， 并注明日期。这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。 8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防 止未经授权的人员查看或获取。确保病历的保密安全。 以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。

病历书写相关注意事项

病历书写相关注意事项 总要求： 1、不可涂改，需要修改用斜线化除、在旁边修改，然后在纸张侧面注明“修改1处***（签名）*年*月*日”。 2、病历签名，如患者不能自己签名，可由他人代签后，由本人按手指印确认。 3、每周周一、周四定为大处方日，所有处方最好集中在这两天内开处。 4、每份病历由一个住院医师、主治医师主管，如变换主管医生需写交接班记录。 大病历书写： 1、由住院医师书写，或由实习医师书写后由住院医师冠签，不可由主治或以上医师书写； 2、所有的空格必须填写，没有的用斜线代替； 3、除患者不能言语，可由家属代诉外，均需由本人签名或按手指印； 4、页码标注从1-8页； 5、系统回顾中是描述既往疾病史（需注明该病史有多少年），不应仅将现有症状或体征写进去； 6、已绝经者，在月经史中，只填末次月经和绝经年份，月份和日期杠掉； 病程记录书写： 1、首次病程记录由住院医师及主治医师书写，必须在入院后8小时内完成；既往辅助结果需写近两年的结果，太久的没有参考价值； 2、所有病程记录均需有舌像、脉象描述； 3、每日如有新的医嘱需当日或前一日在病程上记录；如有新的报告单回报，也需在 每天病程上有记录。 4、每周需至少有一次主治查房，一次主任查房； 5、页码标注由1开始，正反各算一页； 6、第三日需有三日诊断记录 7、我科上级医师查房分别为“张齐娟主治医师查房记录”“曹庭欣副主任医师查房”记录，所有病程必须保持职称统一； 出院小结及出院首页书写： 1、书写过病程的医师需在首页上签名，有医嘱下者不一定要在首页上签名； 彩超医嘱开处注意事项： 1.凡含“肝脏”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“门静脉系彩色多普勒超 声”（简写：肝及门静脉血流彩超） 2.凡含“双肾”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“肾血流彩色多普勒超声” （简写：双肾及肾血流彩超） 3.若腹部检查脏器较多，可分多个医嘱，一份医嘱对应一份申请单一份申请单一份报 告单。例如：a.肝胆胰脾及门静脉血流彩超，b.双肾输尿管膀胱及肾血流彩超。 4.“心脏”检查申请单及医嘱上必须写：“心脏﹑心功能及室壁运动彩超” 5.小器官彩超一定要表明单侧或双侧，例：双侧乳腺﹑双侧膝关节或左侧膝关节等。

病历书写相关注意事项

病历书写相关注意事项 一、汇报病史 （1）新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助检查，目前诊断。 （2）老病人： A．诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相关检查结果、治疗措施及疗效。 B．诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等方面）、目前存在的问题。 二、病历书写 （1）大病例 A．个人信息不可漏项。 B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病{消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常}-心衰）。注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法{如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度}-目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。 C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。 D．体格检查：生命体征需接诊医生亲自测量，尤其呼吸频率、心率、血压。 E．辅助检查：应包括检查时间、地点、项目（肺部阴影需注明大小）。 （2）首次病程 A．病史特点：不可与现病史相同，需总结归纳现病史。建议使用数字符号标注以区分不同阶段，更清晰。 B．既往史及家族史：不可复制大病例中相关内容，需进行总结。 C．体格检查：注意生命体征，其余部分需医生总结大病例中体格检查，不可直接复制。 D．诊断及诊断依据：诊断依据须包括支持诊断的全部内容，如年龄、性别、既往史、个人史、症状（病史特点）、体征、辅助检查（部分需详细描述阴影大小、性状等特点），不支持部分亦应提出并加以鉴别，目前需进一步完善何种检查方法以协助诊断。鉴别诊断亦需注意考虑此诊断的原因（即支持的症状、体征、辅助检查），不支持的依据（相应的既往病史、病史特点、症状体征、辅助检查），目前仍需完善的相关检查。 E．诊疗计划：目前需完善的检查及治疗方案，需请上级医师查看病人。 （3）首次查房 A．病史特点：不可复制首次病程，需根据查房医师意见书写。如有补充病史应在病史特点后。 B．体格检查：首次查房时，如有补充部分亦应书写。不可直接复制。 C．辅助检查：包括支持诊断的主要辅助检查项目，入院后相关检查不可直接插入，需注意提取有效信息，并删减不必要信息（格式如：日期-检查项目名称-具体结果{阳性及有意义阴性}） D．诊断及诊断依据：书写内容要求与首次病程相同，但不可直接复制，需根据查房医

病历书写注意事项

病历书写注意事项 病历书写注意事项 注意事项：中医病历书写的重点内容 中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。 （一）主诉的确定与书写要求 1. 主诉的确定 主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间，疾病主要矛盾的体现，也是认识和分析疾病的重要依据。主诉有时需要医生经过问诊或检查、分析思考后才能确定。明确主诉，可使医生了解病情的轻重缓急、病程的长短，确定询问或检查的主次和顺序。大致判断出疾病病位、病性、类别：主诉是划分现病史和既往史的主要依据。 2. 主诉的书写要求 (1)简洁规范写主诉要运用规范的书面语、医学术语。要突出部位、性质、程度、时间四要素，表达简洁明了，字数通常不超过20个。 (2)重点突出主诉强调的是主要症状或体征，能为明确诊断提供重要线索。通常只允许有1-3个。 (3)时间准确每一主诉都必须有明确的时间。对于两个症状以上的复合主诉，应按其症状发生时间的先后顺序排列，如“反复咳嗽30 年，气喘10 年，发作伴发热5天”。 （二）现病史与既往史的划分 现病史是指患者当前所患病证的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全过程，以及就诊时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。 二者主要是根据主诉所定病证及其时间进行界定，即主诉所诉病证及其时间之内者属现病病史的内容，而主诉所诉病证及其时间以外的其他疾病则属既往史的内容。 （三）现病史的书写要求 现病史，即患者目前所要治疗的最主要疾病的病史，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、现在症状以及与鉴别诊断有关的阴性资料。 1. 发病情况的记录

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度 1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。 （2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。 （3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.16:40。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。 （8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。 （2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年

病历书写注意事项

病历书写注意事项 病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。下面是病历书写的注意事项： 1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。 2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。 3、书写要清晰工整、字迹清楚。医生在忙碌的工作环境下会 书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。 4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查 结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。 5、病历应当保护患者的隐私。患者的病情和治疗过程是敏感 信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。 6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和 治疗的时间顺序进行记录。记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。 7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。医

生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。 8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。 9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。 10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。有助于提高患者的治疗依从性和满意度。 总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。

病历书写注意事项

病历书写注意事项 1、72小时谈话，入院3天内手术的病人不需要书写（可用术前谈话代替）。 2、平产、引产包括药流加钳刮术病人均须写病程录，平产病人书写分娩记录后病程录可以不用写（无异常情况）；无异常的待产病人3天后可以每隔3日记录一次。 3、编码：有2张以上的“病程录”、“医嘱单”需要编码，单页不需编码，大病史及病程录需要分开编。 4、剖宫产病人无异常情况可以写社会因素。 5、抗生素使用需写明原因，包括平产、钳刮及引产病人。 6、有侵入性操作（包括钳刮、引产、平产接生）均需要化验HIV 、HA V、RPR。 7、主治医师查访入院48小时内完成，主任医师查访入院3天一次，以后5～7天一次。 8、产程图：进入正式产程即需产程图。 9、急诊手术不需写术前小结。 护理 1、p rn执行后，护士应当提醒医师在临时医嘱单上增开医嘱，并签执行时间及签名。 2、要求每个新生儿写病情交接班记录。 3、剖宫产手术病人体温单写“手术分娩”，时间具体到分，更合理。 4、按浙江省医疗文书书写版本，临时医嘱单上的所有医嘱都因有具体执行时间、执行人签名，如：病人送手术室时间、备皮、留置导尿、胃肠减压、肌注、静脉注射等。另外，多组液体同时开出时，医嘱单上的签名可根据单位排班情况由一人同一时间填写，但输液巡视卡上应谁接瓶，谁签名，并且巡视卡要保存一周年。 5、体温单上出入院、手术等字眼用红笔描写。 6、危重护理记录单上有统计24小时出入量、尿量的，体温单下栏也要填写。

7、平产分娩不用在体温单上写分娩后天数（按浙江省医疗文书书写标准）。 在院病历排列顺序： 平产：……住院记录――告知书――同孕妇家属谈话记录――72小时谈话记录――护理文书――住院病人须知――检查单――化验单…… 剖宫产：……住院记录（按日期先后）――告知书――同孕妇家属谈话记录――72小时谈话记录――术前谈话记录――麻醉知情同意书――麻醉记录单――手术护理单――手术记录单…… 归档病历： 一、平产： 1、首页。 2、出院记录。 3、产科住院病历（一）。 4、产科住院病历（二）。 5、首次病程录。 6、产前记录。 7、产程图。 8、产时记录。 9、产褥复旧过程记录。 10、告知书（授权书）。 11、同孕妇家属谈话记录。 12、护理入院评估表。 13、病情护理记录单。 14、住院病人注意事项（病人须知）。 15、特殊检查单。 16、各种化验单。 17、医嘱单。 18、体温单。 19、婴儿记录。 20、婴儿病情护理记录。 21、婴儿医嘱单。 22、婴儿体温单。 二、剖宫产： 1、首页。 2、出院记录。 3、产科住院病历（一）。 4、产科住院病历（二）。

病历书写规范要求

病历书写规范要求 一、病历书写的一般要求 1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。 2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。 7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求 1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。 2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 3.重要检查化验结果应记入病历。 4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科

会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。 6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。 3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历（完整病历）书写要求： 1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应

病历书写基本要求3篇(最新)

【其它】 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨(转载于 : : 病历书写基本要求3篇)。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。 复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。 第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

病历书写基本要求(最新)

病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。 （实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在 原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。 7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。 8、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时，住院病案装订要求采用如下顺序： （1）病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院记录（死亡记录）；

病历书写规范要求.

病历书写规范要求 一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。 8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。 4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。 8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。 4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求： 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。 2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

病历书写重点要求

病历书写重点要求 一、病历书写有关注意事项 1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。 2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。 3、首页书写规范： （1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）； （2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整； （3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”； （4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”； （5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项； （6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确； （7）首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整； （8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。 4、首次病程规范：

病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。 5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。 6、签字问题： （1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）； （2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）； （3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字； （4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名； （5）辅助检查单要手写签名； （6）授权委托书要授权者签字； （7）知情同意书要患者或被授权者签字； （8）各种告知签字时间要具体到分钟。 7、等级评审强调要求： （1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术； （2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中； （3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见；