4.员工工伤医药费申请单

4.员工工伤医药费申请单

姓名：部门：职位：申请日期：年月日

伤害名称人

事

部

门

审

核。。。。。。

本次申请金额(元)

已补助(报销)累计数(元)

本次批准金额(元)

受伤日期

依据文号

财务主管部门主管申请人

工伤医疗费用报销申请

工伤医疗费用报销申请 职工受到工伤需要做出相应的治疗，由此就会产生医疗费，而这个医疗费大部分都是可以报销的。那么工伤医疗费用报销如何来操作呢?而哪些医疗费又是不能够报销的?下面，律伴网小编就为大家带来了工伤医疗费用报销如何来操作的详细解答，希望能够在实际生活中对大家有所帮助。 一、工伤医疗费用报销如何来操作 职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。 工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。 报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。 二、什么医疗费用不报销 不报销的七种情形是：自行到国内其它城市或港、澳、台地区，或国外诊治的;自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征的情形除外;非医保规定的自购药品;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;因本人自杀、自伤、自残(精神病人除外)、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的;因他人侵害行为造成伤害的;国家、省、市规定的其它情形等。 以上就是小编为大家整理的关于工伤医疗费用报销相关的所有内容，需要注意的是在进行工伤医疗费报销的时候，其中也有一些是不能被报销的。如果您还有关于工伤医疗费还有什么不理解的地方或者是还有其他方面的法律知识想要了解，小编建议您不妨登陆我们律伴网的网站进行在线律师咨询，他们将针对您的问题为您做出详细解答。

工伤赔偿结案申请书范本

赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息： 一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。 该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。 二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。 以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。 公司管理部门意见及签署： 人事行政部意见： 财务部意见： 组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：意见：

自来水公司员工工伤认定申请书.doc

编号：_________ 自来水公司员工工伤认定 申请书 甲方： ______________________________ 乙方： ______________________________ 签订日期： ______ 年______ 月_____ 日 市劳动局领导： 我叫XX女， _________ 生，中共党员。____________ 年月武汉 冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至

市自来水公司至今。 在本人工作的 ________ 年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃 苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范” 和市建设局“优秀共产党员”、“先进工作者”等荣誉称号。 一、近期从事的主要工作 1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接；两水厂净水设施建设项目的设计、申报；南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。 2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。 3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。 4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、十二五 供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。 二、病发及治疗情况因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等， 年____ 月____ 日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120 送往

工伤预防费用申请报告

工伤预防费申请报告公司基本情况一、 企业。，是一家主营XXXXX司位于XXXXXXXXXXX，占地面积 1XXXX XXXXXX公司全资子公司。XXXXX注册资本XXX万元，为开始为员工缴纳社会保险。参保期间，公司依法按我公司于XXX严格遵守并积极执行工伤保险无历史欠缴费；时缴纳各项保险费用，安全生产设的各项法规政策；对工伤预防工作重视，组织机构健全，年未发生重大安全XXX施符合国家的相关规定；生产经营状况正常，事故或生产性事故。本次申请工伤预防费使用的项目和用途二、 10000其中用于工伤预防宣传材料及书籍购买工伤预防预算万元整，元，元，员工职业体检补助3000元，组织2次工伤预防培训2000 元。购买劳保用品10000 工伤预防各项工作开展的时间和进度三、 月份，进行工伤预防宣传及培训宣传；月份每月分批进行一次工伤预防知识培训及员工职业健康体月、11 检。四、开展工伤预防工作所要达到的效果或目的1.减少工伤事故 和职业病发生、保护员工身心健康； 提高劳动生产率减少公司支出成本；2. 3.降低工伤事故和职业病的发生率，有效保护员工的安全健康。五、工伤预防措施加强领导，增强安全意识和安全观念，尤其是提高责任者“安1.全第一”的安全意识，真正

落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针。“安全第一”就是在安全与生产发生矛盾的时候，首先要解决安全问题，在确保安全条件下进行生产作业。抓安全工作，要认真负责，一丝不苟，真正落到实处，克服官僚主义作风。 2.认真贯彻“管生产必须管安全”的原则，各负其责，各司其职抓好安全工作。各生产部门应把安全工作当做第一位的事来抓。把本部门的安全工作真正抓好，做到“谁主管、谁负责”。要抓全员、全过程、全方位的安全工作。在“抓安全工作上谁抓都不算越位，怎么抓也不算过分”。在企业内要做到人人都关心安全、人人都过问安全，不能把安全工作只看作是安全管理部门和安全监察人员的事。 3加强安全教育，抓好安全技术培训，提高职工的安全素质。在加强安全的同时，首先要抓好新工人上岗前的安全教育，落实学习内容、落实学习时间，还要有专人检查落实情况；其次要抓好特种作业人员的安全技术培训、考核发证率达95%，持证上岗率达100%；三是抓好企业场所、生产指挥人员的安全技术培训，实，持证指挥100%，力争培训率达行安全生产指挥证（资格证书）． 生产率达100%，杜绝违章指挥的现象发生。四是要开展经常性的安全知识教育，采取广播、电视、安全知识演讲竞赛等多种形式，使之达到人人懂安全知识、人人遵章守纪。 4建立健全规章制度，强化作业现场管理。为使作业现场都

中山市工伤医疗费用报销申请表

中山市工伤医疗费用报销申请表用人单位（名称）： 备注：请使用正楷字体填写以上表格。

工伤医疗费用待遇核发 一、享受待遇条件 ㈠已参加工伤保险； ㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤。 二、所需资料 ㈠《中山市工伤医疗费用报销申请表》； ㈡《工伤认定决定书》、《旧伤复发确认书》、《继续治疗确认书》、《辅助器具确认书》（及《中山市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》）或《工伤康复确认书》； ㈢工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）； ㈣医疗费用收费收据或发票正本（用人单位或工伤职工另有用途请事先自行复印）； ㈤疾病诊断证明、出院小结（住院）、病历（门诊）、费用明细清单； ㈥用人单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间30日的，需提供《工伤认定受理通知书》正本及复印件一份； ㈦工伤职工不申请劳动能力鉴定的，需提供《放弃劳动能力鉴定声明》； ㈧因本市医疗条件所限需要转上级定点医院的，需提供《市外转诊审批表》； ㈨因交通事故或意外伤害造成工伤还需提供以下材料： 1、报警回执、公安证明、交通事故责任认定书； 2、《道路交通事故损害赔偿调解协议书》、法院刑事（民事）判决书及赔偿收据（民事赔偿或商业保险赔偿）； ㈩工伤职工本市银行账户正本及复印件一份或用人单位银行账户（开户银行对账单或开户资料）复印件一份。 三、办理流程 ㈠经评定为5-10级伤残或放弃劳动能力鉴定的工伤职工，用人单位或工伤职工持相关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333），经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需的资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）； ㈡市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和社会保障分局收齐相关所需资料后15个工作日内审核相关工伤医疗费用待遇，送达《中山市工伤保险待遇处理决定书》给用人单位及工伤职工或工亡职工的近亲属，用人单位受托人、工伤职工或工亡职工近亲属签收工伤医疗费用、工伤康复费用或辅助器具费用等待遇。 四、注意事项

余杭区职工工伤保险费用支付申报表

单位名称（盖章）：单位编号：填报人：联系电话： 第 一 联 社 险 办 业 务 专管员：审查人：审批人： 填报日期：年月日说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此 表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证， 第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书， 并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。

单位名称（盖章）：单位编号：填报人：联系电话： 第 二 联 社 险 办 财 务 支 付 凭 证 专管员：审查人：审批人： 填报日期：年月日 说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此 表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证， 第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书， 并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。

单位名称（盖章）：单位编号：填报人：联系电话： 第 三 联 企 业 财 务 支 付 凭 证 专管员：审查人：审批人： 填报日期：年月日 说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此 表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证， 第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书， 并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。

员工工伤补助申请书范文

员工工伤补助申请书范文 员工工伤补助申请书范文 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。员工工伤补助范文，我们来看看。 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20XX年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩

文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重 摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出（20XX）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定书》，申请人受伤系工伤。

单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书 单位工伤认定申请书 第一篇：单位工伤认定书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 第二篇：单位教师工伤认定申请书 申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住：XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在2013年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2013年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致

工伤医疗费保险申请书

工伤医疗费保险申请书 申请书范本申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：**被申请人：北京市**有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事电话：****邮编：1000**申请事项和理由。 在生活中医疗保险经常可以听到，但是工伤医疗费保险却很少听到，可以说几乎是很少人知道有这项保险。那么，当我们在工作中的人身安全受到侵害时，我们应该怎么办？我们应该如何去写一份工伤医疗费保险申请书呢？针对以上问题，以下是为您作出相关的案例。 工伤认定申请书 申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX. 被申请人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX 委托代理人：有无都可 请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤. 事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX 年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈 XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医 院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤 保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵 局申请认定为工伤. 此致 XXXXXX劳动和社会保障局 申请人:XXX 二OOX年XX月XX日 由此看出，当我们的合法权益受到侵害时我们应该拿起法律武器，要记得我们的人身安全也是受到法律保护的。阅读完这篇文章之后，相信您应该知道怎么去写一份工伤医疗费保险申请书。当然我们还是希望您有一个安全的工作地，并且能希望您能

2019-工伤预防费用申请报告-范文word版 (3页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 工伤预防费用申请报告 工伤预防费申请报告 一、公司基本情况 XXXXXX司位于XXXXX，占地面积1XXXX，是一家主营XXXXX企业。XXXXX注册资本XXX万元，为XXXXXX公司全资子公司。 我公司于XXX开始为员工缴纳社会保险。参保期间，公司依法按时缴纳各项保 险费用，无历史欠缴费；严格遵守并积极执行工伤保险的各项法规政策；对工 伤预防工作重视，组织机构健全，安全生产设施符合国家的相关规定；生产经 营状况正常，XXX年未发生重大安全事故或生产性事故。 二、本次申请工伤预防费使用的项目和用途 工伤预防预算2.5万元整，其中用于工伤预防宣传材料及书籍购买10000元， 组织2次工伤预防培训201X元，员工职业体检补助3000元，购买劳保用品10000元。 三、工伤预防各项工作开展的时间和进度 1.9月份，进行工伤预防宣传及培训宣传； 2.10月、11月份每月分批进行一次工伤预防知识培训及员工职业健康体检。 四、开展工伤预防工作所要达到的效果或目的 1.减少工伤事故和职业病发生、保护员工身心健康； 2.提高劳动生产率减少公司支出成本； 3.降低工伤事故和职业病的发生率，有效保护员工的安全健康。 五、工伤预防措施 1.加强领导，增强安全意识和安全观念，尤其是提高责任者“安全第一”的安全意识，真正落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针。“安全第一”就是在安全与生产发生矛盾的时候，首先要解决安全问题，在确 保安全条件下进行生产作业。抓安全工作，要认真负责，一丝不苟，真正落到 实处，克服官僚主义作风。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 （文章一）：单位工伤认定申请书范文 申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。 被 申请人：公司， 地址：。 法定代表人：任职务 联系 电话： 请求事项 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。 根据《工伤保险条例》第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十

七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：年月日 （文章二）：单位教师工伤认定申请书 申请人：xx，女，19xx年X月xx日出生，汉，籍贯xx，住：xx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在2xxx年X月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，xx年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2xxx年X月xx日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因

工伤单位申请报告

单位工伤认定申请书 申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx,联系电话：区号-。 被申请人（受伤害职工）：xxx，女，1989年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。 请求事项 请求依法认定被申请人xxx在2013年x月x日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人xxx是xxx有限公司职工，于2009年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在2013年x月x日上晚班22时左右，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致 xx省人力资源和社会保障厅 附：1、《工伤认定申请书》2份 2、劳动合同书及身份证复印件各1份 3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章） 4、病历复印件1份 5、xxx(证人)书面证明及身份证复印件各1份 6、xxx(证人)书面证明及身份证复印件各1份 7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份 申请人：xxx有限公司 二○一三年xx月xx日篇二：单位工伤申请书 单位工伤申请书 申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 单位地址：陈巴尔虎旗巴彦哈达苏木六一硫铁矿 法定代表人：马振华联系电话： 事故当事人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作岗位：岩工联系电话： 家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号 事故发生经过： 2012年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。 此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 2013年2月7日篇三：工伤认定申请书(单位用)-模板 工伤认定申请书 用人单位

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：×××，是××公司职工。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料

申请人(签字)：×× 申请日期：××××年××月××日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料： (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

单位工伤保险申请书范文.doc

单位工伤保险申请书范文 工伤事故又称劳动事故，职工有权向单位申请工伤保险。下面是我为大家精心整理的职工工伤保险申请书范文，希望能给您带来帮助。 职工工伤保险申请书范文篇一 市社会保险基金结算中心： xx市XX建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。 请予批准为感! xx市XX建筑工程公司 年月日 职工工伤保险申请书范文篇篇二 根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20XX年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20XX)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，

工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。 特此申请，请领导批准! 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 职工工伤保险申请书范文篇篇三 申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。 被申请人(受伤害职工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。 请求事项 请求依法认定被申请人XXX在20XX年X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20XX年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20XX年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：XXX,性别X,XX年XX月X日出生，民族X,籍贯，住XXX 市XXX街，身份证号码：XXX, 是XX公司职工。联系电话XXXXXo 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXXo 法定代表人：XXX任XX职务 联系电话：XXXXXX 请求事项 请求依法认定申请人在XXX （时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX兀。 根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请, 特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：XX XXXX年XX月XX日

篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人： xxx ，女， 19xx 年 x 月 xx 日出生，汉，籍贯江苏， 住： xxxx 工作单位： xx 市 xx 小学 请求事项 请求依法认定申请人在 XX 年 x 月 xx 日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是 xx 小学教师， 1983 年 8 月进入学校就职，担任教师工作至今。在 XX 年 x 月 xx 日上午 x 点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在 xx 乡卫生院治疗，现已治疗近 2 个月，花费医药费 1300 多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第 62 条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职 业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定” 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1. 教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时

员工工伤补助申请书

员工工伤补助申请书 员工工伤补助申请书范文 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。员工工伤补助申请书范文，我们来看看。 篇一：员工工伤补助申请书范文 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20XX年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出（20XX）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹** 20XX年12月25日 篇二：员工工伤补助申请书范文 申请人：张XX，系陕西省宁强县人。 20XX年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20XX年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤