原发性腹膜后肿瘤的诊断策略和治疗对策_吴佩

论　著

文章编号:1005-2205(2003)04-0231-02

原发性腹膜后肿瘤的诊断策略和治疗对策

吴　佩　黄　鹤　方　芳

作者单位:皖南医学院附属弋矶山医院普外科(芜湖市,241001)

【关键词】　原发性腹膜后肿瘤　腹部肿物

【摘要】　目的　探讨原发性腹膜后肿瘤诊断程序、各项检查方法的价值以及治疗对策。方法　1985～2000年经手术治疗及病理证实的原发性腹膜后肿瘤63例,就其诊断方法、检查手段、手术方式进行分析。结果　临床表现以腹部肿物及腹部隐痛为主,检查手段主要为B 超、CT 、核磁共振(M RI )、腹部平片、胃肠及泌尿系造影。良性肿瘤17例(26.7%),恶性肿瘤46例(73.3%)。肿瘤全切除43例,其中联合脏器切除13例。结论　原发性腹膜后肿瘤在诊断上应解决三个问题:肿瘤定位、肿瘤定性及肿瘤与周围脏器的关系;诊断价值M RI >CT >B 超;术前均应考虑联合脏器切除的可能,是否完整切除是治疗成败的关键,但腹膜后恶性淋巴瘤不应强求完全切除。中图分类号:R6 文献标识码:A

Tactics in the diagnosis and strategy in the treatment of primary retroperitoneal tumor .　Wu Pei ,Huang He ,Fang Fang .Department of General Surgery of Y ijishan Hospital ,Wannan Medical College ,Wuhu 241001,China 【Key words 】　Primary retroperitoneal tumor Abdominal tumour

【Abstract 】　Objective T o discuss the procedure o f diag nosis ,the v alue of ex amination methods and the treament of primary retroperitoneal tumo r .Metho ds T here w ere 63cases of primary retroperitonal tumor w hich w ere proved by o peration and patho logy from 1985to 2000.M ehtods of diagnosis ,ex amination and operation of these patients w ere anal -y sed .Results Pain in abdomen and abdominal mass were the most common clinical features ,the main ways of examina -tio n included B -ultrasonography ,CT and M RI ,there w ere 17cases of benig n tumor (26.7%),46cases of malignant tumor (73.3%).To tally removal of tumor w as perfo rmed in 43cases ,to tal resection o f the tumor and other implicated o rgans in 13cases .Conclusion T here are three issues to be resolved in the diagnosis of primary retroperitoneal tumor ,which are location ,nature of the tumor and relation to near organs .V alue of diagnosis :M RI >CT >B -ultrasonography .We should consider the possibility of combined removal of other implicated organs before operation .Whether the tumo r is removed to tally is very critical in trea tment .But not all retroperito neal malig nant ly mpho ma are required to have total re -section to tal resection .

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumo r ,PRT )是指起源于腹膜后潜在腔隙,并需除外胰、肾、肾上腺、血管等的肿瘤。由于其部位深在,比邻关系复杂,在诊治上多有困难。我院1985～2000年手术治疗P RT 63例,现就其诊断策略和治疗对策作一分析。1　临床资料

一般资料:男性38例,女性25例。年龄最大73岁,最小16岁,平均45.2岁。

临床表现:腹部肿块48例,腹部隐痛26例,腹胀22例,少数病例表现有恶心、呕吐、尿频、尿急、腰背部胀痛、下肢疼痛及肿胀。

影像学检查:B 超检查59例,42例阳性(71.2%)。CT

检查45例,38例阳性(84.4%)。M RI 检查14例,13例阳性(92.9%)。腹部平片检查16例,5例发现肿块内有钙化、骨骼影。胃肠钡餐检查12例,钡剂灌肠检查9例,其中15例显示胃肠道受压移位。静脉肾盂造影14例,9例显示肾脏、输尿管受压移位或梗阻。CT 、M RI 显示腹部大血管受压、推移14例,浸润、包裹6例。

肿瘤生长部位:右上腹11例、左上腹17例、右下腹6例、左下腹8例、中线区13例、盆腔5例、几乎占居全腹3例。首次检查发现肿瘤最大径最小者为4cm ,最大34cm ,平均14cm 。

病理类型:良性肿瘤17例(26.7%),其中神经鞘瘤4例、平滑肌瘤4例、畸胎瘤3例、囊性淋巴瘤2例、脂肪瘤2例、神经纤维瘤2例。恶性肿瘤46例(73.3%),其中平滑肌肉瘤13例、恶性淋巴瘤11例、恶性组织细胞瘤5例、恶性畸胎瘤5例、恶性神经鞘瘤4例、神经母细胞瘤3例、恶性副神经节瘤2例、梭形细胞肉瘤2例、恶性化学感受器瘤

1例。

治疗方法:63例均行剖腹探查。肿瘤全切除43例,其中良性16例,恶性肿瘤27例。43例中联合脏器切除的为13例,其中切除1个脏器8例,2个脏器3例,3个脏器2例(切除脏器包括肾、脾、胰体尾、升结肠、降结肠及乙状结肠)。肿瘤部分切除12例,其中良性肿瘤1例,恶性肿瘤11例。仅行探查及活检8例,均为恶性肿瘤。肿瘤复发2次手术5例,3次手术2例。手术死亡1例。

2　讨论

腹膜后组织疏松,肿瘤早期症状不明显,且缺乏特异性,诊断及定位、定性有一定困难。

2.1　诊断

目前PRT的诊断主要依赖于影像学检查,其手段主要有B超、CT、M RI、腹部平片、消化道钡剂造影、泌尿系造影等。我们认为在诊断上主要应解决三个问题:肿瘤的定位、肿瘤的定性、肿瘤与周围脏器的关系。

2.1.1　肿瘤定位　腹膜后肿瘤的定位往往和腹腔内肿瘤难以鉴别,正确地确定肿瘤的位置是诊断P RT的关键,结合文献[1]及本组病例,我们认为在影像学上以下几方面有助于腹膜后肿瘤的定位诊断:(1)肿瘤与腹膜内器官间存在脂肪间隔可提示肿瘤来自腹膜后。(2)腹膜后器官如胰腺、肾脏受压向前移位,是上腹部腹膜后肿瘤的定位征象。(3)肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清或消失。(4)肿瘤包裹主动脉或下腔静脉,腹部大血管向前及向对侧移位。

2.1.2　肿瘤定性　P RT肿瘤组织来源多样,病理类型复杂,总体分为良性和恶性两大类,其中恶性肿瘤约占80%,本组恶性肿瘤46例,占7

3.3%,良性肿瘤17例,占26.7%,和文献报道基本一致。术前影像学检查对肿瘤的良、恶性判断有一定帮助。本组资料显示,良性肿瘤以轮廓规则,密度均匀者居多。恶性肿瘤一般边缘不规则,密度不均匀,可有实质强化或钙化,并可见灶性坏死,相邻组织受侵是诊断恶性肿瘤的依据。肿瘤的大小对判断良、恶性无明显意义。

2.1.3　肿瘤和周围脏器的关系　术前正确判断肿瘤和邻近脏器的关系对治疗具有重要的意义。我们体会到,选择性综合使用一些影像学检查方法,如:CT或M RI再结合消化道钡剂造影、泌尿系造影及血管成像或血管造影,基本能明确肿瘤的边缘,邻近脏器和大血管受压、推移程度及是否受到侵犯,从而为手术方式的选择提供依据。

影像学检查对PRT诊断具有决定性作用,各种检查方法的意义和价值却有不同,本组行B超检查59例,确诊42例,阳性率71.2%。C T检查45例,确诊38例,阳性率84.4%。M RI检查14例,确诊13例,阳性率92.9%,诊断价值M RI>CT>B超。B超可显示肿瘤的大小,对判断肿瘤的实质性或囊性方面有独到之处,且其操作简便、费用较低,但对肿瘤定位略显不足,对肿瘤与周围脏器的关系,往往不能作出明确的结论。CT具有良好的空间分辨力和密度分辨力,对P RT的定位及良、恶性判断的准确率较高,但其也不能准确判断邻近脏器受累程度。M RI能多层次、多方位显示肿瘤的位置及大小,并有灵敏地反映流空效应,可显示大血管、输尿管的受累情况,因此M RI能够准确地反映PRI的特性,显示肿瘤与邻近器官、结构和重要血管、输尿管的关系,是目前诊断P RT的最好方法。X线检查是诊断PRT的常用方法,腹部平片对畸胎瘤诊断率高,本组8例良、恶性畸胎瘤,5例通过腹部平片而确诊,此项检查不应被忽视。胃肠钡剂造影及静脉肾盂造影可显示胃肠道、泌尿系受压、推移情况,对判断肿瘤和周围脏器关系有重要价值,本组共行上述检查35例,其中24例显示出阳性意义。2.2　治疗

外科手术切除是目前治疗PRT最有效的方法,除腹膜后恶性淋巴瘤外,是否完整切除腹膜后肿瘤是其治疗成败的关键。因此,术前正确了解肿瘤的大小、位置及与邻近脏器的关系,判断重要脏器,如肾脏、肾上腺、胰腺、十二指肠以及大血管,如下腔静脉、腹主动脉、髂血管是否受侵犯,并作好充分的术前准备,对保证手术的成功必不可少。

P RT不论良性或恶性,多以膨胀性生长为主,大部分具有完整的包膜,对周围脏器、组织以推移、挤压为多,了解肿瘤包膜是否完整,对判断肿瘤能否完整切除至关重要。本组63例,手术完整切除43例,占68.3%。其中单纯肿瘤完整切除的30例,术前影像学检查均具有完整的包膜。手术应在直视下沿肿瘤包膜逐步分离,如肿瘤位置过深或紧贴大血管,可在基底和贴近大血管的部位先行包膜内剥离,待移去瘤体,视野清晰后,再完整切除剩余包膜。为保证肿瘤能完整切除,对PRT,特别是影像学提示有周围脏器侵犯者,术前均应考虑到联合脏器切除的可能。本组行联合脏器切除者共13例,占完整切除肿瘤的26.5%。

对侵及重要大血管而不能切除者,可切除部分肿瘤并结扎残存肿瘤的边缘血管,以减轻肿瘤的压迫症状。特别应提出的是如证实为腹膜后恶性淋巴瘤,肿瘤完整切除困难者,不应强求完全切除,术后配合化疗,仍可获得很好的疗效。

P RT术后复发率高,即使良性肿瘤也有一定的复发率,有报道术后局部复发率达60%～90%[2]。术后应定期复查B超、CT或M RI,以及早发现复发。

参考文献

1　Panuel M,Bou rliere-Najean B,Genter JC,et al.Aggress ive neu-roblastoma with initial pulmonary matastas es and kidney involve-ment simulating w ilms tumor.Eu r J Radiol,1992,14(3):201

2　Voros D,Theodorou D,Ventou ri K,et al.Retroperitoneal tumors: do the satellite tumors mean something?J Su rg Oncol,1998,68

(1):30

(2002-08-26收稿　2002-11-27修回)

腹膜后肿瘤

腹膜后肿瘤 第一节概述 一．腹膜后间隙和腹膜后器官 腹膜（peritoneum）是由间皮细胞和弹性纤维所组成的一层浆膜，薄而透明，表面光滑湿润，其总面积甚大，根据其被覆的部位不同，可分为壁层和脏层，两者相互延续。 腹膜后间隙(the retroperitoneal space)指横膈以下和盆膈以上，腹后壁和后腹膜之间的区域，常简称为“腹膜后”。是一个疏松组织构成的大间隙，范围甚大。腹膜后隙内有胰、十二指肠的大部分、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结和神经等器官结构。并有大量疏松结缔组织。 二．原发性腹膜后肿瘤 原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor）是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、胰、肾上腺及输尿管等）的肿瘤。是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70％。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。 第二节正常腹膜后器官超声表现 第三节常见腹膜后肿瘤超声表现及其鉴别诊断 一．来源于间叶组织的肿瘤 （一）脂肪肉瘤（liposarcoma）超声表现：①一般生长缓慢，肿块大，形态不规则或呈分叶状，大多可有包膜回声，境界叫较清；②肿瘤内部回声大部分呈分布不 均匀，多为弱回声或中等强回声；③CDFI:肿瘤内部无或见点状血流信号。 （二）脂肪瘤（lipoma）：超声表现：类似圆形或椭圆形、分叶状或不规则形，内部回声一般稍强，比较均匀，有时可见细线状回声，后方回声可稍增强，与脂肪 肉瘤难以鉴别。 （三）纤维肉瘤（fibrosarcoma）：超声表现：腹膜后可见椭圆形的低回声肿块，内部回声欠均匀，有完整包膜。 （四）纤维瘤（fibroma）：超声表现：大多为低回声、形态规则或不规则，内部回声尚均匀。CDFI:低回声内部常可见条状的彩色血流信号。 一．神经组织起源的肿瘤 （一）神经鞘瘤（neurilemmoma）：超声表现：肿瘤多呈圆形、椭圆形，内部回声均匀，多有完整包膜，当肿瘤生长较大时，内部易出血坏死，彩色多普勒显示， 肿瘤内部多无血流信号或仅见稀疏点状血流信号。 （二）恶性神经鞘瘤（malignant neurilemmoma）：超声表现：类圆形的实质性非均质性肿块，包膜完整，其内可见点状强回声为主，间夹有大小不等、形态不一的 无回声区，肿块似有包膜。 （三）神经母细胞瘤（neuroblastoma）：超声表现：腹膜后可见分叶状的实质性肥均质性肿块，其内一般呈低回声为主，间夹有点状机斑片状强回声，部分区域有 不规则无回声，边界模糊，肿瘤内部可见散在的彩色血流信号，这边可见丰富 彩色血流绕行。 二．生殖细胞起源的肿瘤 （一）囊性畸胎瘤（cystic teratoma）：超声表现：可有多种形态，诸如脂液分层征、面团征、瀑布或挂面征及杂乱无章征。囊肿可呈圆球形，也可是分叶状或不 规则的。

浅谈原发性腹膜后肿瘤的诊疗心得

浅谈原发性腹膜后肿瘤的诊疗心得（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的浅谈原发性腹膜后肿瘤的诊疗心得。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论原发性腹膜后肿瘤早期发现困难，手术难度比较大，手术后易复发，超过半数以上的肿瘤为恶性。 【关键词】原发性腹膜后肿瘤诊断治疗 原发性腹膜后肿瘤指起源于腹膜后间隙(不包括胰腺、肾脏、肾上腺和大血管)的肿瘤。临床上比较少见，占全身肿瘤的0．07％～0．2％。疾病早期发现困难，手术难度比较大，手术后易复发。原发性腹膜后肿瘤的组织起源为腹膜后间隙脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织，种类繁多，临床表现多样。超过半数以上的肿瘤为恶性。 1临床表现 1.1症状 除了少数具有内分泌功能的肿瘤外，初期一般多无明显症状。随着肿瘤的生长，可能出现下列症状：

1.1.1占位症状：腹膜后间隙空间辽阔，肿瘤常常巨大，产生腹部胀满感，严重时影响呼吸。少数情况下由于肿瘤内部出血，腹部胀满感可能突然加重，并可伴有剧痛。 1.1.2压迫症状：原发性腹膜后肿瘤发展到一定阶段会对邻近脏器产生压迫，产生相应的刺激症状。如肿瘤压迫胃可以产生恶心、呕吐；压迫直肠将导致排便次数增多、里急后重感；肠道严重受压可能出现肠梗阻症状；压迫胆管可以出现梗阻性黄疸。肿瘤侵犯泌尿系统器官出现相应的症状，压迫膀胱可以产生尿频、排尿急迫感；压迫输尿管产生肾积水症状；双侧输尿管严重受压者将出现尿毒症表现。肿瘤侵犯神经或脏器时可以出现疼痛，如腹背痛、会阴部痛及下肢痛，也可能出现受累神经支配区域的皮肤感觉异常。肿瘤压迫静脉和淋巴管，可以导致相应引流区域的皮肤如下肢、阴囊水肿和腹壁静脉曲张。 1.1.3异位内分泌症状：少数具有内分泌功能的腹膜后肿瘤，根据所分泌物质的不同，可以引起相应的内分泌症候群。如嗜铬细胞瘤可出现阵发性高血压；某些可以分泌胰岛素样物质的纤维组织肿瘤能引起低血糖症状；罕见的功能性间叶组织肿瘤可引起抗维生素D的低血磷骨软化病等。 1.1.4全身症状：体重减轻、食欲下降、发热、恶病质等在病程晚期都可能出现，恶性肿瘤出现这类症状更早。 1.2体征 病人就诊时最常见的体征是腹部肿块，位置固定而深在，一般仰卧位触诊较腹卧位清楚。良性肿瘤除肿块外体征少，有囊性感者多