肾功能不全患者抗感染治疗用药思考_佑航标

年龄老化和许多疾病状态都可能导致不同程度的肾功能不全, 对抗感染药物的药效学和药代动力学产生重大的影响。因此, 当临床医师面临肾功能不全患者需要开具抗感染药物时, 充分了解肾功能不全时的病理生理状态和抗感染药物的药代动力学特点十分重要。

1 肾功能不全时抗菌药物的药代动力学

1. 1 对生物利用度的影响 肾功能不全经血管外给药时, 药物的生物利用度减低。常见的原因有：恶心、呕吐、糖尿病致胃轻瘫及肠道水肿。胃液pH 值降低可能影响一些对胃液环境有要求的药物的吸收。慢性肾功能不全时小肠的吸收能力降低, 主要影响口服药物的吸收, 吸收速率及吸收程度均可降低。因此, 肾功能不全伴严重感染者宜静脉给药。但是, 也存在一些因素可导致药物的血浆浓度升高, 如尿毒症时肝脏的首过代谢效应减弱, 导致口服药物血清浓度升高。血浆蛋白结合力降低时, 可以导致药物游离部分增多, 靶部位的活性药物浓度升高, 但此时血液透析将清除更多的药物, 药物经肝脏代谢也增多。但是, 肾功能不全时药物的葡糖醛酸化、硫化及氧化过程基本不受影响。

1. 2 对体内分布的影响 药物的表观分布容积(Vd)指药物在体内分布达到动态平衡时, 体内药量和血药浓度的比值(给药量×生物利用度/血浆药物浓度)。对于具体的药物, 分布容积是一个确定的值。蛋白结合率高的药物主要分布在血管内, 表观分布容积小；脂溶性高的药物表观分布容积大。在肾功能减退时受多种因素影响而发生变化, 如水肿、脱水、血浆白蛋白的降低, 决定表观分布容积的三个参数任何一个的变化均可导致其数值的改变。但最终, 血药浓度值一般较肾功能正常者略低。

1. 3 对消除过程的影响 药物的消除主要有两种途径, 经肾脏和非肾脏, 肾功能不全主要通过影响肝脏及胃肠道的转运体的活性和代谢酶影响药物非肾消除, 从而引起引起药动学及药效学改变。肾功能不全时肾脏清除率的降低导致药物消除半衰期的延长, 使体内药物消除减慢、血药浓度升高。药物经肾脏清除的部分以fren 表示, 非肾脏清除部分以Q0表示, fren=1-Q0, 肾功能不全时Q0值不受影响, 在健康人中, fren 等于尿液中的药物量与(Murine)与静脉给药量(D)之比, 也可利用药物的半衰期计算：fren= Murine/D=1-t1/2norm/

t1/2fail ［1］

, 当肾功能不全存在时, 药物实际的t1/2影响药物

肾功能不全患者抗感染治疗用药思考

佑航标 张文平 陈洋 马利军

【摘要】　肾脏是维持人体体液及电解质的重要脏器, 肾功能不全患者的抗生素体内分布、药物清除率和排泄等药动学参数均可发生不同程度的改变, 并可因此影响患者的肾功能。本文将重点讨论：①肾功能不全时抗菌药物的药代动力学变化；②肾功能不全患者抗菌药物选择的主要影响因素；③肾脏替代治疗时抗菌药物的应用。

【关键词】　肾功能不全；抗生素；药代动力学；血液透析DOI ：10.14164/https://www.wendangku.net/doc/9911693365.html,11-5581/r.2016.05.225作者单位：450003 新乡医学院(河南省人民医院)

通讯作者：马利军

的给药频次, 因此了解药物在肾功能不全时的实际t1/2十分重要。

2 肾功能不全时抗菌药物选择的主要影响因素

2. 1 感染的类型及病原体特点 肾功能不全时抗菌药物的选择首先要考虑感染的部位及病原体, 根据药物的抗菌谱、病原体的药敏特点及组织浓度特点选择恰当的治疗药物。其次才是其他因素的考虑。

2. 2　患者肾功能不全程度的评估、肝功能评估［2］

　肾小球率过滤(GFR)是衡量肾功能的指标, 可采用以下方式估算：

Cockcroft-Gault 公式：Ccr=(140-年龄)×体重/72×血

肌肝 (mg/dl)或Ccr=［(140-年龄)×体重］/［0.818×Scr(μmol/L)］,

女性按计算结果×0.85 , Ccr 为内生肌酐清除率；体重(kg);年龄(岁)。或者改良简化MDRD 公式： GFR［ml/(min?1.73 m 2)］ =186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×(女性×0.742)×(中国人×1.233), 照K/DOQI 肾功能分级标准分为≥90［ml/(min?1.73 m 2)］为肾功能正常, 60≤GFR<90［ml/(min?1.73 m 2)］为轻度肾功能异常, <60 ml/［min?(1.73 m 2)］为中度以上肾功能不全。肾功能不全时选择药物时应同时评价患者的肝功能, 因为肾脏和肝脏为药物代谢和消除的两种主要途径, 肝功能状态同样影响药物的选择。另外应详细评价患者的体重, 以便于根据体重计算药物剂量。

2. 3 抗菌药物的代谢途径 肾功能不全时经肾脏代谢的药物将出现消除半衰期的延迟, 血药浓度升高, 当存在肾功能不全尤其未进行肾脏替代治疗时, 首选对肾脏无明显毒性作用或仅有轻度肾毒性抗菌药物, 同时根据肾小球率过滤参照药物说明调整抗菌药物的使用剂量及用药间隔, 如需要使用有肾毒性药物时, 相应延长用药间隔及给药剂量, 做到个体化用药［3, 4］, 肝脏代谢的药物使用则不需调整。

青霉素和头孢菌素类的大多数品种、碳青霉烯类、氨基糖苷类、磺胺类药物主要经肾脏排泄, 多肽类抗生素万古霉素和去甲万古霉素几乎全部经肾脏排泄, 替考拉宁绝大部分经肾排泄, 甲硝唑和替硝唑可经肾脏和粪便排泄。头孢哌酮、大环内酯类药物主要经肝排谢。不同喹诺酮类药物的排泄途径不同, 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星主要经肾脏排泄, 培氟沙星、司氟沙星、格帕沙星、曲伐沙星主要经非肾脏途径排泄, 其他如莫西沙星、加替沙星可经肾脏和非肾脏途径排泄。根据抗菌药物的肾毒性可分为以下两类。

2. 3. 1 无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性 青霉素和头孢菌素类的大多数品种, 常用的药物如青霉素、阿莫西林、羧苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟等。

头霉素类药物如头孢西丁、头孢美唑。碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南。单环β内酰胺类药物如氨曲南及氯霉素类抗生素无明显肾毒性。大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等主要经肝脏代谢, 无明显肾毒性。林可霉素及克林霉素经肝肾代谢, 无明显肾毒性。喹诺酮类药物的肾毒性少见。其他抗菌药物如磷霉素、夫西地酸、奎奴普丁-达福普丁、利奈唑胺均无明显肾毒性。

2. 3. 2有明显肾毒性的药物 氨基糖苷类抗生素具有不同程度的肾毒性, 如链霉素、卡那霉素、妥布霉素, 其中庆大霉素和阿米卡星的肾毒性相似, 肾毒性反应发生率较低。四环素类抗生素如多西环素、米诺环素存在一定肾毒性, 肾功能正常者使用较安全, 但肾功能不全者使用后可加重尿毒症。多肽类抗生素万古霉素和去甲万古霉素具有一定的肾毒性。替考拉宁肾毒性低于万古霉素。多粘菌素肾毒性常见且明显。

2. 4药物间的相互作用 肾功能不全时除了注意避免肾毒性药物的应用, 更应避免多种具有肾损害作用的药物联合应用。同时应注意药物间的相互作用对药物的代谢及毒副作用的影响。

3 肾脏替代治疗时抗感染药物的应用

肾功能不全进行肾脏替代治疗时抗感染治疗药物的应用存在诸多问题。如相关学者研究表明在脓毒症合并肾功能衰竭进行血液透析的患者中, 在所有应用抗菌药物包括美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶的患者中, 实测药物浓度大于推荐浓度(>4MIC值)的比例分别为81%、71%、53%、0, 差异较大、总体合格率较低［5-8］。由此可见临床医师需重视肾脏替代治疗时抗感染药物的使用。

肾功能不全行肾脏替代治疗时抗菌药物的使用受以下因素影响：药物的药代动力学特点、患者的体重、残存的肾功能、肝功能、肾脏替代治疗的方式：腹膜透析或血液透析, 如果为持续血液透析, 持续血液透析的类型对药物的清除率影响：连续性血液透析滤过(CHDF)>连续性血液透析(CHD)>连续性血液滤过(CHF)、筛分系数、透析率、血流速度等。因此制定针对某例患者的用药方案是一个复杂的过程。常用的抗菌药物如β内酰胺类药物、氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物均可被透析清除, 用药时需调整剂量及用法。

3. 1血液透析

3. 1. 1间歇血液透析 在透析日于血液透析后给药, 给药剂量及间隔依据患者的GFR调整, 具体药物可参照药物说明。

3. 1. 2持续血液透析 理论上来讲, 每种血液透析模式对药物的清除量是可以计算的。如CHF时药物的清除CCHF=SC×QF(其中SC筛分系数、QF超滤率), SC筛分系数为超滤液或透析液中的药物浓度与血浆药物浓度之比。CHD时药物的清除CCHD=Sd×QD(其中Sd饱和系数、QF 透析率), Sd饱和系数为透析液中的药物浓度与血浆药物浓度之比。CHDF时药物的清除CCHDF=Sd×Qoutflow(Qoutflow 为QD与QF之和, 此方程适用于Sd与fp基本相等时, fp代表药物的血浆蛋白结合率。药物的血浆蛋白结合率为一常数, 但受血清白蛋白的影响, fp=1/(1+n.Kd×ALB), 其中n.Kd在此方程中作为一个系数可以通过实验计算出来。目前已有针对万古霉素、替考拉宁、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦等药物在肾脏替代治疗时血药浓度预测的研究［6-8］。3. 1. 2. 1β内酰胺类药物分子量小、表观分布容积小(0.3~0.4 L/kg)、蛋白结合率低(10%~68%)、绝大部分以原型

形式由肾小球滤过。血液透析可以清除此类药物, 血透时需要调整药物剂量及用法。同时, 由于β内酰胺类药物抗菌作用为时间依赖性, 疗效主要与T>4~5MIC的时间相关, 在用药间歇血清药物浓度大于这一数值的时间应占40%~100%, 因此持续输注或延长输注时间可以达到最佳疗效［9］。各药物具体的给药剂量及投药间隔参考药物说明书。

3. 1. 2. 2氨基糖苷类药物多数以原型形式自尿中排除, 肾功能不全时药物的半衰期自正常时的1.5~3.0 h延长至36~70 h。此类药物为浓度依赖型抗菌药物, 疗效主要与Cmax/MIC呈正相关, 一次给药后的AUC也和疗效相关, 但是, 药物的肾毒性也与此相关。有文献指出为达到氨基糖苷类的有效浓度避免药量不足同时也避免肾毒性的发生, AUC 24 h值应>70 (mg?h)/L, <120 (mg?h)/L, 在肾功能正常的患者推荐应用1次/d, 在进行血液透析时同样如此。另外, 透析前给药可以达到有效的Cmax, 同时避免AUC 24 h过大引起的毒性反应［10］。剂量应根据患者的内生肌酐清除率大小及体重依据药物说明书进行选择, 建议减半。

3. 1. 2. 3喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物, 以环丙沙星为例：AUC24/MIC>100可达到有效治疗。临床常用的药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星在肾功能不全持续肾脏替代治疗时的用法存在较大差异。莫西沙星不需要调整剂量及频次。关于左氧氟沙星, 国外学者推荐：750 mg负荷剂量, 250 mg/d维持剂量, 由于国内左氧氟沙星并未用到750 mg, 因此负荷剂量的选择可考虑目前的常用剂量。环丙沙星推荐400 mg, q.24 h.的用法［11］。

3. 1. 2. 4值得注意的是万古霉素, 间歇性血液透析无法清除, 持续性血液透析时低通量膜无法清除, 但高通量膜可清除该药物。在进行CHD治疗时, 给药方法有两种：单次给药法和持续输注法。有学者推荐单次给药时：1.25~1.5 g, q.24 h.或15 mg/kg, q.24 h.；持续输注时：1~1.5 g/24 h, 42~62 mg/h［12］。

3. 2腹膜透析 腹膜透析对药物的清除影响因素也是多面的, 常用的抗感染药物如氨基糖苷类、β-内酰胺类、万古霉素、替考拉宁等在持续不卧床腹膜透析患者中的药代动力学特点已有广泛的研究。使用时应参照药物说明书调整剂量及用药间隔。新应用于临床的药物如厄他培南、达托霉素也有相关的研究［13, 14］。

4 小结

当肾功能不全时, 无论是否进行肾脏替代治疗, 药物药代动力学的改变及患者基础状况的改变对血药浓度均存在影响。任何研究都不能为各种抗菌药物的使用制定统一的指导剂量, 必须根据患者的特点、疾病状态、药物特性以及肾脏替代治疗方式进行综合评价, 对于治疗窗窄、不良反应作用大的药物则尽可能监测血药浓度, 为每例患者制定个体化的治疗方案, 使药物达到有效的治疗浓度, 规避不良反应, 达到良好的疗效。

参考文献

［1］Hartmann B, Czock D, Keller F. Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int, 2010 , 107(37):647-655.［2］全国eGFR课题协作组. MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志, 2006, 22(10):589-595.

［3］Sandburg T, Trollfors B. Effect of trimethoprim on serum creatinine in patients with acute cystitis. Journal of Antimicrobial

?实验研究?

Chemotherapy, 1986, 17(1):123-124.

［4］ Gilbert B, Robbins P, Livornese LL Jr. Use of antibacterial agents

in renal failure. Infectious Diseases in Clinical Practice, 2009, 23(4):899-924.

［5］ Seyler L, Cotton F, Taccone FS, et al. Recommended b-lactam

regimens are inadequate in septic patients treated with continuous renal replacement therapy. Critical Care, 2011(15):R137.

［6］ Yamamoto T, Yasuno N, Katada S, et al. Proposal of a

Pharmacokinetically Optimized Dosage Regimen of Antibiotics in Patients Receiving Continuous Hemodiafiltration. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2011, 55(1):5804-5812.

［7］ Arzuaga A. Elimination of piperacillin and tazobactam by renal

Replacement therapies with AN69 and polysulfone hemofilters: evaluation of The sieving coefficient. Blood Purif, 2006(24):347-354.

［8］ Spooner AM , Deegan C, D’Arcy DM, et al. An evaluation of

ciprofloxacin pharmacokinetics In critically ill patients undergoing continuousveno-venous haemodiafiltration. BMC Clinical Pharmocology, 2011(11):11.

［9］ Gonzlez de Molin FG, Ferrer R. Appropriate antibiotic dosing in

severe sepsis and acute renal failure: factors to consider. Critical

Care, 2011, 15(4):175.

［10］ O’Shea S, Duffull S, Johnson DW. Aminoglycosides in Hemodialysis

Patients:Is the Current Practice of Post Dialysis Dosing Appropriate? Seminars in Dialysis, 2009, 22(3):225-230.

［11］ Yeh E, Brown G. Dosing Recommendations for Continuous

Venovenous Hemodiafiltration with AN69 Filter Membranes and Prismaflex Dialyzers. Can J Hosp Pharm, 2009 , 62(6):457-463.

［12］ Vijsel LM, Walker SAN, Walker SE, et al. Initial Vancomycin

Dosing Recommendations for Critically Ill Patients Undergoing Continuous Venovenous Hemodialysis. Can J Hosp Pharm, 2010 , 63(3):196-206.

［13］ Cardone KE, Grabe DW, Kulawy RW, et al. Ertapenem

Pharmacokinetics and Pharmacodynamics during Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56(2):725-730.

［14］ Cardone KE, Lodise TP, Patel N, et al. Pharmacokinetics and

Pharmacodynamics of Intravenous Daptomycin during Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6(5): 1081-1088.

［收稿日期：2015-11-18］

基金项目：广东省医学科研基金课题(项目编号：A2013564)作者单位：510545 广州市白云区红十字会医院

胃肠转流术治疗2型糖尿病调整葡萄糖代谢的机理研究

练继文

【摘要】　胃转流术在2型糖尿病患者的临床治疗上取得了很好的效果, 但是具体的机制目前仍然没有研究透彻, 因此很多学者根据患者的表现和机体表现对手术的机制提出了各自的看法。本研究旨在探讨胃肠转流术治疗2型糖尿病的机理, 研究表明下丘脑瘦素敏感性是机体葡萄糖代谢平衡调控的重要因素。胃肠转流术后血糖降低发生在术后24 h, 同时伴随血清瘦素水平的下降, 提示机制与瘦素的靶器官-下丘脑的瘦素敏感性有重要关联。

【关键词】　胃肠转流术；2型糖尿病；瘦素DOI ：10.14164/https://www.wendangku.net/doc/9911693365.html,11-5581/r.2016.05.226Research of mechanism of gastrectomy bypass in the treatment of type 2 diabetes mellitus and glucose metabolism adjustment LIAN Ji-wen. Guangzhou City Baiyun District Red Cross Hospital, Guangzhou 510545, China

【Abstract 】　Gastrectomy bypass provided excellent effect in clinical treatment for type 2 diabetes mellitus patients, while its specific mechanism was still in need of further research. Various opinions were presented by scholars, according to manifestations and vital signs in patients. This study is aimed at investigating mechanism of gastrectomy bypass in the treatment of type 2 diabetes mellitus, and its research showed sensibility of hypothalamic leptin as an important factor in balance glucose metabolism adjustment. Decreased blood glucose occurred in postoperative 24 h after gastrectomy bypass, along with reduced serum leptin level. These showed important correlation between mechanism and sensibility of hypothalamic leptin, as the target organ of leptin.

【Key words 】　Gastrectomy bypass; Type 2 diabetes mellitus; Leptin 糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病, 是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合

征。虽然经过了大量的研究, 但糖尿病的发病机制仍然没有

完全阐明。糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病。其中80%~90%是2型糖尿病。对于糖尿病的疗法, 主要还是药物、饮食调节和运动治疗。然而对于不能有效控制饮食或是完全靠胰岛素的患者上述疗法并不能带来理想的治疗效果, 此时,

2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略(全文)

2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略（全文） 房颤是老年人群中的常见心律失常。而随着年龄的增长和身体机能的减退，肾功能不全在老年人群中也非常常见。美国医保数据库分析显示65岁以上的房颤患者中，超过30％伴发肾功能不全。而随着年龄增长，肾功能不全比例逐渐增多，上海的流调数据表明，超过70岁以上人群中，肾功能不全比例＞44％，81－86岁人群，肾功能不全患病率达80％[1]。 1、肾功能不全是房颤发生的独立危险因素： 弗莱明翰研究结果显示，合并肾功能不全的患者，房颤患病率是普通人群的15倍。慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究中，发现随着肾功能不全的严重程度加重，患者的房颤患病风险也逐渐增加[2]。提示肾功能不全是房颤发生的独立危险因素。 2、肾功能不全时房颤卒中的独立危险因素： 有研究表明，在无房颤的终末期肾病患者中，心房内血栓形成发生率高达33％[3]。长期进行血液透析治疗的患者，其卒中发生率可高达1.72％每年。且长期透析合并卒中的患者预后差，一月生存率仅为53.4％，1年生存率为35.7％[4]。ATRIA研究表明，出现蛋白尿和估计的肾小球滤过

率（eGFR）降低是非抗凝房颤发生血栓栓塞的独立危险因素，并随着eGFR 的降低，发生血栓栓塞事件的风险也逐渐增高[5]。荟萃分析表明，合并肾功能不全可使房颤患者血栓栓塞风险增加46－122％[6, 7]。血肌酐清除率（CrCl）每下降10ml/min，房颤患者的卒中或全身性栓塞风险增加11.5％[8]。可见肾功能不全与房颤的血栓栓塞事件密切相关。房颤合并肾功能不全患者发生血栓栓塞事件风险的机制是多方面的：一方面房颤时心房肌紊乱收缩，心房内血流降低，血流瘀滞；心房颤动时，通过多种途径，血液处于高凝状态而肾功能不全时，动脉出现钙化和硬化，增加心脑血管事件的发生。而长期行肾替代治疗的终末期肾病患者，血液处于高凝状态，这些因素，一起促进了血栓栓塞事件的发生。 3、华法林在合并肾功能不全房颤患者的早期应用经验 荟萃分析发现合理的华法林抗凝治疗可以使合并肾功能不全的房颤患者血栓栓塞风险降低61％，这与华法林在减少正常房颤人群的卒中发生率相当[6]。然而在合并肾功能不全的房颤患者，使用华法林存在一定弊端：(1) 大型丹麦队列研究中，房颤伴慢性肾功能不全患者，应用华法林抗凝时，出血风险增加33％。随着肾功能损伤程度的加重，房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加[9]。加拿大的大样本数据表明，在终末期肾病合并房颤患者，使用华法林抗凝，出血风险增加44％[10, 11]。(2) 此外应用华法林，可加重患者肾功能损伤，使用华法林时，INR＞3,常常出现意料之外的急性血肌酐上升和慢性肾病的急性加重。肾小管红细胞管型阻

肾功能不全怎样选择抗菌药物

、肾功能不全时抗菌药物的选用原则 ①有明确指征时方可使用； ②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种； ③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物； ④避免与其他肾毒性药物联合应用； ⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应； ⑥尽可能测定药物（特别是具有肾毒性的抗菌药）的血浆药物浓度，以调整用药剂量。 二、肾功能不全时抗菌药物的选择 选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程（吸收、分布、代谢、排泄）的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组： ①可应用：按原治疗量或略减： 此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时 （双通道）排泄。包括大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）；多西环素；克林霉素；阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦；头抱曲松、头抱哌酮/ 舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。 ②可应用：治疗剂量需适当调整： 此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。包括青霉素和头抱菌素类的大多数品种，如青霉素、头抱唑啉、头抱氨苄、头抱拉定、头抱呋辛、头抱他啶、头抱地尼、头抱泊肟、头抱吡肟等；氨曲南；头抱西丁；亚胺培南/西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。 ③尽量避免使用：确有应用指征者调整给药方案（慎用）： 此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD ），调整 治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。包括磺苄西林；头抱替唑；氨基糖苷类，如庆大霉素、依替米星等；万古霉素、去甲万古霉素等。 ④肾功能损害者忌用： 此组包括四环素类（多西环素除外），呋喃妥因、特比萘芬、头抱噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。 三、肾功能不全者给药方案的调整 当肾功能不全者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害

肾功能不全知识点归纳

肾功能不全知识点归纳 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。 （一）慢性肾脏病概念 慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。 （二）常见病因 任何泌尿系统疾病最终导致肾脏结构和功能受到损害时均可引起慢性肾衰竭。如原发和继发性肾小球疾病、慢性间质性疾病、梗阻性肾病、先天性和遗传性肾病及肾血管病等。在我国最常见引起慢性肾衰竭的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病等。国外慢性肾衰竭最常见的病因与我国不同，糖尿病肾病、高血压肾病更为常见。目前在我国由于生活环境等各方面因素有明显改善，因糖尿病肾病所致慢性肾衰竭有逐渐增多的趋势。有些疾病发生发展均很隐蔽，患者来诊时已经到了慢性肾衰竭阶段，双肾萎缩变小，有时难以判断其病因。 （三）慢性肾脏病临床分期 近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照。肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段： 1期：肾损害：GFR正常或升高[≥90ml/（min·1.73m2）]。 2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～90ml/（min·1.73m2）]。 3期：GFR中度下降[30～59ml/（min·1.73m2）]。 4期：GFR重度下降[15～29ml/（min·1.73m2）]。 5期：肾衰竭[GFR＜15ml/（min·1.73m2）]。 血尿素氮受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。血肌酐虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。肌酐清除率可作为慢性肾衰竭分期的指标，但近年来国际上推荐使用MDRD公式计算的GFR（eGFR）来判断肾小球功能。 （四）肾功能恶化的诱因 肾功能不全患者有以下因素出现时，可导致肾功能急骤恶化。如果能得到及时、恰当的处理，肾功能有望恢复到原来的水平。故称这些为可逆性因素。如最常见的是血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多），饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等。 （五）各系统临床表现 1.水、电解质、酸碱平衡失调 （1）水：慢性肾衰竭患者可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之慢性肾衰竭患者对水的调节能力很差，要密切观察患者液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。 （2）钠：正常肾脏有保存钠的功能，当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。 （3）钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。 （4）钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高、肾脏产生活性维生素D3，的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。 （5）镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有食欲缺乏、嗜睡等表现，故要注

肾功能不全健康教育

一什么是肾功能不全 二肾功能不全的病因 三肾功能不全的临床表现 四肾功能不全的治疗方法 五肾病的饮食调养原则 六肾功能不全者用药应谨慎 七健康教育 一什么是肾功能不全 1.糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等; 2.感染是常见的诱发因素,由急性吐泄、发热、电解质平衡失调和使用了肾毒性药物引起者亦不少见。此外还有外伤、手术等 三临床表现 （1）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至出现消化道大出血等。 （２）精神、神经系统：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢

麻木、手足灼躁、谵语、肌肉颤动、抽搐、昏迷。 （３）心血管系统：高血压、心律失常、心力衰竭、心肌损害、心包炎、血管硬化、血管钙化。 （４）造血系统：严重贫血是非常突出的症状。晚期可有出血倾向，常见有鼻衄、止龈出血、淤玉，也可为呕血、便血、咯血、血尿、颅内出血、月经过多。 （５）呼吸系统： 胸膜炎。 （６）皮肤： 等。 （９）电解质平衡紊乱：①低钠血症或钠潴留；②低钙血症和高磷血症；③低钾血症或高钾血症；④高镁血症。 （１０）代谢紊乱：出现程度不同的糖耐量降底，血中胰高血糖素、生长激甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胃泌素等升高。还可有脂肪代谢谢异常，出现高脂血症。（１１）继发感染：常发生肺部和泌尿系统感染，亦可有自发性腹膜炎。 四治疗 1、纠正代谢性酸中毒：轻度酸中毒者可通过纠正水、电解质平衡失调得到改善，亦可加用碳酸氢钠，每日４～８ｇ，分２～４次口服。

2、纠正水、电解质平衡失调 （１）脱水和低钠血症：尿毒症患者容易发生脱水和低钠血症，一旦发生，应及时补充。 （２）低钾症和高钾血症：前者应口服氯化钾或枸橼酸钾，紧急情况下静脉补钾。高钏血症的处理见急性慢性肾功能不全节。 （３）低钙血症和高钾磷血症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可使低血钙得到改善，当低钙性搐搦时，应静脉注射１０％葡萄糖酸钙或５％氯化钙１０～２０ｍｌ。口服 3、心力衰竭： 4、蛋白合成激素疗法： 5 6 7 五肾病的饮食调养原则 一蛋白质的摄入量对于慢性肾功能不全的患者需要限制蛋白质的摄入量，这样可减少血中的氮质滞留，减轻肾脏的负担，从而延缓慢性肾功能衰竭的进程。 1、一般主张摄入蛋白质每日0.4-0.6g/kg体重，应选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白

肾功能不全时抗菌药物怎么用

肾功能不全时抗菌药物怎么用 时间：2015-10-22 18:11:57 肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。 肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位）。每一枚肾脏大约有一百万个肾元。肾元中的血管球为肾小球。而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。 除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。 当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。过滤后的液体转换成尿液，经「肾工厂」纯化后排泄出体外。 肾功能不全对用药的影响 1. 排泄 药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。 2. 吸收 除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。 3. 分布 药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。 肾功能不全如何应用抗菌药？ 因此我们在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。 下面我们总结了一些需要调整剂量的抗菌药物： 表1：肾功能受损的成人患者抗菌药物剂量调整 根据上表，我们可以总结出以下几种药物用法： 1. 维持原量或减量使用 大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。此类在肾功能轻度损害时按原剂量治疗，中度以上损害时需要减量。 2. 剂量需做适当调整的药物 此类包括青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类中的大多数品种。需根据肾功能减退的情况适当的作剂量调整。 3. 避免使用 此类药物有明显的肾毒性，且主要经肾排泄。包括氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。给药方案的调整 1. 根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5 和1/5-1/10。

16.肾功能不全题

第十六章肾功能不全 一、选择题 1．引起肾前性急性肾功能不全的病因是（D ） A.汞中毒 B.急性肾炎 C.肾血栓形成 D.休克 E.尿路梗阻 2．肾功能不全的发生机制中原尿“漏回”是由于（C ） A.肾小管阻塞 B.原尿流速过慢 C.肾小管上皮细胞坏死脱落 D.肾间质水肿 E.肾小球滤过率下降 3．下列哪项不是因原尿回漏所引起的（D ） A.少尿 B.肾间质水肿 C.肾小球滤过率下降 D.渗透性利尿 E.原尿流速缓慢 4．判断肾功能不全程度的最可靠的指标是（E ） Ａ．NPN B．BUN C．电解质紊乱情况 D．代谢性酸中毒Ｅ．内生肌酐清除率 5．急性肾功能不全少尿期，输入大量水分可导致（E ） A．低渗性脱水 B．高渗性脱水Ｃ．等渗性脱水 D．粘液性水肿 E．水中毒 6．下列哪项不是急性肾功能不全的临床表现（ A） A．高钙血症 B．高钾血症Ｃ．代谢性酸中毒 D．氮质血症 E．少尿 7．下列哪项不是引起肾小管功能障碍的主要原因（ D） A．严重休克 B．汞中毒Ｃ．严重挤压伤 D．免疫复合物 E．严重溶血 8．慢性肾功能衰竭(CRF)时，继发性PTH分泌过多的始动原因是（ A） A．低钙血症 B．骨营养不良 C．1,25-(OH)2D3生成减少 D．肠吸收钙减少 E．高磷血症9．下列尿的变化指标中哪项表示慢性肾功能衰竭更严重（ E） A．夜尿增多 B．尿蛋白阳性 C．高渗尿 D．低渗尿 E．等渗尿 10．少尿型ARF少尿期中，对患者危害最大的变化是（C ） A．水中毒 B．少尿Ｃ．高钾血症 D．代谢性酸中毒 E．氮质血症 11．下列哪一项不是肾性高血压的发生机制（ B） A．钠水潴留 B．肾脏产生促红细胞生成素增加 C．肾素-血管紧张素系统活性增加 D．肾脏分泌PGE2减少 E．肾脏分泌PGA2减少 12．无尿的概念是指24小时的尿量小于（D ） A．500 ml B．400 ml C．200 ml D．100 ml E．50 ml 13．引起肾后性肾功能不全的病因是（D ） A．急性肾小球肾炎 B．汞中毒Ｃ．急性间质性肾炎 D．输尿管结石 E．肾结核14．各种慢性肾脏疾病产生慢性肾功能不全的共同发病环节是（ C） A．肾缺血 B．肾血管梗塞Ｃ．肾单位广泛破坏 D．肾小管阻塞 E．GFR减少 15．功能性急性肾功能不全时尿改变的特征是（ A） A．尿比重高，尿钠含量低 B．尿比重高，尿钠含量高 C．尿比重低，尿钠含量低 D．尿比重低，尿钠含量高 E．尿比重正常，尿钠含量低 16．急性肾小管坏死患者哪方面的肾功能恢复得最慢（ D） A．肾小球滤过功能 B．肾血流量 C．肾小管分泌功能 D．肾小管浓缩功能 E．集合管分泌功能 17．慢性肾功能不全患者出现等渗尿标志着（E ） A．健存肾单位极度减少 B．肾血流量明显降低 C．肾小管重吸收钠减少

(内科学)贫血_肾功能不全_肾小球疾病

[真题] (内科学)贫血/肾功能不全/肾小球疾病 A1/A2型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 下列实验室检查结果中，支持再生障碍性贫血的是 A.骨髓中非造血细胞减低 B.外周血淋巴细胞比例减低 C.外周血出现有核红细胞 D.骨髓中巨核细胞减低 E.中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低 参考答案：D 您的答案： 答案解析： 第2题： 缺铁性贫血最常见的病因是 A.慢性失血 B.慢性胃炎 C.慢性溶血 D.慢性肝炎 E.慢性感染 参考答案：A 您的答案： 答案解析： 第3题： 阵发性睡眠性血红蛋白尿特异性的诊断依据为 A.Ham试验(+) B.Coombs试验(+) C.网织红细胞增高 D.HbE(+) E.红细胞寿命缩短 参考答案：A 您的答案： 答案解析： 第4题： 男，44岁，头晕、乏力、面色苍白3年巩膜轻度黄染,脾下2cm。血红蛋白

56g/L红细胞1.8×1012/L，白细胞2.2×109/L，血小板32×109/L。骨髓增生减低．但红系增生，以中、晚幼红为主，尿Rous试验(+)，Ham试验(+)． A.自身免疫性溶血性贫血 B.阵发性睡眠性血红蛋白尿 C.巨幼细胞贫血 D.缺铁性贫血 E.再生障碍性贫血 参考答案：C 您的答案： 答案解析： 尿Rous，试验(+)，Ham试验(+)为阵发性睡眠性血红蛋白尿的特异性指标。 第5题： 慢性再障的治疗首选 A.造血干细胞移植 B.维生素B12肌注 C.肾上腺糖皮质激素口服 D.抗胸腺球蛋白 E.丙酸睾丸酮肌肉注射 参考答案：E 您的答案： 答案解析： 第6题： 缺铁性贫血最可靠的诊断依据是 A.MCV降低 B.骨髓中铁粒幼红细胞减少 C.网织红细胞减少 D.血清铁降低 E.骨髓象和红细胞系增生低下 参考答案：D 您的答案： 答案解析： 第7题： 诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于。 A.140g/L B.100g/L C.120g/L D.110g/L E.130g/L

-肺栓塞抗凝治疗

肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。 开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。 抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。 药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。 抗凝过程中的实验室监测项目 ①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。 ②激活的部分凝血活酶时间（aPTT） ③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。 治疗方案 方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令 方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令 方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素 非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料比较。 注意： ①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。 ②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR ≥2.0方可停用肝素。

普通肝素（UFH） 适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。 作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。最重要的是抗-Ⅱa和抗-Ⅹa作用。 抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5~2.5倍；或相当于肝素浓度0.2~0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。 用法：首剂负荷量5000~10000 U或80 U/kg静脉注射，然后静脉输注18 U/kg/h（一般不低于1250 U/h），4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每4~6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT 1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。 初始剂量80 U/kg 静脉注射，然后18U/kg/h 静脉输注 aPTT <35s (<1.2倍正常值) 80 U/kg 静脉注射，然后输注速度增 加4U/kg/h aPTT 35~45s (1.2~1.5倍正常值) 40 U/kg 静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/h aPTT 46~70s (1.5~2.3倍正常 值) 剂量不变 aPTT 71~90s (2.3~3.0倍正常 值) 输注速度减少2U/kg/h aPTT >90s (>3倍正常值) 停用1小时，然后输注速度减少 3U/kg/h 在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日30000~40000 U，分2~3次使用，于注射后6~8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。 如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。 注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗目的。虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述目标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。

肝肾功能不全患者抗菌药物的选择

肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况： 1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。 4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。 肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。 殷少军

合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略

合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略 心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。 1 房颤、CKD二者并存的危害 房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20%。非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。

2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估 尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS-BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。 3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗 3.1维生素K拮抗剂

病理生理学题库 第十七章 肾功能不全

第十七章肾功能不全 一、A 型题 1．肾功能不全严重障碍时首先表现为 A．尿量变化 B．尿成分变化 C．泌尿功能障碍 D．代谢紊乱 E．肾内分泌功能障碍 [答案] C [题解] 当各种原因使肾功能发生严重障碍时，首先表现为泌尿功能障碍，继之可引起体内代谢紊乱，与肾内分泌功能障碍，严重时还可使机体各系统发生病理变化。 3．引起急性功能性肾衰的关键因素是 A．有效循环血量减少 B．心输出量异常 C．肾灌流不足 D．肾小球滤过面积减小 E．肾血管收缩 [答案] C [题解] 急性功能性肾衰，就是肾前性急性肾衰，是由肾前因素引起的。凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足，以致肾小球滤过率下降，而发生急性功能性肾衰。 4．能引起肾前性急性肾衰竭的原因是 A．肾动脉硬化 B．急性肾炎 C．肾血栓形成 D．休克早期 E．休克晚期 [答案] D [题解] 引起肾前性急性肾衰竭的关键环节是肾灌流不足，以致肾小球滤过率下降。各种休克时，每当血压低于8.0kPa(60mmHg)时，肾血流量可减低到正常的30%~50%。因此各类休克是引起肾前性急性肾衰竭的原因。肾动脉硬化、急性肾炎、肾血栓形成，均不是肾前性急性肾衰竭的原因，而休克晚期由于长期肾缺血可引起肾小管坏死会导致肾性的急性肾衰竭。 5．肾毒物作用引起的急性肾衰竭时肾脏损害的突出表现是 A．肾血管损害 B．肾小球病变 C．肾间质纤维化 D．肾小管坏死 E．肾间质水肿 [答案] D [题解] 肾毒物主要是指重金属（砷、汞等）、有机溶媒毒物（四氯化碳、甲醇等）、药物（新霉素、卡那霉素等）以及生物性毒素（蛇毒蕈毒、生鱼胆等），它们损害肾脏的突出表现是引起急性肾小管坏死。7．下述哪种情况不会产生肾后性急性肾衰竭？ A．一侧输尿管结石 B．前列腺肥大 C．前列腺癌 D．尿道结石 E．盆腔肿瘤 [答案] A [题解] 肾后性急性肾衰竭主要由于尿路阻塞所致。若一侧输尿管因结石阻塞后，即使这一侧肾完全丧失功能，另一侧肾可完全代偿，也不会产生肾后性急性肾衰竭。 8．急性肾衰竭发病的中心环节是 A．GFR降低 B．囊内压增高 C．血浆胶渗压降低 D．体内儿茶酚胺增加 E．肾素-血管紧张素系统激活 [答案] A

肝肾功能不全患者用药

（一）肝功能不全的患者用药 肝脏是人体内最大的实质性腺体，具有十分重要的生理功能，首先是人体各种物质代谢和加工的中枢，并把多余的物质加以储存；其次，肝脏还有生物转化和解毒功能，对绝大部分进入人体的药物和毒物，都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应，不同程度地被代谢，最后以代谢物的形式排出体外。由于肝细胞不断地从原料中吸取原料，难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物和寄生虫的感染或损害，轻者丧失一定的功能，重者造成肝细胞坏死，最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至发生肝性脑病。 另外，肝脏又是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血浆中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量或用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需谨慎。 1、肝功能不全患者的用药原则 （1）明确诊断，合理选药 （2）避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物 （3）注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物使（4）对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，从肾脏排泄的药物 （5）开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做

到给药方案个体化 （6）定期检查肝功能，及时调整治疗方案 2、肝功能不全患者抗菌药物的选择 （1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类 （2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等 （3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用） （4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。

肾功能不全患者抗菌药物治疗

肾功能不全患者抗菌药物治疗

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期: ?

肾功减退患者可用常用治疗量或略减量 分类药品名称规格常规用量儿童用量备注 青霉素类注射用美洛西林钠舒巴坦 １.25g/ ２.５g ２.５-5.0g,１/８h或1 ／１２h １-14岁及体重超过3kg，7 ５mg/kg,-3次／日 体重不足３kｇ,7５mg/ｋ g,2/日 老年伴肝、肾功不良，剂量应调整 注射用哌拉西林钠舒巴坦 1.25g/ 2.5g 2．５g(哌拉西林2g、舒 巴坦0.５g）或5g,１／1 ２h; 严重感染：１/8h 肾功能不全者酌情调整剂量 注射用哌拉西林他唑巴坦 2.5g 日2.５－５．０g,分2次 每日60-150mg/kｇ，分3－4 次 肾功能不全，需要调节用量和间隔：例成人从1．２ 5g开始 注射用磺苄西林钠1g/2g 中度感染:日8ｇ 重症感染:增至日2０ｇ 分4次 日8０－３0０ｍg/kg,分4次 一代头孢注射用头孢替唑钠0．5g/ １．0g 0.5－4ｇ/日，分１-2次 20-８０ｍg/ｋg／日,分1-2 次 严重肾功能障碍患者按损害程度,相应调整剂量 及用药时间 三代头孢注射用头孢噻肟钠 1.０g ２-6g日，分２-3次;日 最高剂量12g 新生儿日龄≦７日者每12h ５0mg/kg；≧7日者，每 8h50mg／kg Sｃr＞4２４μmol/L或Ccr<20ml/ｍin时,维持 量减半； Scr>751μmｏl／L时，维持量为正常量１/4。 需血透者日0.5-2g,但透析后加1次剂量 注射用头孢曲松钠１g 1-２g，1/日； 危重：可增至4ｇ，1/日 新生儿:日2０-５0mg/kｇ 婴儿及儿童：日２０-80mｇ /kg 肾功能不全、肝功无损害,无需减量; Ccｒ＜10ml/mｉn，日不超2g 注射用头孢哌酮钠1g 1-2g，1/12ｈ 严重感染：2-3g,１/8h 一日不超９g 免疫缺陷患者可至12ｇ 每日5０-2０0mｇ/kｇ,分2 次 日最大不超６ｇ 肾衰竭病人无需调整剂量 Scr>3.5ｍg/100ml，每日最高4ｇ

肝肾功能不全患者用药

(一)肝功能不全得患者用药 肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。 另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、 1、肝功能不全患者得用药原则 (1)明确诊断,合理选药 (2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物 (3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使 (4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物 (5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到

给药方案个体化 (6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案 2、肝功能不全患者抗菌药物得选择 (1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类 (2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等 (3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用) (4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。 (二)肾功能不全得患者用药 肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。磺胺药除引起血尿外,还可发生结晶尿。肾功能

心衰合并肾功能不全如何平衡治疗

心衰合并肾功能不全如何平衡治疗 心力衰竭与慢性肾功能不全常合并存在，二者互为因果，产生叠加放大的损害效应，明显增加死亡率，心衰合并肾功能损害的治疗策略选择在临床治疗中应引起重视。 一 心衰合并肾功能不全：复杂的心肾综合征（CRS） 1. CRS的定义及病因 2010年KDIGO/ADQI发表专家共识，明确定义CRS如下：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS 的病因如下图所示。 2. CRS的分型 ? 急性心肾综合征（CRS 1型）； ? 慢性心肾综合征（CRS 2型）； ? 急性肾心综合征（CRS 3型）； ? 慢性肾心综合征（CRS 4型）； ? 继发性心肾综合征（CRS 5型）。 二

心衰合并肾功能不全：需要治疗一体化 1. 肾功能不全预示心衰预后不良 心衰住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院率高。 SOLVD研究显示，GFR＜60 ml/min?1.73m2的患者死亡率达40%； PRIME研究显示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；肾功能障碍与射血分数相比，前者是预示死亡的更强因素。 PRAISE研究显示，CRS伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正后的危险比值分别为1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。 血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长＞10天的比例增加3倍。 2. CRS治疗需要一体化理念 （1）临床表现多样性和复杂性 ? 常合并贫血、铁代谢异常、促红细胞生成素抵抗； ? 常合并营养不良、严重低蛋白血症； ? 高钾、低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠），低钠致细胞水肿； ? 低血钙、高血磷； ? 维生素D3缺乏、继发甲状旁腺功能亢进，血管内皮损害，血管钙化； ? 顽固性水钠潴留，脱水困难，细胞水肿； ? 房颤风险增加，进一步影响血流动力学，心肾功能恶化； ? 血栓和出血风险均增加，抗凝治疗出血风险骤增； ? 合并感染增加。 （2）诊疗困难性和矛盾性

合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略(全文)

合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略（全文） 心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。 1 房颤、CKD二者并存的危害 房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20％。非瓣膜病房颤患者中，约50％的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50％，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5％。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。 2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估

尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2－VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2－VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2－VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS－BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS－BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。 3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗 3.1维生素K拮抗剂 华法林是临床应用最广的维生素K拮抗剂。合理的华法林抗凝治疗可

肾功能不全用药注意事项

肾功能不全者用药基本原则和注意事项
来源： 责任编辑： 时间：2010-08-18
肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患 者使用可能是安全的， 但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。 由于药物的 有限性(品种、疗效有限)和疾病的无限性(疾病种类、严重程度无限)，所以对肾功能不全者 进行药物治疗时， 不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准， 还应考虑所用 药物对肾脏有无损害， 特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。 肾功能不全者用药基本原则 和注意事项：
1．明确疾病诊断和治疗目标在治疗时，首先应明确疾病诊断，对疾病的病理生理过程及 现状作出准确的分析，合理选择药物，既要针对适应证，又要排除禁忌证；接着应明确治疗 需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。治疗一段时间后，观察目标是否达到，以 确定用药是否合理，是否需要调整，避免盲目用药。
2．忌用有肾毒性的药物肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药更应谨慎，对可 能致肾损害的药物应尽量不用；凡必须用者，应尽量采用肾损害较小的药物来替代，可短期 或交替使用，切不可滥用。
3．注意药物相互作用。避免产生新的肾损害凡同时服用多种药物者，要注意药物间的相 互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肾损害。许多情况下，要明确肯定中药特别是复方 的肾损害作用常很困难。在某些病例中，把肾损害作用完全归于某一药物，恐怕也不完全符 合事实。所以，作为执业药师应熟知哪些药物能引起肾损害，其主要临床表现及病理改变如 何，对于预防和发现药源性肾损害十分重要。
4．坚持少而精的用药原则肾功能不全患者，往往出现多种并发症或合并其他疾病，可出 现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，这在肾衰治疗中尤其重要。治疗中 一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少数几种切实有效的药物进行治疗。

肾功能不全患者抗菌药物治疗

肾功减退患者可用常用治疗量或略减量 分类药品名称规格常规用量儿童用量备注 青霉素类注射用美洛西林钠舒巴坦 1.25g/ 2.5g 2.5-5.0g,1/8h或1/12h 1-14岁及体重超过3kg， 75mg/kg，-3次/日 体重不足3kg,75mg/kg,2/日 老年伴肝、肾功不良，剂量应调整 注射用哌拉西林钠舒巴坦 1.25g/ 2.5g 2.5g(哌拉西林2g、舒巴 坦0.5g)或5g，1/12h; 严重感染：1/8h 肾功能不全者酌情调整剂量 注射用哌拉西林他唑巴坦 2.5g 日2.5-5.0g，分2次每日60-150mg/kg，分3-4次 肾功能不全，需要调节用量和间隔：例成人从 1.25g开始 注射用磺苄西林钠1g/2g 中度感染：日8g 重症感染：增至日20g 分4次 日80-300mg/kg，分4次 一代头孢注射用头孢替唑钠0.5g/ 1.0g 0.5-4g/日，分1-2次20-80mg/kg/日，分1-2次 严重肾功能障碍患者按损害程度，相应调整剂量 及用药时间 三代头孢 注射用头孢噻肟钠 1.0g 2-6g日，分2-3次；日最 高剂量12g 新生儿日龄≦7日者每 12h50mg/kg；≧7日者，每 8h50mg/kg Scr>424μmol/L或Ccr<20ml/min时，维持量减 半； Scr>751μmol/L时，维持量为正常量1/4。 需血透者日0.5-2g,但透析后加1次剂量注射用头孢曲松钠1g 1-2g,1/日； 危重：可增至4g，1/日 新生儿：日20-50mg/kg 婴儿及儿童：日20-80mg/kg 肾功能不全、肝功无损害，无需减量； Ccr<10ml/min，日不超2g 注射用头孢哌酮钠1g 1-2g，1/12h 严重感染：2-3g,1/8h 一日不超9g 免疫缺陷患者可至12g 每日50-200mg/kg，分2次 日最大不超6g 肾衰竭病人无需调整剂量 Scr>3.5mg/100ml，每日最高4g 注射用头孢哌酮他唑巴坦2g 2g(头孢哌酮1.6g、他唑 巴坦0.4g),1/8h或1/12h 严重肾功不全（Ccr<30ml/min），每12h他唑巴 坦剂量不超0.5g 注射用头孢哌酮舒巴坦1g 1-2g，1/12h 严重：可至日8g Ccr:15-30ml/min，日最大2.0g，分2次 Ccr<15ml/min,日最大1.0g,分2次