输血质量安全管理与持续改进评价标准

输血质量安全管理与持续改进评价标准

输血管理与持续改进

输血管理与持续改进 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 责任科室： 1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。 2)：设输血科或血库:院办——文件。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 责任科室： 1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。 2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 责任科室：科教科。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 责任科室：输血管理委员会、医务科。 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 责任科室：临床各输血科室。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 责任科室：医务科。 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 责任科室：输血科和临床医护人员。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 责任科室：输血科。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 责任科室：医务科。 （2）有应急用血预案。 责任科室：输血科。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 责任科室：医务科、输血科、护理部。 （4）有采集血标本的流程。 责任科室：护理部。

医疗机构输血科(血库)建设管理规范标准

医疗机构输血科（血库）建设管理规 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。

第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。

输血管理与持续改进督查表

合江健欣医院输血管理督查 督查时间：年月日科室：输血科 督查内容： 一 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。□是□否 至少应有： ⑴血液发放和输血核对制度。□有□无 ⑵临床用血申请管理制度。□有□无 ⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有： ⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无 ⑸每年至少1次□是□否 3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无 4.科室开展输血质量管理工作,有: ⑴计划。□有□无 ⑵检查记录。□有□无 ⑶对存在问题有改进措施。□有□无 ⑷改进措施得到落实。□是□否 5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 7.严格按照相关制度操作。□是□否 二 1.有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范□有□无 ⑵应急用血预案□有□无 ⑶用血申请流程□有□无 ⑷用血流程□有□无 ⑸输血管理流程□有□无 ⑹采集血标本流程□有□无 2.对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划□有□无 ⑵讲义或课件□有□无 ⑶签到□有□无 ⑷考核□有□无 3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否 4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 □是□否

三 1.医院对输血适应证有严格管理规定。□有□无 2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无 3.对用血趋势，有： ⑴评价□有□无 ⑵分析□有□无 ⑶以上工作每月一次□是□否 4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否 5.做到科学、合理用血。□是□否 科学、合理用血相关评价指标： ⑴输血申请合格率100%□是□否 ⑵用血适应症合格率≥90%□是□否 ⑶成分输血比例≥90% □是□否 6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否 四 1.有血液贮存质量监测规范。□有□无 2.有信息反馈制度。□有□无 3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无 4.对血液出入库： ⑴有核对领发登记制度□有□无 ⑵有工作记录□有□无 ⑶资料保存完整□是□否 ⑷电子文档有安全备份□有□无 5.使用血液存放环境符合规定。□是□否 6.对血液存放环境有监测记录。□有□无 7.不同血型的全血、成分血： ⑴分型分层存放或在不同冰箱存放□是□否 ⑵标识明显□是□否 8.对储血冰箱： ⑴有不间断的温度监测□有□无 ⑵有温度监测记录□有□无 9.血液保存温度符合要求。□是□否 10.血液保存期符合要求。□是□否 11.对贮血冰箱进行消毒： ⑴每周一次□是□否 ⑵有记录□有□无 ⑶记录保存完整□是□否 12.对贮血冰箱进行细菌监测： ⑴每月进行一次□是□否 ⑵有记录□是□否 ⑶记录保存完整□是□否 13.输血器械： ⑴符合国家标准□是□否 ⑵“三证”齐全□是□否

临床输血过程质量管理监控与效果评价制度与

临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 一、临床输血申请 1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分 输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良 反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。 3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。 4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治 医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。 5、输血申请单的填写 (1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。 (2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+ ）”表示。 (3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。 6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。 7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 *血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。 *血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。 注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA 抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。 二、受血者血样的采集与送检 采集： 1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床 旁核对患者有关信息后，采集血样。

输血管理与持续改进(2)

，八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 资料目录： 标准: 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2?有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 : 资料目录 4.1832 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血说明： 本标准达到评价要点C

输血-持续改进

输血是治疗疾病、挽救患者生命的重要手段之一，但是，输血可能引起多种不良反应，传播血源性疾病，甚或直接危及患者的生命。因此，必须加强临床治疗用血和成分输血的技术指导和管理。随着临床用血量的逐渐增加，如何科学合理地利用宝贵的血液资源，确保临床用血安全，是每一名医务工作者应该重视的问题。为此，作者对临床输血质量管理存在的问题进行分析，并提出相应的对策，与广大同仁探讨。 1临床输血质量管理存在的问题 1．1责权不分，输血风险控制缺失 医学科学的发展具有一定的局限性，某些病原体如HIV、HBV、HCV在机体内存在“窗口期”，此时供血者检验为阴性，仍存在输血后感染病毒的可能，同时，由于试剂灵敏度的问题有时漏检难以避免，因此，可以说没有绝对安全的血液。为了尽可能降低输血风险，《临床输血技术规范》对临床输血指征作出了严格的规定，坚决杜绝不必要的输血；规定用血机构必须设立临床输血管理委员会，负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效和质量评估，确保输血安全，合理、有效。但是，在实际工作中，不分临床医师对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，为了追求最大化的经济利益，常常出现输“保险血”、“营养血”和。人情血”等不恰当的输血现象；临床输血管理委员会能够履行的职责很少，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏权威性监管机制，临床用血几乎处于放任状态。1．2管理人员素质偏低 临床输血质量管理人员以低学历、低职称为主，合格的高层次技术人才相对短缺。很少有医院设立专职管理人员，即使有专职管理人员，也多为因年长、体弱从其他岗位调整而来的护理或其他专业技术人员，临床或输血技术说平偏低。由于缺乏专职机构，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以开展。 1．3医院临床用血相关硬件设施不足 绝大部分医院血库没有专用房屋，设备简陋，有的医院没有专用储血冰箱，甚至使用家用冰箱储血。输血科(血库)建设和发展缓慢，与卫生部要求不相符，影响了临床医学和输血医学的发展和进步。 1．4临床用血管理不严 主要表现在临床用血不规范，成分输血存在误区，不做临床用血计划，不储存血液及其制品，临床医师输血适应证把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。这导致医院一袋一袋的要血，血站只能被动按照要求送血。 1．5临床用血不规范 主要表现在输血前交叉配血和化验检查不全，输血记录单记录不全，输血台账登记不全，血样采集、保存和血袋处理不合要求，医疗垃圾处理不符合要求。 2临床输血质量管理对策 2．1强化法律法规意识 临床输血管理必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，树立法律法规理念，并组织广大医务工作者尤其是从事临床输血的工作人员认真学习和贯彻相应法规，并制定本单位的管理制度。 2．2规范临床输血行为 应向医护人员进行临床输血相关知识的专题讲座，建立规范化的操作流程。每周检测血型鉴定试剂的抗体效价，交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每周进行检测，对患者红细胞ABO 血型鉴定进行正定型和反定型、Rh(D)血型鉴定，交叉配血试验两人互相核对签字，节假日或夜间一人值班时，自己核对结果并开展和加强室内质量控制工作。要积极参加国家级和省

输血管理与持续改进督查表.doc

医院输血管理督查表 督查时间：年月日科室：输血科 督查内容： 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》 等有关法律和规范，制定相关管理制度。□是□否 至少应有： ⑴血液发放和输血核对制度。□有□无 ⑵临床用血申请管理制度。□有□无 ⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有： ⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否 3?有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无 4?科室开展输血质量管理工作，有： ⑴计划。□有□无 ⑵检查记录。□有□无 ⑶对存在问题有改进措施。□有□无 ⑷改进措施得到落实。□是□否 5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 6?临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 7?严格按照相关制度操作。□是□否 1.有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范□有□无 ⑵应急用血预案□有□无 ⑶用血申请流程□有□无 ⑷用血流程□有□无 ⑸输血管理流程□有□无 ⑹采集血标本流程□有□无 2.对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划□有□无 ⑵讲义或课件□有□无 ⑶签到□有□无 ⑷考核□有□无 3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否 4?临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 □是□否

—— 1.医院对输血适应证有严格管理规定。□有□无 2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无 3.对用血趋势，有： ⑴评价□有□无 ⑵分析□有□无 ⑶以上工作每月一次□是□否 4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否 5?做到科学、合理用血。□是□否 科学、合理用血相关评价指标： ⑴输血申请合格率100%□是□否 ⑵用血适应症合格率》90%□是□否 ⑶成分输血比例》90%□是□否 6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否 四 1.有血液贮存质量监测规范。□有□无 2.有信息反馈制度。□有□无 3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无 4.对血液出入库： ⑴有核对领发登记制度□有□无 ⑵有工作记录□有□无 ⑶资料保存完整□是□否 ⑷电子文档有安全备份□有□无 5.使用血液存放环境符合规定。□是□否 6.对血液存放环境有监测记录。□有□无 7.不同血型的全血、成分血： ⑴分型分层存放或在不冋冰箱存放□是□否 ⑵标识明显□是□否 8.对储血冰箱： ⑴有不间断的温度监测□有□无 ⑵有温度监测记录□有□无 9.血液保存温度符合要求。□是□否 10.血液保存期符合要求。□是□否 11.对贮血冰箱进行消毒：

临床输血管理考核制度与考核办法

1、根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》建 立建全各种工作制度，要求各级工作人员了解和掌握，临床输血管理委员会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查，检查结果纳入医疗质量管报，定期公布。 2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行 考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师 个人业绩考核挂钩。 3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位 制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血 情况进行统计分析并上报输血管理委员会。 4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符 合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。 5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结 果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者取消申请用血资格，由医务处和所在科室负责对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限。 6、开展临床输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理 办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征，各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。 7、全院年度成份血使用率>98%，输血适应症合格率 >90%。 8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件。

考核项目考核内容考核办法 输血前ABO血型、 Rh(D)血型、不规则抗体筛查、检查病历医嘱、相关报告单，抽 检查项肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、 查输血科保存目艾滋病毒抗体检查是否齐全。 的输血申请单 输血申请前 输血申请 血液领取 血液输注 临床医师是否严格执行《临床输血技术规 范》，掌握成份输血指征和各种成份血的作 临床合用和适应证； 理用血检查是否有过度申请，血液浪费现象； 是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现 象。 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意 患者知书》上是否全名签字； 情同意病人《临床输血治疗同意书》是否入病历保 存。 输血科血液入库前是否按规定核对、登记、贮存。 血液申贮血设施是否按规定进行温度监测、消毒、 请、贮存微生物检验。 《临床输血申请单》项目填写是否完整、准 申请单 确； 是否按规定采集受血者血样并按规定送交 填写 输血科备血； 是否符合临床用血申请分级管理 取血 临床用血科室应当由专人凭取血单领取临 床用血。领血时要认真执行核对，核查合格 核对 后，双方签字。 核对 输血开始前是否按要求核查交叉配血报告 单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记 制度 录；输血情况是否详细记入病例； 检查输血病程记录中是否包括以下内容：输 输血病血原因、输注成分、血型和数量、输注过程 程记录观察情况、有无输血不良反应等。 医疗、护理、输血科输血记录是否一致 输血反输血反应是否有记录；出现输血反应的病 应的处人，是否填写《输血不良反应回报单》、病 理历首页是否有记录 抽查输血病历， 由输血管理委 员会成立的专 家组根据输血 指南进行评定 抽查输血病历 现场查看，查看 输血科相关记 录 抽查《临床输 血申请单》 抽查输血科交 叉配血报告单 现场检查，询问 病人或家属；抽 查护理输血记 录 察看病历，看 输血科记录 察看病历，看 输血科记录

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育。

标准： 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.2 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次。 2.临床医师合理用血评价。 4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 说明： 本标准达到评审要点C 达到标准[C] 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 2.临床输血记录合格率和完整率为100%。

输血管理与持续改进

4.18 十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2. 临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3. 组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4. 临床输血监管实施细则和考核办法 资料目录： 标准：

4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》 4.18 和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2. 有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2. 医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 : 资料目录

输血过程质量管理监控及效果评价制度

输血过程质量管理监控及效果评价制度 一、输血护理服务的规定 1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4C,保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30 分钟内输入。 2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 3、严格执行双人查对制度。 4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。 5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。 6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。 7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15 分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。 二、输血过程的质量监控 1 、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。 2、护士长或专业组长进行质量控制 3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。

三、效果评价及持续改进 1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。 2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。

输血过程中的质控评价流程 1、《临床输血申请单》由经治医生填写，主治医师核准后签字，交护士站采集受血者血样。 2、护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混均, 并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。 3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交输血科。 4、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输 血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确

输血管理(临床科室输血质量自查评分细则).docx

精品文档临床科室输血质量自查评分细则 项目 输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对） 检查内容分值考核方法计分方法 输血前评估指征或检测指标10查 5 份病历，了解输血指 落实情况，有输注效果评价的征和检测指标落实情况。 描述。有记录。输血的医嘱有 主治以上的医师签字。 临床用全血或红细胞超过10抽查 5份病历检查超过 1600ml 履行报批手续，需要10U 是否履行报批手续， 科室主任签名或输血科医师紧急用血时是否履行补 会诊同意，报医务科批准；紧办报批手续。 急用血必须履行补办报批手 续。 1 有相关规定要求医师向患10查 5 份病历，检查知情同 者、近亲属或委托人充分说明意书，内容包括要点中的 使用血与血制品的必要性，使 5 项。 用的风险和利弊及可选择的 其他办法，并记录在病历中。 （ 1）取得患者与法定代理人 知情同意，签署“输血治疗同 意书”。 （ 2）同意书中须明确其他输 血方式的选择权。 （ 3）同意书中可明确同意输 血次数。 （ 4）《输血治疗知情同意书》 入病历保存。 （ 5）无近亲属签字、无自主意 识患者的紧急输血，有医务部 领导同意、备案，并记入病历。 输血前的检验和核对制度的10 1.查 5 份病历，输血前检 执行，实施记录及时、规范，查项目，包括血型、交叉 并保存。配血、输血相关感染型疾 病检测等。 输血过程临床输血过程的质量管理监（质量安控（输血前核对，输血中、后 全管理监的安全监控）。 控、治疗 病程记 录） 2.查 5 份病历，临床输血 记录合格率和保存完整 率为 100% 。 10查 5 份输血病历中的护理单记录完整性。

输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 资料目录：

标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准： 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明：

安全输血护理-综合质量PDCA[持续改进]

临床输血护理质量持续改进 一、背景 《三级医院评审实施细则（2011版）》中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。 现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。 2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析 9 8 7 3 3 2 2 1 25.71% 48.57% 68.57% 77.14% 85.71% 91.43% 97.14% 100%0 12345678910核 对 内容 不 全 面 登 记 本记 录 不 全 记 录 不 规 范 血 袋 去 向 不 明 评 估 不 全 面 输 血 时间 不 规 范 接 血无 人 签 名 流 程掌 握不熟 项目 0.00% 10.00%20.00%30.00%40.00%50.00% 60.00%70.00%80.00%90.00%100.00% 例数 累计百分比 80%

二、原因分析 (1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全 (3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准 (4)职能部门：考核频次不够 (5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点” 无血制品转运箱 为 何 存 在 临 床 输 血 护 理 质 量 缺 陷 ？ 人 料法 监督力度不够 培训不到位 护士责任心不强 新入职护士掌握不到位 制度执行不到位 输血流程 不健全 监督、检查 不到位 输血护理质量考核标 准不健全 无血袋放置点 三、计划 1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。 3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。 4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。

输血管理质量评价表

输血管理质量评价表(TA) 检查部门：检查日期：年月日受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值说明及异常处理措施 结构(4分) 有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1 过程(39分) 有输血相关制度与流程的培训并记录 1 标 本 采 集 送 检 采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签 的试管至患者床旁 1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、 病室/门急诊、床号、血型、和诊断 3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申 请单信息与患者相符 3 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3 取 血 持取血通知单到输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、住 院号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配 血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签 字 5 血液制品从输血科取出后30min内输注，科室 无自行储血 1 血 液 输 注 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及 血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、 血液颜色是否正常，准确无误后方可输血 3 输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告 单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年 龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型等，确 认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合 标准的输血器输血，并双方签名 5 输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良 反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度 1

项目质量标准 分值说明及异常处理措施 过程(39分) 血 液 输 注 1袋全血或红细胞应在4小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最 快速度输注 1 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换 1次 1 密切观察，发现输血不良反应及时报告处理， 并填报《输血不良反应回报单》 3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴 在病历中 1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信 息完整 1 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 1 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 1 结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓率100% 1 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规 范与流程，知晓率100% 1 无输血不良事件发生 5 总分(50分) 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。 3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。 4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价 标准及考核表扣分项目基本要求缺陷 内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管 理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科 室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重 点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方 案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立 科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题 未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理 与持续改进动一一、①每月未开展自查，无 记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室 质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量 查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不 够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进 工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过 程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有 记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反 馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、 制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上

对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分 施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理 3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案，确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血

输血质量管理与持续改进考核标准

输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2?改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》 等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽

查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2?改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3 天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三?建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2?改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率边0% ,成分输血比例边0%的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四?制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

临床输血过程的质量管理监控与评价管理制度流程

8A Uni--20--20学年第一学期工作计划9864 （1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 （2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 （4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 （5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 （6）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 （7）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 （8）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》 b1