腹腔镜肾切除术
后腹腔镜肾切除术
【概述】
腹腔镜手术在泌尿外科系统的应用以肾脏手术发展最快。Ralph V.Clayman于1990年成功完成首例腹腔镜肾脏切除术。自此，全世界腹腔镜外科医生，特别是泌尿外科医生受到极大启发，腹腔镜肾脏手术在全世界范围得到广泛开展，手术适应证不断扩大，手术设备技术及经验得到不断完善和提高，使手术达到与传统手术相同的手术效果。在上世纪90年代处，美国华盛顿大学和日本名屋大学采用腹腔镜技术成功地为42例肾肿瘤患者施行肾摘除术，平均手术时间6h，切除重量平均为400g，肿瘤直径平均3～5cm,平均出血量220ml，术后24h内恢复进食，平均住院时间为4.5日，术后恢复日常工作时间平均为3.5周。无一例手术死亡，5例有并发症。术后平均随访22～４８个月，均无肿瘤复发，其结果与开放手术相比无差异，而术后疼痛及并发症明显减少，住院时间、完全康复时间明显缩短。非肿瘤性疾病导致的肾功能永久性丧失所施行的腹腔镜肾切除术与肾肿瘤切除术手术方法和处理原则不同。因腹腔镜技术有一个学习曲线，作者认为应先掌握腹腔镜肾切除术，在此基础上再开展腹腔镜肾肿瘤切除术。
【适应证与禁忌证】
大多数良性疾病所致肾脏永久性、不可逆性功能丧失是腹腔镜单纯肾切除的基本适应症，包括慢性反流性及梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、无功能肾引起的腰腹部疼痛及肾血管性高血压，肾囊性变症状已达必须依靠透析者、肾移植后期高血压、肾实质硬化及多囊肾病人症状严重者也为其适应证。
以下几种情况在考虑行腹腔镜手术时必须谨慎：
(一)既往有肾脏手术史者，由于可导致肾脏与周围脏器或组织粘连及局部解剖不清，以致在施行气腹、放置trocar或分离时增加肾周脏器损伤。虽然用腹腔镜可行包膜下肾切除术，
但技术要求高，风险大，初学者不宜提倡。
（二）肥胖并非此手术的绝对禁忌证，但过多脂肪组织可致trocar穿刺困难，减少操作空间，增加手术难度，同时肥胖病人术后并发症增多及转为开放性手术的可能增加。
（三）无论是功能性或梗阻性所致的肠腔过度充气都可致手术空间极限及增加肠管损伤可能，故术前必须纠正。
（四）其他禁忌证包括急性感染和低血容量性休克等。
（五）肾盂肾炎和肾结核因增加转为开放性手术的危险为其相对禁忌证。
。
【器械选择】
分离钳2把，剪刀1把，吸引管1个，钛夹钳1把，抓钳1把，双极电凝钳1把，电凝钩1把，Endo-GIA（血管切割器）钳1把。有条件可配置超声刀或血管闭合器（Ligasure）。【术前准备】
（一）肾动脉造影或栓塞
造影主要用于了解肾动脉情况，是否有异位肾动脉，便于术中及时处理肾血管，结扎完全。肾动脉栓塞一般无需常规执行。CTA（CT增强后三维重建）因对肾血管显示良好且为无创检查，可以代替肾动脉造影作为术前检查。
（二）输尿管逆行插管
便于术中寻找输尿管，但一般此操作必要性不大。
（三）肠道准备
术前１d半流质饮食，术前晚及手术当天各清洁灌肠１次。
（四）其他术前准备同开放手术。
【麻醉】
气管内全麻或加腰硬联合麻
【体位】
病人体位：病人先取仰卧位，进行静脉诱导及气管插管全身麻醉，术前停留鼻胃管和尿管行膀胱及胃肠减压，以利手术注气、trocar放置及术中分离。病人改侧卧位，脐正对腰桥，手术台应可根据需要进行调整，用腋垫塞于病人腋窝下，臀部及腰部放置棉枕支撑，用多条宽胶布将病人固定于手术台上，以便术中通过转动手术台调整肠管位置时病人可安全的固定于手术台上。
【trocar的放置】
A点置10mm的trocar，位置在腋中线髂嵴上2指；B和C点均置5mm的trocar，位置分别在腋后线和腋前线与肋缘交界处；D点为5mm的trocar，位于腋前线、髂前上嵴上2横指；一般情况下安置3个trocar，若患者肥胖或术中显露不好可增加另1个或2个trocar。目前多采用Hasson’s技术，即用尖刀在A点切开2cm长皮肤切口，分层切开各层至腰背筋膜下，伸入食指，将腹膜往前推移，扩大腹膜后腔
【手术步骤】
（一）气腹和放置trocar
从A孔放入水囊，建立腹膜后腔，注水500~800ml，依患者体型而定。水囊扩张后夹住尿管等待5min，使腹腔后扩张时脂肪组织上的小血管出血停止。再用吸引器吸尽水囊内盐水，取出水囊。手指伸入A孔，手指引导下分别经B、C孔放入trocar，最后将10mm的trocar 插入A孔、用7号丝线缝合关闭切口，避免气体漏出。必要时经D孔放置trocar。（二）扩大腹膜后腔
腹膜后腔间隙被肾脏、肾上腺和脂肪组织充满，扩张此间隙并利用此空间行腹腔后脏器手术
十分重要。自制水囊扩张后的腹膜后腔空间还需进一步扩大。经B和C处trocar放入分离钳和超声刀，将腹膜和结肠侧筋膜游离并向内侧推移。分离腹膜时避免损伤，否则CO2经腹膜裂孔进入腹腔，将腹膜往外侧压迫，缩小腹膜后腔的空间，增加操作困难。若这种问题出现，将腹膜裂口扩大，继续手术。经上述操作步骤后，腹膜后腔空间已能满足手术操作需要
（三）游离输尿管
在肾下极切开肾脂肪囊，在腰大肌内侧肾下极下方找到输尿管。找到输尿管后，可用一根带子绕过输尿管帮助游离，必要时性腺血管予结扎切除，提起输尿管使其保持一定张力，向上游离至肾下极和肾门。注意此时暂时不要切除输尿管，游离肾脏时，可通过牵引输尿管提起肾脏。
（四）游离肾脏
在肾脏下极沿Gerota筋膜依次游离肾下极、肾背侧、肾上极和肾内侧缘。若肾周粘连较紧分离肾脏有困难，可暂停肾脏分离，先显露肾门。分离肾下极时因注意迷走血管的存在。
（四）辨认肾门
提起输尿管及肾下极，辨认进入肾门的血管，可用冲洗吸引管钝性分离血管。性腺血管，腰动静脉及其属支可不需结扎，但分离时不慎损伤引起出血或为了更好地显露肾门，必要时也可结扎切断。将弯钳伸入肾、输尿管与腰大肌间隙，向上提起肾脏下极，显露肾门，并将肾下极从腰大肌表面完全游离。游离时注意紧贴腰大肌。
（五）结扎肾门血管
牵拉肾下极保持肾蒂有一定张力，用冲洗吸引管先游离显露肾动脉，游离血管周围适当范围，用Endo-GIA切断肾动脉或先用丝线结扎、再用钛夹或hemo-lock（一种带勾血管
夹、长度比钛夹长）结扎。同样方法游离、显露肾静脉，结扎并切断肾静脉。若Endo-GIA 使用受限制，亦可用钛夹三重结扎肾动脉，见肾脏体积缩小、颜色变黑，肾静脉塌陷，证实无其它迷走肾血管存在后，用钛夹三重结扎肾静脉、切断。此时可切断输尿管。肾结核患者须做肾输尿管全切。
（七）取出肾脏
切除的肾脏可用子宫粉碎器剪碎取出或整体取出。如采用剪碎取出的方法，则必须用较坚韧的LapSac拾物袋，以避免组织搅碎器搅碎肾脏时拾物袋破裂。另一种方法是将肾脏放入袋中通过延长的trocar口完整取出。
（八）结束手术
手术结束前，用生理盐水冲洗术野，检查确定无出血后，吸尽冲洗液。复位结肠，后腹膜可不必缝合，拔除第一个trocar，经此切口伤口引流管放入腹腔内手术野。放出CO2气体，取出全部trocar，缝合伤口。
【术中注意事项】
（一）肾脏的游离应在肾周筋膜或肾包膜与肾周脂肪囊之间的平面内进行，此平面几乎无大血管，较易游离。
（二）结扎肾门血管应贴近肾脏侧，此处常有肾动静脉分支存在，应予注意，肾血管变异多，特别是异位动脉，故处理肾周条索状组织最好先结扎再切断。肾动、静脉尽可能游离1cm以上，以便上钛夹。右肾静脉较短，处理时应特别注意勿损伤下腔静脉。（四）肾积水严重的，应先放水使其体积缩小后再予切除。
（五）若肾蒂周围粘连严重，可中转开放手术。初学者一定要掌握中转手术时机，避免出现严重并发症。
【术后处理】
（一）手术结束后鼻胃管即可拔除，病人先予禁食，肛门排气后即可开始进食。
（二）当病人走动无不适时即可拔除Foley导尿管。
（三）手术当天应平卧，如无特殊不适，引流管无血性液体流出，24h后即可下床活动。（四）病人无不适不必限制活动。
【并发症及处理】
（一）出血为最常见并发症。
1 实质脏器损伤出血，常见为肝、脾，轻者可在镜下修复、填塞止血，如出血量较大，不易控制者应及时转为开放手术。
2 血管损伤如为腹主动脉、下腔静脉，因出血量大，来势凶猛，镜下难以处理，应立即转为开放手术。
（二）空腔脏器损伤较少见，多为肠管和胆囊，术中操作应注意有无异常液体流出，以便及时发现，轻者可在镜下修复，如损伤严重者应转为开放手术。
【评价】
腹腔镜肾切除术比起开放手术术后疼痛少、恢复期短。术后需药物止痛处理约为传统开放手术的四分之一，而住院时间减少一半，完全康复时间比开放切除显著减少。在早期，腹腔镜肾切除术的平均手术时间超过300分钟。而在技术、经验、设备进步下，目前手术时间已缩短1小时内。
（邱剑光方友强黄文涛）【参考文献】
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腹腔镜下肾切除术
插管，患者取侧卧位，患侧在上。在腋中线髂骨上方二横指处选择第一穿刺孔作腹腔镜导入孔， 样就在腹膜后制造了一个人工腔隙。 再分别在腋和腋后线腹腔镜导入孔稍上方用 。放入腹腔镜，进入腹膜后腔隙后，首先分离背侧，找到腰肌，
4.1.2 体位侧卧位，患侧在上，安置好翻身架，用体位垫将病人安置的最为舒适，肩垫垫好，头圈放好。除手术区域外，尽量减少病人躯体暴露。 4.1.3 术中观察严密观察病人生命体征变化，密切观察手术进程，做好充分的中转开腹的应急准备。观察腹腔镜系统工作情况，随时解决发生的一切问题，排除一切障碍，使手术顺利进行。 4.2 器械护士的配合 4.2.1 器械台的准备铺2个无菌台，1个为腹腔镜下手术使用，1个备中转开腹使用。与巡回护士常规清点器械和敷料。整理腹腔镜器械，检查器械是否好用，并将tracer均设为关闭状态。 4.2.2 切口及穿刺点配合在腋中线髂骨上方两横指处切一个1.5cm的切口，放入第一个10mm trochar，再依次放入其余3个trochar，放入腹腔镜进行探查。 4.2.3 腹腔镜下操作配合术者右手使用超声刀，左手使用腹腔镜分离钳分离肾组织，游离输尿管，肾静脉和肾动脉，输尿管和肾动脉及小的血管分支可用连发钛夹夹闭，肾静脉可用腹腔镜下切割缝合器分离或者用丝线结扎剪断。器械护士要将每一件器械以最佳使用状态递给术者。肾切下后，递标本袋，将标本装入袋中，递扩张棒将标本取出。放入引流管，清点器械与敷料，放出残余的二氧化碳气，关闭穿刺切口。 5 体会 腹腔镜下肾脏切除与开腹手术相比，具有手术创伤小、出血少、恢复快，术后第一天即可下地活动，3～5天即可出院的特点。手术要求精度高，医护配合要默契，技术操作要熟练。器械护士必须要熟悉肾脏解剖，掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，以保证手术器械的及时、准确传递，缩短手术时间。器械护士常规铺2个无菌台，以备中转手术之用。一旦遇到腹腔镜下不能控制的出血时，器械护士与巡回护士必须迅速配合手术医生紧急切开止血，要求在2min内完成，以免延误止血与抢救。经腹入路腹腔镜肾切除术可取仰卧位或侧卧位［2］，患者先取仰卧位注气再转为侧卧位，可能是套管置入安全的方式，但此法较繁琐，我们发现侧卧位注气也较易操作，因此，我们还是采取侧卧位的腹膜后肾切除术
腹腔镜下肾切除
腹腔镜下肾切除 吉林省前卫医院既吉林省第四人民医院张海铅 麻醉方式：气管插管全身麻醉 手术体位：健侧卧位，升高腰桥。 用物准备： 1.敷料：敷料包 2.器械：基础器械包、腹腔镜器械 3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm一次性Trocar （2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋、26F乳胶引流管 4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机 手术切口： 1.观察孔：腋中线髂嵴上两横指行10mmTrocar孔 2.主操作孔：腋后线12肋下行12mmTrocar孔 3.辅助孔：腋前线11肋尖端行12mmTrocar孔 手术步骤： 1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单准备腹腔镜器械，超声刀主机，双极电凝主机 2、建立主操作通道，12肋缘下切开皮肤、皮下组织、切口长约20mm 3、钝性分离肌层至腹膜后间隙 4、撑开腹膜后间隙，建立腹膜后间隙 5、在主操作通道置入Trocar，缝合切口 6、建立辅助通道 7、建立观察通道 8、建立气腹 9、置入内镜观察腹膜后腔，清除肾周筋膜外脂肪 10、分离肾脏腹侧，递超声刀纵行切开侧锥筋膜，显露肾前筋膜，暴露身旁前间隙，呈“洞穴”样外观 11、分离肾脏背侧，处理好肾蒂，递超声刀钝性分离上至膈下，下至髂窝，显露下腔静脉。直角钳游离出肾动脉，以H-o-lok夹闭（近心端2个，远心端1个）后离断。继续显露肾静脉及其属支，同法以H-o-lok处理 12、处理肾脏上下两极，切断输尿管，递超声刀分离，H-o-lok夹闭输尿管，剪刀剪断，超声刀切断肾上极索带 13、分离肾周围组织，游离切除肾脏，递超声刀分离 14、延长切口，完整取出肾脏 15、检查手术野，彻底止血，清点用物，递超声刀，电刀止血，器械护士与巡回护士共同清点用物 16、取出Trocar，放置引流 17、缝合切口 18、清点用物，手术结束
腹腔镜肾切除术
后腹腔镜肾切除术 【概述】 腹腔镜手术在泌尿外科系统的应用以肾脏手术发展最快。Ralph V.Clayman于1990年成功完成首例腹腔镜肾脏切除术。自此，全世界腹腔镜外科医生，特别是泌尿外科医生受到极大启发，腹腔镜肾脏手术在全世界范围得到广泛开展，手术适应证不断扩大，手术设备技术及经验得到不断完善和提高，使手术达到与传统手术相同的手术效果。在上世纪90年代处，美国华盛顿大学和日本名屋大学采用腹腔镜技术成功地为42例肾肿瘤患者施行肾摘除术，平均手术时间6h，切除重量平均为400g，肿瘤直径平均3～5cm,平均出血量220ml，术后24h内恢复进食，平均住院时间为4.5日，术后恢复日常工作时间平均为3.5周。无一例手术死亡，5例有并发症。术后平均随访22～４８个月，均无肿瘤复发，其结果与开放手术相比无差异，而术后疼痛及并发症明显减少，住院时间、完全康复时间明显缩短。非肿瘤性疾病导致的肾功能永久性丧失所施行的腹腔镜肾切除术与肾肿瘤切除术手术方法和处理原则不同。因腹腔镜技术有一个学习曲线，作者认为应先掌握腹腔镜肾切除术，在此基础上再开展腹腔镜肾肿瘤切除术。 【适应证与禁忌证】 大多数良性疾病所致肾脏永久性、不可逆性功能丧失是腹腔镜单纯肾切除的基本适应症，包括慢性反流性及梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、无功能肾引起的腰腹部疼痛及肾血管性高血压，肾囊性变症状已达必须依靠透析者、肾移植后期高血压、肾实质硬化及多囊肾病人症状严重者也为其适应证。 以下几种情况在考虑行腹腔镜手术时必须谨慎： (一)既往有肾脏手术史者，由于可导致肾脏与周围脏器或组织粘连及局部解剖不清，以致在施行气腹、放置trocar或分离时增加肾周脏器损伤。虽然用腹腔镜可行包膜下肾切除术，