秘鲁航空603事故调查报告

秘鲁航空603航班事故调查报告

小组成员：李瑶111241213

刘畅111241215

刘俊慈111241216

王雯111241226

曾麟雅111241233

朱梦娇111241240

指导老师：高翠翠

完成时间：2014年3月31日

调查报告

一、标题

经营人名称：秘鲁航空公司

航空器型号：波音757-23A

国籍：秘鲁

注册号：N52AW

事故等级：特别重大飞行事故

二、事故概述

1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员

事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）

发布报告的日期：2000年9月8日

2、经营人名称：秘鲁航空公司

航空器制造厂及型号：波音 757-23A

国际及注册号：秘鲁、N52AW

发生事故的地点：秘鲁利马

发生事故的日期：1996年10月2日凌晨01时10分

任务名称和性质：秘鲁航空603号班机执行由迈阿密机场飞往智

利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输人员伤亡情况：61名乘客和9名机组人员共70人全部遇难

航空器损失情况：坠毁

事故等级：特别重大飞行事故

三、正文

1.事实情况：

（1）飞行情况：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空603号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。

（2）人员伤亡情况：

（3）航空器损坏情况：机毁

（4）其他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染

（5）人员情况：机组9人，正副驾驶都是该国航空业的精英。正驾

驶艾瑞克施莱弗，58岁，副驾驶大卫费南德兹，42岁

（6）航空器情况：1992年第一次试航。机龄4年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）的护条除去。也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞。

（7）气象资料：夜间，海上

（8）助航设备：飞机在起飞不久后仪表异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。是因为动静压孔被胶布封死。

（9）机场情况：机场管制员传送给驾驶员的信息是错误的，因为机场雷达所观测的数据是来源于飞机仪表的，飞机仪表的数据本事就是错误的。

（10）残骸及碰撞情况：飞机残骸碎片散布范围很小且密集飞机在坠海时是完整的，机上所有人员都是怀着极度的恐惧和害怕亲眼看着飞机失事的。

2、事故原因分析

HFACS方法：人为因素分析与分类系统(HFACS)建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。显性因素对应的是机组成员的不安全行为，包括差错和违规。隐性因素对应的

是不安全行为的前提条件，不安全的监督和组织影响。HEACS (如图)是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。

1、不安全行为

人的不安全行为是系统存在问题的直接表现。这种不安全行为分为两类：差错和违规。

( l )差错

技能差错：漏掉程序步骤，飞行技术差，飞行操作时注意力分配不当等。

决策差错：可能由于经验不足，缺乏训练或外界压力等造成，也可能理解问题不彻底，如紧急情况判断错误，决策失败等。

知觉差错：即一个人的感知觉和实际情况不一致，就像出现视觉错觉和空间定向障碍一样，可能是由于工作场所光线不足，或在不利气象条件下飞行等。

( 2 ) 违规故意或者说主观不遵守确保安全飞行的规章制度，分为习惯性的违规和偶然性的违规。

2 、不安全行为的前提

这一块指出了直接导致不安全行为发生的主客观条件，包括操作者状态，环境因素和人员因素。

( l )操作者的状态能影响并经常影响人的工作绩效，包括精神状态差、生理状态差和身体/智力局限，如精神疲劳，失去情境意识，工作中自满、飞行警惕性低等属于精神状态差；生病、缺氧，身体疲劳或服用药物等引起生理状态差，当操作要求超出个人能力范围时会出现身体/智力局限，同时为安全埋下隐患，如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等。

( 2 ) HFACS将环境因素分为两大类：物理环境和技术环境。

前者既指操作环境(如气象、高度、地形等)，也指操作者周围的环境，如驾驶舱里的高温、振动、照明、有毒气体等。技术环境包括设备和控制设计、显示及界面特征、检查单编排等一系列情况。

( 3 ) 人员因素强调个人的准备状态和机组资源管理，因为飞行机组常为许多不安全行为的产生创造前提条件。例如没有遵守机组休息的要求、训练不足、滥用药物等属于个人准备情况不足。在执行任务过程中飞机、空管等自身及相互间信息沟通不畅、缺少团队合作等问题属于机组资源管理不良。

3 不安全的监督

( l )监督不充分指监督者或组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。若组织者没有提供充足的CRM培训，或某个机组成员没有这样的培训机会，则机组协同合作能力将会大受影响，出现差错的机率必然增加。

( 2 )运行计划不适当包括这样几种情况：机组配备不当，没有提供足够的指令时间，任务或工作负荷过量，没有为机组提供足够的休息机会等。整个机组的操作节奏以及运行安排不当会使得飞行风险加大。

( 3 )没有纠正问题指的是管理者知道人员、培训和其他相关安全领域的不足之后，仍然允许其持续下去的情况。

( 4 )监督违规指的是管理者或监督者有意违反现有的规章程序，如允许没有资格、未取得执照的人员飞行等。

4、组织影响如前所述，组织层的差错属于最高级别的影响，这种影响通常是间接的、隐性的，因而常会被安全专业人员所忽视。一般来说，组织影响包括三个方面：

( l )资源管理不当主要指组织资源分配及维护决策存在的问题，如人力资源、资金设施等管理不当、过度削减安全相关的经费等。

( 2 ) 不良的组织氛围可以定义为影响工人绩效的多种变量，包括组织结构、组织文化和政策。比如信息流通传递不畅、公司政策不公平、过于强调惩罚等都属于不良的组织氛围。

( 3 )组织过程漏洞主要涉及组织里运营过程中的行政决定和流程安排，如公司飞行排班程序存在缺陷、制定的某些标准不完善等。

利用HFACS对此事故进行分析：

不安全行为：

1、技能差错：

（1）清洁人员在清洁飞机时忘了撕下保护静压孔的胶布。

分析：由于波音757飞机在清洁时需要封住静压孔，最简单的办法就是用胶布封住，但是由于胶布透明不明显，且公司没有特别要求清洁人员要注意胶布，导致清洁人员忘记。

2、决策差错：

（1）驾驶员发现飞机仪表故障后决定紧急降落

分析：依据飞行中的惯例，当遇到这种情况时应该继续飞行直到飞机不能飞了为止，也许这样可以对飞机问题了解多一些，而不是

立马就放弃了希望。

（2）机组没有发现飞机发出的近地警告，并且没有及时采取措施分析：由于飞行管理电脑故障，系统发出了多个相互矛盾的信号，驾驶员对这种情况感到迷惑，且飞行手册上没有提到过类似的情况，导致驾驶员紧张无法识别正确的信息，因此对于飞机发出的近地警告也以为只是错误的信息。

（3）机组在紧急情况发生时没有通知乘客

分析：有一大部分人认为秘鲁603航班的乘客在飞机坠毁前都怀这巨大的恐惧，并且猜测大部分人都是溺水死亡的。因为机组没有及时告知乘客飞机出现紧急情况，乘客对于正在发生的事情完全不知道，更不用说采取正确的应急措施。如果机组能及时通知乘客采取措施，也许会有人幸存。

3、知觉差错

（1）驾驶员对飞机高度、速度的判断失误

分析：秘鲁603航班是在凌晨的海面上空飞行，由于海面空阔没有参照物，驾驶员没法对飞机位置、高度、速度进行判断，导致飞机飞行必须依靠仪表。

不安全行为的前提：

1、身体/精神限制

（1）飞机仪器发出警告信息量过大，驾驶员无法应付。

分析：班机起飞没多久，机组成员发现他们的仪器异常，飞行管

理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。机员认为机上的飞行仪器是不可信赖的，机组员不停收到由飞行管理电脑发出矛盾的紧急讯号，但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度。

2、个人准备状态

（1）管制员经验不足，将雷达上给出的速度和高度表的错误信息传达给机组。

分析：雷达上显示的速度和高度信息的来源来自于飞机电脑系统，管制员对此不知道，毫不犹豫地将错误信息传达给机组，让机组确信飞机的速度和高度，没有理会飞机的失速警告。

（2）飞机速度和高度表失效，驾驶员无法正确处理，做出错误的降落决定，公司对驾驶员遇此情况的培训不足。

分析：飞机的仪器异常，也发出矛盾紧急信号，机组员立刻进入紧急状态并要求返回机场。但专家表示在此情况下最好的决定是继续飞行，直到不能飞为止。

3、物理环境

（1）飞机在夜间海面上飞行。

分析：当时是半夜，飞机在水面之上，机组员看不到任何一个参考的物体可以用来确认他们实际的海拔高度，或者是帮助他们下降。

4、技术环境

（1）胶布的颜色与飞机机身颜色相近。

分析：地勤工人在进行飞机清洁时，使用与机身颜色相近的胶

布黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）上，监督人员检查时没有发现胶布没撕，而机长检查时也没有发现。

（2）飞行手册中信息不全，没有在此情况下的解决方法。

分析：副驾驶在仪器异常时就查阅飞行手册，但手册上没有提及此类情况的解决办法，所以机长做出错误的降落决定。

不安全的监督：

1、监督不充分

（1）替班监工检查飞机时没有发现贴在静压孔上的胶布。

分析：替班监工没有做好监督检查的工作，当清洁人员忘记撕下胶布时，监工在监查过程中理应发现并采取措施。而替班监工在对飞机清洁维护过程的监督中没有发现胶布，导致此道防线失效。

（2）机长检查飞机时没有发现贴在静压孔上的胶布。

分析：机长在起飞前是应该对飞机进行一次检查的。替班监工未对飞机清洁维护过程进行监督检查，而机长检查时也没有发现胶布。于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞了。

（3）空管部门没有对管制员进行有关雷达数据来源的相关培训。

分析：当飞机上的仪表失效时，管制员是根据雷达上的数据对飞机进行指挥的。但管制员却不知道也不怀疑雷达上的数据是从飞机系统里传送来的错误数据，并在机组成员一度怀疑数据有效性时，很肯定地告诉他们数据是对的。最后由于错误数据的指示，飞机坠入大海。（4）航空公司没有对机组成员进行此类紧急情况的相关培训。

分析：由于没有接受过此类训练，所以当飞机上的仪表全部失效发出警报时，机组人员显得十分慌乱，不知所措。再加上第一次碰到这种紧急状况，精神状态十分紧张，导致机组人员在技能和决策上无法做出正确判断。

2、监督违规

（1）监工生病后，没有按规定程序进行监督。

分析：原来的监工请了病假后，按照正常程序应当找一个具备相应能力的人来担此工作，但是监工只是找了一个普通技师来替班，而这个替班监工在没有认真检查飞机的情况下放行飞机。

组织因素：

1、组织过程

（1）民航界内信息流通差。

分析：在此次事件之前，波音757已于10个月内发生两起空难(同年2月6日，伯根航空301号班机于多米尼加对出海域坠毁，导致189人罹难；另外，1995年12月20日，美国航空965号班机也是一架波音757客机，坠毁于哥伦比亚，全机只得四人生还)。但是航空公司没有将事故在公司进行通报，若事先通报，航空器操作人员都会对此加强关注。

2、组织氛围

（1）秘鲁航空替班制度不够严格。

分析：调查发现，秘鲁航空当天的监查人员身体不适，只是随

便找了一个不具备相应能力的人来替班。从这里可以看出，组织对于替班制度的管理不够严格，以致监查人员对于替班的态度如此随意。

3、资源管理

（1）航空公司无提供足够资金进行培训。

分析：秘鲁航空机组成员没有进行过飞机仪表全部失效等紧急情况的有关培训，才会在应对时候显得不知所措。由此进行推测，航空公司在机组培训这方面没有提供足够资金支持。

3、结论

根据调查可知，导致本次事故及其严重后果的原因如下：

（1）清洁人员在清洁飞机时忘了撕下保护静压孔的胶布。

（2）替班监工检查飞机时没有发现贴在静压孔上的胶布。

（3）机长检查飞机时没有发现贴在静压孔上的胶布。

（4）驾驶员发现飞机仪表故障后决定紧急降落而不是继续飞。（5）机组在紧急情况发生时没有通知乘客。

（6）驾驶员对飞机高度、速度的判断失误。

（7）飞机仪器发出警告信息量过大，驾驶员无法应付。

（8）管制员经验不足，将雷达上给出的速度和高度表的错误信息传达给机组。

（9）飞机在夜间海面上飞行，周围没有参照物。

（10）飞行手册中信息不全，没有在此情况下的解决方法。

（11）空管部门没有对管制员进行有关雷达数据来源的相关培训。

（12）航空公司没有对机组成员进行此类紧急情况的相关培训。（13）民航界内信息流通差。

4、建议措施

组织方面：

a、航空公司：

应加强对飞行员的培训，提高飞行员在飞行中的各种情况下的应急能力；

在全球范围内，加强安全信息的流通，保证同样原因的事故不发生第二次。

b、机场：

加强对管制员的培训，了解关于飞行数据产生的原理等方面的知识。

c、制造厂商：

在飞行手册中，增加产品被误用的应对措施，完善产品设计。

d、维修：

加强对替班制度的监管，严格执行替班制度。

人员方面：

a、机组：

遇到紧急情况不要慌张，严格按照程序处理，合理决策；

飞行前要仔细检查，改善检查设备，例如使用明亮的照明设备；

加强与客舱的沟通，紧急情况下指挥乘客做好应急准备。

b、维修：

对于人员的替班要进行严格的规定，替班的人员工作必须尽职尽责；使用与机身色差大的胶布。

5、HFACS优缺点

优点：1、HFACS将事故原因各模块分得较全面，将REASON模型的漏洞补上，使分析原因的各个层面不再那么抽象。

2、HFACS的不安全行为，不安全行为的前提等层次划分得很详细。缺点：1、该方法在组织因素和监督等层次划分得还是不够明确。2、HFACS中分类较多，所以使用起来较困难，要经过一定学习才能使用。

小组分工情况：