医务科资料大全

最新医务科资料大全

医务科工作制度

1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。

2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。

3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。

4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。

5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。

6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。

7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。

工作制度流程

一、日常医疗事务督查内容

二、医疗质量控制流程图

二、纠纷处理流程概要

1、纠纷处理流程图

2、接待流程

三、意外事件报告制度

1.各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。

2.须报告的重大抢救及特殊病例包括

（1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。

（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（3）本院职工的住院及抢救。

（4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

3.应报告的内容

（1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。

（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。

（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。

4.报告程序及时限

（1）参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间想总值班报告。

（2）有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。

1、突发事件应急处理流程图

2、突发抢救处理流程

3、突发事故灾难处理流程

四、核心制度的检查

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、会诊制度

影像及各种功能检查科室急救流程

首诊负责制度

1.首诊负责是指第一位接诊医生(首诊医生)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医生除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科治疗。

3.诊断明确且须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病员需抢救时，首诊医生首先抢救并及时通知上级医生、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医生应检查后、写好病历再转到有关科室会诊及治疗。

附：流程图

危重患者抢救制度

1．危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科、业务副院长。原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者, 以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告医务科。

3．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。执行口头医嘱时应复诵一遍，事后及时补记医嘱。并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

4．安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合, 了解患者家属的意见，告知内容须记录在病历上。发出病重（危）通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实施科室（如手术）为主。

5．抢救记录，要求及时、准确、完整。内容包括: 病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。

6．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。

7．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他检查科室，应积极配合抢救。 8．急、危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。

9．患者死亡后，医生须向患者家属提出尸检建议，并将家属意见记入病历，家属签字。家属同意尸检的，须按程序填写尸检同意书。

10．各科的抢救设备须处于良好的备用状态。有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。

附图：

医师值班、交接班制度

1.各科根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。值班医生由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

2.值班医生须按时接班，重危病人须在病床前交接班。值班医生须巡查病人，特别注意检查危重和手术后的病人。

3.值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

4.值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

5.值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。医生下班前，应认真做好交班记录。

6.值班医生必须坚守岗位，不得擅自离岗。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。

附：流程图

值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证医疗安全。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。

按时交接班接班医生提前10分钟到科室，认真查看科室所有病人情

况、交接班记录的书写是否完善。

值班者1、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

2、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

3、在交班前完成本班的各项工作，如遇抢救、急诊手术等特殊情况，须在工作结束后向接班医生作详细的交待，以利于进一步的观察、治疗。

交班中值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。危重患者要在床头交接，重点了解病情、治疗、主要观察指标等。

交班报告书写要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，有动态改变，运用医学术语，交、接班医生双签名。

查房制度

1. 科主任、主任医师应有住院医师、护士长和有关人员参加。副主任医师以上查房每周至少２次，主治医师查房每日一次，新入院病人的首次查房必须在48小时内完成，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5. 查房的内容：

科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

附：流程图

医务科二甲申报材料

医务科评审标准实施自查 组长: 副组长： 成员： 总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。 自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%）， 达到A条款10条（21％）。 预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款7条（），达到A条款11条（）。 其中： 其中： 未达到的条款和原因及整改时限和整改措施 3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能 部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供 技术及其他支持 3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。 3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各 业务科主任负责关键质量指标，如重返与 安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：

（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再 入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室 主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管 理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公 开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示 管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改 时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有 分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想， 考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结 3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责， 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进 措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。 3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更 新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教 育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范， 未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。

医务科日常工作

医务科日常工作内容 医务科主要工作有：医疗管理（应急服务、会诊管理、新技术准入、医患沟通、管理组织、医疗质量管理、病历质量控制、医疗安全等）和教学培训与传承（岗前培训、指导下级等）、医德医风（统计锦旗和拒收红包、处理投诉）、归档病历解锁。 医疗管理 应急服务：制定应急预案、工作计划、应急知识培训课件及记录、应急演练、影像资料收集、应急能力测试、考卷。 会诊管理：院内会诊制度、会诊资料、院外会诊制度、会诊邀请函、外院专家来院会诊登记。统计上月全院医务人员会诊费，每月20日前报财务科。 新技术准入：新技术新项目准入管理制度、新技术新项目履行评价、准入、登记、建立新技术档案，开展新技术培训。 医患沟通：建立医患沟通管理制度、医患沟通知识培训、记录及收集课件资料、医患沟通效果评价、医患沟通满意度调查。接待医疗纠纷事件，代表医方跟患方协商处理；若协商无法处理的，告知患方可通过市卫计委申请医疗事故鉴定或法院上诉途径处理。

管理组织：建立院科二级医疗质量管理组织、管理体系、管理职责分工、每季度开展医疗质量评价会。 转诊管理：请示双向转诊领导小组，组织专家进行病例讨论，督促科室经治医师和科主任填写好转诊单，并登记备案。 医疗质量管理：科室工作计划及总结、科室（包括临床各科室及医技科室）月质控资料及整改措施、医务科医疗质量管理及持续改进方案、每季度核心制度检查记录、每季度重点关键环节质量检查评价分析及整改措施。 病历质量控制：建立住院病历书写控制制度、每月对各科病历质量抽查、每季度对各科病历抽查并评价反馈。 医疗安全：制定医疗安全制度与预案、医疗责任保险合同、医疗安全知识培训与资料收集、各科医疗缺陷月报表、医疗纠纷登记统计表、对事故责任处理文书。 教学培训与传承 岗前培训：岗前培训制度及计划、岗前培训内容及课件、记录等、岗前培训考试卷与考核、岗前培训心得体会。

台账明细 医务科

1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科） 1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。 年医疗质量考核工作计划。 15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。

2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科） 2-1?2-2 医疗质量管理一、相关资料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 年半年医疗质量检查。 年半年医疗质量检查。 年年终医疗质量检查。 年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6.医疗质量管理与持续改进记录表。 7.医疗质量自查报告及整改措施。 8.科室签字质控汇总表 9.医疗质量督查记录。 10.科室质控员开会、培训照片。 11.急诊科检查（孙斌准备）。 12.输血检查（崔凤娟准备）。 检查（姜路云准备）。

医务科大全

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最新医务科资料大全 医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。 3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。 7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。 工作制度流程 一、日常医疗事务督查内容

二、医疗质量控制 流程 图

二、纠纷处理流程概要

1程图

接待流 报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。 2.须报告的重大抢救及特殊病例包括 （1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。 （2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。 （3）本院职工的住院及抢救。 （4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 （5）特殊及危重病例的医疗及抢救。 （6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容 （1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、 死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。 （2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。 （3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限

台账明细医务科

1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 1-1 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 质7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核安全方案。管理14.2013年医疗质量考核工作计划。组织15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。 1

2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资 料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2-1年半年医疗质量检查。2.2011 年半年医疗质量检查。3.2012?年年终医疗质量检查。4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗质量管理与持续改进记录表。6.医医疗质量自查报告及整改措施。7.疗科室签字质控汇总表8.质 9.医疗质量督查记录。量 10.科室质控员开会、培训 照片。管。11.急诊科检查（孙斌准备）理输血检查（崔凤娟准备）。12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。 2 三基三严培训3-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2. ；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结

医务科文件

医务科文件资料 1、院部文件、通知 2、医务科文件通知 3、领导查房 4、组织管理（科室成员、科室架构、医务科工作职责、岗位职责 科室人员流动情况登记、科室人员毕业证、资格证、执业证） 5、优质服务相关文档（投诉、纠纷管理） 6、医疗质量安全管理1 （医疗质量安全委员会、质量委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事与临床用药委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床路径管理委员会） 7、医疗质量安全管理2 （10大医疗安全目标，） 8、医疗质量管理3 质量持续改进记录 9、临床路径管理与单病种管理 10、诊疗规范 11、抢救流程 12、麻醉管理 13、手术管理 14、药物管理 15、病案管理

16、技术准入 17、培训、进修 18、会议记录 19、上级机关文件 20、对外联络 21、输血管理委员会 临床科室资料 1、综合管理卷 院部文件、职能部门通知、院领导查房记录、规章制度 2、科室管理1 含科室简介、科主任、护士长简介、人员结构图、相关资格及专业证复印件、科室排班表、重大及主要设备台账、科务会议记录。 3、科室管理2 投诉管理、医患沟通会记录、出院病人随访登记 4、医疗质量管理卷1 重大疑难手术术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、会诊转诊记录本、传染病登记本、危急值登记本） 5、医疗质量管理卷2 医疗质量安全管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录，医疗安全不良事件报告流程、

登记表、医疗不良事件分析、整改记录），病案管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录）6、医疗质量安全管理卷3 业务规范、诊疗流程、科室间协作流程 7、临床路经及单病种质量管理 各科制定临床路径管理小组成员名单、工作制度、流程，根据各自特点选择进入路径病种，结合我院实际制定路径文本，做好登记，按要求完成总结、评价、整改、再评价。 完成单病种质量管理 实施小组名单、分工、工作制度、流程、信息记录、总结分析8、培训进修（含三基培训、法律法规培训、核心制度培训） 院级培训登记、科室三基培训计划、培训记录、培训考核、培训后评价及持续改进措施，外送培训计划、结训结果（结业证明、效果自评、传达记录），院级培训记录 9、医院感染 10、药事管理 11、输血管理 12、手术管理 13、麻醉管理 门诊日志、入出院登记、交接班记录、预约记录等量大的文书可放置规定的文件柜备查

医务科二甲需准备文件盒

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供） 7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室） 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科） 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科） 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部） 5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部） 1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科） 2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科） 3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科） 4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科） 1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科） 医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。 2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。 3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。 4、近三年继续教育的所有资料。 5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。 6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。 7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。 8、近三年来论文登记与论文汇编资料。 [资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。 2、医疗管理组织和三级质控组织结构图 3、医疗质量管理规章制度目录 4、医疗医疗管理规范目录 5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。

医务科文件

医务科文件 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

医务科文件资料 1、院部文件、通知 2、医务科文件通知 3、领导查房 4、组织管理（科室成员、科室架构、医务科工作职责、岗位职责 科室人员流动情况登记、科室人员毕业证、资格证、执业证） 5、优质服务相关文档（投诉、纠纷管理） 6、医疗质量安全管理1 （医疗质量安全委员会、质量委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事与临床用药委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床路径管理委员会） 7、医疗质量安全管理2 （10大医疗安全目标，） 8、医疗质量管理3 质量持续改进记录 9、临床路径管理与单病种管理 10、诊疗规范 11、抢救流程 12、麻醉管理 13、手术管理 14、药物管理 15、病案管理

16、技术准入 17、培训、进修 18、会议记录 19、上级机关文件 20、对外联络 21、输血管理委员会 临床科室资料 1、综合管理卷 院部文件、职能部门通知、院领导查房记录、规章制度 2、科室管理1 含科室简介、科主任、护士长简介、人员结构图、相关资格及专业证复印件、科室排班表、重大及主要设备台账、科务会议记录。 3、科室管理2 投诉管理、医患沟通会记录、出院病人随访登记 4、医疗质量管理卷1 重大疑难手术术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、会诊转诊记录本、传染病登记本、危急值登记本） 5、医疗质量管理卷2 医疗质量安全管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录，医疗安全不良事件报告流程、

登记表、医疗不良事件分析、整改记录），病案管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录） 6、医疗质量安全管理卷3 业务规范、诊疗流程、科室间协作流程 7、临床路经及单病种质量管理 各科制定临床路径管理小组成员名单、工作制度、流程，根据各自特点选择进入路径病种，结合我院实际制定路径文本，做好登记，按要求完成总结、评价、整改、再评价。 完成单病种质量管理 实施小组名单、分工、工作制度、流程、信息记录、总结分析8、培训进修（含三基培训、法律法规培训、核心制度培训） 院级培训登记、科室三基培训计划、培训记录、培训考核、培训后评价及持续改进措施，外送培训计划、结训结果（结业证明、效果自评、传达记录），院级培训记录 9、医院感染 10、药事管理 11、输血管理 12、手术管理 13、麻醉管理 门诊日志、入出院登记、交接班记录、预约记录等量大的文书可放置规定的文件柜备查

医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录 一、依法执业管理： （一）卫生法律法规 （见≤医院管理手册≥上册， P105~152） （二） 临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版， 2009 年 （三）临床技术操作规范— — XXX 病 学分册，军医版， 2008 年 （四） XXX 科临床诊疗资 料 1、 XXX 科前五位单病种诊疗常 规 2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范 3、 XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版） （五） 各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册， P52~98 ；中册， P44~111） （六） 工作制度 （见≤医院管理资料汇编 ≥， 中册， P44~111） （七）医务人员档案 （证书） （八） 科室排班表 二、医疗质量持续改进管理： （一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资 料汇编≥，中册， P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇 编 ≥，中册， P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反 馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质 量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规 定 （六）药物不良反应登记本 三、医疗安全管理： （一）医疗事故处理条例及法规（见 《医疗法律法规手册》 ） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇 编》 ，中册） （三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录 本 2、 XXX 系统急危 重症应急预案及流程 3、XXX 科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登 记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录本 （七）医疗安 全教育记录本 （八）科室消防安全制度及培训记录 （见护理部分） 四、医院感染管 理： （一） 医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P112~203） （二）院感管理文件及 检查结果汇总册 （三） XXX 科医院感染管理文件 1、XXX 科院感管理小组组成及分工职 责 2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科 室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、 院感管理质量考核标准及整改措施 （五）传染病登记本 （六）多重耐药菌医院感染控制 登记本 （七）医院感染病例登记本 （八）输血及不良反应登记本 （九）院感考试试卷汇 总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手册 五、科室医疗技术准入管理： （一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新 项目申报资料 （四）临床新技术、 新项目管理资料 （五）新技术、 新项目工作记录本 （六） 新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录 本 （二）疑难 病例讨论记录本 （三）会诊记录本 （四）死亡病例记录本 七、科室培训教学及科研： （一 ） 科室在职教育培训（医务人员学分登记表） （二）科室业务学习记录本 （三）临床教学 管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》 ，第一篇） （四） XXX 科临床实习教 学文件 1、 XXX 科临床实习大 纲 2、临床教学计划、要求、考核 （五）医疗科研管理制 度及科室项目资料 （六）实习生教学管理文件夹 八、科室管理： （一）院、科两级目标 责任制 （二）科室管理文件汇编 1、 XXX 科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展 计划 4、医德医风

医务科管理细则

目录 医疗质量管理科工作职责 (3) 病案信息科工作职责 (4) 医务科档案管理及文件归档分类工作细则 (5) 申报“医疗新技术”流程 (7) 医务科工作职责 (10) 病历文书书写规范要求 (12) 医师外出进修流程 (14) 全院会诊实施细则 (16) 全院急诊会诊流程 (17) 医院突发公共卫生事件应急预案 (18) 核心医疗制度落实督导检查方案 (24) 医师着装及医师礼仪规定 (26) 医师中午班及夜班值班情况检查方案 (31) 医师晨交班管理 (32) 医师定期考核细则 (33) 外院来院参观陪同细则 (38) 检查申请单开具要求 (39) 院内外重大抢救实施细则 (40) 医务科长定期参加科室晨交班规定 (42) 医疗纠纷登记上报制度 (43) 医疗纠纷处理流程 (45)

医疗纠纷处理暂行规定 (46) 病案信息科管理流程 (57) 科主任外出请假制度 (59) 处方权审批登记制度 (61)

医疗质量管理科工作职责 一、负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并组织落实。 二、负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。 三、负责病历环节质量考核工作。定期组织专家对出院及运行病历进行检查。 四、负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量，防范医疗差错和缺陷，保障医疗安全。 五、深入各科室，督促检查医疗规章制度的落实情况，及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。 六、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核工作。 七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。 八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。 九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

医务科绩效考核指标

医务科绩效考核指标 一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体 要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、 上交。 考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、 病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。 考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。 三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、 抢救，无延误现象。 考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。 四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。 考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一 次扣1分。 五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管 理及医疗质量控制环节。 考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。 六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗 纠纷、差错等事件，无拖延现象 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。

八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作， 无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。 考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。 十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。 考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。

医务科各项制度大全

病历书写制度 1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： （1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 （4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求： （1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 （3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 （4）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。 （5）再次入院者应写再次入院病历。 （6）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 （7）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 （8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 （9）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、

台账明细医务科

.* 质量与安全管理组织1-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理 组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。医疗质量和医疗安全工作目标。4.1-1 质控本。5. 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 质 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核13.安全方案。管理14.2013年医疗质量考核工作计划。组织即墨市人民医院质量控制计划。15. 二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。 .* 2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资 料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。

4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2-1年半年医疗质量检查。2.2011 年半年医疗质量检查。3.2012?年年终医疗质量检查。4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗 质量管理与持续改进记录表。6.医医疗质量自查报告及整改措施。7.疗 8.科室签字质控汇总表质 9.医疗质量督查记录。量 10.科室质控员开会、培训 照片。管。11.急诊科检查（孙斌准备）理。输血检查（崔凤娟准备）12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。 .* 三基三严培训3-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2. ；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结分析 三基1.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、三严照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成培训绩汇总表、总结分析； 2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进； 3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；

医务科重要资料工作管理方案梳理-三级医院评审

医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节（14 个）： 1. 急诊绿色通道的管理: 2. 急危重症的管理: 3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者和隐私的防护管理； 6. 医疗核心制度落实； 7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 抗菌药物应用管理； 11. 多重耐药菌管理； 12. 输血与药物不良反应管理； 13. 有创诊疗操作管理； 14. 新开展的业务技术管理； 薄弱环节（3 个） 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2. 低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3. 特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定 2. 定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议 院-- 科间：每月质控员会议 临床-- 护理：如重点病人分层管理培训 临床-- 医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1. 内儿科系统质量检测指标100 分 2. 外科系统质量检测指标100 分 3. 麻醉科月质量考核细则100分 4. 急诊科月质量考核细则100分 5.ICU 月质量考核细则100 分 6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分 7. 核心制度检查评分细则12 分 8. 病历质量管理办法 9. 临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理： 1. 医疗风险防范、控制制度及工作流程 2. 医院医疗风险管理方案 3. 医院关于对重点病人加强管理的规定 4. 医疗风险防范、控制和追溯机制 4. 质控通讯有关重点病人分层管理内容 5. 医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术... ） ㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2. “三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRR）T ㈩

医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录 一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则 5、临床医师医德医风考评制度实施方案 6、XXX科医德医风培训讲稿 7、行风建设目标责任书 8、公民道德建设实施纲要 9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病

二甲医院评审资料之医务科工作

目录 1、1医院功能定位 １。1。1医院有承担常见病、多发病得诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展得科室、人员与管理体系(１)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (２)必须设有内、外科 １.１、2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (１)人员梯队配置必须达到二级水平 (２)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 １.1、5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (１)纳入院长目标计划 (２)相关实施方案 (３)专人负责 ２、对政府安排得人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案与具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (３)保障措施

３、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定得协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、1。6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确得双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1。3临床医学教育与科研 1.３.1教学部门与人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度与工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度与工作规划 (３)专职管理人员 １。3。2能够承担相应得临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件与能力 (１)条件 (2)能力 1。３、3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范得住院医师培训规划、实施方案、培训条件与资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (４)资金支持 ２、有专职人员负责方案组织落实与质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、3、4指导与培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

医务科 文件

医务科文件 1、急诊科、重症医学科设置文件。1.1.2.1 2、2.有省级卫生行政部门临床重点专科建设项目的批准文件。1.1.3.1 3.实验室项目管理架构的相关文件，1.1. 4.1 4.有省级（或市级）临床质量控制中心或省级医技重点专科确认文件。1.1.4.1 5.有明确临床路径专门管理职能部门的文件；1.2.3.1 6.对医疗机构药品使用，医院有明确的职能部门管理人员文件。1.2.5.1 7.支援下级医院有设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件。1.3.1.1 8.医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件。1.4.2.1 9.明确各临床、医技科室、应急队员的工作职责与考核办法的文件。 10.医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件。1.4.1.1 11.医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件。1.4.2.1 12.明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件。1.4.2.1 13.省级重点学科或重点实验室的批准文件。1.6.1.1 14.医院明确负责预约管理和协调工作的部门与人员的文件； 2.1.2.1 15.明确管理部门与人员文件。2.5.1.1 16.医院建立保障患者合法权益的投诉处置机制的文件、规定。2.6.5.1 17.医院明确医疗纠纷处置部门和人员职责的文件；2.7.1.2 18.医院明确负责收集和处理相关信息的部门及人员、职责的文件。 19.生行政部门对二、三类医疗技术临床应用的审批文件。 20.医院对一类技术审查批准的文件。 21.实施诊疗技术管理规定的文件。 22.医院成立高风险技术操作资格许可授权考评机构的文件。 23.医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的文件。 24.明确科室临床路径的实施小组及其职责的文件。 25.医院制订的有关规范单病种质量信息报送文件。 26.疾病诊疗规范和药物临床应用指南等文件。 27.抗菌药物使用处方权授权的相关文件。 28.医院组建科室质量与安全管理小组文件； 29.医院下发的定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的相关文件。 30.医院组建麻醉科质量与安全管理小组的文件. 31.组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成人员、工作职责； 32.医院组建科室质量与安全管理小组的文件.

二甲医院评审资料之医务科工作

目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设臵达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设臵与医技科室设臵达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设臵 （2）医技科室设臵必须达到二级标准 2、人员梯队配臵与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配臵必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1.3.1教学部门和人员配臵满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1.3.3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社