医疗事故赔偿申请书

医疗事故赔偿申请书

医疗事故确认及赔偿申请书要写申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。事实和理由。

在医疗事故案件中，患者一般都是作为受害方。对于医院的过错以及需要的赔偿需要以文字的形式表达出来，那么写好一份医疗事故赔偿申请书就很重要了。今天整理了关于医疗事故赔偿申请书的资料，供大家阅读了解。

医疗事故赔偿申请书

申请人：

被申请人：XX医院，地址XX，联系电话XX,法定代表人(负责人)：XX姓名：XX职务XX。申请事项:

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定;事实和理由

20XX年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情

严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：

日期

上面的范例是依据具体的案情书写的，一般情况下需要包括申请人的基本情况、被申请人的基本情况、申请事项、事实和理由、证据材料等，书写尽量清晰明白，建议到找专业的律师咨询。

医疗事故死亡赔偿标准是怎么样的？

医疗事故赔偿协议书标准样本

协议编号：WU-PO-464-74 医疗事故赔偿协议书标准样本 In Order T o Protect The Legitimate Rights And Interests Of Each Party, The Cooperative Parties Reach An Agreement Through Common Consultation And Fix The Responsibilities Of Each Party, So As T o Achieve The Effect Of Restricting All Parties 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

医疗事故赔偿协议书标准样本 使用说明：本协议资料适用于协作的当事人为保障各自的合法权益，经过共同协商达成一致意见并把各方所承担的责任固定下来，从而实现制约各方的效果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 甲方：_______________（医疗机构） 乙方：__________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号：

住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元； 2、误工费：元； 3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用具费：元； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元；

交通事故调解协议书通用范本

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 交通事故调解协议书通用范本 在对交通事故进行调解的时候和解协议书应该怎么写才好呢?以下是小编收集的交通事故调解协议书，仅供大家阅读参考! 交通事故调解协议书一 甲方(受害人或者其亲属)： 乙方(驾驶人或者其亲属)： XX年XX月XX日XX时XX分许，乙方驾驶车牌号为的车行驶至附近时，不慎与甲方发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议： 一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元(小写：元)整。 二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提出任何要求，由甲方负责处理解决。 三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。 1 / 16

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元。 五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究甲方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。 六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。 七、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。 八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金元。 九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。 十、本协议一式三份，自双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，具同等法律效力。 甲方：乙方： XX年XX月XX日XX年XX月XX日 交通事故调解协议书二 甲方： 乙方： 事故经过： 年月日时分，驾驶省企业技术开发投资有限责任公司所有的牌号为

医疗事故鉴定申请书内容及范例

医疗事故鉴定申请书内容及范例 【导读】医疗事故发生后双方当事人协商解决争议，需进行医疗事故技术鉴定的怎么写医疗事故鉴定申请书呢?下面为您介绍相关内容，希望对您有所帮助。 一、申请书格式 1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)； 2、被申请人的基本情况； 3、申请事项； 4、事实和理由； 5、证据材料。 二、医疗鉴定的时间期限 1、负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日 起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 2、当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技 术鉴定的材料、书面陈述及答辩。 3、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的 有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。 三、医疗事故的鉴定部门 1、卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗 事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 2、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的， 由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 医疗事故鉴定申请书范例

医疗事故鉴定申请书： 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 ****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 ****县(区)卫生局 申请人：*** **年**月**日

医疗事故鉴定申请书一

医疗事故鉴定申请书一 申请人： 被申请人： 法定代表人： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 事实和理由 申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分 接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机呼吸机进行机械通气治疗，在医护人员告 知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备 其呼吸机正在使用，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。 更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅 助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由 于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机 治疗。 被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被 申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医 嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔 苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏 为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼 吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔 苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具 转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。 婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸 机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧 状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。 为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局 依法给予鉴定。

医疗事故鉴定申请书汇总

一、医疗事故鉴定申请书汇总 医疗事故鉴定申请书（范本） 申请人：×××，男，××××年××月××日出生，民族：汉族，身份证号码：×××××××××××，住××丙单元702室，联系电话：×××××××× 被申请人：×××人民医院，法定代表人：×××，职务：×××，联系电话：××××××，地址：××××××××××× 申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由： ××年××月××日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。××年××月××日，申请人接受了腹腔镜取石手术。××××年××月××日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。××年××月××日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实，申请人认为：

一、2011年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM 的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。 二、××年××月××日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。 三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

关于赔偿协议书模板汇总8篇

关于赔偿协议书模板汇总8篇 关于赔偿协议书模板汇总8篇 在生活中，人们运用到协议书的场合不断增多，签订协议书后则有法可依，有据可寻。拟起协议书来就毫无头绪？以下是WTT收集整理的赔偿协议书8篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。 赔偿协议书篇1 协议双方： 甲方：xxxx 年xx 月xx 日出生， 身份证编号：。 乙方：xxxx 年xx 月xx 日出生， 身份证编号：。 20xx年月日出生， 身份证编号：。 乙方系×××的妻儿。×××（系甲方雇工）于年月日在为甲方（系×××生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜， 甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。 二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。 三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。 四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。 五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。 六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。 七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。 八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。 协议人： 甲方：乙方： 签订日期：年月日 签订地点： 赔偿协议书篇2

协议书 甲方： 乙方：(姓名) （性别）（民族）（住址）（身份证号码）（电话）。事由：年月日时，因一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议： 一，甲方一次性向乙方赔偿事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写）元整（小写元）。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。二，赔偿费用支付时间和方式： 1，支付时间：；除本协议签订之前甲方已经支付的元之外，其余部分于年月日之前分次付清。 2，支付方式：银行转账/现金支付。 三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

交通事故调解协议书通用范本

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 交通事故调解协议书通用范本 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________

在对交通事故进行调解的时候和解协议书应该怎么写才好呢？以下是小编收集的交通事故调解协议书，仅供大家阅读参考！ 交通事故调解协议书一 甲方（受害人或者其亲属）： 乙方（驾驶人或者其亲属）： XX年XX月XX日XX时XX分许，乙方驾驶车牌号为的车行驶至附近时，不慎与甲方发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商白愿达成如下协议： 一、乙方白愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元 （小写：元）整。 二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利， 不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提出任何要求，由甲方负责处理解决。 三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意 互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。 四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元。 五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究 甲方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等

有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。 六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以 外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索 赔，保险赔付款项全部归乙方所有。 七、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向 乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款 返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。 八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违 约金元。 九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。 十、本协议一式三份，白双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各执 一份，交警部门留存一份，具同等法律效力。 甲方：乙方： XX年XX月XX日XX年XX月XX日 交通事故调解协议书二 甲方： 乙方： 事故经过： 年月日时分，驾驶省企业技术开发投资有限责任公司所有的牌号为 号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时， 遇沿人行横道由南向北横过长江东路，号轿车前部右侧碰撞，致受伤，造

医疗事故技术鉴定申请书患方

医疗事故技术鉴定申请书（患方） （范本） 申请人：XXX，性别：X，年龄：XX 住址：XXXX 身份证号码：XXX 联系电话：XXX 被申请人：XXX医院 申请事项： 请求对XXX医院医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。 事实和理由： “申请人之妻XXX因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于2010年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。 诊疗经过： 经过26天住院治疗，于2010年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流

术，部位偏离，误伤神经。因而引发纠纷，为明确责任，特申请医疗事故技术鉴定”。 此致 敬礼 申请人：XXX X年X 月X 日

医疗事故技术鉴定陈述词（患方） （范本） 患者：蔡XX 医方：XX县人民医院 陈述人：杨XX 一、简要治疗经过： 患者蔡XX于2009年9月7日因被他人用刀刺伤左胸部在XX县人民医院住院治疗，入院诊断：左侧开放性血气胸，医方给予清创缝合治疗。之后，患者蔡XX胸闷、呼吸困难的症状逐渐加重，至2009年9月9日因病情严重转XXX医院途中死亡。 二、关于医方存在的过错： 1.患者蔡XX的伤情没有得到全面、准确的诊断。蔡XX尸体检验鉴定报告表明，其左肺上缘肋面有长1.5cm，深1.2 cm 的创口。而住院期间的多次检查，医方均没有诊断出患者蔡XX 林左肺的损伤。故医方在诊断方面存在过错。 2.医方在治疗方面也存在过错。患者蔡XX的入院诊断是血气胸，出院诊断同样是血气胸，这个诊断是正确的。但医方并没有采取治疗措施，作为治疗血气胸简单、有效的重要措施，就是及时臵引流管或引流条。采取引流措施，第一，可以解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、循环功能；第二，能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率；第三，通过引流观察血流量多少确

医疗事故赔偿协议书范本正式版

YOUR LOGO 医疗事故赔偿协议书范本正式版 After The Contract Is Signed, There Will Be Legal Reliance And Binding On All Parties. And During The Period Of Cooperation, There Are Laws To Follow And Evidence To Find 专业合同范本系列，下载即可用

医疗事故赔偿协议书范本正式版 使用说明：当事人在信任或者不信任的状态下,使用合同文本签订完毕，就有了法律依靠,对当事人多方皆有约束力。且在履行合作期间,有法可依,有据可寻，材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 甲方：_______________（医疗机构） 乙方：__________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元； 2、误工费：元；

3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用具费：元； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元； 10、住宿费：元； 11、精神损害抚慰金：元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元（不超过2人） 合计： 元 五、赔偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：

事故调解协议书范本

事故调解协议书范本 协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签定的书面材料。下面是小编收集整理的事故调解协议书范本，希望对您有所帮助！ 调解协议书范本（一） 甲方：邹××，男，1973年4月13日出生，汉族，兰州××有限责任公司职工，现住兰州市××路××号 乙方：兰州××大酒楼，地址兰州市××路××号。 负责人：张××，该酒楼经理。 丙方：兰州××物业管理有限公司，地址兰州市××路××号。 法定代表人：刘××，该公司董事长。 二0年×月××日凌晨，兰州××酒楼雇员肖××、曾××、王××、曹××与人斗殴误将在酒楼就餐的邹××打伤，造成邹××右眼永久性失明。事件发生后，肖××等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹××伤害赔偿事宜达成以下协议条款： 一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。 二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。 三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金×万元，其中五天内先付×万元（含以前已交付部分），余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元，八月×日前付×万元，九月×日前付完最后×万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。 四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。 五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。 六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。 七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。 八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。 甲方（签字）： 乙方（盖章）： 丙方（盖章）： 调解员（签字）： 调解协议书范本（二） 申请执行人（下称甲方）：张XX，男，汉族，XX公司职工，1967年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路XX号5栋3-2-2。 被执行人（下称乙方）：李XX，男，汉族，农民，1986年11月12日生，云南省大理市XX 镇人，住云南省大理市XX镇XX村委会XX村XX号。 甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案，经大理市人民法院（XX）XX民一初字第XXX号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。 一、XX市XX区人民法院（XX）XX民一初字第X号民事判决书判令：乙方赔偿甲方XXX元，合计XX元，诉讼保全费XX元，并承担案件受理费XX因交通事故造成的经济损失． 元。现乙方一次性支付给甲方XXX元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自

如何写重新鉴定申请书

如何写重新鉴定申请书 如何写重新鉴定申请书 重新鉴定申请书 申请人：史凤兰，女，生于1958年3月7日，汉，电话：，住址：申请事项：申请重新委托中华医学会进行医疗事故技术鉴定，重新鉴定申请书。 申请理由： 申请人对黑龙江省医学会黑龙江省医鉴[201*]096号《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“对鉴定过程的说明”、“分析意见”、“结论”不服，故申请重新进行医疗事故技术鉴定。 一.“诊治概要”漏列事实。 漏列(1)：201*年4月18日骨盆正位片、片示：双侧骶客关节及髋关节间隙变窄。 漏列(2)：股骨头多层螺旋CT、片示：右侧股骨头大粗隆骨质形态不整，边缘欠光整，其周围软组织肿胀，双侧股骨头形态密度未见异常，骨小梁走行正常，未见明显囊变区。右侧臀肌变保 二.“对鉴定过程的说明”无专家组学科及专业情况，鉴定材料《重新鉴定申请书》。违背《医疗事故处理条例》之规定。 三。“分析意见”不科学、不公正、不适用我国法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 1、分析意见

“根据病历记载，该患入院时症状和体征符合美国风湿病学会骨关节的分类标准。”诊断标准适用美国风湿病学会骨关节的`分类标准违反我国《医疗事故处理条例》第二条规定，亦违背我国的法律适用体系。 2、分析意见 “该患入院时以右膝关节疼痛为主诉，有髋关节症状隐匿，早期诊断为右髋关节结核较为困难。”错误。在申请人的该院门诊病历中明确记载“右髋关节结核术后”的病史，医方应结合病史全面检查诊断就可确诊。 3、“分析意见” “按骨关节结核的病历发展规律，目前病情与自身右髋关节原发病有关。”这也不是不正确的。 (1)、按照《医疗事故处理条例》第三十一条之规定鉴定申请人目前病情与自身右髋关节原发病有关没有法律依据。 (2)、没有按照《医疗事故处理条例》第三十一条第二款第(五)、 (六)项之规定鉴定医疗过失与人身损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度。 4、分析意见未有对申请人提出的医方在治疗中不按规定使用奥尔芬连续长达数十天之久并大剂量150mg/天致使申请人的股骨头坏死的严重后果。 四、“结论”无根据。 目前申请人的右股骨头只剩一点，活动严重受限，功能大部分丧

交通事故和解协议书模板通用版

交通事故和解协议书模板通用版 General version of traffic accident settlement agreement templ ate 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日 合同编号：XX-2020-01

交通事故和解协议书模板通用版 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据服务合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 甲方：____ 身份证号：_______ 车牌号：________ 乙方：____ 身份证号：_______ 车牌号：________ 甲、乙双方于____年月日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。 经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失（车份钱）。经甲乙双方协商同意赔偿1300元（含定损的710元）。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，

后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。 此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。 甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。 此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。 甲方：____乙方：____ 日期：________ -------- Designed By JinTai College ---------

如何申请医疗事故行政调解

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.wendangku.net/doc/9f1708647.html, 如何申请医疗事故行政调解 导读：在发生医疗事故需要进行行政调解的时候，申请人需要根据医疗事故行政调解程序首先进行申请。要如何申请医疗事故行政调解呢? 1、发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。 2、当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。 3、发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。 医疗事故行政调解申请书

申请人：________ 与患者关系：________ 法定代表人：________ 职务：________ 地址：________ 电话：________ 患者________于___年___月___日至___年___月___日在 _________医院治疗，经鉴定，定为______医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向_________卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。 申请人签字：______ ___年___月___日 备注：此申请书由医患双方各填一份。

行政调解是对医疗事故赔偿的调解，应当在已经确定为医疗事故后，申请卫生行政部门调解。如果医患双方当事人对是否为医疗事故还有争议，不能向卫生行政部门申请调解，卫生行政部门也不能对此进行调解。 医疗事故行政调解程序 【医疗事故行政调解步骤】 在申请医疗事故行政调解被受理之后，接下来就是调解的过程了。医疗事故行政调解的步骤如下： 1、保存相关病例资料 发生医疗纠纷后，作为患方当事人应首先依法向医方申请复印客观病历(门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料)。 2、对医疗事故案件经过的说明

交通事故调解协议书模板

交通事故调解协议书模板 发生轻微交通事故的经过协商可以签订交通事故调解协议书，那么，下面是给大家整理的交通事故调解协议书模板，希望对大家有帮助。 交通事故调解协议书模板1 甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之) 甲方委托代理人： 乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之)

乙方委托代理人： 丙方(调解方或见证方)：交警大队或( 人民调解委员会) 一、交通事故基本情况 (一)、事故经过： ___年_月_日，发生了___驾驶___车辆(车牌号为___)在____________ 段和___驾驶___车辆(车牌号为___)相撞致______________的道交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。 (二)、事故的前期处理：

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方元医疗费。 (三)、交警队对该事故的认定： 交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道交通安全法》第__条第__款之，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任; ___无责任。 二、双方协商情况 (一)、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国法》、《保险法》等法律法规。

2020年医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书 核心内容：医疗事故鉴定申请书是怎样的？下面由法律快车小编为您介绍，希望对您有帮助。 医疗事故鉴定申请书范例 申请人：刘________，男，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。 死者：刘________，女，生前住址同申请人。 被申请人：_______省_______市______区卫生院。 法定代表人：孙_______，院长。 请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。 事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。 我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。 此致 _______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

整容医疗事故赔偿申请书

一、整容医疗事故赔偿申请书 申请人： 被申请人： 医院： 地址： 联系电话： 法定代表人（负责人）： 姓名： 职务：医院院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 20XX年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情

告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。 一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。 二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。 三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的

医疗事故赔偿协议书(完整版)

合同编号：YT-FS-4883-43 医疗事故赔偿协议书(完 整版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

医疗事故赔偿协议书(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：_____（医疗机构） 乙方：_____（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_____ 年龄：____ 性别：_____ 籍贯：_____ 住址：_____ 身份证号：____ 住院号：_____ 疾病诊断：________ 治疗结果：________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：____ 三、医疗事故原因：________ 四、赔偿数额 1、医疗费：____元；

2、误工费：____元； 3、住院伙食补助费：____元； 4、陪护费：____元； 5、残疾生活补助费：____元； 6、残疾用具费：____元； 7、丧葬费：____元； 8、被抚养人生活费：____元； 9、交通费：____元； 10、住宿费：____元； 11、精神损害抚慰金：____元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：____元（不超过2人） 合计：____元 五、赔偿款给付时间：____ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：____

赔偿协议书通用版范本

合同编号： 赔偿协议书通用版范本 范本一：交通事故赔偿协议书 甲方：乙方： 甲、乙双方就20XX年XX 月XX 日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见： 一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在人民医院治疗，已痊愈出院。 二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计XXXX元人民币。 三、乙方在本协议签订之日起日内，一次性向甲方全部支付。 四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金XXXX元。 五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。 六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址，联系电话 . 七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。 甲方：乙方： 年月日年月日

范本二：工伤赔偿协议书 甲方： 委托代表人： 乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下：

医疗事故鉴定申请书范文

医疗事故鉴定申请书范文 申请人： 性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话： 被申请人： 联系电话： 法定代表人：职务：医院院长联系电话： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由 XX年10月日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实，申请人认为： 一，XX年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造

成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。 二，XX年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。 三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。 四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严