病历质量环节质控方法及其质控点
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！
病历质量环节质控方法及质控点
一、病历质控环节
根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：
病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：
1、病案首页：
主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：
书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：
分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：
将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：
根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制
度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者
病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进
行检查，计算达标率。
二、质控方法
1、重点对象：
新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特
殊治疗病人。
2、重点岗位：
门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：
(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，
采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落
实情况，三日内确诊率等。
(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、
手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊
医师职称、专业等。
(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输
血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作
记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非
限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素
时限及品种。
5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在
现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
并修正，24～４８小时内再复查。
6、及时反馈：对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。
这个帖子发布于3年零105天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识，计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2-3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施。
目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面：
1.质控方面
⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系；
⑵制订了《**医院住院病历质控考核办法》，包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施（对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准），目前正在科内讨论阶段；
⑶制订了《病历质量评分标准》，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论阶段；
⑷制订了《终末病历排序表》，院内试行阶段；
⑸科室质控例会制度，设想阶段；
⑹科室病历质控月报表制度，设想阶段。
2.病案室
⑴病案室工作人员制度，制定阶段；
⑵病案管理制度：①病案归档制度；②病案借阅制度；③病案复印制度；④病案封存制度，制定阶段；
⑶病案复印申请表，制定阶段。
3.信息室
由于我院采用的电子病历系统存在较多问题，目前各项信息统计工作问题巨多，加之自己对统计知识不熟悉，院领导交办的工作经常不能完成，要不然就是错报，这心里面慌啊啊啊。。。。。。
4.图书室
这个暂时还顾不上，泪奔。。。。。。
目前的工作就这些了，是不是很苦逼啊？请教论坛里有相关经验的前辈们能给予规划指导，不胜感激！我也会持续记录自己的成长经历与大家分享哦！
文刀石 中医骨伤科 铁杆站友 13 积分 50 得票 418 丁当
+1 积分
71楼
bydjh
同志们很努力。
领导们很迷茫。
同楼主一样，我也三十几岁，骨科专业，觉得自己还有激
情，多学点东西，多方面发展一下， 五月份开始全职质管
科，从2012年7月份的等级医院检查开始兼职质管科，
每天半天的工作时间，科长基本不出现在办公室，一心坐
门诊，所有的事情都是自己思考、自己实施，不断的学
习，提高自己的管理水平，虽然现在已经是三甲医院，但
管理水平离要求还有很远的距离，执行力太差，没有时间
观念，对质管科的定位领导也很狭隘，就是病历管理、临
床路径、诊疗方案、科室考核，但自己不想把事情做得太
肤浅，想把质量管理做得更深入一点，真正的做到质管科
医疗质量管理，但现实却是一次一次打击信心，有时候都
觉得自己无力改变，就放弃吧，当一个好的临床医师也是
不错的，至少收入也不会少，但自己是不肯对自己说失败
的，学习给位前辈的经验和心得，去改变自己的管理理
念，管理行为，希望能实现大质控的目标。
2014-06-02 17:3
傲剑凌云
38
楼
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2013-11-26 08:
2楼
还在医务科下面的模式
2013-09-29 08:29
+1 积分
3楼
质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科，我个人认为应着眼于大质控，也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院
感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈，督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。
得票800 丁当4楼
mrw306
质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科，我个人认为应着眼于大质控，也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈，督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。
据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务部，我自己也就是个临床主治医师上来的，30出头，资历也不够，恐怕很难做到了。
丁当5楼
贺老六
还在医务科下面的模式
请教一下贵院的质控是什么情况啊？2013-09-29 11:3
丁当6楼
今天制订了《病案室工作人员岗位职责及考核办法》及《病案归档制度》，正在拟《病案借阅制度》。给自己加加油，国庆节把之前定的这些目标全部做出来，节后医务部内部讨论，然后业务会审，以后定稿了拿出来与大家分享哦！
哪位热心人有相关的制度发一份让我参考一下就更好啦，谢谢先！
7楼
寂寞的自由
据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅
的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务科，
我自己也就是个临床主治医师上来的，30出头，资历也不
够，恐怕很难做到了。
上规范的医院，领导有超前的视野会实行“大质控”，为
等级医院评审，有的医院已经把原来质控科升级为“医院
质量评价科”，再例如，某医科大附院等级医院评审后，
为适应医院管理不断发展要求，专门设立“医疗质量管理
办公室”，其职能是从大的视角来评价医院医疗质量。楼
主30出头正是冲劲十足的时候，只要有医院支持，有领
导支持，没有什么难做到的问题。如果赋予你责任，医院
会给予你相比配的权利，给予你支持相适应的资源，去开
展工作。
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8楼
您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量
控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该是大质控，属
院长直接领导，而不是医务部，呵呵，我们大家一起努力
吧！祝福彼此！
9楼
zxbr
您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量
控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该是大质控，属
院长直接领导，而不是医务部，呵呵，我们大家一起努力
吧！祝福彼此！
谢谢！也真心祝福你！
顺便说一下，我以前也是搞骨科专业的，呵呵！
贺老六
心血管内科
丁香园准中级站友
50
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丁当 10楼
我是心内科的，专业退步很多了
2013-09-30 07:47
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楼主
11楼
今天把病案室的相关制度制定完了，开始修改以前写的质控考核办法。
休国庆了，拿了很多书回家，默默的给自己加油！
对于新任的三甲大医院的信息科科长，同样与楼主情况相似，从临床出来，没有任何行政管理经验，也没有医院信息学及参加三甲评审的经验，请大家对于医院信息管理方面也能提出如上的好的建议或提供学习的文件或网页。thanks
楼主
寂寞的自由国庆节结束了，明天就要上班了，在这里向大家汇报一下这7天的工作。
因为老婆国庆上了7天班，所以你们懂的。。。我也就在家写了7天的稿子。。。
首先就是按照自己之前的想法列出大纲，大概有9方面的
医务科
丁香园准中级站友71
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丁当
东西要弄，因为其中有两三个是节前弄好的，只需要稍微改一改，所以给自己定了个目标，基本上就是一天搞一个。
之前也思考了一个多月了，最近结合跟各方面的沟通，请示领导，思路是很清楚了，所以感觉还算比较顺，困难的地方就是之前没有拟过文件，要想写出来的东西非常规范，能够覆盖全院，可操作性强，还真是不容易。
把从科室带回来的书一遍遍翻，圈出有用的，和需要修改的地方，不熟悉的东西就百度、丁香园，还有参考一些以前进修医院的资料，甚至打电话求教，QQ聊天，什么办法都用遍了。
电脑里面写好，打印出来，一个字一个字过，内容、格式，反复修改。
总的结果自己还算满意，按计划顺利完成任务，明天上班就可以把东西全部拿出来了，嘿嘿嘿。。。
还是之前说的，如果这些东西全部定稿了，一定会拿出来与大家分享。
顺便说一下，去年进修的时候（大家都知道进修的苦逼生活吧，我去年在某医院骨科和医务一共进修了14个月），有一天晚上在手机里听到柴静的一篇文章《没有深夜痛哭过的人不足以谈人生》，当时差点没把我听哭了，从此就喜欢上了柴静，刚好那个时间柴静出新书，想必大家都知道的，就是那个《看见》，还专程去买了一本，当时天天熬更守夜上手术没时间看，这几天坚持看完了，真心觉得不错，同样是人，行为能力和思想高度的差异真的是太大了。也许我们的人生永远都做不到那么的精彩，波澜壮阔，但是，先做好眼前的这点小事吧。
晚安！
15楼
楼主，有抱负的好青年。
16楼
寂寞的自由
请教一下贵院的质控是什么情况啊？
我们是不大不小的，呵呵，涵盖药学、医疗、院感、病案等科室职责范畴，其实就是我们业务院长的分管内容。
17楼
质控的许多工作与信息科分不开，如单病种管理、临床路径的设定等等，你们是怎么做的？
不错哦，能从临床医生这么快就角色转换为一名质控科长，很不容易了。无论大质控还是小质控，都是标准化，规范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做事，一定可以做好的，将来会成为一名质控专家哦。其实质控目标，国家对不同级别不同类型医院是有规定的，只是我们搞质控的人采取什么样的方法去实施，达到那个目标。大家今后可以经常交流，取长补短。
19楼
请教一下：国内哪一家三级医院质控科大质控做的好？我
想去参观学习啊！
楼主
cxdap_0725
不错哦，能从临床医生这么快就角色转换为一名质控科
长，很不容易了。无论大质控还是小质控，都是标准化，
规范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做
事，一定可以做好的，将来会成为一名质控专家哦。其实
质控目标，国家对不同级别不同类型医院是有规定的，只
是我们搞质控的人采取什么样的方法去实施，达到那个目
标。大家今后可以经常交流，取长补短。
谢谢鼓励！
楼主
21楼
fsm000911
请教一下：国内哪一家三级医院质控科大质控做的好？我
想去参观学习啊！
这个你要咨询版主了，版主是权威。
2013-10-11 17:41
楼主
22楼
23楼
新人报到，我是质控科的，请各位同仁多多指教。
24楼
寂寞的自由
昨天临时接到新任务，医院老大作为评审专家组的组长，下个星期要出去进行等级医院评审工作，我被要求作为整个评审专家组的秘书一同参与。昨天晚上就开始负责沟通联络，行程安排等工作，已经挨了不少骂了，对我来说又是完全白痴的领域，现在这个心情那个焦灼啊，唉。。。
经历过n次医院评审，每次都是上级行政部门将检查文件下发，被查方做好接待和安排工作。为何挨骂了？
25楼
寂寞的自由
昨天临时接到新任务，医院老大作为评审专家组的组长，下个星期要出去进行等级医院评审工作，我被要求作为整个评审专家组的秘书一同参与。昨天晚上就开始负责沟通联络，行程安排等工作，已经挨了不少骂了，对我来说又是完全白痴的领域，现在这个心情那个焦灼啊，唉。。。
多好的学习机会。
26楼
丁当
一、等级医院评审
10月14-10月20号随院长到某地区参加了3所医院的等级医院评审验收工作。院长是评审专家组组长，共有专家13人，我是评审组秘书，属编外人员。1个星期的秘书工作，使我受益匪浅。
期间主要负责以下事务：
1.对组长负责。这个不用多说，即刻完成组长交代的各项任务，包括每家医院的评审汇报会主持词，评审反馈会主持词，评审工作报告，以及其他各项临时任务。
2.安排专家的行程。由于迎检的3家医院都是各自负责一段，也就是说他们把专家组在自己医院的工作生活都会安排的很好，但是各个医院之间的衔接工作往往都比较欠缺，甚至会有推诿。而检查的时间很紧，各位院长、主任专家也都不是闲人，都想早点把工作做完早点撤离。因此如何把行程安排的紧凑、合理又不能太劳累，让各位专家既能工作好，又能休息好，这中间的统筹协调工作只有秘书与各个医院接洽了，经常是在组长、专家、医院负责人几方面之间来回周旋，计划需要很周密，经常要精确到1分2分钟。
3.时时盯住专家，防止掉队。经常是在医院、酒店、饭庄、景点、厕所等等地方等着专家，催着专家，盯着专家，扶着专家，生怕有人掉队，另一方面不能因为一两个人的不守时拖延了整个专家组的行程安排，否则是要被组长骂的。
4.协助专家完成部分检查任务。
5.督促各位专家及时完成专家手册的填写，以及评审小结。
6.分数汇总。
7.做为组长、专家、医院之间沟通的桥梁。
从中获益：
1.开阔了眼界，结实了朋友。
2.对质控工作在整个医院管理体系中的价值和地位有了更加深刻的认识。因为之前我
们医院创三甲的时候我还在临床工作，而且是在省外进修，对等级医院评审毫无经验。这次通过去查别的医院，和他们的行政管理人员交流，加深了对自身质控工作的理解，也吸取了一些好的经验、管理模式。
3.通过和院长一个星期的朝夕相处，让他看到了我的认真和努力，加深了交流。
经验教训：
1.由于自己之前没有参加等级医院评审的经验，甚至是行政工作也只有两个月时间，
对很多程序是完全不清楚的，完全是个新手。也没有跟老大单独外出一起工作的经历，说实话对老大心里还是有点怕怕的，害怕自己问的东西太无知，更要命还有点想要逞
强的想法，想给老大意外的惊喜表现，很多时候在自己还没有听明白的情况下就先闷
着头干了，熬更守夜都不打紧，结果做出来的东西不符合要求，浪费了自己的时间也
浪费了领导的时间，临上台了才仓促修改，甚至让领导还脱稿发言了一次，挨了不少骂。这次经历告诉我，对自己无知的方面一定不要太逞强，该请示领导的一定要及时
请示，充分的沟通是干好工作的前提。
2.对各个专家尊敬有余，监督不足。大部分专家都还是体现出了专家的水平和风范，
但是也有极个别的专家对自身要求比较松懈，或者本身就不清楚整个评审工作的流程，随意性大，不愿意被约束。最后由于个别人的拖延导致整体工作进度缓慢，东西迟迟
拿不出来，到最后组长关心的是结果而不是过程，因此所有的错都是秘书一个人的错。所以，对各位专家尊敬归尊敬，该监督他们完成的工作一定要监督完成，自己说不动
就要请组长出马，不然，最后你浪费了大家的时间，专家们可不会替你说好话哦！
这一个星期里面，每天平均睡眠在3小时左右，而且少不了喝酒应酬，身体极度疲乏。各种困难，挑战，批评，突发事件，使自己始终处于焦灼不安状态，总觉得什么事情
忘记了，什么事情没做好。而组长、专家不经意的一句话可能会使你忙活整整一个晚上。巨大的精神压力使自己一直头痛（自己以前在临床的时候就有头痛的毛病，时轻
时重），天天吃芬必得缓解，胃口全无，身体迅速消瘦，到家那天是个周末，昏睡了
一天，跟家人一句话都不想说。
评审终于过去了。。。
楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。
你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准，定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。
目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。
楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。
你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准，定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。
目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。
......
真的非常感谢您的回复，为一个素不相识的质控新兵打了这么多的字。
您站在全院大质控的高度上对我今后的工作给予了提纲携领式的指导，而且具有一定的可操作性，我最近一直都在思考“我除了看病历还能干些啥，质控科以后的路该怎么走，如何从一个执行者转变为一个领导者”的问题，您在这里给我指明了方向。非常感谢您！今后多多向您请教！
楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。
你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准，定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。
目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。
......
今天开始写2014年工作计划了，感觉难度不小。打开电脑把前辈的话又仔仔细细看了两遍，又在纸上抄了一遍，更加感觉到您的建议的中肯，给了我不少启发。最近正在努力学习和思考中，谢谢前辈！
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方 法 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 （1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。 （3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。 时限监控的内容、起始和结束时间见下表：
病历高质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单， 重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、 中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准， 住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时入院记录、24小时入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育 史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊 断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难 病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术 护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡 病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检 查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及 时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关 的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看 能否体现出病历涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员、技 术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
病历质量控制评分标准
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
电子病历质控制度
住院电子病历质控制度 一、住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 （一）病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 （二）病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。 （三）病历书写内容质控：
1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历质控管理要求 （一）病历书写时限监控 正常时限监控（详见附件）。 （二）医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限 制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准 一、病历质控标准： 终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结
不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记
病历质量考核办法
病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 终末质量评价： 0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间， 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2
史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况， 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5
人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全，填写完整、 正常，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项，明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分，肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项
电子病历质控标准
电子病历质控标准 住院号：检查者：检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分 基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处 首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处 入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分 现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录 不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐 妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字； 未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处 病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分 上级医师查房太简单，无分析内容者2分 日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺 对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治 疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有 创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处 电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处 协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、 高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1
住院病历自查质控表
北京市第一中西医结合医院 住院病历自查质控表 患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数 质控项目分值扣分理由扣 分 得 分 病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历 中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程 记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有 处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查 方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成 情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时 有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断 明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分 知情同 意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、 清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内 容填写完整□ 10分 基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委 托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、 日期□ 5分 辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容 书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查 结果□ 5分 备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。 科别：病历书写医师： 质控日期：质控医师：病历得分：
电子病历质控内容和方法
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 （1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于0.20 秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。 （2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。 （3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。 时限监控的内容、起始和结束时间见下表：
病历质量环节质控方法及质控点
这个帖子发布于3年零105天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。 本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识，计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2-3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施。 目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面： 1.质控方面 ⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系； ⑵制订了《**医院住院病历质控考核办法》，包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施（对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准），目前正在科内讨论阶段； ⑶制订了《病历质量评分标准》，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论阶段； ⑷制订了《终末病历排序表》，院内试行阶段； ⑸科室质控例会制度，设想阶段； ⑹科室病历质控月报表制度，设想阶段。 2.病案室 ⑴病案室工作人员制度，制定阶段； ⑵病案管理制度：①病案归档制度；②病案借阅制度；③病案复印制度；④病案封存制度，制定阶段；
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标 准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基 本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 01付费的凭证； O2自我保护的工具； 0 3 法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 01 重视形式，忽视内涵； 02 重视签字，忽视沟通； 0 3 重视计费，忽视记录； 0 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：0 1 病人眼中的病历质量；0 2 医生眼中的病历质量；0 3 医保眼中的病历质量；0 4 律师眼中的病历质量；0 5 质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 0 1 评价标准不统一，格式不规范； 02 医院、科室领导重视不够； 0 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；