肝素诱导的血小板减少症中国专家共识

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识

本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述。

（二）实验室检查

1.血小板计数

血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。

患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。

对于静脉推注肝素后发生急性全身反应(如发热、寒战)和循环、呼吸系统症状（如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛或心跳骤停）的患者，强烈提示急性HIT风险，应立即开始血小板计数监测。

对于正在接受肝素治疗或此前2周内曾经接受肝素治疗的患者，当血小板数量降低至基线值的50%或更低时应属于疑似HIT患者；对于心脏外科手术后患者，基线血小板数量应以术后最高点为准，此后血小板数量降低至基线值的50%或更低时，应结合血栓事件和手术后时间进行联合评估，以确定是否需要进行HIT抗体检测。

2.HIT抗体检测及其适应证

HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）检测和IgG特异性抗体检测；HIT 混合抗体诊断特异性较低，但敏感性较高，仅可用于排除诊断；IgG特异性抗体诊断的特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。

HIT抗体检测的适应证包括：（1）4T's评分为中、高度临床可能性患者（不包括心脏外科手术患者）；（2）心脏外科术后5~14d患者血小板计数降至基线值的50%或更低时，尤其伴血栓事件发生的患者，结果评价如下。

a.HIT抗体检测呈阴性，可排除HIT。

b.中度临床可能性（4~5分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可基本确诊。

c.高度临床可能性（6~8分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可确诊。

d.心脏外科术前HIT抗体检测结果，不能预测术后血栓并发症或死亡风险。

鉴别诊断

1.血栓性血小板减少性紫癫

血栓性血小板减少性紫癫（TTP）与HIT的主要鉴别点是，TTP患者血小板严重减少伴皮肤、黏膜和内脏明显广泛出血，严重者颅内出血；而HIT患者少见出血。

2.免疫性血小板减少性紫癫

免疫性血小板减少性紫癫（ITP）与HIT的主要鉴别点是，ITP患者出血程度与血小板计数相关，＞50×109/L时常为损伤后出血，（20~50）×109/L之间可有不同程度自发性出血，＜20×109/L时常有严重出血。

3.药物、感染等所致的血小板减少

药物性因素导致的血小板减少多与药物抑制骨髓血小板生成、药物性抗体介导血小板免疫性破坏有关，严重者可引起皮肤紫癫，多数患者停药后血小板计数可恢复。感染性因素导致的血小板减少多与病原体抑制骨髓增殖或免疫复合物介导血小板破坏有关，患者往往合并多种病因，严重者皮肤出现大片触痛性瘀斑，伴出血性大瘤和坏死。

4.多种混杂因素情况下的血小板减少

常见于老年患者，患多种疾病，多个器官功能不全或衰竭，服用多种药物治疗，此类患者一旦发生急性冠状动脉综合征，多数需要行PCI，围手术期需要双联抗血小板药物加抗凝药物治疗。因病情需要，一些患者使用IABP等机械循环支持，需要常规给予普通肝素抗凝。不但如此，这些患者常常合并或者继发感染，抗生素使用也很普遍。以上任何一种情况都可能导致血小板计数下降，机械循环支持（如IABP）可以导致机械性的血小板消耗，但也可因长时间持续使用肝素导致HIT的发生。

5.EDTA诱导的血小板聚集

EDTA诱导的血小板聚集是一种体外现象，可造成对患者血小板计数减低的误判。鉴别方法是，将血标本同时分别置于EDTA抗凝试管和枸橼酸钠抗凝试管中，测定血小板数量。如果EDTA抗凝血的血小板计数减低而枸橼酸钠抗凝血的血小板数量正常，即可确诊。

HIT的治疗

HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠(表3)，LMWH不能用于HIT治疗。维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。

表3 非肝素类(胃肠外)抗凝药物的特点

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表4 非PCI的HIT或HITT患者比伐芦定应用注：CrCl：肌酐清除率，下同

表5 比伐芦定应用于行PCI的HIT或HITT患者

表6 比伐芦定联用华法林的INR目标值

肝素诱导的血小板减少症

肝素诱导血小板减少症1例 患者女性，67岁，因“间断胸闷、气短5年余，加重3月”以“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力性心绞痛心功能III级高血压病(3级高危)”于2012年4月12日收住。入院查血常规示：WBC 6.81×109/L,RBC 4.21×1012/L,PLT 125×109/L。积极给予抗血小板、调脂、降血压、抗感染、化痰等治疗，为明确诊断，于2012年4月19日行冠脉造影，术中使用普通肝素3000U，术后继续给予抗血小板聚集、调脂、降压等药物治疗，术后患者无特殊不适。患者于2012年4月26日患者出现右侧桡动脉搏动消失，右上肢血压无法测出，皮温降低，超声提示：右肱动脉、桡动脉、尺动脉血栓形成，遂于2012年4月26日行右上肢动脉造影见肱动脉血栓形成，行肱动脉球囊扩张术，见桡动脉血流恢复，术中予以肝素3000U，尿激酶50万单位以及罂粟碱60mg，术后每天予以尿激酶100万单位，连续3天，同时低分子肝素抗凝，双重抗血小板及抗炎治疗。术后查血常规提示：WBC 13.76×109/L,PLT34×109/L。患者血小板呈进行性降低，遂于2012年5月1日停用阿司匹林及低分子肝素，4天后患者出现腹痛，以右下腹为主，腹腔穿刺抽出脓性积液，镜检可见革兰氏阳性球菌，腹部CT提示：脾梗死，考虑患者为肝素诱导所致血小板减少症，遂使用磺达肝葵钠替代肝素抗凝治疗并给予抗感染、激素、保护胃黏膜、补液等对症支持治疗。于5月5日复查血常规示：WBC 18.03×109/L,PLT11×109/L，血淀粉酶140U/L，因淀粉酶升高，不能排除胰腺坏死，给予禁食水、生长抑素抑制胰酶分泌，同时继续抗凝、抗

肝素诱导性血小板减少症heparin-induced thrombocytopenia

肝素诱导性血小板减少症 英文名：heparin-induced thrombocytopenia ●概述： 肝素诱导性血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia)，1976年，国外报道在52例接受肝素治疗的患者中，有16例患者发生了血小板减少发生率高达32%。随后有不少报道肝素可以诱发血小板减少症，其发生率1%～24%。肝素所致的血小板减少的程度与肝素的剂量、注射的途径和既往有无肝素接触史等并无明确的关系但是，与肝素制剂的来源有关，如提取自小牛肺脏的肝素要比取自猪肠黏膜的肝素要更易导致血小板减少，甚至同一药厂生产的不同批次的肝素引起血小板减少的发生率也不尽相同。 流行病学： 发生率1%～24%。 ●病因： 各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。 ●发病机制： 肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”。由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的FcγⅡa受体结合免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。 免疫复合物通过与血小板表面的FcγR Ⅱa分子交联而激活血小板。FcγR Ⅱa分子氨基酸链第131位点的His/Arg多态性能影响其与IgG结合的能力从而可以作为一个预测因素来预测肝素诱导性血小板减少症的个体危险性。 ●临床表现： 根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。

应用肝素血液透析诱发血小板减少症2例

应用肝素血液透析诱发血小板减少症2例 张秋子沈烨渠张灿伟（解放军第188医院潮州521000） 摘要本文报告2例血液透析使用肝素诱发的血小板减少症（HIT）患者的临床表现及处理经过。阐述HIT的发病机制和分型、临床诊断、治疗与预防措施。指出若透析患者使用肝素后3~15天血小板计数开始下降，尤其是再次使用肝素时血小板计数较基础水平下降超过50%，甚至出现透析器或动静脉壶血栓者，应高度怀疑HIT。肝素抗凝时出现无法解释的快速耐受性或耐药性，或停药后血小板计数能够恢复，均提示可能存在HIT。阿加曲班可作为此类患者血透抗凝时首选的替代药物。 关键词肝素；血小板减少症；血栓形成 普通肝素是成功进行血液透析最常用的抗凝物资。2012年以来，我院血液净化中心先后收治2例肝素诱导的血小板减少症患者，临床表现及处理均有其特殊性，现报告如下，冀引起同行注意。 例1．女性患者，59岁，汉族。因维持性血液透析5月，乏力头晕3天于2012年4月16日入住我院肾内科。既往有糖尿病病史15年，高血压病史6年。2011年1月无明显诱因出现纳差浮肿少尿到外院就诊，经相关检查确诊糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭，于同年2月底因高钾血症外院行紧急血液透析，予标准肝素抗凝。于第三次透析后患者双小腿胫骨前出现紫红色点片状皮疹，血小板计数呈进行性下降（由血透前的236ⅹ109/L下降至6ⅹ109/L）。曾予输注血小板，一周后血小板上升至116ⅹ109/L，病情好转而转我院继续治疗。入院时患者诉对肝素“过敏”，血小板计数185ⅹ109/L，临床考虑肝素诱导的血小板减少症可能。决定在严密观察下改用低分子肝素为抗凝剂，血透过程见血流量渐渐下降，静脉壶和透析器有血凝块形成，血透3小时复查血小板下降为95ⅹ109/L，支持肝素诱导的血小板减少症的诊断。随后的透析改为无肝素，每20分钟予生理盐水100ml快速冲洗透析器，观察患者的血液为高凝状态，仅能维持3小时的血透，否则动、静脉壶有血凝块析出。改用阿加曲班（负荷量0.1mg/kg体重，随后输注剂量为50μg/kg/h)，未再出现血小板减少和/或血栓形成等情况。 例2.。邱某，女性，55岁，汉族。因发现血清肌酐升高8年，维持性血液透析2个月于2013年1月1日由省人民医院转我院继续治疗。有风湿性心脏病史9年，高血压史4年。患者诉在省人民医院血液净化中心诱导血透时诊断“肝素诱导的血小板减少症”，在本院第1、2次血透时，仅在预冲时加入16mg的普通肝素，血透过程均采用无肝素透析，即每20分钟用生理盐水100ml快速冲洗透析器。观察二次透析前后血小板计数分别为195与82ⅹ109/L和89与45ⅹ109/L，且过程可见透析器及动、静脉壶有凝血块形成，严重时必须更换血路才能继续透析，提示即使在预充时少量应用肝素均可诱发血小板减少。此后全程无肝素透析，患者的血液为高凝状态，仅能维持3小时左右的血透，否则动静脉壶有血凝块析出，被迫提前结束血透。建议改用阿加曲班代替肝素，患者因经济原因未能采用。 讨论肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)：指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少。若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)。HIT常发生在给与治疗量的肝素后（约5~15%），应用预防量的肝素HIT发生率较低，并且从牛肺中提取的肝素制剂比从猪小肠粘膜中提取的肝素更易发生HIT。（1） 根据发病机制，肝素诱发的血小板减少症包括两种类型：（2）I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparin associated thrombocytopenia)发生在初次使用普通肝素治疗后的1~4天。大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少，血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升，预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。II型HIT：免疫相关性，其发病机制是一种免疫介导机制，分子量大于4000D的肝素与血小板因子4(PF4)形成肝素-PF4复合物，后者与体内肝素诱导的抗体(H-PF4抗体)结合，激活血小板，导致凝血酶生成增加，严重者出现血栓形成。II型HIT多发生在肝素治疗后3~15天（平均10天），表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)，持续时间较长。一般无出血，发生血栓的概率高达30~ 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为HITT。 透析患者诊断HIT通常基于使用肝素的病史、临床表现、透析前后监测血小板计数减少，停用肝素后

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识要点

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识要点为更好地规范肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。 本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT 的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述 流行病学 表1 不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率

注：a仅有病例报告；LMWH：低分子肝素 HIT的诊断 目前，国际上对于HIT的主流诊断思路是，在4T's评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和（或）血小板功能试验进行排除诊断和确诊。 一、4T′s评分 4T′s评分(4T′s HIT Score)是由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timing of onset)、血栓形成类型(thrombosis)，以及是否存在其他导致血小板减少的原因(other cause of thrombocytopenia)四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性(表2)。 表2 4T′s评分 注：横屏查看或网页版查看效果更佳

肝素诱导性血小板减少症

发病原因 各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症，实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。 发病机制 肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合，PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”。由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的Fcγ Ⅱa受体结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。

免疫复合物通过与血小板表面的FcγR Ⅱa分子交联而激活血小板。FcγR Ⅱa分子氨基酸链第131位点的His/Arg多态性能影响其与IgG结合的能力，从而可以作为一个预测因素来预测肝素诱导性血小板减少症的个体危险性。 3症状编辑 根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。 暂时性血小板减少 大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L。可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。 持久性血小板减少 较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者。除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。出血症状少见，主要表现为血栓形成。 有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。 4治疗编辑 对于肝素诱导性血小板减少症患者，如果血小板数目不低于50×109/L，而且无明显临床症状，则可以继续应用肝素治疗，一般血小板数目可以自行恢复。当血小板数目小于50×109/L或者有血栓形成的表现时，才停用肝素治疗。停用肝素几天以内，所有由肝素引起的血小板和凝血的变化均可得到纠正，但是，仍可以检测到肝素依赖性抗血小板抗体。 若发生严重的血小板减少伴随血栓形成，可进行血浆置换，血小板输注无效，甚至可能加重血栓形成，引起类似血栓性血小板减少性紫癜的症状。

肝素诱导的血小板减少一例

肝素诱导的血小板减少一例 发表时间：2015-11-12T11:25:51.710Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：李迪李蓓蓓唐玉龙 [导读] 大庆油田总医院心内科黑龙江大庆肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素诱发的、抗体介导的一种促凝状态和综合征。 李迪李蓓蓓唐玉龙 大庆油田总医院心内科黑龙江大庆 163001 肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素诱发的、抗体介导的一种促凝状态和综合征。 1976年，国外首次报道在52例接受肝素治疗的患者中，有16例患者发生了血小板减少，发生率高达32%。随后有不少报道肝素可以诱发血小板减少症，其发生率1%～24%。肝素所致的血小板减少的程度与肝素的剂量、注射的途径和既往有无肝素接触史等并无明确的关系，但是，与肝素制剂的来源有关，如取自小牛肺脏的肝素要比取自猪肠黏膜的肝素要更易导致血小板减少，甚至同一药厂生产的不同批次的肝素引起血小板减少的发生率也不尽相同。 下面为我院一例住院患者（住院号0679513）报道： 患者、66岁男性，因“频繁胸痛10小时，加重5小时”于2014年6月26日11时入院。既往否认高血压、糖尿病病史。吸烟史20余年，每日10支，未戒。入院前10小时患者于静息状态下频繁出现胸骨后辛辣样疼痛，伴出汗，无肩背部放散痛，每次症状发作后休息约10余分钟，可逐渐缓解。入院前5小时患者再次出现上述胸骨后辛辣样疼痛，呈持续不缓解状态难以耐受，就诊于我院，行心电图检查提示“V1-V3导联呈弓背样抬高0.2-0.3mv”，重症肌钙蛋白T 211ng/L（正常值小于50），入院后明确诊断“急性心肌梗死”。给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、抑酸、预防应激性溃疡等对症治疗。入院心电图如下示： 入院后行急诊冠脉造影提示：左主干内膜光滑无狭窄，前降支中段闭塞，回旋支内膜不光滑，右冠状动脉内膜光滑无狭窄。对LAD行PCI治疗，给病人动脉内推注肝素7000U，选择Launcher导引导管（EBU3.5，Medtronic），在导丝导引下，放置到左冠状动脉口。选择BMW导丝（.14，GUIDANT）至LAD远端，选择吸栓导管球囊（，DIVER）未通过病变，选择Sprinter球囊（2.5×15mm，Medtronic），用10-12 ATM扩张，换Sprinter球囊（3.0×20mm，Medtronic），用12 ATM扩张，植入Excell药物洗脱支架（3.0×30mm，吉威），用16 ATM释放支架，选择EMRIPA NC球囊（3.5*100，Cordis），用 16-22ATM支架内扩张，术后残余狭窄0%，血流ＴＩＭＩ（Ⅲ级）。术后患者无不适反应。手术用威视派克-320造影剂110ml。局部加压包扎，病人安全送回心脏监护中心。 术后次日（27日）晨复查血常规发现血小板明显降低，暂停拜阿司匹林和替格瑞洛口服，密切注意有无血栓形成迹象。请我院血液内科会诊意见：结合病史考虑肝素相关血小板减少，同意贵科停用抗凝药物。建议监测血常规，如贵科病情准许可以输注血小板。如血小板升至20×109/L以上可以观察。因患者目前在心梗急性期暂不考虑应用抗凝止血药物。 次日下午14时患者无出血倾向，给予加用替格瑞洛90mg 日二次口服，暂不用拜阿斯匹灵。 28日晨复查血常规血小板仍明显低于正常，但较前略有增高。此后复查血常规血小板逐渐恢复至正常。 以下为入院当日及其后复查血常规结果： HIT的诊断主要靠临床诊断，HIT抗体检测可支持HIT诊断。诊断HIT的标准包括[1]：1、使用肝素前血小板计数正常；2、血小板减少被定义为：血小板计数减少30～100×109或比原基础值下降大于50%；3、典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治疗后的5～10天，之前有过肝素暴露者（肝素暴露史小于100天），血小板减少可更早出现；4、急性血栓事件发生；5、除外其他原因的血小板减少；6、停止使用肝素后血小板计数恢复正常；7、HIT抗体阳性。 在考虑HIT诊断时，必须排除其他原因所致的血小板减少。如I型HIT、抗磷脂综合征、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、非肝素药物所致血小板减少症、输血后紫癜（肿）、感染等。有时HIT还可能与抗磷脂综合征及慢性弥散性血管内凝血同时存在[2]。 西方国家HIT发病率因应用普通肝素引起的大约1%～5%[3]，由低分子量肝素约诱发的0.1%～1%[4]。总体来说，应用牛源性肝素的患者HIT发生率高于应用猪源性肝素的患者，应用普通肝素的患者HIT发生率高于低分子量肝素，外科患者（心脏外科>矫形外科>血管外科>普通外科）HIT发生率高于内科患者[5]。 一旦发生HIT，处理原则是[6]：1、立即停用肝素治疗，包括肝素冲管、肝素涂层导管、肝素化透析及其他任何来源的肝素药物；2、常规行超声检查；3、留取血标木送实验室检查；4、开始替代抗凝治疗，为预防复发性血栓形成至少应持续2-3个月；5、密切监测血栓事件；6、监测血小板计数直至恢复正常；7、血小板计数恢复后，才可使用华法令治疗；8、应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状态而导致新的血栓形成，如果患者有出血或正在进行较大的外科介入手术，可以考虑治疗性的血小板输注。 HIT患者预后大多良好，停用肝素2～3d内，血小板计数开始恢复，通常在4～7天内恢复至正常，HIT抗体多在2-3个月后消失、一项435例的研究泉示，尽昔继续应用UFH或LMWHs，HIT抗体的OD值均在第10-12d达到最大值后逐渐下降、HIT抗体约在出现后10～14天内

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识 本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述。

（二）实验室检查 1.血小板计数 血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。 患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。 对于静脉推注肝素后发生急性全身反应(如发热、寒战)和循环、呼吸系统症状（如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛或心跳骤停）的患者，强烈提示急性HIT风险，应立即开始血小板计数监测。 对于正在接受肝素治疗或此前2周内曾经接受肝素治疗的患者，当血小板数量降低至基线值的50%或更低时应属于疑似HIT患者；对于心脏外科手术后患者，基线血小板数量应以术后最高点为准，此后血小板数量降低至基线值的50%或更低时，应结合血栓事件和手术后时间进行联合评估，以确定是否需要进行HIT抗体检测。

低分子肝素诱发的血小板减少症2例报告

为改良超滤可以提高成人心脏手术后的心功能、降低死亡率,但这方面的研究报道较少,改良超滤方法在成人心脏手术中没有得到广泛的应用。 换瓣患者术前都有一定程度的组织间隙水钠潴留,换瓣术后由于血液稀释、预充液的灌注引起细胞外液与总水量增加,术后体内液体潴留更为明显,加重了心脏负荷,组织间质水肿严重影响了患者的呼吸和心脏功能。而由此引起的术后尿量大量增加可以加重血容量不足、导致水电解质的紊乱。这就会使患者病理生理过程发生明显的变化,往往发生心功能不全、呼吸功能不全、血液内环境不稳定、其它脏器或系统功能紊乱等,尤其是在术后早期阶段[1] 。文献表明同常规超滤方法相比,改良超滤能高效超滤多余水分减少机体水肿,和滤出炎症介质减少炎 性反应[2] ,因此换瓣手术病人应用改良超滤会有效地提高患者术后早期的预后,我们的研究证明心功能较差的病人应用改良超滤后能明显提高术后心指数,左室每搏功指数和每搏指数,其中心指数的改善更明显。改良超滤能明显提高术后红细胞压积和氧合指数,减少术后早期尿量,缩短呼吸机辅助通气时 间和重症监护时间,这与文献报道相符合[4-6] 。 同常规超滤相比,改良超滤可明显改良成人瓣膜置换术后的心、肺功能,有助于改善术后早期病情,使患者术后过程更加平稳,为实现高质量的瓣膜外科手术提供重要保证,同时也减轻了医疗费用和患者的痛苦。 参考文献 1 张宝仁,朱家麟主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.第2版.北京:人民出版社,1999,539-554. 2 刘晋萍,龙村,冯正义,等.两种超滤技术对婴幼儿心脏手术后肺功能影响的对比研究.中国医学科学院学报,2002,24(4):364-366. 3 朱德明,王伟,于文祥,等.不同超滤法在小儿体外循环中的应用比较.中华胸心血管外科杂志,2002,18(3):137-139. 4 史信宝,张志梁,邵国丰,等.改良超滤改善成人瓣膜替换术后左心功能.心脏杂志,2002,14(5):405-407. 5 Kamada M,Niibori L,Akimoto H,et al.Efficacy of modified u-l trafiltration in reoperation for valvular disease.Kyobu Geka,2001,54:119-124. 6 Kiziltepe U,Uysalel A,Corapcioglu T,et al.Effects of combined conventional and modified ultrafiltration in adul t patients.Ann Thorac Surg,2001,71(2):684-693. (2003-06-30收稿) 病例报告 低分子肝素诱发的血小板减少症2例报告 蒋苏虹 王虹 作者单位:271104 山东莱芜莱钢集团公司医院 低分子肝素已广泛应用于急性冠状动脉综合症、深静脉血栓形成、急性肺栓塞等心血管疾病的治疗。我们遇到2例应用低分子肝素后发生血小板减少症患者,报告如下。 患者,男,78岁。因双下肢浮肿3个月于2003年6月20日入院,即往确诊三尖瓣埃勃斯坦畸形2年,前间壁心肌梗死6个月。实验室检查:WBC4 89 109 L,RBC4 39 1012 L,Hb139g L ,PLT140 109 L,血糖,血脂,肝功,肾功均正常。入院后经强心,利尿,扩张冠状动脉,降低心脏负荷等治疗,双下肢浮肿一度消失。于入院第9d 再次出现右下肢浮肿,小腿周径右 左=27 22cm,急查D2聚体>3 6g,彩色多普勒超声示右下肢静脉血流淤滞,考虑有右下肢深静脉血栓可能,既给予低分子肝素钙0 5ml(5000u),ih,q12h,(广东天普医药股份有限公司,批号20030318),用至第5d,全身皮肤出现散在片状暗红色淤血斑,无血尿及消化道出血。急查血常规,其中红细胞,白细胞,血红蛋白较入院时无变化,2次查血小板分别为25 109 L,28 109 L,aPTT71s,停低分子肝素,给 予血小板16u 共输注2次,1周后血小板回升至96 109 L,改用华法令继续抗凝,4周后右下肢浮肿消失,病情稳定出院。 患者,女,70岁,因不稳定心绞痛入院,给予低分子肝素钙0 5ml,ih q12h,用至第6d 出现肉眼观血尿,皮肤散在淤血斑,查血小板56 109 L(入院时为160 109 L),停低分子肝素1周后血小板升至正常范围,血尿消失。 讨论 与普通肝素相比低分子肝素的优点有多种,生物利用度高,血浆清除率低,半衰期长,对血小板影响小,血小板减少症的发生罕见。我们遇到的这2例低分子肝素诱发的血小板减少症,诊断明确,既往无止血缺陷,肝肾疾病,在此提出,以引起同道们的警惕。 肝素致血小板减少有二种方式,抗体介导和非抗体介导,一般发生在肝素治疗开始后的5~10d 。肝素引起的血小板减少症发生率约5%,低分子肝素约为1%,血小板计数低于正常值或降至正常值的50%以上。一旦出现或诊断肝素诱发的血小板减少症,应立即停用任何肝素,血小板计数一般在停用后的4d 内恢复至正常,90%在1周内恢复,少数在数周后才恢复至正常水平。严重减少者,可适当给予血小板制剂。 (2003-09-23收稿,2003-10-28修回) 5 心肺血管病杂志2004年2月第23卷第1期 J ournal of Cardiovascular &Pulmonary Diseases,February 2004,Vol.23,No.1

普通肝素致血液透析患者血小板减少20例

普通肝素致血液透析患者血小板减少20例【关键词】 ,肝素；透析；血小板减少症, 【关键词】肝素；透析；血小板减少症 0引言 肝素诱导血小板减少症（Heparin induced thrombocytopenia，HIT）临床主要表现血小板计数减少，出血风险增加，在尿毒症血液透析患者当中更是如此. 现将200506/200606我科血液透析患者在使用普通肝素钠抗凝过程中出现血小板减少症20例，报告如下. 1临床材料 维持性血液透析患者20（男9，女11）例，年龄32~72岁，常规给予普通肝素钠抗凝：首剂25 mg，以后每小时追加8 mg，在每次透析后抽血检查血常规，观察血小板计数. 2结果 患者透析3 d后发生HIT的4例（20%）；6 d后7例（35%），

10 d后9例（45%）. 继续使用肝素到第15日，血小板恢复正常的8例（40%）；血小板继续减少，改用低分子肝素（Low molecular weight heparin），血小板逐渐恢复正常的9例（45%）；血小板继续减少的3例（15%），对于血小板继续减少的血液透析患者改用无肝素透析，待其血小板恢复正常后再改用LMWH，未发生血小板减少. 3讨论 肝素有许多不良反应，其中最为常见的是HIT［1］. 血小板聚集试验是目前最常用的诊断HIT的方法［2］.一般情况下，一个接受肝素治疗的患者体内形成新的血栓或者发生无法解释的抗肝素反应，应考虑到HIT并进行血小板计数. HIT分为两型［3］：Ⅰ型通常是急性的，症状较轻. Ⅱ型是免疫机制，比较重. 对于Ⅰ型缺乏肝素依赖抗体的HIT无症状患者出现轻度血小板减少，无需终止肝素治疗，但这种情况与Ⅱ型HIT早期很难鉴别，需随访血小板计数每周2~3次，如有可疑则立即停用肝素. Ⅱ型肝素依赖性HIT血小板抗体阳性者，如有出现血小板减少，治疗原则上绝对停用肝素，尽量避免一切潜在的肝素来源. 因出血并不常见，故不提倡输注血小板，且输血小板后有血栓栓塞的报道［4］. 一般停用肝素后，血小板计数在24~72 h 内开始回升，约1 wk恢复到正常［5］. 对于必须使用抗凝剂的透析患者，可改用低分子肝素（LMWH），