中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

入院记录

姓名：廖开桂籍贯：江西上犹

性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村

年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30

婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30

民族：汉族病史陈述者：患者本人

职业：农民可靠程度：可靠

发病节气：大暑

主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天

现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。

既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。

过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。

个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。

婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

家族史：否认家族性遗传病史。

望闻切诊：

神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。

舌象：舌质暗、苔薄黄。

脉象：脉涩。

体格检查

T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。

专科情况

腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

辅助检查：

腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 末梢血糖：4.9mmol/L。

初步诊断：

中医诊断：腰痛

血瘀气滞

西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、腰椎骨性关节炎

医师签名：

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

2014-07-21. 12:00 首次病程记录

患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。

病例特点：

1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。

2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。

3、查体：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

4、辅助检查：腰部CT示：1、L3-4、L4-

5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖：4.9mmol/L。

中医辨病辨证依据：

患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。患者不慎扭伤腰部，瘀血阻滞，气血不通，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 活动受限。此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。气机阻滞，故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。

中医鉴别诊断：本病当与腰软相鉴别：腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。二者容易鉴别。

西医诊断依据：

1、腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天

2、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

3、辅查：腰部CT示：1、L3-

4、L4-

5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

西医鉴别诊断：本病还需与骶髂关节结核鉴别，骶髂关节结核是腰痛常见原因之一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。结合X片，CT检查可明确诊断。

初步诊断：

中医诊断：腰痛

血瘀气滞

西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、腰椎骨性关节炎

诊疗计划：

1、按针灸科常规二级护理。

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

2、嘱患者平卧硬板床，注意休息。

3、辨证施膳施护。

4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。处方如下：

肾俞气海俞大肠俞关元俞

环跳承扶委中承山

昆仑阳陵泉足三里太冲

血海梁丘取双侧

5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下：

当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g

没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g

青皮9g

3付，水煎温服，3次/日，150ml/次，一日一剂

6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。

7、予中频治疗舒筋通络治疗。

8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体、血糖等检查。

9、避风寒，畅情志，食清淡。

医师签名：

2014-07-22-09:30 蔡昌鑫院长查房记录

今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿

抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。蔡昌鑫院长查房后指示：

一、病例特点：

1、患者中年男性，有外伤史，病程长。

2、因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”入院。

3、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

4、腰部CT示：1、L3-4、L4-

5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

二、诊断及鉴别诊断：

1、中医诊断及鉴别诊断：

患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。患者中年男性，搬

运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故

见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。

本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。二者容易鉴别。

2、西医诊断及鉴别诊断：

根据患者有外伤史，结合患者CT结果，病史、症状与体征，可诊断为1、腰椎

间盘突出症；2、腰椎骨性关节炎。

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相鉴别：腰椎结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿，X线及CT可帮助诊断。

治疗：1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。针刺手法宜用泻法。阿是穴和次髎以疏调足太阳腰部经气，舒缓筋脉。水沟可疏通督脉经气。环跳为足少阳与足太阳之会穴，可通调两经经气。肾俞、腰阳关疏通足太阳经气，筋会阳陵泉配血郄委中、腰夹脊，共奏舒筋通络、活血化瘀之功。针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴交以活血化瘀。取穴如下：

阿是穴水沟肾俞腰夹脊

环跳委中阳陵泉次髎

膈俞三阴交

2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用，香附行气活血，牛膝引瘀血下行；地龙、秦艽通络祛瘀；甘草调和诸药。还可加土鳖虫活血化瘀之功，乌药加强行气之力。加山楂消食和胃。拟方如下：

当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g

没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g

青皮9g 地龙15g 土鳖虫12g 乌药10g

山楂10g 鸡血藤10g

3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一剂。

3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。

上级医师查房意见，已遵执！

医师签名：

2014-07-23-09:00

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。

医师签名：

2014-07-24-09:00

今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，活动较前灵活，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。为协助治疗，继续予中药内服，蔡昌鑫院长查看病人后，拟方如下：

独活15g 威灵仙20g 土别虫20g 骨碎补15g

续断10g 怀牛膝15g 血竭6g 红花10g

桃仁10g 海风藤15g 皂角刺20g 赤芍20g

3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日

医师签名：

2014-07-26-09:00

今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。

医师签名：

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

2014-07-27-11:00

今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、纳眠尚可，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。患者病情好转，要求出院带中药，拟方如下：

独活15g 威灵仙20g 土别虫20g 骨碎补15g

续断10g 怀牛膝15g 血竭6g 红花10g

桃仁10g 海风藤15g 皂角刺20g 桑寄生20g

赤芍30g

3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日

医师签名：

2014-07-28-16:00 出院小结

患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞）。西医诊断：1、腰椎间盘突出。2、

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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 腰椎骨性关节炎。针灸治疗以活血化瘀，通络止痛为法，针刺同时予电针刺激，神灯照射以加强治疗，针后予拔罐、中频等治疗。患者病情好转，要求出院，请示张勇副主任医师后准予办理出院。出院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞）。西医诊断：1、腰椎间盘突出。2、腰椎骨性关节炎。出院医嘱：1、注意休息，清淡饮食；2、平卧硬板床；3、出院带中药5付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日；4、不适我科随诊。

医师签名：

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中医门诊病历模板

范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

中医科病历书写

入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村 年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查

中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。

中医内科住院病历范文97460

住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等

-中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页

中医内科住院病历范文.doc

中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农 出生地：武汉民族：汉国籍：我国 家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力 不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。 婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。 望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-）， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动 度正常，无变形，双下肢无水肿。 舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。

中医内科大病历.doc

中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□

中医病历模板

中医（中西医）内科病历书写范例 姓名:胡××性别:男病案号:29321 年龄:45岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。 急查：T38?℃，??WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L) Hb：14g% ?WBC：29800/mm(2.98×1010/L) N：97% L3% 尿常规：正常 大便常规：正常 胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要： 患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

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仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。

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中医完整病历模板时间 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精 300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。

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中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa

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中医的病历书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊

求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

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双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。 2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉平喘，溴己新注射液4mg bid化痰，甲泼尼龙40mg qd抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托拉唑42.3mg qd护胃治疗。 4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。 签名：李玉莹，手签：_____________ 中医日常病程记录

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巨野胜昔中医院病历 姓名：房兴利科室：内科床号：18床住院号：201511001 住院病历 姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县 性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13号 年龄：45岁入院时间：2015年11月21日 14:00 民族：汉族记录时间：2015年11月21日14:30 婚否：已婚病史叙述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 主诉：双胯关节疼痛进行性加重1年 现病史：2014年10月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，WBC2.8×1010/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。 既往史：平素身体尚可，1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。 系统回顾： 呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。 循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。 消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。 泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。 内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。 生殖系统：否认崩漏、带下病史。 神经系统：否认昏迷、晕厥病史。 运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。 个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。 月经生育史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日，G1P1。 家族史：否认有家族性遗传病史。

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精品文档 性别： X 出生地：重庆XXX 年龄： XX岁住址： XXX镇XX村XX组 民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分 婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分 职业：农民病史陈述者：患者本人 发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠 主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。 现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。姓名： XXX 病区：内科 （仍需治疗的合并疾病情况）: . 既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。 个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。 4-6 月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚， 30 妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。 家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。 体格检查 T：36.8℃ P． 55次／分 R： 21次／分 BP： 123／70㎜Hg 体重: KG 神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力 1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩

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中 入院记录 姓名：郑×职业：保安 性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂 年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人 出生地：江苏金坛入院日期：2010 年10 月03 日16：45时 民族：汉族记录日期：2010 年10 月03 日17：00时 发病节气：秋分后“” 主诉：胃脘隐痛1年，加重一周。 现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。 既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。 婚育史：已婚，已育。 家族史：无家族性遗传病、传染病史。 体格检查 T：37.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：118/72mmHg 神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱正常，