儿科学总结-2020(第九版)

第1、2、3章新生儿、儿科总论

【绪论、生长发育与儿童保健】

【小儿年龄分期和各期特点】

围生期：胎龄满28周至生后7足天。发病率、死亡率最高，围生期死亡率是衡量医疗水平的重要指标。

【小儿生长发育规律】

1.生长发育是连续的、有阶段性的过程

2.各系统、器官生长发育不平衡：神经系统、淋巴系统由快到慢，生殖系统由慢到快，体格生长快、慢、快。

3.生长发育的个体差异

4.生长发育的一般规律：生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）；先画直线后画圈、图形（由简单到复杂）。认识事物的过程是：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。

【体格生长常用指标】

常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。

1.体重：为各器官、系统、体液的总重量，是反映儿童体格生长发育与营养状况的指标。

2.身高（长）：身高指头部、脊柱和下肢长度的总和。3岁以下儿童仰卧位测量称为身长。身高（长）的增长规律与体重相似，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。

坐高（顶臀长）：是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量的值称为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。

指距：是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。

在无条件测量体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查1-5岁小儿的营养状况：>13.5cm 为营养良好，12.5-13.5cm为营养中等，<12.5cm为营养不良。

6.皮下脂肪：通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪，常用部位有①腹壁皮下脂肪；②背部皮下脂肪。

【运动和语言的发育】

运动发育：一听二看三抬头，四翻五抓六会坐，七滚八爬周会走。语言发育：一哭二笑三认母，四月大笑五认生，七月无意说爸妈，八月有意仿大人，十月招手会再见，一岁以后能说话。【儿童保健】

注意：乙型脑炎疫苗不属于国家计划免疫的范畴。

第5章营养和营养障碍疾病：婴儿喂养、营养性VitD缺乏、手脚抽搐症

一、儿童营养基础

营养是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质，称为营养素。膳食营养素参考摄入量（DRIs）体系主要包括4个参数：

营养素分为：能量、宏量营养素（包括蛋白质、脂类、糖类或称为碳水化合物）、微量营养素（包括矿物质、维生素）、其他膳食成分（包括膳食纤维、水、其他生物活性物质）。

1.能量代谢

人体能量代谢的最佳状态是达到能量消耗与能量摄入的平衡，能量缺乏和过剩都对身体健康不利。儿童总能量的消耗量包括以下5个方面，其中以基础代谢最多，约占总能量的50%。(1）BMR：小儿基础代谢的能量需求较成入高，随年龄增长逐渐降低。婴儿为55kcal/（kg·d），7岁时为44 kcal/（kg·d），12岁时为30 kcal/（kg·d），成人为25～30 kcal/（kg·d）。(2）TEF：指由于进餐后几小时内发生的超过BMR的能量消耗，主要用于体内营养素的代谢。与食物成分有关：碳水化合物的食物特殊动力作用为本身产能的6%，脂肪为4%，蛋白质为30%。婴儿食物含蛋白质多，TEF为7%～8%，年长儿的混合性膳食为5%。

(3）活动消耗：儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。(4）排泄消耗：正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10%，腹泻时增加。(5）生长所需：组织生长合成消耗能量为儿童特有，约占总能量的25%~30%。

总能量需求量指机体每日总的能量需要量。年龄越小相对能量需求量越大。新生儿生后第1周所需总能量为60kcal/（kg·d），第2、3周约为100kcal/（kg·d），婴儿为110kcal/（kg·d），1岁以内为95kcal/（kg·d），以后每增加3岁减去10kcal/（kg·d），15岁时为60kcal/（kg·d）。

2.营养素的需要

(1）宏量营养素：营养素分为八大类：能量、糖类、脂类、蛋白质、矿物质、维生素、水和膳食纤维。其中，糖类、脂类、蛋白质等在体内的含量大于总体重的0.01%，称为宏量营养素。

(2）微量营养素：维生素和绝大部分矿物质在体内的含量小于0.01%，称为微量营养素。

①矿物质：包括常量元素和微量元素。常量元素指人体含量大于体重的0.01%的各种元素，如钙、钠、磷、钾等。微量元素是指含量小于体重的0.01%的各种元素如碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁、镁等。

②维生素：分水溶性和脂溶性两大类。除维生素B、D、K外，其他维生素一般不能在体内合成和合成量极少，必须由食物供给。对儿童来说，维生素A、D、C、B1是容易缺乏的维生素。(3）膳食纤维：指－般不易被消化的食物营养素，主要来自植物的细胞壁，不产生能量。具有吸收大肠水分，软化大便，增加大使体积，促进肠蠕动的功能。

3.水的需要：儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿期需水量平均为150ml/(kg·d），即110～155ml/(kg·d），以后每3岁减少25ml/(kg·d）。成人需水量40～50ml/(kg·d）。

二、婴儿喂养

1.母乳喂养

(1）人乳的特点：人乳是婴儿天然最好的食物，对婴儿的健康生长发育有不可替代的作用。

①营养丰富：人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。

②生物作用

③其他：母乳喂养经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康。母乳喂养可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。

(2）人乳的成分变化

①各期人乳成分根据时间不同，将人乳分为初乳、过渡乳和成熟乳。

②哺乳过程的乳汁成分变化：哺乳过程分为三部分，第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第二部分乳汁脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐减低，第三部分乳汁中脂肪含量最高。(3）母乳喂养方法：卫生部制定的《婴幼儿喂养策略》建议生后6个月内完全接受母乳喂养。

①产前准备：保证孕母合理营养，孕期体重增加适当，母体可贮存足够脂肪，供哺乳能量的消耗。

②乳头保健：孕母在妊娠后期每日用清水擦洗乳头，乳头内陷者每日轻轻牵拉乳头一至数次。

③尽早开奶，按需哺乳：吸吮是促进泌乳的关键点和始发动力。开奶应在产后15min至2h内。

④促进乳房分泌：吸吮前热温敷乳房，促进乳房血液循环流量。每次哺乳应让乳汁排空。

⑤正确的喂哺技巧：剌激婴儿的口腔动力，有利于吸吮。采用最适当的喂乳姿势，使母儿均感放松。(4）不宜哺乳的情况

①母亲感染HIV、患有严重疾病（慢性肾炎、DM、恶性肿瘤、精神病、癫痫、HF），应停止哺乳。

②乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺乳。

③母亲为乙肝病毒携带者，并非母乳喂养的禁忌证。

④母亲感染结核病，经治疗，无临床症状时可继续哺乳。

(5）断奶：婴儿4～6个月起可添加一些辅助食品，以补充小儿营养所需，为断奶做准备。在增加辅食的同时逐渐减少哺乳次数，一般于12个月左右完全断奶。母乳量仍多者，也延迟至

1.5～2岁断奶。

2.人工喂养：由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳喂养婴儿，称人工喂养。(1）牛乳的特点：牛乳的成分不适宜婴儿。人乳的优点就是牛乳的缺点。

(2）牛乳的改造：牛乳所含营养素不适合人类的婴儿，故一般人工喂养应首选婴儿配方奶。

①婴儿配方奶粉：是以牛乳为基础的改造奶制品，使宏量营养素成分尽量接近于人乳，使之适合婴儿的消化能力和肾功能，如降低酪蛋白、无机盐含量；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖；强化婴儿生长时所需要的微量元素，如核苷酸、VitA、VitD、β胡萝卜素、铁、锌等。使用时按年龄选用。一般按一平勺（4.4g)+30ml温开水，或一小勺（8.8g)+60ml 温开水冲调成乳汁。

②全牛乳改造：若无条件选用配方奶而采用兽乳喂养婴儿时，必须进行改造，即加热、加糖、加水。

A.加热：煮沸可达灭菌要求，且能使奶中蛋白质变性，使之在胃内不易凝成大块。

B.加糖：婴儿食用全牛奶应加糖，使之成为8%糖牛奶。这不是为了增加牛乳甜味，也不是为了增加能量，而是为了改变牛乳中宏观营养素的比例，利于吸收，软化大便。

C.加水：降低牛乳矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾脏负荷。稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周采用2：1奶（即2份牛奶＋1份水），以后逐渐过渡到3:1或4:1奶，满月后可用全奶。

(3）奶量摄入估计：婴儿体重、推荐摄入量、配方制品规格是估计婴儿配方摄入量的必备资料。

(4）羊乳：羊乳的营养价值与牛乳相当，蛋白质凝块较牛奶细而软，脂肪颗粒大小与人乳相仿。

但羊乳中叶酸含量很少，长期哺给易致性MA。

3.过渡期食物（辅食）添加

(1）辅食添加原则：从少到多，从一种到多种，从细到粗，从软到硬，注意进食技能培养。(2）添加辅食的步骤：分为4个阶段，添加4类辅食。

【VitD缺乏性佝偻病】

VitD缺乏性佝偻病是由于儿童体内VitD不足，导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠状隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。

【婴幼儿体内VitD的来源】

1.母体-胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得VitD，胎儿体内25-（OH）D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内VitD的量与母体VitD的营养状态及胎龄有关。

2.食物中的VitD：天然食物含VitD很少，母乳含VitD少，谷物、蔬菜、水果不含VitD，肉和白鱼含量很少。但配方奶粉和米粉摄入足够量，婴幼儿可从这些强化VitD的食物中获得充足的VitD。

3.皮肤的光照合成：是人类VitD的主要来源。人类皮肤中的7-DHC是VitD生物合成的前体，经日光中紫外线照射可转变为胆骨化醇，即为内源性VitD3。

【病因】

1.围生期VitD不足：妊娠后期母亲VitD营养不足、早产、双胎可使婴儿VitD贮存不足。

2.日照不足：婴幼儿室内活动多，室外活动少，导致内源性VitD生成不足。大城市高大建筑物可阻挡日光照射，大气污染可吸收部分紫外线。冬季日照短，紫外线较弱，内源性VitD生成减少。

3.生长速度快，需要量增加：早产儿、双胎婴儿、婴儿早期生长发育快，需要VitD多，但体内贮存的VitD不足，故易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长发育迟缓，发生佝偻病者不多。

4.食物中补充VitD不足：天然食物含VitD少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少，也易患佝偻病。

5.疾病影响：①胃肠道疾病、肝胆疾病可影响VitD的吸收、经化而导致佝偻病。②长期服用抗惊厥药物（苯巴比妥）可使体内VitD不足。③GC有对抗VitD对钙的转运的作用。

【发病机制】

(1）血钙降低：长期严重VitD缺乏将造成肠道吸收钙磷减少和低钙血症。

(2）佝偻病的发生：低钙血症刺激甲状旁腺分泌PTH。PTH分泌增加，可动员骨钙释出，使血钙浓度维持在正常水平或接近正常水平。PTH同时也可抑制肾小管对磷的重吸收，导致严重低血磷的结果。细胞外液中的钙磷乘积降低，破坏了软骨细胞正常的增殖分化，骨基质不能正常

矿化，成骨细胞代偿性增生，AKP分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向外膨出形成“串珠”“手足镯”。骨皮质变薄，骨质疏松，负重出现弯曲。颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。

(3）手足搐搦：若PTH分泌不足，血钙不能恢复正常，则出现低钙性手足搐搦。

【临床表现】

1.好发年龄：多见于6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。

2.临床分期：分以下4期：

①初期（早期）：多为神经系统兴奋性增高的症状，如易激怒、烦闹、汗多、枕秃等，但无特异性，仅能作为临床早期诊断的参考依据。患儿血清25-(OH）D3下降，PTH升高，一过性血钙下降，血磷降低，AKP正常或稍高。此期无骨骼改变。

②活动期（激期）：出现PTH功能亢进和钙磷代谢失常的典型骨骼改变。

③恢复期：以上各期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。钙磷逐渐恢复正常，AKP约需1～2个月降至正常水平。治疗2～3周后骨骼X线改变有所改善。

④后遗症期：多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据：VitD缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。

2.诊断标准：血清25-(OH)D3（正常值10～60μg/L）水平在佝偻病初期就可明显降低，为本病最可靠的早期诊断指标。血生化与骨骼X线检查为诊断的金标准。

注意：①VitD缺乏性佝偻病的临床表现无特异性，故根据临床表现的诊断准确率较低。

②骨骼改变可靠；血清25-(OH)D3水平为最可靠的诊断标准，但很多单位不能检测。

3.鉴别诊断

(1）佝偻病体征的鉴别：应与黏多糖病、软骨营养不良、脑积水、先天性甲减等鉴别。(2）佝偻病病因的鉴别

【治疗】

治疗目的：在于控制活动期，防止骨骼畸形。

1.一般疗法：加强护理，合理饮食，坚持经常晒太阳(6个月以下避免直晒）。

2.药物疗法

补充VitD：不主张采用大剂量VitD治疗，应以口服治疗为主。

①口服VitD：一般剂量为VitD 2000-4000IU/d连服1个月后改为400～800IU/d。

②肌内注射VitD：口服困难或腹泻等影响吸收时，VitD 15万～30万IU，肌内注射，1个月后

改为400～800IU/d。

3.其他治疗

(1）补充钙剂：在补充VitD的同时，应给予适量钙剂，有助于改善症状、促进骨骼发育。(2）补充微量营养素：VitD缺乏性佝偻病多伴锌、铁缺乏，及时适量补充微量元素，有利于骨骼成长。

(3）矫形治疗：严重的骨骼畸形可采用外科手术矫正畸形。

8.预防

VitD缺乏性佝偻病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象，并持续到青春期。

(1）胎儿期的预防

(2)0～18岁健康儿童的预防

①户外活动：多晒太阳是预防VitD缺乏性佝偻病的简便而有效措施，户外活动时间应在1～2h/d。

②补充VitD：母乳喂养儿，足月儿生后2周开始补充VitD生理需要量400IU/d，补至2岁。人工喂养儿，当配方奶摄入量<1L/d时，应注意通过其他途径保证VitD的摄入量。大年龄及青春期儿童，应VitD强化饮食和VitD制剂补充相结合，400IU/d的VitD制剂补充仍作为推荐。一般可不加服钙剂。

(3）早产儿的预防：生后1周开始补充VitD800IU/d，3个月后改生理需要量。尤其是出生体重<1800~2000g的小早产儿，母乳强化剂或者早产儿专用配方奶的使用对维持骨骼正常矿化、预防佝偻病的发生十分重要；注意碱性磷酸酶活性及血磷浓度的定期监测，出院后仍需定期进行随访；当患儿体重>1500g并且能够耐受全肠道喂养，经口补充维生素D400IU/d，最大量1000IU/d，3个月后改为维生素D400~800IU/d。

【VitD缺乏性手足搐搦症】

VitD缺乏性手足搐搦症是VitD缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见于6个月以内的小婴儿。

注意：VitD缺乏性佝偻病好发于6个月以内的婴儿，特别是3个月以内的小婴儿。

【病因】

VitD缺乏性佝偻病是机体维持血钙水平而对骨骼造成的损害，长期严重VitD缺乏可导致低钙血症。当血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌PTH相应地增加，导致总血钙＜1.75mmol/L或离子钙＜1.0mmol/L时，可引起神经-肌肉兴奋性增高而出现抽搐，即为VitD缺乏性手足搐搦症。

【临床表现】

典型症状为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。

1.隐匿型：血钙1.75～1.88mmol/L，没有典型发作症状，但可通过剌激神经肌肉而引出下列体征。

①面神经征（chvostek征）：以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部（第7脑神经孔处），引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性。

②腓反射：以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩者为腓反射阳性。

③陶瑟征（Trousseau征）：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压和舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状，属于陶瑟征阳性。

2.典型发作血钙＜1.75mmol/L时，可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。

①无热惊厥（最常见）：表现为突发四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间数秒至数分钟，发作时间长者可伴口周发绀。发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，可数日发作1次，也可1日发作数十次。发作轻者仅有短暂眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。

②手足搐搦：可见于较大婴儿、幼儿，表现为突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。

③喉痉挛：婴儿多见，表现为喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，甚至窒息、缺氧死亡。【诊断与鉴别诊断】

1.诊断：突发无热惊厥，反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙＜1.75mmol/L，离子钙＜1.0mmol/L，即可诊断本病。

2.鉴别诊断

(1）其他无热惊厥性疾病

①低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，伴苍白、多汗及昏迷，血糖＜

2.2mmol/L，口服或静脉注射葡葡糖液后立即恢复。

②低镁血症：常见于年幼婴儿，常有触觉、听觉过敏，肌肉颤动，血镁＜0.58mmol/L，钙剂治疗无效。

③婴儿痉挛症：为癫痫的一种表现，起病于1岁以内，表现为突发头、躯干及上肢屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，呈点头哈腰状抽搦和意识障碍，伴智力异常。

④甲状旁腺功能减退：表现为间歇性惊厥或手足搐搦，血磷＞3.2mmol/L，血钙＜1.75mmol/L。(2）中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎、脑脓肿，常伴发热和中毒症状，有颅内高压征及脑脊液改变。

(3）急性喉炎：多有上感症状、声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气困难，无低钙症状，钙剂治疗无效。

注意：①VitD缺乏性佝偻病——无惊厥，无搐搦，无喉痉挛。

②VitD缺乏性手足抽搦症——有惊厥，有抽搐，有喉痉挛＋VitD缺乏性佝偻病症状。

【治疗】

1.急救处理

①吸氧：惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者应将舌头拉出口外，进行口对口人工呼吸或加压给养，必要时做气管切开。

②迅速控制惊厥或喉痉挛：地西洋0.1～0.3mg/kg肌内注射或静脉注射，或10%水合氯醛保留灌肠。

2.钙剂治疗：10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射，惊厥停止后改为口服钙剂。

3.VitD治疗：急诊情况控制后，给予VitD治疗佝偻病。

第6章新生儿与新生儿疾病：新生儿窒息、新生儿败血症、呼吸窘迫综合征、黄疸、新生儿溶血

【概述】

1.新生儿的概念

(1）新生儿：是指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。

(2）围生期：是指从妊娠28周（此时胎儿约1000g）至生后7天。

(3）围生儿：是指围生期的婴儿。

【新生儿特点及护理】

1.正常足月儿和早产儿的外观特点

2.正常足月儿和早产儿的生理特点

(1）呼吸系统：①足月分娩时胎儿肺液约30～35ml/kg，经产道挤压后约1/3～1/2肺液由口鼻排出，其余的肺液在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。选择性剖宫产儿易引起TTN。新生儿呼吸频率较快，安静时约为40次/分，如持续超过60次/分，称为呼吸急促。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞感染、呼吸困难及拒乳。

②早产儿呼吸中枢发育不成熟，红细胞内缺乏碳酸酐酶，肺泡数量少，呼吸肌发育不全，因此，呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止≥20秒，伴心率＜100次/分或青紫、氧饱和度下降，严重时伴面色苍白、肌张力下降。因肺表面活性物质低，易发生呼吸窘迫综合征。

(2）循环系统：①脐带结扎，胎盘-脐血液循环终止；②出生后呼吸建立、肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；④卵圆孔功能上关闭；

⑤动脉血氧分压升高，动脉导管功能性关闭，从而完成了胎儿循环向成人循环的转变。足月新

生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分，血压平均为70/50mmHg。早产儿心率偏快，平均为120～140次/分。血压较低，部分伴有动脉导管开放。

(3）消化系统

(4）泌尿系统：①足月儿出生时GFR低，浓缩能力差，易发生水肿。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，1周内每日排尿可达20次。②早产儿肾浓缩功能更差，对钠的重吸收能力差，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。

(5）血液系统：①足月儿出生时血红蛋白为170g/L，出生后由于不显性失水等原因使血液浓缩，血红蛋白上升，24小时达峰值，于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。②白细胞数出生后第1天为(15~20)x109/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值。③血小板数与成人相似。

④由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。早产儿血容量为85～110ml/kg，周围血中有核红细胞多，白细胞和血小板稍低于足月儿。

(6）神经系统：新生儿出生时头围相对大，脑沟、脑回仍未完全形成。脊髓相对长，其末端平第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备多种暂时性原始反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。正常情况下，这些反射生后数月自然消失。正常足月儿也可出现年长儿的病理反射，如克氏征（Kernig征）、巴宾斯基征（Babinski 征）、佛斯特征（Chvostek征）等。

早产儿神经系统发育不成熟，原始反射难以引出。

(7）体温：新生儿体温调节中枢功能不完善，易发生低体温、低氧血症、低血糖、代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度。出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同；出生体重越低、日龄越小，所需中性温度越高。新生儿正常体表强度为36.0～36.5℃，正常核心（直肠）温度为36.5～37.5℃。适宜的环境湿度为50%～60%。

早产儿产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温也易升高。

(8）能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kJ/(kg·d），总热量约需418～502 kJ/(kg·d）。初生婴儿体内含水量占体重的70%～80%。生后第1天需水量为60～100ml/(kg·d），以后每日增加30ml/kg，直至150～180 ml/(kg·d）。生后体内水分丢失较多，体重下降，约1周末降

至最低点，10天左右恢复到出生时体重，称为生理性体重下降。

足月儿钠需要量为1～2mmol/(kg·d），<32周的早产儿为3～4mmol/(kg·d）；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1~2mmol/(kg·d）。

(9）免疫系统：新生儿免疫功能差，易发生呼吸道和消化道感染。血脑屏障发育不完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低下，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，早产儿尤甚。

3.新生儿护理

(1）保暖：采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。

(2）喂养：正常足月儿出生半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳，每3小时1次，每日7～8次。奶量遵循从小量渐增的原则，以吃奶后安静、无腹胀、理想的体重增长（约15～30g/d，平均约20g/d）为标准。早产儿应酌情尽早母乳喂养，其理想体重增长为10～15g/kg。

(3）呼吸管理：保持呼吸道通畅。切忌给早产儿常规吸氧，以防高浓度氧导致早产儿视网膜病。呼吸暂停者可经弹、拍打足底等恢复呼吸，同时给予甲基黄嘌呤类药物，如枸橼酸咖啡因、氨茶碱等。

(4）预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。

(5）维生素：足月儿生后应肌内注射1次VitK10.5～1mg，早产儿连用3天，以预防新生儿出血。(6）皮肤和膜护理：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持脐带残端清洁和干燥。口腔黏膜不宜擦洗。(7）预防接种：生后3天接种卡介苗。乙肝疫苗于生后第1天、1个月五个月接种。

(8）新生儿筛查：生后应进行先天性甲减、PKU等先天性代谢缺陷病的筛查。

【新生儿窒息与复苏】

新生儿窒息是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤，是引起新生儿和儿童伤残的重要原因之一。

【临床表现】

1.胎儿宫内窒窘迫：早期有胎动增加（注意：是胎动频率增加，而不是胎动强度增加），胎心率≥160次/分。晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次/分；羊水胎粪污染。

2.Apgar评分评估：Apgar评分是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷、实用的方法。内容包括皮肤颜色、心率、对剌激的反应、肌张力和呼吸5项指标。每项0-2分，共10分。分别于

生后1分钟、5分钟、10分钟进行评分。需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分。Apgar 评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。1分钟评分反映窒息严重程度，是复苏的依据；5分钟评分反映了复苏的效果，有助于判断预后。新生儿Apgar评分标准如下表。

3.多器官受损症状：缺氧缺血可造成多器官受损，对缺氧的敏感性：脑细胞＞心肌细胞＞肝细胞＞肾上腺细胞＞纤维、上皮、骨骼肌细胞。因此各器官损伤发生的频率和程度可有差异。

【诊断】

1.AAP/ACOG1996年的窒息诊断标准：

①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH<7；

②Apgar评分0～3分，并且持续＞5分钟；

③新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力降低；

④出生早期有多器官功能不全的证据。

2.我国制定的新生儿窒息诊断和分度标准：

①产前具有可能导致窒息的高危因素；

②脐动脉血pH<7.15；

③1分钟或5分钟Apgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；

④排除其他引起低Apgar评分的病因。以上②～④为必要条件，①为参考指标。

【治疗】

1.复苏方案：生后立即进行复苏和评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行。采用国际公认的ABCDE复苏方案。呼吸、心率、血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→措施，如此循环往复，直到完成复苏

2.复苏步骤和程序：根据ABCDE复苏方案，复苏分以下几个步骤：

（1）快速评估：出生后立即用数秒时间快速评估；A.是足月吗？B.羊水清吗？C.有呼吸或哭声吗？D.肌张力好吗？如任何1项为“否”，则进行初步复苏。

（2）初步复苏：保暖；摆好体位；清理呼吸道（新生儿娩出后，立即用吸球或吸管吸净口、咽和鼻腔的黏液）；擦干；剌激（弹足底）。以上步骤应在30秒内完成。

（3）正压通气：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次/分，应立即行正压通气。

足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%～40%的氧。正压通气需要20～25cmH2O，通气频率40～60次/分（胸外按压时为30次/分）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标。经正压通气30秒钟后，如有自主呼吸，且心率＞100次/分，可逐步减少并停止正压呼吸。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/分，则继续行气囊面罩或气管插管正压通气。

（4）胸外心脏按压：如正压通气30秒后心率持续＜60次/分，应同时进行胸外心脏按压。按压部位为胸骨体下1/3处，按压频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廊前后径的1/3。

（5）药物治疗：包括脐静脉导管内注入肾上腺素、扩容剂（生理盐水）、纠酸（碳酸氢钠）。

3.复苏后监护与转运：复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。

【新生儿呼吸窘迫综合征，RDS/肺透明膜病，HMD】

RDS是因PS缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。该病在病理形态上有透明膜的形成。多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高。

【PS成分与作用】

PS由Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌。孕周18-20周开始产生，继之缓慢上升，35～36周迅速增加达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡内表面，降低其表面张力，防止呼气来肺泡萎陷，保持功能残气量，维持肺顺应性，稳定肺泡内压，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。

【病因】

PS缺乏是RDS发生的根本原因，导致PS缺乏的因素包括：

1.早产儿：胎龄越小，PS合成及分泌越少，RDS的发生率越高。

2.IDM：因高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用。

3.择期剖宫产儿：近年来RDS的发病率有增高趋势，主要是因为分娩未发动时行剖宫产，缺乏宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，影响PS的合成分泌。

4.诱发因素：围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压可使胎盘血流直减少，诱发RDS。

【发病机制】

PS缺乏可使肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，发生进行性肺不张，影响肺换气功能，导致缺氧和酸中毒。缺氧和酸中毒可使肺毛细血管通透性增高，液体渗出，肺间质水肿，纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。

【临床表现】

1.呼吸窘迫：多见于早产儿，生后6h内出现呼吸窘迫，并呈进行性加重。表现为呼吸急促（＞60次/分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇、吸气性三凹征，严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。呼气呻吟是本病的特点。

2.体格检查：可见胸廓扁平，呼吸音减低，肺泡有渗出时可闻及细湿啰音。

3.PDA：随着病情好转，由于肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，约有30%～50%的患儿于恢复期出现PDA，分流量较大时可发生心力衰竭、肺水肿。故恢复期患儿，其原发病已明显好转，若突然出现对氧的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花、肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压差增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，应考虑本病。

4.病程：本病通常于生后第24～48h病情最重，72h后明显好转，能存活3天以上者，肺成熟度增加，病情逐渐恢复。对于未使用PS的早产儿，若出生12h后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。

【辅助检查】

1.血气分析（最常用）：pH、BE、PaO2、HCO3-降低、PaCO2增高，混合型酸中毒。

2.血电解质：血钠降低，血钾早期正常，以后升高。常合并血钙及血糖降低及血胆红素升高。

3..X线检查：是确诊本病的最佳手段。特征性表现为：

①毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。

②支气管充气征：在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影。

③白肺：双肺野均呈白色，肺肝界、肺心界均消失。

https://www.wendangku.net/doc/b718397579.html,：彩色Doppler超声有助于PDA的确定诊断。

5.肺成熟度评估

（1）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：≥2提示肺已成熟，1.5~2为可疑，＜1.5提示未成熟。（2）胃液泡沫试验

【鉴别诊断】

(1）湿肺/新生儿暂时性呼吸增快：多见于足月儿或剖宫产儿，是肺内液体吸收延迟所致。表现为生后数小时内出现呼吸增快，但一般情况好。胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗、斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。本病为自限性疾病，一般2～3天症状缓解消失。

(2)B组链球菌肺炎：母亲妊娠晚期常有感染、羊膜早破、羊水有臭味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患儿病程与新生儿呼吸窘迫综合征不同，抗生素治疗有效。

(3）膈疝：表现为出生后不久出现阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音。X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

【治疗】

目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。

1.一般治疗措施：保温、监测生命体征和动脉血气、保证液体和营养供应、抗生素。

2.氧疗和辅助通气：近年提倡使用无创通气治疗RDS，包括CPAP、CMV、HFV等。其中，对己确诊的RDS，使用CPAP联合时PS是治疗RDS的最佳选择。无创通气可使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新开放。

CMV指征：①FiO2=0.6，PaO2<50mmHg(6.7kPa)或TcSO2<85%(青紫型先心病除外）；②PaCO2>60~70mmHg(7.8~9.3kPa)伴pH值<7.25；③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。

3.PS替代疗法：可改善肺顺应性和通换气功能，明显降低病死率及气胸发生率。

4.关闭动脉导管：如出现PDA，应限制液体入量，给予吲哚美辛、布洛芬，手术结扎等。（1）保守处理：①保证足够的肺氧合；②限制液体量；③输注悬浮红细胞，维持HCT>35%；

④机械通气时，维持适当PEEP，可以减少左向右分流，增加周身循环血量；⑤如果有存在液体潴留的证据，可应用利尿剂。