斜视手术并发症及处理
（一）患者紧张，不能合作
一般斜视手术多在局麻下进行。有的患者由于惧怕手术，心情异常紧张，在注射麻药或牵拉肌肉时，出现虚脱状态（出汗、面色苍白、呼吸困难等），当出现上述情况时，有时很难区分是过敏反应还是眼心反射所致。此时应停止手术，如能恢复证明可能为精神紧张所致。对局麻手术的患者术前应做好解释工作，解除患者顾虑，使情绪稳定。
（二）麻醉意外
全麻手术最大的风险是麻醉意外，因此术前应严格掌握手术适应证。此外，药物过敏也是不容忽视的问题，术前应详细询问患者有无药物过敏史。全麻意外的防止，除麻醉师的监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合，手术操作要轻巧，避免不必要的牵拉眼外肌，注意保持呼吸道通畅。总之斜视手术是一种择期手术，手术应选在患者身体状况良好的情况下进行，术前的各项全身及专科检查一定要完善。
（三）出血
术中分离肌间膜时如伤及肌肉容易出血，肌肉断腱时两断端易出血，分离肌肉太靠后伤及涡状静脉易出血，折叠肌肉时不充分的烧灼或在肌肉缝合时未能牢固结扎血管也易出血。
如果发生出血应先止血再继续手术，因为过多出血可导致严重瘢痕的形成并发生限制性斜视。钩肌肉时一定要钩全，如一部分肌纤维未钩入，分离肌间膜时必然出血较多，如分离肌间膜时太靠近肌肉
容易损伤肌膜及肌肉引起出血，肌肉断腱前确认套环缝线已将肌肉缝全，并已拉紧，断腱后及时把肌止端处出血点止血。分离肌肉不要太靠后，如不慎切断涡状静脉，可用局部加压止血，禁忌烧灼。此外术前应询问患者有无血液病史，查看凝血功能是否正常，女性病人应避开月经期。
（四）感染
斜视手术后发生感染很少见，发生率小于1/1500，有感染的患者出现结膜充血和疼痛，伴脓性分泌物，一旦发生感染应立即治疗，因外眼感染可以导致眼眶炎症及全眼球炎，应行结膜囊培养及药敏试验，可先用广谱抗生素局部及全身应用并密切观察。必要时需手术打开结膜切口，如缝线处有脓点应拆除缝线，如感染部位较深，应上引流条。斜视手术引起眼内感染比较罕见，主要由于术中眼球壁的穿通，细菌侵入造成，后果严重。
为了预防感染，术前应做好手术器械的消毒，术中注意无菌操作，眼周围消毒范围要大，避免肌肉打活结看眼位时缝线落到未消毒区域，手术间空气消毒要过关，控制手术室人员数量，手术后局部及全身抗炎。
（五）角膜损伤
手术时应以湿棉片保护角膜，防止角膜干燥或器械损伤角膜，术中麻药应用太多也会导致角膜上皮剥脱，如发现角膜上皮损伤应以抗生素眼膏包眼，直至角膜上皮修复。
（六）眼球壁损伤
眼球壁损伤（巩膜穿孔、巩膜破裂），较多见的是巩膜被缝针穿通（少见于剪刀剪肌肉时剪破巩膜），多发生在肌肉后徙术、缩短术以及后部固定缝线术中缝针穿过肌附着点处和巩膜时，由于进针角度过于垂直或因用力过大所致，另外高度近视和薄巩膜的患者以及曾做过斜视手术或其他眼部手术的患者也容易发生。如果怀疑穿孔，应在手术台上立刻散瞳检查视网膜，如果没有视网膜出血则无需处理，若出现视网膜裂孔就应在间接眼底镜下行冷凝或激光治疗。斜视手术时发生穿孔的患者在关闭结膜时行球周抗生素注射，术后予口服抗生素。
对局麻病人，缝巩膜前提醒患者尽量不动；对全麻病人，应确认麻醉状态良好时再进行手术；缝巩膜时应时刻注意：缝针在浅层巩膜；可透过巩膜看见针尖。肌肉断腱时不要试图一剪刀全部剪下，剪时不要用力将剪刀口压向巩膜。
(七) 眼-心反射、眼-胃肠反射
术中牵拉眼外肌、压迫眼球，这些刺激经睫状神经节传到第四脑室三叉神经核，联合核上皮质的神经纤维，将刺激传到迷走神经核，经迷走神经传出到到心、胃肠道，引起心跳减慢、心跳骤停、恶心呕吐、腹痛等症状。这种现象称为眼-心反射、眼-胃肠反射。多见于儿童，全身麻醉多于局部麻醉。
为减少眼心、胃肠反射的发生率，术前应仔细询问患者有无心血管系统疾病，必要时请内科会诊；术前做好解释工作，减少患者恐惧心理，保持情绪稳定；术前30分常规肌注阿托品及安定；术中操
作尽量轻柔，特别是牵拉内直肌及下斜肌时尤应注意；全麻术中常规心电监护，出现异常情况及时处理：停止手术，根据具体情况做注射阿托品、吸氧、胸外按压、肾上腺素静脉注射等抢救，必要时请内科会诊；出现恶心呕吐等胃肠道反应可给予维生素B6及灭吐灵等对症处理。
(八) 肌肉滑脱
肌肉滑脱是斜视手术中最严重的并发症之一，可发生在手术过程中，也可在术后早期出现。肌肉滑脱常发生于术中缝合时脱失或因疏忽而切断脱失，常见的原因为术中肌肉离断后从固定缝线处滑脱，偶见于术中肌肉撕裂、滑脱，一般滑脱的肌肉退缩至Tenon囊鞘内。要避免以上情况应注意缝合肌肉时确定套环缝线拉紧并缝住肌肉断端的全部；缝线勿过于靠近断端；剪断时勿靠近缝线；肌肉缝合于巩膜时要注意深浅，结扎缝线时，结要扎紧，确定缝合牢固；术中操作尽量轻柔，避免粗暴牵拉肌肉。
术中术后一旦发生肌肉滑脱，则出现眼位过矫、眼球向该肌肉作用方向运动受限，应立即给予复位，肌肉复位的最佳时间是在术中，肌肉一般退缩至眶深部Tenon囊的鞘内。寻找肌肉时不要牵拉Tenon囊，不要突然向滑脱肌肉的相反方向旋转眼球，将眼抵向对侧眶壁，回转眼球小心分离Tenon囊，分离时应沿眶尖方向而非球壁，寻找肌肉时，要按肌肉的解剖方位去找，必要时增加一个助手帮助暴露创口，在不能确定探查到的组织是结缔组织还是肌肉时，看其牵拉反应，如果是肌肉组织则会出现心动过缓（排除阿托品作用）。
上直肌和外直肌分别与上下斜肌相贴附，不易退缩至眶内，下直肌与下斜肌间可能存在依附关系，因此较没有类似连带关系的内直肌易寻。
（九）眼前节缺血
眼前节缺血是由于同时在一眼上做两条以上直肌手术而未保留睫状前血管致使供给眼前节血流的睫状前动脉血流中断而引起。临床表现为术后严重的持续性眼痛、视力下降、角膜增厚混浊及后弹力层皱褶、前房闪辉、低眼压及深前房。
眼前节缺血常见于老年人，最可能出现于涉及三条或以上的肌肉手术。也有报道出现于两条相邻的眼外肌的手术，因此在成年人或老年人离断两条相邻的直肌时应慎重考虑。如确需在同一眼上做两条以上直肌，手术应分期，两次手术之间间隔三个月，到半年以上待手术肌肉形成侧支循环后再实施，或做保留睫状前血管的显微手术。
当发生眼前节缺血时，治疗上应给予全身及局部激素治疗，一般几周后可恢复。
（十）复视
斜视术后少数患者可能出现复视，其中有些是术前检查时已预料的或者可通过注射肉毒毒素来解决的，还有一些是意料之外的，如术后视网膜的非抑制区显露或是无法抑制。大多数患者术后数日或数周复视可自行消失，儿童较成人更易克服。对于成人特别是双眼视力较好而又有异常视网膜对应者，术后尤易发生复视。因此术前可通过牵拉试验、三棱镜中和眼位把眼位放到正位询问病人有无复视或通过
同视机检查视网膜对应关系来预计术后出现复视的可能性。如患者有双眼视，并在正前方及前下方有不能耐受的复视，应慎重考虑手术与否，并将风险向患者及家属交代清楚。
术中出现复视应尽量调整，直至看远看近无复视为止；患者无双眼视功能，术后有轻度复视，一般不需处理，数周后可消失；急性期视觉干扰明显者，可遮盖单眼；对于手术过矫引起的复视，早期可通过戴三棱镜或压贴三棱镜矫正，1-2个月后如仍存在复视，过矫度数仍≥15△，可再次手术调整眼位改善复视。
（十一）结膜植入性囊肿
缝合结膜切口时对合不好，结膜内卷，或少量结膜组织埋在结膜下，就会形成上皮植入性囊肿，一般为直径2-3mm的圆形半透明囊肿，影响外观。术中仔细缝合结膜切口可防止发生此并发症，一旦发生则予以手术切除。
（十二）缝合结膜时包裹半月皱襞
行内直肌截除术时，出现结膜组织相对过剩，易将半月皱襞误认为是结膜创面而缝合于角膜缘，不仅会形成影响外观的瘢痕，更可能限制眼球运动。一般在显微镜下行斜视手术可避免此并发症，术中缝合结膜切口时要仔细辨别。一旦发现应拆开结膜切口，重新缝合。(十三)手术肌肉错误
手术肌肉错误可能发生在术前或术中，在极个别情况下会因为管理上的失误导致做错肌肉，反复核对手术患者及眼别，完全可以避免发生此类错误。对患者检查评估后，应将具体的手术方式和手术量
详尽地书写在病历中。术中如果手术野暴露不充分可能会辨认错误导致钩错肌肉，最易发生混淆的是下斜肌和毗邻的外直肌和下直肌。如果术者对钩起的肌肉不确定，可以轻轻拖动肌肉通过作用方向来判断，例如，钩取下斜肌时，错将下直肌钩出，拖动斜视钩就不会出现眼球上转。另外，也可以扩大切口，帮助鉴别毗邻肌肉。如果手术时意识到错误，则将肌肉复原再按原计划进行手术。如果术后发现做错肌肉，应尽快再次手术。
（十四）欠矫、过矫
任何斜视手术都有欠矫过矫、再次手术的风险，术前应向患者及家属交代清楚。在斜视手术后过矫和欠矫约占5%。
为了尽量减少术后欠矫及过矫的发生率，术前应详细询问病史，反复检查斜视角度，眼球运动情况，精心设计手术。术中应注意观察肌肉附着点的位置，肌肉肥厚或纤薄，可将手术方案进行调整。局麻病人在手术中肌肉先打活结，反复交替遮盖、看远看近及各方向注视眼位，有无复视，眼位满意且无复视再打死结。全麻后病人眼位变化较大，有报道全麻手术完毕观察眼位应为外斜15度左右，清醒后可至正位。部分全麻患者可做肌肉调整缝线，留待次日清醒后，如过矫或欠矫可行眼位调整。
对于术后早期的小度数欠矫及过矫可通过遮盖、三棱镜和调整镜片度数纠正；过矫度数较大，可疑肌肉滑脱，应迅速手术探查；远期可用肉毒毒素注射治疗；必要时考虑再次手术治疗。
（十五）睑裂异常
垂直肌肉手术后可能引起睑裂异常。上直肌与提上睑肌关系密切，二肌鼻侧缘有筋膜相连，动眼神经分支先供应提上睑肌，然后在前2/3与后1/3交界处进入上直肌。上直肌后徙能使睑裂变大、上睑退缩，上直肌缩短能使上睑下垂，有时上直肌缩短术后发生一过性上睑下垂，应认真观察，往往在数周内逐渐恢复，不必急于手术矫正。下睑眼轮匝肌与下直肌鞘间有联系，下直肌后徙能使下睑松弛、外翻，下直肌缩短可引起特发性下睑内翻、倒睫及睑裂缩小，有的患者自觉有眼球紧迫感。因此下直肌手术时一定要把二者之间的联系作充分剥离，但手术不要损伤肌膜，显微手术一般都能做到。
上下直肌手术时也不能过度，超常规后徙，或缩短。为了避免术后发生睑裂异常，上下直肌的后徙和截除一般不超过5mm，手术时必须将上下直肌与其周围组织完全分离。另外分离上下直肌时不要损伤肌膜，更要避免损伤提上睑肌、上斜肌、下斜肌。
由于上下直肌手术而引起的睑裂异常必须行眼睑成形术矫正，行眼外肌手术可以改善所引起的眼睑位置异常。
（十六）角膜小凹
角膜小凹位于角膜周边部，为微小角膜变薄凹面区，由于邻近角膜缘的结膜隆起，使角膜发生局限性缺水干燥，收缩所致。角膜上皮完整，荧光素不着染。
细致平整的缝合结膜，埋藏缝线，尤其在角膜缘处，可以防止发生角膜小凹。术前如果发现患者泪液分泌减少，则术后遮盖术眼和滴用人工泪液，中年妇女术前应常规行泪液分泌试验检查。
如果发生此并发症，应给予皮质类固醇激素眼液及人工泪液局部点眼直至结膜肿胀消退，同时给予术眼遮盖，涂抗生素眼膏预防感染。(十七)粘连综合征
粘连综合征多见于下斜肌部分切除术后，眼球逐渐处于下斜位，被动牵拉试验显示下方有牵制。原因是手术粗暴，分离过度，术中出血，手术部位靠近下直肌，损伤了前下方的Tenon囊，脂肪组织突入Tenon囊，形成致密的瘢痕组织，牵拉眼球向下。
为了避免此并发症，手术中应轻巧操作，避免损伤Tenon囊，应辨别清楚组织结构后再钩取下斜肌，切忌盲钩。手术部位应靠近下斜肌的附着点。
一旦发生，处理非常困难。同侧的下直肌后徙和瘢痕组织松解可能会改善眼位，但一般预后差，因此重要的是预防。
（十八）下斜肌持续性亢进
下斜肌切断与部分切除术时，如残留部分肌肉组织未剪断，可能会导致术后下斜肌功能持续亢进。为避免此并发症，术中应作为常规，将下斜肌后缘仔细暴露并将残留的肌纤维全部剪断。发生后，需再次手术将残留的下斜肌肌纤维剪断。
（十九）缝线所导致的并发症
斜视术后的缝线所导致的并发症主要有缝线脓肿、缝线囊肿及急性过敏性缝线反应。缝线脓肿较为少见，多因缝线污染所致，主要表现为术后一周左右，在肌肉新附着点处发生局部性水肿及充血，处理方法为局部滴用或结膜下注射抗生素，热敷，脓肿成熟后则切开引
流，一般脓肿能很快消退，但以后可能会在脓肿处形成疤痕粘连，限制眼球运动而需再次手术。
缝线囊肿在过去用肠线缝合时常常发生，表现为术后数周线结附近出现红色肿胀隆起。用8/0可吸收缝线埋藏缝线法缝合球结膜可避免此并发症。治疗上先用激素类滴眼液点眼，若不好转则手术切除。
急性过敏性缝线反应发生于约10%-20%用有机物缝线的斜视手术患者中，表现为术后一到两周结膜充血突然加重，这与肠线或胶原线开始分裂和被吸收有关。临床上急性过敏性缝线反应多见于截除术，因为截除术缝线较多而且缝线更靠近角膜缘。缝线反应一般不影响手术效果，不经治疗可自动消退。用人造纤维缝线，和可吸收缝线术后局部给予激素类滴眼液点眼，可以避免此并发症。
（二十）眼球运动受限
如术中超常规量后徙、缩短肌肉，或肌肉分离时损伤肌膜和周围组织，术后出现粘连导致眼球运动受限。为避免此情况发生，术前应尽量按常规量设计手术，术中钩肌肉要钩完全，分离肌鞘、肌间膜、节制韧带要轻巧，避开血管，避免出血较多，如发生出血应彻底止血。（二十一）损伤其它肌肉
斜视手术中由于各种原因有可能损伤与手术肌肉相邻的眼外肌，常见于外直肌手术时损伤到下斜肌，下斜肌手术时损伤外直肌和下直肌，上直肌手术时损伤上斜肌。
要避免以上情况发生受限要熟悉眼外肌的解剖。钩上直肌时从鼻侧进入，外直肌手术时不要分离肌肉太后，寻找下斜肌时在外直肌
与下直肌之间进钩。
如发现损伤到其它肌肉，要彻底止血，并将损伤肌肉缝合到原位。
浅谈斜视患者手术的护理
浅谈斜视患者手术的护理 发表时间：2012-05-29T16:13:53.700Z 来源：《中外健康文摘》2012年第8期供稿作者：刘艳芳陈潇王艳艳李秀妍高国芝[导读] 防止患者剧咳、过度用力时压力过大，造成手术伤口裂开、出血。 刘艳芳陈潇王艳艳李秀妍高国芝（黑龙江省鸡西市人民医院 158100）【中图分类号】R473.77【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0350-02 【摘要】目的讨论斜视手术护理。方法配合手术治疗进行护理。结论通过护理可以使患者焦虑程度下降，能够积极配合治疗，接受手术，目标完全实现；患者或家属能够复述眼睛保健知识及斜视、弱视的防治常识；患者主诉疼痛、恶心减轻(缓解)，舒适感增加；患者术后未发生并发症；住院期间患者主诉基本生活需要得到满足。【关键词】斜视手术护理 1 斜视手术术前护理 1.1 护理诊断：紧张、焦虑 1.1.1相关因素 (1)患者或家属担心全身麻醉预后。 (2)患者手术中疼痛。 (3)患者术后视力及眼位的恢复情况。 1.1.2诊断依据 患者或家属主诉对手术情况不清楚，担心术中发生意外及术后视力、眼位恢复情况。 1.1.3护理目标 患者焦虑程度下降，能够积极配合治疗，接受手术。 1.1.4护理措施 (1)评估患者焦虑的程度及原因。 (2)与患者或家属交流，做好术前、术后宣教工作，告诉患者全身麻醉的注意事项，并介绍同病种成功的病例。 1.1.5措施依据 (1)评估是制定护理措施的依据。 (2)使患者或家属了解手术、麻醉及术后的恢复情况，树立信心。积极配合治疗，使焦虑程度下降。 1.1.6评价 患者焦虑程度下降，能够积极配合治疗，接受手术，目标完全实现。 1.2 护理诊断：特定的知识缺乏 1. 2.1相关因素 (1)患者的文化水平有限。 (2)疾病的复杂性。 1.2.2诊断依据 患者或家属主诉对眼睛保健知识及斜视、弱视的防治常识不了解。 1.2.3护理目标 3日内患者或家属能够复述眼睛保健知识及斜视、弱视的防治常识。 1.2.4护理措施 (1)评估患者及家属的文化程度、理解能力、接受能力及知识缺乏的程度。 (2)积极做好宣教工作，向患者及家属讲解有关用眼的保健知识及斜视、弱视的防治常识和弱视训练的方法，以及散瞳验光用药后的反应。 (3)采用多种方式，如图表、模型等向患者进行宣教。 (4)采用提问的方式了解患者对相关知识掌握的情况。 (5)告知患者预防感冒，防止术中咳嗽。 1.2.5措施依据 (1)评估是制定护理措施的依据。 (2)做好宣教工作，使患者及家属了解相关知识，积极配合治疗。 (3)采用多种方式宣教，增强患者学习的积极性，提高学习效果。 (4)了解患者对宣教知识的掌握情况。 (5)术中咳嗽会影响手术的进行，使手术伤口裂开，造成较严重的后果，故应叮嘱患者尽量避免。 1.2.6评价 患者或家属能够复述眼睛保健及斜视、弱视的防治常识。目标完全实现。 2 斜视手术术后护理 2.1 护理诊断：疼痛、恶心 2.1.1相关因素 术中肌肉牵拉。 2.1.2诊断依据 患者主诉眼部疼痛，恶心。
13第十三章 斜视的手术治疗
第十三章斜视的手术治疗 第一节斜视的术前检查 手术前应明确诊断，对于共同性斜视应明确其种类和类型，非共同性斜视，尤其是麻痹性斜视应明确麻痹的肌肉、是否完全麻痹、拮抗肌和配偶肌的功能。除了运动方面，知觉状态、视力和屈光状态也是决定手术成功的重要因素。 一. 一般检查 病史：包括发病的年龄、发病的过程、既往的治疗（戴镜、手术和弱视治疗）出生史、个人发育史和家族遗传室。 体征：斜视的方向、代偿头位等。 视力：包括裸眼视力、矫正视力和近视力等。 屈光状态：对于不能主觉验光、或远视度数较高的婴幼儿应使用睫状肌麻痹剂充分麻痹睫状肌，检影验光。 二、运动方面的检查 遮盖法：包括遮盖试法、去遮盖试法和交替遮盖试法。了解斜视的性质、优势眼等。 角膜照影法(Hirschberg’s test)：初步了解斜视的性质和度数、有无旁中心注视。 眼球运动：包括单眼运动和双眼运动。诊断眼位、Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test）了解各条眼外肌的功能。 1、单眼运动：内转、外转、上转、下转 2、双眼运动：诊断眼位 正常眼肌活动野 内直肌：上下泪小点连线通过瞳孔内缘 外直肌：外眦与角膜外缘平齐 垂直直肌：内外眦连线通过角膜上缘 斜肌：内外眦连线通过角膜下缘 异常双眼眼球运动的记录： 内、外直肌：不足、过强，以mm数记录 垂直直肌和斜肌：分级见第十一章。 157
3．Parks 三步法和倾头试法（Bielchowsky’s test） Hess屏和Lacaster屏检查：帮助确定麻痹的肌肉、拮抗肌和配偶肌的功能 牵拉试验：了解肌肉是否有挛缩、被动运动受限和矛盾性复视。 三．知觉方面的检查 了解有无抑制、视网膜对应状况和有无旁中心注视等。 同视机检查：三级视功能 Maddox杆 Baggolinni线状镜检查 Worth四点灯 四、斜视度的测量 包括33cm 和6 m ,右眼注视和左眼注视、裸眼（SC）和戴镜（CC）。对于非共同性斜视应行六方位的斜视角检查，向上注视25?和向下注视25?的斜视角是诊断A V 综合症的依据。 1．视野计法： 2 .三棱镜检查法 （1）三棱镜加遮盖试法--客观斜视角； （2）三棱镜加Maddox杆--主观斜视角 3. 同视机检查 （1）主观斜视角：使用一级画片，病人推动镜筒重合画片的位置即为主观斜视角。 （2）客观斜视角：使用光源或一级画片，交替闪烁两侧镜筒的光源，直到病人两眼不再出现注视复位运动 AC/A比值 三棱镜度与偏向角的换算： PD（Δ）=100 *tg D (°) D(°) = tg-1( PD/100 ) 第二节手术原则和方式 一、眼肌手术的一般原则 158
氧气吸入操作常见并发症预防及处理
氧气吸入操作常见并发症预防及处理 (一)无效吸氧 1．原因 (1)氧流量未达病情要求。 (2)供氧装置连接不紧密，有漏气；吸氧管道脱落、扭曲、堵塞。 (3)呼吸道不通畅，如气道内分泌物过多，未及时吸出，从而使氧气不能进入呼吸道： 2．临床表现 病人缺氧症状无好转，自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧。动脉血氧饱和度及动脉血气分析结果等较前无改善甚至恶化。 3．预防和处理 (1)认真检查供氧装置及供氧压力、管道连接有无漏气。 (2)吸氧前检查吸氧导管的通畅情况。妥善固定吸氧管道，避免脱落、移位、扭曲折叠。吸氧过程中经常检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧者，因为鼻导管易被分泌物堵塞。 (3)仔细评估病人情况，调节相应的氧流量以保证吸氧效果。 (4)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 (5)在吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善。 (6)一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。 (二)氧中毒 氧为生命活动所必需，但0.5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用，可引起氧中毒。
1．原因 临床上在氧疗中发生氧中毒较少见，一般认为在安全的“压力”时程阈限内是不会发生的，但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。 吸氧持续时间超过24 h，氧浓度高于60％，如此长时间、高浓度给氧，肺泡气和动脉氧分压(PaO2)升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞获氧过多，产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧，可导致细胞酶失活和核酸损害，从而使细胞死亡，引起氧中毒。 2．临床表现 氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间，有肺型和脑型2种氧中毒。 (1)肺型氧中毒：发生于吸人1个大气压左右的氧8h后，病人出现胸骨后锐痛、烧灼感、咳嗽，继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安，3d后可有肺不张，晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。 (2)脑型氧中毒：吸入2～3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。病人出现视觉和听觉障碍，恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。 3．预防和处理 (1)认真仔细评估病人，严格掌握吸氧、停氧指征，选择恰当给氧方式。 (2)严格控制吸氧浓度与时间。在常压下，吸入60％以下的氧是
斜视手术并发症及管理
（一）患者紧张，不能合作 一般斜视手术多在局麻下进行。有的患者由于惧怕手术，心情异常紧张，在注射麻药或牵拉肌肉时，出现虚脱状态（出汗、面色苍白、呼吸困难等），当出现上述情况时，有时很难区分是过敏反应还是眼心反射所致。此时应停止手术，如能恢复证明可能为精神紧张所致。对局麻手术的患者术前应做好解释工作，解除患者顾虑，使情绪稳定。 （二）麻醉意外 全麻手术最大的风险是麻醉意外，因此术前应严格掌握手术适应证。此外，药物过敏也是不容忽视的问题，术前应详细询问患者有无药物过敏史。全麻意外的防止，除麻醉师的监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合，手术操作要轻巧，避免不必要的牵拉眼外肌，注意保持呼吸道通畅。总之斜视手术是一种择期手术，手术应选在患者身体状况良好的情况下进行，术前的各项全身及专科检查一定要完善。 （三）出血 术中分离肌间膜时如伤及肌肉容易出血，肌肉断腱时两断端易出血，分离肌肉太靠后伤及涡状静脉易出血，折叠肌肉时不充分的烧灼或在肌肉缝合时未能牢固结扎血管也易出血。 如果发生出血应先止血再继续手术，因为过多出血可导致严重瘢痕的形成并发生限制性斜视。钩肌肉时一定要钩全，如一部分肌纤维未钩入，分离肌间膜时必然出血较多，如分离肌间膜时太靠近肌肉
容易损伤肌膜及肌肉引起出血，肌肉断腱前确认套环缝线已将肌肉缝全，并已拉紧，断腱后及时把肌止端处出血点止血。分离肌肉不要太靠后，如不慎切断涡状静脉，可用局部加压止血，禁忌烧灼。此外术前应询问患者有无血液病史，查看凝血功能是否正常，女性病人应避开月经期。 （四）感染 斜视手术后发生感染很少见，发生率小于1/1500，有感染的患者出现结膜充血和疼痛，伴脓性分泌物，一旦发生感染应立即治疗，因外眼感染可以导致眼眶炎症及全眼球炎，应行结膜囊培养及药敏试验，可先用广谱抗生素局部及全身应用并密切观察。必要时需手术打开结膜切口，如缝线处有脓点应拆除缝线，如感染部位较深，应上引流条。斜视手术引起眼内感染比较罕见，主要由于术中眼球壁的穿通，细菌侵入造成，后果严重。 为了预防感染，术前应做好手术器械的消毒，术中注意无菌操作，眼周围消毒范围要大，避免肌肉打活结看眼位时缝线落到未消毒区域，手术间空气消毒要过关，控制手术室人员数量，手术后局部及全身抗炎。 （五）角膜损伤 手术时应以湿棉片保护角膜，防止角膜干燥或器械损伤角膜，术中麻药应用太多也会导致角膜上皮剥脱，如发现角膜上皮损伤应以抗生素眼膏包眼，直至角膜上皮修复。 （六）眼球壁损伤
PACU常见并发症的处理
PACU常见并发症的处理 一、术后疼痛 麻醉恢复的关键是充分镇痛，PACU的疼痛治疗是术后APS 的起点，VAS评分≤3是PACU镇痛的目标。应根据手术刺激强度、术后监测和管理能力制定镇痛方案，多模式镇痛方案是目前的首选方案。 1、阿片类药物的应用手术结束时尽早给予吗啡而不是 到达PACU后再给，可以促进疼痛缓解并减少呼吸抑 制的发生。定量给予吗啡是术后最常用的方案，每 5~10分钟静脉给予1~3mg。芬太尼50ug分次静脉注 射亦是常用方案。术后安装PCA的患者，应根据恢复 情况尽早开始使用。对于有恶心呕吐易发因素的患者 或已经出现的患者，应用曲马朵时要慎重。呼吸抑制 是应用阿片类药物的严重不良反应之一，疼痛对其没 有预防作用，必要时可以使用纳洛酮拮抗。 2、非甾体类抗炎药物的应用手术本身不仅产生疼痛， 而且产生炎症，所以非甾体类药物已成为术后多模式 镇痛的一个有效的组成部分。常见不良反应涉及伤口 出血、过敏反应、消化道出血等，但无证据证实其与 死亡有直接关系。 3、硬膜外镇痛吗啡2~4mg稀释至10ml硬膜外注射快速 有效，效果可持续12小时。严重并发症为呼吸抑制，
呈剂量依赖性，持续6小时，纳洛酮拮抗有效。 4、神经阻滞镇痛术中、术后均可采用，对呼吸功能无 不利影响，尤其适用于危重患者和呼吸功能不全患 者。 二、恶心呕吐 术后恶心呕吐发生率20%~30%，是围术期手术患者最关心的问题。其与手术方式的相关性可能并非因果关系，吸入麻醉剂和阿片类药物的应用是主要因素。女性、非吸烟、PONV史和晕动病史、术后使用阿片类药物是独立的预测因素。儿童术后发生恶心呕吐的独立预测因素包括：手术时间大于等于30分钟、年龄大于等于3岁、斜视手术、亲属有POV或PONV史。能有效减少PONV的止吐药物有赛克力嗪、苯海拉明、氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司琼、多拉司琼、托烷司琼和格雷司琼。昂丹司琼使用小剂量地塞米松是目前预防术后恶心呕吐的一线用药。昂丹司琼预防PONV的最小有效剂量为4mg，但其补救治疗的最小有效剂量仅为1mg。术中已经预防性地使用了昂丹司琼，但在PACU仍然发生PONV的患者，再次使用昂丹司琼作为补救治疗措施则无效。因此可以推断，针对已被阻断受体的补救治疗措施是无效的，而应该使用作用机制不同的止吐药来替代。神经激肽（NK1）拮抗剂在抑制术后恶心呕吐方面与其他止吐药物相当，而在抑制术后呕吐方面则效果更佳。根据“黑箱”警告，FDA建议给予氟哌利多的患者应
斜视手术并发症及处理
（一）患者紧X，不能合作 一般斜视手术多在局麻下进行。有的患者由于惧怕手术，心情异常紧X，在注射麻药或牵拉肌肉时，出现虚脱状态（出汗、面色苍白、呼吸困难等），当出现上述情况时，有时很难区分是过敏反应还是眼心反射所致。此时应停止手术，如能恢复证明可能为精神紧X所致。对局麻手术的患者术前应做好解释工作，解除患者顾虑，使情绪稳定。 （二）麻醉意外 全麻手术最大的风险是麻醉意外，因此术前应严格掌握手术适应证。此外，药物过敏也是不容忽视的问题，术前应详细询问患者有无药物过敏史。全麻意外的防止，除麻醉师的监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合，手术操作要轻巧，避免不必要的牵拉眼外肌，注意保持呼吸道通畅。总之斜视手术是一种择期手术，手术应选在患者身体状况良好的情况下进行，术前的各项全身及专科检查一定要完善。 （三）出血 术中分离肌间膜时如伤及肌肉容易出血，肌肉断腱时两断端易出血，分离肌肉太靠后伤及涡状静脉易出血，折叠肌肉时不充分的烧灼或在肌肉缝合时未能牢固结扎血管也易出血。 如果发生出血应先止血再继续手术，因为过多出血可导致严重瘢痕的形成并发生限制性斜视。钩肌肉时一定要钩全，如一部分肌纤维未钩入，分离肌间膜时必然出血较多，如分离肌间膜时太靠近肌肉
容易损伤肌膜及肌肉引起出血，肌肉断腱前确认套环缝线已将肌肉缝全，并已拉紧，断腱后及时把肌止端处出血点止血。分离肌肉不要太靠后，如不慎切断涡状静脉，可用局部加压止血，禁忌烧灼。此外术前应询问患者有无血液病史，查看凝血功能是否正常，女性病人应避开月经期。 （四）感染 斜视手术后发生感染很少见，发生率小于1/1500，有感染的患者出现结膜充血和疼痛，伴脓性分泌物，一旦发生感染应立即治疗，因外眼感染可以导致眼眶炎症及全眼球炎，应行结膜囊培养及药敏试验，可先用广谱抗生素局部及全身应用并密切观察。必要时需手术打开结膜切口，如缝线处有脓点应拆除缝线，如感染部位较深，应上引流条。斜视手术引起眼内感染比较罕见，主要由于术中眼球壁的穿通，细菌侵入造成，后果严重。 为了预防感染，术前应做好手术器械的消毒，术中注意无菌操作，眼周围消毒X围要大，避免肌肉打活结看眼位时缝线落到未消毒区域，手术间空气消毒要过关，控制手术室人员数量，手术后局部及全身抗炎。 （五）角膜损伤 手术时应以湿棉片保护角膜，防止角膜干燥或器械损伤角膜，术中麻药应用太多也会导致角膜上皮剥脱，如发现角膜上皮损伤应以抗生素眼膏包眼，直至角膜上皮修复。 （六）眼球壁损伤
内镜鼻窦手术并发症的预防与处理
内镜鼻窦手术并发症的预防与处理 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻内镜外科技术始于20世纪80年代初，由奥地利学者Messerklinger所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展 的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗范围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅内等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。 目前，鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，内镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺
乏有效的控制术中术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May 等[3]认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶内损伤、颅内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的范畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈内动脉损伤。颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发症的发生率内镜鼻窦手术并发症的发生率文献报道
眼科手术题库3-2-10
眼科手术题库3-2-10
问题： [单选,A2型题]患者，男性，7岁，左眼鞭炮伤，急诊行角膜伤口修补联合晶状体抽吸术，术后3天出现左眼疼痛加重，视力减退，分泌物增多，检查：左眼眼压：14mmHg，眼睑肿胀，球结膜水肿，角膜上皮水肿，前房大量纤维素性渗出，玻璃体混浊，眼底模糊，可能的诊断为（）。 A.细菌性眼内炎 B.真菌性眼内炎 C.无菌性眼内炎 D.晶状体过敏性眼内炎 E.内源性眼内炎 该患者有明确的眼球破裂伤手术史，因此不考虑内源性眼内炎，排除E。结合患者眼部分泌物体征也可以排除C。患者眼外伤手术后3天即发病，眼球疼痛，分泌物增多，体征显示眼睑及球结膜的肿胀，前房纤维素性渗出及玻璃体混浊等，可以得出正确诊断为细菌性眼内炎。真菌性眼内炎表现为常有植物性外伤史，起病较缓慢，病程迁延，常见前房积脓或棉絮状渗出，本题主要考查了对眼内炎的鉴别诊断。
问题： [单选,A2型题]患者，女性，20岁，右眼突发无痛性视力下降2周，检查：Vod：0.4，眼压7mmHg，眼前节检查无异常，下方3～10点视网膜脱离，4点及6点马蹄形裂孔2个，约1／2-1PD大小，玻璃体轻度混浊，液化，颞下方局部视网膜皱褶，黄斑区轻度受累。下列哪种手术的方式最适合（）。 A.巩膜扣带术 B.单纯玻璃体腔C3F8填充术 C.PPV术 D.PPV联合硅油填充术 E.PPV联合C3F8填充术 本题考查了视网膜脱离手术的方式的选择。该题干告诉了我们几个特点：年轻患者，病程较短，裂孔比较集中，玻璃体情况较好，视网膜增殖的范围局限，结合这些特点就可以知道巩膜外扣带术是最适合的手术，而其他的选项都非最佳选择。
斜视手术术前护理常规
斜视手术术前护理常规 1心理护理根据病情及拟行的手术向病人或家属讲明手术前后应注意的问题，做好病人的心理护理，使病人消除恐惧，积极配合，向患者介绍成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。 2全身准备协助病人完成各项常规检查，如血尿常规、肝功艾滋、心电图、胸透等全身检查，了解病人的全身情况，高血压，糖尿病病人应采取必要的治疗及护理措施使其生理生化指标在手术可接受的范围内；如有感冒、发烧、咳嗽、月经来潮、颜面部疖肿及全身感等情况要及时通知医生；嘱病人术前一天做好个人清洁卫生，如洗头、洗澡、换好干净内衣、内裤，长发要梳成辫子。 3眼部准备根据医嘱滴抗生素眼药水和其他眼药水，以清洁结膜囊和手术做准备；检查有无睑缘炎、结膜炎、角膜炎或泪囊炎等，及时治疗。 4术前训练训练病人按要求向各个方向转动眼球，以利于术中配合医生或术后观察和治疗。指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏，即用舌尖顶压上腭，用手指压人中穴或张口深呼吸，以免术中及术后因突然震动，引起前方出血或切口裂开。 5健康指导嘱病人注意用眼卫生，洗头洗澡时勿使脏水流到眼里；指导病人进行营养丰富易消化的食物，保持大便通畅，防止术后并发症；神经阻滞麻醉者，术前一餐不要过饱以免术中呕吐；全麻手术病人术前8小时禁食固体食物，术前6小时禁食流质食物；嘱手术当天取下隐形眼镜、活动义齿和所有首饰，神经阻滞麻醉病人不穿高领衫
或毛衫，以穿开衫为宜，便于术中心电监护或万一发生意外及时抢救；告知病人术中如有不适，不可随意移动身体或摆动手臂，应及时告知医生或护士，有医生或护士帮助解决。 6手术前一天下午为病人剪去眼睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊，为手术做准备。给病人带腕带，做到多次核对，严防差错事故的发生。 7手术日晨准备测量生命体征、及时报告；嘱病人手术前排空大、小便；病人去手术室后，护士整理床铺，准备好手术护理用品，等待病人回病房。
斜视手术并发症及处理
(一）患者紧张，不能合作 一般斜视手术多在局麻下进行。有得患者由于惧怕手术,心情异常紧张，在注射麻药或牵拉肌肉时,出现虚脱状态（出汗、面色苍白、呼吸困难等）,当出现上述情况时，有时很难区分就是过敏反应还就是眼心反射所致。此时应停止手术,如能恢复证明可能为精神紧张所致.对局麻手术得患者术前应做好解释工作,解除患者顾虑，使情绪稳定。 (二）麻醉意外 全麻手术最大得风险就是麻醉意外,因此术前应严格掌握手术适应证.此外,药物过敏也就是不容忽视得问题，术前应详细询问患者有无药物过敏史。全麻意外得防止,除麻醉师得监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合，手术操作要轻巧，避免不必要得牵拉眼外肌,注意保持呼吸道通畅。总之斜视手术就是一种择期手术,手术应选在患者身体状况良好得情况下进行，术前得各项全身及专科检查一定要完善。 (三)出血 术中分离肌间膜时如伤及肌肉容易出血,肌肉断腱时两断端易出血,分离肌肉太靠后伤及涡状静脉易出血，折叠肌肉时不充分得烧灼或在肌肉缝合时未能牢固结扎血管也易出血。 如果发生出血应先止血再继续手术，因为过多出血可导致严重瘢痕得形成并发生限制性斜视.钩肌肉时一定要钩全,如一部分肌纤维未钩入，分离肌间膜时必然出血较多,如分离肌间膜时太靠近肌肉
容易损伤肌膜及肌肉引起出血，肌肉断腱前确认套环缝线已将肌肉缝全，并已拉紧，断腱后及时把肌止端处出血点止血。分离肌肉不要太靠后，如不慎切断涡状静脉,可用局部加压止血，禁忌烧灼。此外术前应询问患者有无血液病史,查瞧凝血功能就是否正常,女性病人应避开月经期。 （四)感染 斜视手术后发生感染很少见,发生率小于1/１50０,有感染得患者出现结膜充血与疼痛,伴脓性分泌物，一旦发生感染应立即治疗,因外眼感染可以导致眼眶炎症及全眼球炎，应行结膜囊培养及药敏试验，可先用广谱抗生素局部及全身应用并密切观察.必要时需手术打开结膜切口，如缝线处有脓点应拆除缝线，如感染部位较深，应上引流条。斜视手术引起眼内感染比较罕见，主要由于术中眼球壁得穿通，细菌侵入造成，后果严重。 为了预防感染,术前应做好手术器械得消毒,术中注意无菌操作,眼周围消毒范围要大，避免肌肉打活结瞧眼位时缝线落到未消毒区域,手术间空气消毒要过关，控制手术室人员数量,手术后局部及全身抗炎。 （五）角膜损伤 手术时应以湿棉片保护角膜,防止角膜干燥或器械损伤角膜，术中麻药应用太多也会导致角膜上皮剥脱，如发现角膜上皮损伤应以抗生素眼膏包眼,直至角膜上皮修复. （六)眼球壁损伤