当前位置：文档库 › 众安团体保险医疗理赔申请书健康险

众安团体保险医疗理赔申请书健康险

众安团体保险医疗理赔申

请书健康险

The pony was revised in January 2021

团体保险医疗理赔申请书（以下带*项为必填项）

客户信息

事故信息

申请人信息

理赔转账信息

声明

反保险欺诈提示

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提

供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

团险理赔申请书

中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 团险理赔申请书投保单位：保单号码： HO-CSO-700-842 注:★为必填项

团险理赔申请须知重要提示： 1、以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料。由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料。如果有需要，我公司理赔部会及时联系您。委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书，及受托人的有效身份证明。《团险理赔申请书》索取方式：您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面领取、或自我公司网站https://www.wendangku.net/doc/bb9651876.html, 下载打印。理赔温馨提示： 1、报案：保险事故发生后，请您或您的家属联系我公司负责贵公司服务的工作人员，也可拨打我公司全国统一客户服务热线400 818 8168。 2、就诊医院：您若欲在我公司索赔(疾病/意外)医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进行诊治。您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。 3、诊治项目和药品：如您投保我公司医疗费用型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。您的各项医疗费用，需符合社会医疗保险管理部门的规定。 4 、住院津贴申请：您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案。若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的，在您申请理赔时，我们将根据您的实际情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤记录、休假证明等资料。 5、伤残鉴定：当您需索赔残疾保险金时，在前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系。 6、理赔处理：在我们收齐您的理赔申请资料之后，一般案件我们会在十个工作日内结案；复杂案件（如索赔金额较高案件等）理赔结案时效会在法定时效内。 7、理赔查询：您可随时与我公司联系，了解赔案审核进展情况。也可登录我公司网站查询。

2017团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书被保险人资料投保单位名称：主被保险人姓名: 性别：年龄：证件号码: 附属被保险人姓名: 性别：年龄：证件号码: （如发生费用为子女或配偶请同时填写此栏）是否开具分割单 □是 □否（如勾选“是”请在提交理赔前留存发票复印件）申请理赔项目 □门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □生育 □意外医疗 □疾病身故 □意外身故 □意外残疾 □其他保险事故资料 (以下带 * 为必填项) 就诊信息 (就诊费用请按日期逐条填写) 就诊日期* 就诊医院* 就诊病因* 收据（张）* 申报金额(元)* 备注合计发生意外事故者请填写此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）被保险人授权本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。被保险人签名：手机号码：电子邮箱申请日期： - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 客户留存联公司地址：北京市建国门内大街28号民生金融中心C 座10层邮政编码：100005 咨询电话：95105698 被保险人填写保险公司填写被保险人姓名证件号码退回理赔收据数量（张）附属被保险人姓名证件号码退回理赔收据金额（元）申请理赔收据（张）申请日期签收人员申请理赔金额（元）其它签收日期

保险理赔的注意事项范文

保险理赔的注意事项范文交通事故保险理赔的的注意事项：一、能否将保险公司列为被告《保险法》第50条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律规定或合同约定，直接向该第三者赔偿保险金。《道路交通安全法》第76条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。在处理交通事故时，可以将保险公司列为被告，要求保险公司在第三者责任险范围内先行赔偿。这样的规定，删除了理赔的中间环节，可使受害人及时获得充分有效的赔偿，体现了国家法律对交通事故的受害者这一弱势群体的倾斜保护。二、赔偿标准不一如何确定根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支

出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，李某虽然是农村户口，但在城市经商、居住已达3年，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，有关损害赔偿金应当根据浙江省城镇居民的相关标准计算。交通事故人身损害赔偿案涉及残疾赔偿金、医疗费、误工费、被抚养人生活费、精神抚慰金等项，赔偿数额常常有几十万元。因诉讼标的大，责任人往往无力全额赔偿，加之保险理赔不顺畅，这类案件调解结案率很低，判决结案居多。三、责任认定不服如何处理《道路交通安全法》第73条规定：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。”由此可见，交-警部门对交通事故责任的认定是证据，必须进行质证，由法庭予以全面审查，才能决定是否将其作为认定案件事实的依据。当事人对责任认定不服时，法院可以采信也可以不采信。对责任认定有异议的，按照《交通事故处理程序规定》第69条规定，法院可以将交通事故案件调查材料正本调卷，由法院作出新的责任认定。

理赔申请书(线下理赔)

团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引： 1、请清楚、完整、正确的填写资料。 2、每次门诊需分栏填写。 3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。 4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴。 5、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。 6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。保险索赔员工或家属资料（必须如实填写）：为便于及时与您联系，告知理赔进展，也请提供以下信息：费用类别填写：1-疾病门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外医疗费用、6-其他。其他医疗资料：医疗费用清单/处方（）病史资料（）份病理/血液/影像报告（）份被保险人及连带被保险人（家属）声明授权：本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实；如有虚假不实或隐瞒情况，中国平安人寿保险公司有权拒付保险赔偿金。本人全部个人资料，仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。申请人签名：__________ 申请日期:____年____

团体人身保险理赔申请书为了维护您的正当权益，请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须知。保险理赔申请资料（必须如实填写）： ………………

团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名: 性别：□男□女年龄：有效证件号码: 投保单位名称：保险单号码：申请理赔项目： □重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：保险事故资料：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）申请人授权和签名：本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。申请人签名：申请人地址：邮编：电话：申请日期：年月日申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填）申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。投保单位（被保险人工作单位）确认：被保险人工作单位名称：被保险人单位人事/财务部门印章：（印章处）日期：年月日公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156

理赔须知一、理赔申请指引 1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容； 2、请提供理赔所需单证； 3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。 4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。二、理赔申请资料 1.团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）； 2.被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）； 3.由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书； 4.被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单； 5.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书； 6.被保险人医学死亡证明书； 7.被保险人宣告死亡证明书； 8.被保险人户籍注销证明书； 9.本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。三、理赔注意事项 1.当发生保险责任范围内的保险事故时，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十个工作日内通知保险公司（电话、传真、邮件、书面等）； 2.理赔申请书必须用蓝黑墨水填写，字迹清晰、工整，不得作任何涂改。 3.若被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险公司已支付的保险金。 4.被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，人寿保险以外的保险自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使即告丧失。 5.通过银行转帐支付保险金必须清楚准确填写开户行要提供授权书和存折帐号。 6.如委托他人代办时，除申请时所需提供文件外，还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件。 7. 被保险人宣告死亡证明书需由当地人民法院出具。

住院理赔申请书

太平养老官方微信号团体保险理赔申请书保险事故出险人信息 *单位名称保单号码 *出险人姓名 *性别 *年龄国籍 *性质 □主被保人 □附属被保人 *证件类型 □身份证□护照□户口簿□其他___ *证件号码证件有效期 – 工作地点/住所职业工作部门工号 *联系电话 *出险原因 □ 疾病 □ 意外 □ 生育 *出险人状况 □ 痊愈 □ 治疗中 □ 身故 *索赔类型 *本次申请已提交的材料（请根据背面理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选） □ 身故保险 □死亡证明 □ 户籍注销证明 □ 火化证明 □ 出险人身份证明 □ 门诊病历 □ 住院出院小结 □ 公安/交警/劳动/卫生部门处理材料 □ 身故受益人身份证明、关系证明或公证书 □ 其他（请备注）____________________ □ 残疾保险 □残疾程度鉴定书 □ 重大疾病 □重疾诊断相关的病理/血液/影像报告 □住院津贴 □发票复印件 □医疗费用明细合计住院（）天 □医疗费用 □发票/社保结算单原件合计( )张，总金额：( )元 □医疗费用明细门诊是否涉及以下治疗： □ 恶性肿瘤放化疗、透析、肾移植抗排异治疗、肝硬化治疗 □ 高血压、糖尿病、冠心病 *保险事故经过 *保险事故是否报公安/交警/劳动/卫生部门处理：□是（请附材料） □否 *保险事故发生具体时间（年月日时分）、地点及详细经过：申请人信息 *理赔申请人与出险人关系：□本人 □身故受益人 □法定监护人 □委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名 *申请人证件号码 *联系电话联系邮箱理赔转账信息温馨提示：若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。您填写了账号信息视为授权保险公司将理赔款划入您填写的银行帐户，并同意负责承担因非保险公司原因所导致的后果。为保证理赔款资金安全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您的配合。银行帐户所有人： □出险人/受益人/前两者之法定监护人 □其他（此项需另行填写背面保险金转账支付授权书） *开户银行 *省（市） *市 *网点（全称） *户名 *账号反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。声明与授权： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。 2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。投保单位签章： *理赔申请人签章：理赔申请提交日期：年月日

人身保险索赔材料回执单

人身保险索赔材料回执单交案日期：年月日编号：被保险人：出险时间：保单号码：申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式：年月日收案人签字：咨询电话：年月日提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联被保险人留存

(完整版)中国人寿保险股份有限公司理赔申请书

3 理赔申请书填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示报案编号：申请人信息姓名性别与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他：证件类型□身份证□其他证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业固定电话- 手机电子邮箱联系地址省/直辖市市区/县领款方式□银行转帐□现金开户银行银行账号 . 姓名性别联系地址证件类型□身份证□其他证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。事故经过时间：年月日时地点：详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）保险合同号码授权变更项目 1 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 3 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 4 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。申请人签名：申请日期：年月日受理人签名：作业流水号：受理日期：年月日

理赔申请书

理赔申请书篇一：理赔申请书理赔申请书(复印件有效) 业务员/代理人：业务员/代理人编号：联系电话：声明与授权理赔须知尊敬的客户：您好！感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。 5、您可以登录泰康在线（

附：申请理赔应备文件：注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。) 篇二：(填写样稿)理赔申请书团体保险理赔申请书理赔须知一、理赔申请指引 1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、申请人一般为被保险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托书及被委托人的身份证明；3、如果被保险人与附属被保险人均需要申请理赔，请填写两份理赔申请书； 4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请

中国人寿保险理赔申请书

一、理赔申请要求（一）报案方式：打公司客服电话:95519报案；（二）申请人 1、被保险人 2、监护人 3、受益人—保险单指定受益人； 4、法定继承人—保单未指定受益人，身故保险金作为遗产分配。原则：我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序：（1）第一顺序：配偶、子女、父母（2）第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母（三）报案时间 1、一般按照各险种的条款具体要求 2、公司要求：在本公司指定或认可的医院治疗（指定和认可的医院），要在48小时内通知本公司；被保险人身故，须在24在小时内通知本公司，待本公司查勘后再善后处理。（四）索赔时效索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。 1、人寿保险索赔时效为5年； 2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。二、对客户提供单证、资料的要求（一）一个理赔案件，应收取客户的单证、资料包括： 1、保单资料； 2、客户身份资料； 3、填写单证资料； 4、相关证明资料。（二）以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚，提供复印件原件供柜面人员核对。

（三）正常续保的，含有疾病保险责任的险种保单，由于疾病原因造成的保险金给付，出险在观察期内的，需提供上一年度所承保的保单。三、死亡给付（一）不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时共同所需的一般资料 1、理赔申请书； 2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证； 3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明； 4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明； 5、户籍注销证明或殡葬证明； 6、本公司认为必要的其它文件。 (二)不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时所需的个别资料 1、意外伤害死亡给付 ?意外伤害死亡原因证明（医学死亡证明） ?**部门《道路交通事故责任认定书》 ?工伤死亡事故处理证明 ?刑事案件，**部门出具案情证明 ?必要时尸体检验报告 2、疾病死亡 ?医学死亡证明书(第二联) ?必要时尸体检验报告 3、宣告死亡 ?人民法院宣告死亡的判决书 4、自杀死亡给付 ?死亡原因证明 ?**部门出具的《道路交通事故责任认定书》 ?**刑侦部门出具的案情证明

理赔申请书(多篇)

理赔申请书（多篇）篇：理赔申请书理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明其他声明与授权理赔须知尊敬的客户：您好！感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)篇2：理赔申请书理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明

其他声明与授权篇3：索赔申请书范文索赔申请书范文 1、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。(1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。(2)编号编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。(3)受函者写受理索赔者的全称。(4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。

团体保险索赔申请表(健康险适用)

金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”）团体保险索赔申请表（健康险适用）为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目索赔事项 □住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA）□门急诊医疗费用（GOP） □住院医疗费用（GHPB）□意外伤害医疗费用（GAMHB）索赔申请人授权及声明 1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。 2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。 3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。 4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。此授权书之复印件与正本具同样效力。索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________签署日期__________________ OLGC-GPLPSQ01-01-0903-II

重要提示：公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下：《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》）《理赔材料收集指南》注1：上表中除特别注明“复印件”以外，其他所有申请材料均需要提供原件；注2：如客户委托由他人办理理赔，则须一并递交客户亲笔签名的授权委托书，受委托人的身份证件复印件；注3：列表内资料仅供参考，公司在理赔时可能会根据个案情况，请您协助递交您所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

个人人身保险契约变更申请书(保益变更)

个人人身保险契约变更申请书（保益变更） Application for Alteration of Individual Insurance Policy 申请下述标记有 “ *” 的项目时，请根据本公司要求填写相关人员信息及健康告知。 It you select items marked with a “*” below, please fill out the relevant personal information and health declaration according to the applicable requirements. 新增被保险人姓名/Name of new Insured:____________________________________ 与投保人关系 Relationship with Insured □/本人Self □配偶/Spouse □/子女Child □其他/Other :_____________________ 证件类型 Type of ID □身份证/Identity card □护照/Passport □其他/Other ____________________________________ 证件号/V alid ID number 性别/Gender □男/Male □女/Female 生日/Date of birth _________年/Year _________月/Month _________日/Day *□增加被保险人 Addition of Insured 其他新增被保险人信息/Information of any additional new Insureds 新增被保险人姓名/Name of additional new Insured:____________________________ 详情/Details:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □减少被保险人 Removal of an Insured 被保险人姓名/Name of Insured to be removed: 1、________________________________ 2、_________________________________ 3、________________________________ 4、_________________________________ 申请项目/Policy selection to be altered □保额/Insured amount □档次计划/Plan □份数/Number of units □新增附险/Additional rider □终止附险/Cancellation of rider *□保障计划变更 Alteration of policy selection 被保险人姓名 Name of Insured 险种简称及代码 Name and code of rider 新保额、档次、份数 New selection 保单号/Policy number 投保人/Policyholder 被保险人/Insured

团体意外险理赔所需资料

团体意外险理赔所需资料：一、意外身故保险金的申请 1、由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，赔款收据（被保险人签字或盖章）； 2、保险单或其他保险凭证； 3、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明； 4、被保险人和受益人户籍证明及身份证明； 5、公安部门、保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明；尸检报告。火化证;如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。二、意外残疾保险金的申请 1、由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，赔款收据（被保险人签字或盖章）； 2、保险单或其他保险凭证； 3、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明； 4、被保险人户籍证明及身份证明； 5、保险人指定或认可的鉴定机构出具的残疾程度鉴定书； 6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。三、意外医疗费用理赔申请

1、由被保险人或监护人作为申请人填写理赔申请书，赔款收据（被保险人签字或盖章）； 2、保险单； 3、被保险人、受益人户籍证明或者身份证明； 4、治疗医院的诊疗证明资料（门诊病历、住院病历、出院小结）及医疗费用原始收据、费用清单（门诊不能提供费用清单的，需提供处方单）； 5、被保险人、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。备注： 1、如被保险人、受益人(被保险人法定第一顺序继承人)委托他人申领保险金，还必须提供授权委托书及被委托人的户籍\身份证明等资料。 2、除以上所列资料外，保险公司认为必要的其他资料，申请人也应提供。

团体保险保全申请书

团体保险保全申请书【保全交接号】保险公司提示： 1、诚信是保险合同基本原则, 故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。 2、本次申请事项以保险公司同意并出具的批单内容为准，敬请留意并按约定及时结算保费。逾期未结算将影响被保险人的理赔。 3、请用钢笔或签字笔在申请项目的“□”内勾“ ”，并用正楷填写相关内容，避免涂改，未作变更内容不必填写。本申请书共2页，若您使用电子版打印，请加盖骑缝章。申请人资料（带*号为必填项） *保单号码 *投保单位 *申请日期 *经办人姓名 Email地址联系电话申请项目（勾选本次申请的保全项目，并填写人数，详细变更内容见所附清单。） □202新增被保险人合计人数：人投保等级：职业工种：医保状况：□有（医保类型）□无 □详见清单 □201减少被保险人合计人数：人申请原因：□离职□其他投保人声明：本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退保人员的理赔申请。 □203被保险人替换合计人数：人投保等级：职业工种：医保状况：□有（医保类型）□无 □详见清单投保人声明：本保单下所有相关被保险人均已知悉退保事宜，提出本申请前所有理赔案件均已递交，投保人了解，当本次保全申请完成后，保险公司不再受理已退出保险计划人员的理赔申请。 □208投保等级变更合计人数：人申请原因：□晋升或降级 □其他 □ 103个人客户信息变更合计人数：人 □ 109个人银行账号信息变更合计人数：人 □ 105个人分单信息变更合计人数：人 □ 108身故受益人变更合计人数：人 □ 106月薪变更合计人数：人 □ 106医保信息变更合计人数：人 □ 209犹豫期撤保申请原因：。投保人声明：投保人已知晓自保险公司收到本申请之日起相关保险责任终止并已告知所有相应被保险人。 □ 210保单解约 □ 310账户期满退费 □ 续期缴费合计人数：人合计缴费金额：￥元续期管理费比例： % □ 306账户转移 □ 团体账户转入个人账户 □ 个人账户转入团体账户合计人数：人合计转移金额：￥元 □304/305账户减保 □ 个人账户减保合计人数：人合计减保金额：￥元 □ 行使减保选择权减保比例： % □ 团体账户减保减保金额：￥元减保比例： % □ 其他变更内容描述:

人身意外保险理赔流程介绍及注意事项

人身意外保险理赔流程介绍及注意事项人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的，外来的，突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。人身意外伤害险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指在保险有效期间内，如果被保险人遭受意外伤害而因此在责任期限内不幸残疾或身故，由保险公司给付身故保险金或残疾保险金。投保意外险不能盲目投保，要遵循一定的原则。即按种类选购、了解人身意外险赔付上的分类以及“长险”代替“短险”。也就是说，要选择适合自己的意外险，了解赔付的类型，一个是对造成死亡和残疾的赔付，另一个是对程度相对较轻的医疗费用的赔付。在选择意外险时，一定要选择有医疗赔付的险种，因为我们遇到的大部分意外都是磕磕碰碰、轻度骨折的小意外，有医疗赔付，这些意外就都能得到赔偿。从经济实用的角度来说，投保一年期的长险比几天甚至几小时的短险要划算很多。实践中，对于因人身遭受意外伤害的理赔很多人却不知道需要的材料，也不知道理赔的范围，下面就做一个大概的介绍。当被保险人因遭受意外伤害而造成死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力时，保险公司会进行人身意外险赔付。平安保险公司的人身意外险不仅保障全面，网上投保还能享受保费优惠，是值得大家去了解去选择的保险产品。据了解，平安官网的意外保险有一年期综合意外险、交通意外险、家庭综合保险、驾乘综合保险四个意外险种类。这些意外险都有自己的适用人群，大家可以根据自己的实际情况，来选择最适合自己的。平安保险公司的人身意外险赔付流程一共有四步。第一步，在保险事故发生后3日内报案。可以拨打95511电话报案，也可以到保险公司门店报案。第二步，准备好保险事故相关的证明和票据。第三步，到平安保险当地机构办理理赔手续。第四步，经审核对于确属保险责任范围类的事故，平安保险公司当地机构为客户办理理赔。总而言之，选择平安网上投保，投保一份平安人生意外险，就等于选择了一个安心的生活。人身意外险出险后的理赔流程主要注意以下几个方面：一、电话报案：拨打保单上的报案热线。二、提供索赔资料及相关单证：1、索取索赔申请书。2、根据投保的产品情况及申请保险金种类收集相关的证明资料。如人身意外险发生所致的医疗费用收据、门急诊病历、伤残鉴定书等等；家财险需要提供的损失清单、购物发票、消防部门失火证明等等。3、通过EMS、DDS邮寄或传真准备好的相关索赔资料和单证至保险公司。三、查询索赔情况：在提供索赔资料后，可以拨打客服电话查询索赔情况，将详细告知索赔的情况。四、查收保险赔付金：在接到齐全的理赔资料后，经保险公司审核资料无误后三十个工作日内将审核结果及理赔清单发送核对，若无异议我们将通知保险公司将保险赔付金划入帐户。

团体意外伤害保险索赔申请书

Group Personal Accident Insurance Claim Form 所有问题均须由被保险人/索赔申请人完全回答保单号码 All questions must be answered by Insured/ applicant Policy No. __________________ 1.保单持有人名称英文/中文 Name of Policy Holder in full (English/Chinese) _______________ __________________________ _______________ _ ____ 事故人员姓名英文/中文年龄 Name of Person(s) involved in the accident in full (English/Chinese) ____________________________________ Age _______ 事故人员地址 Address of Person(s) involved in the accident ______________________________ _________________________ 联络电话(日间固定电话) 联络电话(手机) Tel. no. (Daytime) _________ Mobile _______ 职业（请详述）身份证号码 Occupation (describe fully) __________________________________________________ Identity Card No. ___ 2.意外在何时何地发生 When and where did the accident occur? (a) Date 日期 ______________________________________ (b) Time 时间 ___________________________________________________ (c) Place 地点 ______________________________________________________________________________________________ ____ 3.请详述意外事故发生经过 How did the accident occur? (Please state fully)____________ _________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ____ __________________________________________________________________________________________________________ ____ 4. Part of body injured Nature of injury 手 hand 脚 leg 扭伤 sprain 折骨 fracture 烧伤 burn 头 head 眼eye 撞伤 contusion 割伤 laceration 其它 others _______________________ 其它 others ____________________ (请说明 please specify) specify) (请说明please 5.病假结束后是否复诊? 是/否 After the sick leaves, do you need to attend follow up treatment/consultation: Yes/No 若然，何时 If yes, when ________________________________________________________________________________________________ ____ 6.估计何时完全康复并可继续工作? When do you anticipate being able to recover completely and resume your duties or attend to your business? ___________ 7. Give name and address of the Doctor who attended you / Hospital which you went immediately after the accident __________________________________________________________________________________________________________ ____ 8.对本次意外有否向其它保险/社会保险索赔(包括工伤、医疗保险等)?如有，请提供保险公司/机构名称 Are you claiming under any other Policy or Policies / Social Insurance (including employees compensation, medical and group/employers medical scheme) in respect of this Accident? If so, state name of Insurance Company or Companies __________________________________________________________________________________________________________ ____ 声明及授权 Declaration and Authorization: 本人特此声明以上所述之受伤事件是由可见的外力所致的意外事故引起，现依以上保单索赔。本人在此重申以上所述事实准确无误且本人对有关此项要求赔偿事件并未保留任何重要资料。 I hereby declare that I have sustained the injuries described above by violent, accidental, external and visible means, and I claim compensation under the above policy in respect thereof. I hereby warrant that the above statements and facts are true, and that I have not withheld from the Company any material information connected with this claim. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时刻均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给贵公司及其代表，此授权书的副本及正本具有同样效力。 I authorized that any doctors, hospitals, clinics, insurance companies, police institutes and any public or private organizations that have any medical history or records or knowledge of me who I have attend or may hereafter attend to disclose such information to the Zurich insurance company. For the purpose of assessing and processing the insurance application or claims or subsequent services. A photo static copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. 本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 I hereby agree that any personal information collected by the company is provided and may be held, used. disclosed and transferred by the company for the purpose of insurance, reinsurance, data processing and statistics etc. _____________________________________ ___________________________________ _______________________ Signature of Policy Holder 保单持有人签章 Signature of Injured Person/ Applicant 伤者/索赔申请人签字 Date 日期