Solitaire AB支架机械取栓治疗后循环急性缺血性卒中重点

《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》要点

《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》要点缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病。随着急性期血管再通治 疗，尤其是血管内治疗等新技术的不断涌现和发展，亟须建立个体化评估以指导决策，改善临床结局。前期研究显示，建立并促进良好的脑侧支循环可提高急性血管再通治疗获益率、降低出血转化的风险，同时 也会显著降低症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险，减少脑梗死病灶的数量和体积。全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。目前，侧支循环的评估与干预已成为国内外脑血管病领域的关注焦点和研究热点，公布了各种侧支功能评估方案、标准以及干预措施的新概念和研究结果。 一、概述 侧支是指连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中。侧支血管的主要作用为改变血流路径，对闭塞血管供血区提供血流灌注。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度灌注代偿。 侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因，认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后。按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可以分成三级循环途径。一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿；二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管即毛细血管，部分病例在缺血后一段时间才可形成。 二、侧支循环的影像学检查手段及分级标准 （一）结构学评估 结构学评估方法包括：经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声（TCCS/TCCD）；基于CT血管成像（CTA）的评估方法，包括CTA原始图像（CTA-SI）、CTA多平面重建图像（MPR）、CTA最大密度投影图像（MIP）、非时变CTA技术（TI-CTA）、三相CT灌注、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像等；基于MRA 的评估方法，包括三维时间飞跃法磁共振血管成像（3DTOFMRA）、定量磁共振血

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下： (一)呼吸与吸氧 (1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。 (四)血压控制 1．高血压： 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药

物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。 2．卒中后低血压： 卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg 或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗[19]。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 (五)血糖 1．高血糖：

后循环缺血性卒中最新综述

后循环缺血性卒中—2014最新综述 在英国，平均每年有150，000个人患缺血性卒中，其中大约有20—25%（具体范围为17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。迟诊或误诊均可能导致严重后果，当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施，则可能导致不必要的死亡或严重残疾。 据可靠资料显示，澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为18/100000人/年（95%置信区间为10/100000—26/100000）。患者有后循环TIA发作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。 本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。 本文要点： 1、后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。 2、后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。 3、与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。 4、后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。 5、伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。 6、基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。 一、后循环缺血性卒中的定义 后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后

动脉粥样硬化性脑梗死与侧支循环研究进展

关键词：动脉粥样硬化；脑梗死；侧支循环；综述中图分类号：R743.1 文献标识码：A 文章编号：1006-2238(2014)09-926-05 DOI ：10.3969/j.issn.1006-2238.2014.09.065 动脉粥样硬化性脑梗死与侧支循环研究进展 姚德斌综述，万慧审校 (南昌大学第一附属医院神经内科，南昌330006) 脑血管疾病是严重危害人类健康与生存质量的常见病、多发病，具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点，其中约60%-80%[1]为缺血性脑卒中，动脉粥样硬化为常见病因。颅内、外 动脉狭窄或闭塞引起动脉供血区脑组织缺血，可出现脑梗死、TIA 或者无症状脑梗，但由于侧支循环的存在，梗死是否出现、梗死面积的大小以及临床症状的轻重及临床预后的转归都有很大的区别，急性脑卒中时侧支循环的建立对改善血流灌注、挽救缺血半暗带、恢复神经功能、治疗方案的个性化选择、临床预后的评估及其减少卒中复发都有重大意义。 1 动脉粥样硬化性脑梗死病理生理机制及治疗现状 1.1 动脉粥样硬化性脑梗死病理生理改变缺血性脑血管病病因复杂多样，病因不同，急性期治疗措施、二级预防的方法、预后的评估都有很大差异性。目前临床应用较广泛的是Adams 等[2]提出的经典TOAST 病因分型。TOAST 分型标准分为：⑴大动脉粥样硬化型；⑵心源性栓塞型；⑶小动脉闭塞型；⑷其他明确病因型；⑸不明病因型。2011年高山[3]提出了中国缺血性脑卒中亚型，也就是CISS 分型，其主要根据影像学结果对各亚型特别是颅内外大动脉粥样硬化进行了分型，将病因分为大动脉粥样硬化性、心源性卒中、穿支动脉疾病、其他病因和病因不明这5种类型。其中动脉粥样硬化性为常见原因。 基于CISS [3]分型大动脉粥样硬化性脑梗死发病机制又分为4种亚型，包括穿支动脉闭塞、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型机制。穿支动脉的闭塞主要以载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉最常见，动脉到动脉的栓塞主要是动脉易损斑块脱落随血液流动栓塞远端动脉，低灌注/栓子清除下降主要是颅内大动脉或颈部 动脉明显狭窄，伴微栓子或者血流动力学变化。 当上述机制导致动脉粥样硬化性脑梗死发生时，缺血脑组织中心区已坏死，坏死周边存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为缺血半暗带，此时如能恢复血供，神经元细胞功能仍然可恢复正常，若缺血继续加重，细胞进入膜衰竭，细胞膜上Na +-K +-ATP 泵和线粒体功能衰竭，钙和水流入细胞内，细胞内钙超载，血脑屏障破坏，血管通透性均增加，形成血管源性水肿，成为梗死扩大部分。在缺血半暗带外周还存在一个区域为损伤反应区[4]，或者称相对缺血区（过渡区），即广义的半暗带或慢性半暗带，从缺血10h 至14d 持续存在于病灶边缘。脑梗死的治疗主要是恢复缺血半暗带血供。 1.2 动脉粥样硬化性脑梗塞治疗主要的措施迄今为止，急性缺血性脑卒中的治疗方法都是非常有限的，目前唯一证明有效的措施就是溶栓治疗（动静脉）。但治疗的时间窗非常窄，一般在3h 以内，原则上不应超过6h ，有其严格的适应症和禁忌症，并且有缺血-再灌注损伤风险；其它途径是改善血液流变学，如抗血小板、抗凝、降纤脑保护等。近年来，侧支循环作为改善脑血流灌注的一条新途径，可以使缺血区周边的正常血管血流灌注到缺血区，不依赖于已狭窄或栓塞血管血流，从而增加脑缺血区血液循环的灌注，挽救缺血半暗带，提高微循环的缺血耐受，减轻微循环障碍，以减少缺血性脑卒中的死亡率与致残率，改善预后，降低复发风险。2 脑侧支循环 2.1 概念侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程 ·综述与讲座·

缺血性脑卒中侧支循环的评估

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(10), 1000-1007 Published Online December 2018 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/bd1198669.html,/journal/acm https://https://www.wendangku.net/doc/bd1198669.html,/10.12677/acm.2018.810167 Evaluation of Collateral Circulation in Ischemic Stroke Xiaolin Ye1,2, Hui Zhang1,2, Liangyu Zou1,2* 1Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen Guangdong 2Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology, Shenzhen Guangdong Received: Dec. 3rd, 2018; accepted: Dec. 18th, 2018; published: Dec. 26th, 2018 Abstract Ischemic stroke is nowadays a common disease threatening people’s lives with high disability, high recurrence and high mortality. Recent researches indicate that the discrepancy of clinical outcomes from ischemic stroke depends mainly on the establishment of collateral circulation, which is fundamental to individualized treatment and has prognostic effect on outcomes of the pa-tients with ischemic stroke. The present article reviewed the latest researches about the methods of evaluation of collateral circulation. Keywords Collateral Circulation, Evaluation, Ischemic Stroke 缺血性脑卒中侧支循环的评估 叶晓琳1,2，张慧1,2，邹良玉1,2* 1暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院，广东深圳 2南方科技大学第一附属医院，广东深圳 收稿日期：2018年12月3日；录用日期：2018年12月18日；发布日期：2018年12月26日 摘要 缺血性脑卒中是具有高致残率、高复发率、高死亡率的常见病之一，严重威胁着人类的健康及生活质量。 近年来研究发现缺血性卒中患者的临床表现和疗效存在很大差异，其关键因素之一就是侧支循环的形成*通讯作者。

青年人后循环缺血的病因分析

青年人后循环缺血的病因分析 目的通过不同年龄分层和性别分组探讨青年人后循环缺血的病因特点。方法选取2009年1月～2010年12月在首都医科大学宣武医院神经内科病房住院的缺血性卒中（所有诊断均由头颅CT或MRI证实）患者243例作为研究对象，都进行了心脏检查、颅内外血管检查以及其他相关病因学检查。并排除其它方面病理因素的干扰。将患者按性别、年龄分组，比较病因在不同组别中的差异，从而分析青年人后循环缺血的病因。结果后循环缺血患者中，女性患者心源性栓塞的发生率高于男性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。其他原因的脑梗死在18～25岁及26～35岁中的分布要高于36～45岁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者中后循环梗死86例（35.4%），所占比例高于以往研究的10～20%。结论青年人缺血性梗死患者中，后循环所占比例相对更高；大动脉粥样硬化性脑梗死仍是青年人后循环梗死的常见病因；年龄<35岁的青年后循环梗死患者病因相对复杂，应重视动脉夹层的相关检查；心源性栓塞的患者女性多见，且应注意经食道超声等检查明确有无PFO。 标签：青年人；后循环；缺血；病因 脑血管病的特点发病率、致死率、致残率和复发率高，2008年卫生部公布了在所有致死性因素中，脑卒中致死率是最高的。中国、蒙古和俄罗斯在内的远东地区，以及非洲[1]是全球脑卒中致死率最高的两个地区。近些年，人们的生活水平提高和生活节奏加快，社会竞争的加剧，脑卒中患者年轻化趋势明显，给社会和家庭造成了巨大负担和影响[2-3]。尽早发现青年人卒中相关的病因苗头，给予青年卒中患者的高危因素教育，积极的预防及治疗有着非常重要的意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2009年1月～2010年12月在首都医科大学宣武医院神经内科病房住院的患者243例作为研究对象，年龄18～45岁；纳入标准：发病至就诊的时间≤14天；缺血性卒中（所有诊断均由头颅CT和/或MRI证实）；均进行了颅内外血管检查、心脏检查以及其他病因学检查。排除标准：（1）因资料不全而难以给出病因学诊断的患者；（2）肺、肾、肝脏衰竭患者。 1.2 TOAST病因分型方法 1.2.1 大动脉粥样硬化型 指颈部大动脉或颅底较大动脉（包括大脑中动脉、前动脉和后动脉主干）粥样硬化病变，造成血流动力学改变或动脉-动脉栓塞引起的脑梗死。 1.2.2 心源性栓塞型

缺血性脑卒中与侧支循环

综述 缺血性脑卒中与侧支循环 王雁,孙晓明,张晨 中图分类号 R 743.3 文献标识码 A 文章编号 1004-1648(2011)02-0158-02作者单位:266003青岛大学医学院附属医院神经内科(王雁,张晨);山东省寿光市人民医院神经内科(孙晓明) 通讯作者:王雁 脑卒中是当今世界上发病率和死亡率最高的三大疾病之一,是首位致残因素。其中,缺血性脑卒中占全部卒中的70%以上。颈动脉狭窄与脑梗死的关系密切,其狭窄程度越重脑梗死发病的风险就越大[1]。侧支循环不仅可以降低脑梗死的发生率,甚至可以减轻脑梗死后的缺血再灌注损伤,挽救缺血半暗带,有效防止溶栓并发症的发生[2]。软脑膜动脉开放与否甚至可以作为预测溶栓效果的指标,此外神经保护剂是否能发挥作用也与侧支循环密切相关[3]。因此,侧支代偿是减少缺血性脑卒中的重要途径。现就有关侧支循环代偿的研究综述如下。1 侧支循环代偿的途径 机体存在强大的内源性抗脑缺血的功能 脑储备能力 [4] ,指在生理或病理状态下,脑血管通过小动脉和毛细血管 的代偿性扩张或收缩、脑血流量的调节、脑血管侧支循环开放等维持稳定的脑血流能力,包括脑结构储备、脑血流储备、脑功能储备以及脑代谢储备。其中,脑结构储备即侧支储备,主要包含了3个层次的代偿途径。 1.1 初级侧支代偿 W illi s 环是脑部血液循环主要的潜在侧支循环代偿装置,使左右大脑半球及前后循环的血流能相互沟通。正常情况下,前交通动脉(A Co A )和后交通动脉(PCoA )不开放,一旦某侧颈内动脉严重狭窄(>70%)或闭塞,血流量明显减少导致灌注压下降时,ACoA 和(或)PCoA 开放,向病变侧提供代偿血流,可以减轻或避免狭窄血管供血区的缺血或梗死。这一代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径,成为初级侧支代偿。 1.2 次级侧支代偿 当W illis 环的代偿不能满足供血需求时,次级代偿通路开始发挥作用。眼动脉是次级侧支代偿的重要通路,沟通了颈内动脉与颈外动脉,如果颈内动脉在眼动脉发出之前出现慢性的严重狭窄或闭塞,颈外动脉血流就会经眼动脉逆流供应颈内动脉。大脑血管皮质支的末梢在软脑膜内形成弥漫的血管网,彼此沟通,即构成了次级侧支代偿另一通路 软脑膜吻合支,特别是大脑前动脉(ACA )与大脑中动脉(M CA )间的吻合血管数量最多。M CA 严重狭窄或闭塞后,ACA 与M CA 之间软脑膜吻合血管的直径增大,来自颈内动脉终末端的血流从ACA 通过软脑膜吻合血管进入M CA 供血区。吕达平等[5,6]提出软脑膜支吻合是最常见的侧支代偿途径。另外还有其他一些侧支代偿途径如枕动脉沟通椎动脉与颈外动脉、脉络膜前动脉与脉络膜后动脉间的吻合、颈内动脉系统的鼓支和颈外动脉系统的上颌动脉间的吻合等 [7-9] 。 1.3 最后的侧支代偿 新生血管 当次级代偿仍不能满足供血需求时,新生血管就成为最终的侧支代偿。这也是目前侧支代偿研究的热点。W e i 等[10]发现,在大鼠大脑中动脉闭塞急性期,侧支动脉急性扩张30d 之后,血管的内径可扩展至原来的2倍,长度增加,而且可以看到大量的新生血管。新生血管有助于血流的恢复,从而保证了神经功能的恢复。K rup i nski 等[11]研究证明,梗死区脑组织的血管比对侧正常脑组织明显增加,且缺血半暗带的微血管密度与患者的生存率密切相关。因此,新生血管可以改善患者的预后,提高患者的生存率。 动物实验[12]证据表明,动脉狭窄或闭塞使得血流动力学发生了变化,血管剪切力改变及缺氧是血管再生主要的触发因素。血管再生的过程包括内皮细胞的活化,血管通透性增加,白细胞浸润,细胞外基质降解,内皮细胞迁移、增殖,管腔形成及平滑肌细胞分裂、增殖等众多复杂的过程[13]。以下介绍几种重要的调节血管再生的分子。(1)血管内皮生长因子(V EGF ):是多功能的细胞生长因子,是血管再生的关键因素。低氧是诱导V EGF 表达的最重要因素,其生物学活性主要有两种,即促进血管生成和诱导血管通透性增加。研究[14]还发现,其对血管平滑肌细胞也起一定的作用。此外,VEGF 可诱导趋化的巨噬细胞释放血管生长因子,间接促进血管生成。VEGF 低表达大鼠在围产期出现侧支血管的退化,成年后侧支代偿功能差,结扎大脑中动脉其梗死面积是VEG F 高表达大鼠的2倍;这就说明VEG F 可促进先天的侧支血管形成[15]。Y ano 等[16]也证明连续低剂量的释放V EGF 有神经保护作用和促进血管生成作用。(2)N otch 家族受体及其配体:如果所有的内皮细胞对刺激血管再生的因素都起反应,那么血管网就成为杂乱无章的一团,对组织的血供就发生了混乱。为阻止这一现象的发生,只有某些特定的内皮细胞会启动血管的再生,这些细胞就叫做 端细胞 。在鼠胚胎发育过程中,端细胞的选择主要依赖于N otch 家族受体和其跨膜配体DLL4[17]。DLL 4激活N otch 受体,后者通过限制内皮细胞的活化程度从而限制了端细胞的数量[18,19]。在大鼠早期胚胎发育过程中敲除D LL 4基因就会导致严重的血管发育障碍,从而引起胚胎的死亡[20]。N otch/DLL4选择端细胞的作用与血管内皮细胞生长因子A (VEGFA )的作用密切相关[21],在众多与血管新生有关的研究中,因基因的缺乏导致血管系统发育障碍引起胚胎死亡的只有DLL 4和VEGFA 。(3)血小板源性生长因子(PDGF )家族:血管新生过程中管壁的生成是重要的一步。血管壁主要由周细胞和平滑肌细胞组成,其生成障碍会导致血管膨胀及通透性增加,使组织水肿。而在管壁形成过程中PDGFB 起了重要的作用。在血管再生过程中,内皮 158 J C li n Neu ro,l Ap ril 2011,V o.l 24,No .2

中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识 后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。中国后循环缺血专家共识组制定了后循环缺血共识，主要介绍后循环缺血的认识、发病机制、危险因素以及临床表现与诊断防治等。 一：后循环缺血的认识、定义和意义 后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 1:对后循环缺血的认识历史 上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（trensient ischemic attack, TIA）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为"颈动脉供血不足"（carotid insufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了"椎基底动脉供血不足"(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。 随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。 然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要原因，更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国

急性脑梗死功能CT评估下的机械取栓治疗效果观察

急性脑梗死功能CT评估下的机械取栓治疗效果观察 发表时间：2016-05-26T11:54:02.453Z 来源：《系统医学》2016年第5期作者：潘溶溶 [导读] 治疗后观察组患者评分明显低于对照组，血管再通率明显高于对照组，术后并发症少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在功能CT评估下，机械取栓治疗急性脑梗死的溶栓效果好、安全性高，值得在临床进行广泛应用。 潘溶溶 广东省茂名市人民医院广东茂名 525000 【摘要】目的：探讨在功能CT评估下机械取栓治疗急性脑梗死的临床效果。方法：选择2014年5月至2015年6月来我院治疗的急性脑梗死患者54名，随机将所有患者分成两组，观察组（在功能CT下进行机械取栓治疗）和对照组（常规进行静脉溶栓治疗），比较两组患者NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）、血管再通率及术后并发症。结果：治疗后观察组患者评分明显低于对照组，血管再通率明显高于对照组，术后并发症少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在功能CT评估下，机械取栓治疗急性脑梗死的溶栓效果好、安全性高，值得在临床进行广泛应用。 【关键词】急性脑梗死；机械取栓；CT；治疗 【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-148-01 急性脑梗死是常见的神经内科疾病，具有较高的致残率和致死率，严重威胁人们的生命健康[1]。急性脑梗死的主要治疗目标是恢复梗死区域的血流灌注，措施是进行早期的溶栓治疗。机械取栓作为新型的治疗手段，受到越来越多的关注。本文就功能CT评估下机械取栓治疗急性脑梗死的临床效果进行分析，旨在探讨科学合理的治疗方式，内容如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择2014年5月至2015年6月来我院治疗的急性脑梗死患者54名，其中男性30名，女性24名，平均年龄在47.19±5.86岁。在所有患者或家属签署知情同意书的基础上，随机将所有患者分成两组，观察组（在功能CT下进行机械取栓治疗）和对照组（常规进行静脉溶栓治疗），每组各27名患者。所有患者在年龄、病情、病史等一般情况无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），可以进行比较。 1.2临床纳入与排除标准 1.2.1临床纳入标准（1）发病6小时内；（2）年龄在18-80岁范围内；（3）CT显示无明显低密度区，而CT灌注则发现相关区域出现低灌注；（4）脑功能严重损害持续1小时以上；（5）患侧肢体的肌力为0-3级；（6）NIHSS评分>4分；（7）DSA、头部CTA和MRA提示脑内动脉有急性闭塞症状。 1.2.2临床排除标准（1）近期有颅内出血或者其他系统大出血，有急诊外科大手术；（2）近期有脑梗死或者心肌梗死的病史；（3）有血液疾病或者出血倾向；（4）有严重心肝肾功能不全的患者；（5）妊娠或者哺乳期的妇女。 1.3治疗方法 1.3.1静脉溶栓治疗静脉推注0.9mg/kg的rtPA，注射总量维持10%左右，剩余部分在1h内静脉泵入，定期检查患者的神经功能。 1.3.2机械取栓 CT下评估患者脑梗死情况，患者1%利多卡因局麻，右侧股动脉穿刺，全身肝素化，植入6F动脉鞘，在导丝引导下，将导管探头送入病变部分，显示病变血管狭窄程度及侧枝代偿情况，将导丝或者输送系统的导管头端送过血栓部位，释放支架，造影后撤出支架，观察取出的血栓，同时回抽30ml导管内的血液，防止血栓再次进入脑血管。经CT评估患者无颅内出血等不良反应后，撤出动脉鞘，包扎穿刺点。 1.4疗效评价评价治疗后两组患者的NIHSS评分、血管再通率、术后并发症。血管再通率的判断标准：完全灌注为1级，部分血流灌注为2级，仅渗透但没有灌注为3级，无灌注且无血流为4级，其中1-2及为血管再通，3-4级为血管未再通。 1.5统计学方法将所获得的数据集中归类，录入数据库。运用统计学软件：SPSS16.0，对所获得的资料进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用X2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。 2结果 观察组患者的NIHSS评分明显低于对照组，血管再通率明显高于对照组，且差异明显，具有统计学意义（P<0.05），见表1。观察组患者术后并发症的发生情况好于对照组，且差异明显，具有统计学意义（P<0.05），见表2。 表1 两组患者术后的NIHSS评分及血管再通率的比较 3讨论 急性脑梗死的发病原因主要是血管被血栓堵塞，因此溶解血栓、取出栓子，恢复梗死部位的血流灌注是主要的治疗目标。常用的静脉

专家共识--缺血性卒中侧支循环评估知识讲解

专家共识--缺血性卒中侧支循环评估

专家共识缺血性卒中侧支循环评估 目前国内对缺血性卒中侧支循环关注度及其临床意义理解不足，在评估方法、标准和干预措施上也缺乏统一的认识。为此，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行对缺血性卒中侧支循环的关注及进一步研究和临床应用。 评估类型 1 预后评估接受溶栓治疗缺血性卒中患者的研究显示，Willis环结构完整者更容易获得早期神经功能的改善和3个月的生活自理的机会，是3个月较好的功能结局的独立预测因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32，P =0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者接受溶栓后有更好的疗效。对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性缺血性卒中患者，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环者。华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracran ia l Dis eas e，WASID）研究资料也发现，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血

区内发生卒中事件的独立预测因素。在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）评价的区域软脑膜评分（regional Leptomen ingeal Score，rLMC）］与 90d功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好。 2 疗效评估在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222例接受血管内治疗［包括动脉内溶栓和（或）机械取栓］的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差［神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology， ASITN/SIR）侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分别为41.5%、25.2%和 14.1%。而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大。Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。

机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用

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机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用 作者：鲁海涛， 李明华， 赵俊功， LU Hai-tao， LI Ming-hua， ZHAO Jun-gong 作者单位：交通大学附属第六人民医院放射科,上海,200233 刊名： 介入放射学杂志 英文刊名：JOURNAL OF INTERVENTIONAL RADIOLOGY 年，卷(期)：2008,17(8) 被引用次数：15次 参考文献(24条) 1.Smith WS;Sung G;Starkman S Safety and efficacy of embolevtomy in acute ischemie stroke 2005 2.Lewandowski CA;Frankel M;Tomsick TA Combined intravenous and intra arterial r-TPA versus intra arterial therapy of acute ischemic stroke emergency management of stroke(EMS)bridging trial 1999 3.Higshida RT;Furlan AJ Trial design and reporting standards for intra arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke 2003 4.李明华,赵俊功脑缺血性疾病血管内治疗的现状和展望[期刊论文]-介入放射学杂志 2005(5) 5.史跃,高从敬,孟宪俊,蔡廷江,朱丽丽,陈艳丽,栾智勇,王振德颅内动脉溶栓联合机械碎栓治疗急性脑梗死[期刊论文]-介入放射学杂志 2008(5) 6.Versnick EJ;D0 HM;alhers GW Mechanical thmmhectomy for acute stroke 2005 7.Smith WS Safety of mechanical,thmmbectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke.Results of the multi mechanical embolus removal in cerebral ischemia(MERCI)trial 2006 8.Fudan A;Higashida R;Weschler L Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke:the PROACT ⅡStudy:a randomized controlled trim 1999 9.Fourie P;Duncan I Micresnare-assisted mechanical removal of intraprocedural distal middle cerebral arterial thromboembolism 2003 10.Gralla J;Schroth G;Bemonda L Mechanical thrembectomy for acute ischemic stroke thrembus-device interaction,efficiency,and complications in vivo 2006 11.Molina CA;Saver JL Extending reperfusion therapy for acute ischemic stroke emerging pharmacological,mechanical,and imaging strategies 2005 12.Rha JH;Saver JL Recanalization as a surrogate outcome measure in thrombolitic clinical trials:a meta-analysis 2003 13.Katz R Biomakers and surrodate makers:a FDA perspoctive 2004 14.Liebig T;Reinartz J;Hannes R Comparative in vitro study of five mechanical embolectomy systems:effectiveness of clot removal and risk of distal embolization 2007 15.Gonzalez A;Mayol A;Eva Martinez E Mechanical thrombectomy with snare in patients with acute ischemic stroke 2007 16.Asakura F;Yilmaz H;Abdo G Preclinical testing of a new clot-retrieving wire device using pdyvinyl alcohol hydrogel vascular models 2007 https://www.wendangku.net/doc/bd1198669.html,yton KF Expangding the treatment window with mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke 2006

2021年后循环缺血性卒中的急性治疗(全文)

2021年后循环缺血性卒中的急性治疗（全文） 后循环缺血（PCI）约占所有缺血性卒中的20–25％，年发病率为18/100000，是致残和致死的重要原因。到目前为止，影像仍是卒中诊断的基石，影像技术的进展为急性卒中的诊断提供重要的诊断和预后信息。本部分将重点讨论当前可用的不同治疗选择。 急性PC卒中的管理 急性缺血性脑卒中（ACI）和PCI的急性治疗非常相似，包括静脉内重组组织纤溶酶原激活剂（IV rtPA）和血管内治疗。 静脉溶栓 IV rtPA的安全性和有效性已在多项随机对照试验（RCT）中进行了评估，如NINDS、ECASS、ECASS II和ATLANTIS。随后的SITS-MOST、ECASIII和IST 3，分别探索了3h、4.5h和6 h治疗时间窗的疗效。但是，有关PCI IV溶栓治疗的数据比ACI少。实际上，个案研究表明，PCI患者的入院至溶栓时间比AC卒中的要长。一些研究发现，PCI患者一般入院较晚，入院时平均NIHSS得分较

低，而平均GCS得分较高，这也是PCI患者较少接受静脉溶栓治疗的原因。 在PC梗死中，BA闭塞（BAO）是一种神经系统紧急情况，如果不进行治疗，其病死率会超过80％。在过去的几年中，通过血管造影评估进行的一些试验显示接受静脉内rtPA治疗的BAO患者的再通率和功能结局正逐步得到改善。芬兰的单中心连续静脉溶栓治疗系列研究显示再通率为65％，116例患者中有30例（26％）显示良好的3个月结局（mRS 0–2）。 Strbian等人的研究中，184例经血管造影证实为BAO的患者，给予IV溶栓然后全剂量肝素治疗，基线无广泛梗死（pc-ASPECT≥8）的患者有50％预后较好。另一项研究显示血栓长度与BAO再通成功独立相关。但该研究也显示，即使血栓长度在20至30 mm之间，BAO再通的可能性也为30％至50％。 最后，在用低剂量静脉注射rtPA（0.6 mg/kg）治疗的BAO患者中也显示出较高的再通率（78％）和良好的预后（44％的患者在3个月时达到功能独立）。 急性血管内治疗

中国缺血性脑卒中二级预防指南

危险因素控制 脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。 一、高血压 [推荐意见] （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、脂代谢异常 [推荐意见] （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。 三、糖代谢异常和糖尿病 [推荐意见] （1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 四、吸烟 [推荐意见] （1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。