中医角膜炎电子病历
首次病程记录
2012年11月23日 11:20
患者，男性，72岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。
现病史：患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎。现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
既往史：食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年无肝炎结核等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史
查体：体温:36.1o C 脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:130/80mmhg 神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,剑突下压痛（+）无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
眼部检查: Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D ≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.
辅助检查：眼压：R=12.23mmhg l=12.23mmhg余待回报
中医辨病辩证依据：患者老年男性，左眼红疼磨2天。素体阳虚，损伤阳气，寒伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔，脉沉细。四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
中医鉴别诊断：发病时眼压不高，故本病可与绿风内障相鉴别
西医诊断依据：
1、病史：食道切除手术6年，角膜炎，虹膜炎1年
2、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
3、体征：眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。
4、辅助检查：眼压：R：12.23mmhg L:12.23mmhg
西医鉴别诊断：本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别
中医诊断：花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断：左眼角膜炎
诊疗计划：
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查,明确诊断
5、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。
6、中医治疗原则：温养散寒活血通脉滋阴清热
方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g
7、针灸理疗穴位贴敷：
主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞
合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。睛明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致心，肝火上炎。故以此滋阴清热。又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，因此有清热止痛作用。风池为胆经之穴，肝与胆相表里
8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化。
住院医师：2012年11月24日 09:30 责任主治医师查房记录
住院医师报告病史：患者，男性，72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
既往食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年
四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.
四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
入院诊断：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎
根据患者的病史和查房结果，主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则，投
滋阴清热汤剂口服，静点中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌
主治医师：
2011年11月25日 09：00
患者入院第三天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),溃疡面略平复，前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。
住院医师：岩2012年11月26日 13:00
患者辅助检查回报如下：
血常规：白细胞：4.88x109/L，红细胞；4.89x1012/L，
血小板：217.00x109/L，血红蛋白：144.00g/L，红细胞分布宽度：10.90% 尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。
肝炎系列：未见异常
血糖检测：6.17mmol/L
生化检查：甘油三酯2.52mmol/L 球蛋白：31.0g/L总胆红素：20.9umol/L 间接胆红素：15.90umol/L
心电图示：窦性心律正常心电图
住院医师：
2012年11月27日 09:00 主任查房记录
住院医师报告病史：患者，男性，72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
既往病史：食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年
四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎
治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则，投滋阴清热汤剂口服，静点中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌根据患者的病史和查房结果，主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、发病时眼压不高，及角膜改变故本病可与绿风内障相鉴别
2、四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
3、治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则
方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g 黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g 方加：乌梢蛇15g全虫3g蜈蚣1条
4、针灸理疗穴位贴敷：
主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞
主任医师：2011年11月29日 09：00
患者入院第七天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑
结膜略充血,左眼角膜水肿略轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面略平复KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。
住院医师：
2011年11月30日 09：00 主治医师查房
患者73岁，入院第八天，病史同前，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿减轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面，溃疡面平复，基质层灰白色混浊 KP(-),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗巩固，继观病情变化。患者要求明日出院，嘱其出院后继续抗炎治疗，定期复查，病情变化随诊，必要时入院继续系统治疗。
主治医师：
入院记录
姓名：出生地：辽宁省
性别：男现住址：辽宁省
年龄：72岁单位：无
民族：汉族入院时间：2012-11-23 10:59
婚况：已婚记录时间：2012-11-23 11:20
职业：无病史陈述者：患者
发病节气：立冬可靠程度：可靠
主诉：左眼红，磨，疼两天不伴眼眵
现病史：患者两天无任何诱因左眼红，磨，疼，不伴有眼眵，未系统诊治。
今日就诊于我院，诊断为：左眼角膜炎。现为求系统治疗，门诊以“花翳白陷”收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
既往史：角膜炎虹膜炎1年高血压1年，食道切除6年，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。
个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；吸烟、酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：20岁结婚，育3女，配偶高血压病10年，子女均体健
家族史：否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：36.1℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:130/80mmHg 一般情况：
神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如
语声：明晰有力气息：平稳
舌象：舌淡无苔气味：无特殊气味
脉象：沉细
皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜灰黄溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌淡无苔，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，
甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规
整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双
侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音
清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音纯,节律规整，心率64次/分,未闻及额
外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下：
右(cm) 肋间左(cm)
2.0 Ⅱ
3.0
2.5 Ⅲ 4.0
2.5 Ⅳ 5.0
Ⅴ 6.0
注:左锁中线与前正中线距离约 8 cm。
腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,
无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征
阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无
叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音
肛门及外生殖器:患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四
肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
右眼左眼
裸眼视力0.6 手动/眼前
矫正视力矫正不应矫正不应
眼压12.23mmhg 12.23mmhg
肉轮眼睑无肿胀，闭合自如; 眼睑无肿胀，闭合自如
血轮两眦皮肤无赤红,泪器挤压无两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分
分泌物,泪腺位臵正常,无肿大; 泌物,泪腺位臵正常,无肿大;
气轮结膜无充血，巩膜瓷白色,无压
痛;
结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;
风轮角膜透明，表面光滑,角膜后KP
无;
左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm灰黄色溃疡面，KP（+）;
水轮前房常深,房水
清,Tyndall(-);虹膜纹理清晰,无
后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约
3mm,光反应(+);晶体混浊，玻璃体
混浊，机化无；
前房常深，房水清，Tyndall(+);虹膜纹理清晰,四点位至九点位后粘连,瞳孔椭圆，直径约3mm,光反应(+);晶状体混浊,色淡黄,核Ⅱ度；玻璃体混浊，机化无；
眼底眼底:二级双眼底视乳头边略欠清
色略淡，C/D≈0.3 双眼底动脉细，
静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+）
眼底:二级窥不清
眼球运动眼球向各方向运动正常。眼球
无突出。
眼球向各方向运动正常。眼球无突出。
辅助检查：
血常规：白细胞：4.88x109/L，红细胞；4.89x1012/L，血小板：217x109/L，血红蛋白：144.00g/L。中性粒细胞百分比：54.40% 淋巴细胞百分比：37.20% 尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：+-。
生化检查：甘油三酯2.52mmol/L
肝炎系列：未见异常
血糖检测：5.33mmol/L
肝功能：谷氨酰氨基转氨酶：23.0U/L，碱性磷酸酶：57.0U/L，丙氨酸氨基转移酶：24.0U/L球蛋白：31.0总胆红素：20.9间接胆红素：15.90%。
肾功能：尿素氮：5.00mmol/L，肌酐：69.3μmol/L,
心电图示：窦性心律正常心电图
四诊摘要：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，舌淡无苔，脉沉细
初步诊断：
中医诊断：1.花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断：1.左眼角膜炎
住院医师：确定诊断：
中医诊断：1.花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断： 1.左眼角膜炎
确诊医师：
确诊日期：2012年11月23日
补充诊断：
西医诊断：血脂异常
补充医师：
补充日期：2012年11月26日
中医电子病历基本规范试行
第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时
制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构 建 作者：梁兆晖,杨小波,印鉴,张钢 【关键词】电子病历；中医；专科专病 中医学是我国特有的生命医药科学,具有自身独特的理论体系和临床疗效,在当今世界范围内对传统医学需求日益增加的情况下,充分显示中医药的科学性,不仅有助于中医学的自身发展,对于推动医学乃至整个生命科学的发展,意义重大。另一方面,以信息技术革命为中心的当代科技革命正在全球蓬勃兴起,成为当代科技发展的主要趋势,标志着人类社会从工业社会向信息社会的跨越[1]。为此,中医药事业“十五”、“十一五”规划中均提出了推进中医药信息化,引进信息技术和设备,加强中医药信息化基础建设,加快信息技术在中医药领域的广泛应用,提高信息网络的使用效益；积极开发利用信息资源,为中医药事业发展提供支撑和条件的要求。中医电子病历的研究是中医信息化研究的一部分。所谓电子病历,又称为计算机化病历(Computerized Patient Record),可定义为：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息[2]。它可以在医疗活动中作为主要的信息源,用于取代纸质病历,满足相关医疗、法律和管理过程的需求。电子病历作为医疗行为的记录工具,具有两方面的特征：其一是信息覆盖范围的广泛性,其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全规程,乃至跨越患者的一生,在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录；其二是功能的完备性,即涵盖纸质病历的所有功能,并能
提供超越纸质病历的服务功能,如按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘等功能。 1 中医电子病历的特点 中医电子病历除具备一般电子病历的特征外,还具有自身的特殊性,表现为中医电子病历主要在中医医院使用,对临床信息的记录应符合中医临床特点,除满足临床日常工作的需求外,也是中医临床信息的采集系统,为中医临床科研工作采集信息,成为中医现代化研究的基础与主要工具。其特殊性主要表现为信息内容的特殊性、结构的特殊性、临床信息规范化的特殊性和诊疗处方的特殊性4个方面[3]。 在病历内容上,中医病历除包括四诊、辨证、立法、处方,以及西医检查和诊断等现代医学诊疗信息以外,还应包括中医学辨证论治的诊疗信息,因而中医电子病历信息量较同类西医电子病历信息量大。在病历结构上,中医电子病历的结构既要满足医疗、法律、管理的要求,还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求,并做到高度结构化,以便对中医四诊信息中的定性描述进行量化记录。在信息规范化上,由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范的普遍现象,建立统一全面规范的中医诊疗术语词表以便对诊疗用语进行规范势在必行。在诊疗处方上,中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和配药有很大不同,其配药的流程也和西医不相同。 针对中医电子病历的特点,不少单位和企业开展了中医电子病历的研究工作,并有一批电子病历产品投入使用,积累了大量的原始数据,如果能将这些资源有效地运用起来,将会大大提高中医药临床科
细菌性角膜炎患者的护理措施
细菌性角膜炎患者的护理措施 发表时间：2012-11-12T14:21:06.653Z 来源：《中外健康文摘》2012年第24期供稿作者：辛宏[导读] 细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜炎症。是常见的角膜炎之一。辛宏（黑龙江省大庆市第四医院 163712） 细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜炎症。是常见的角膜炎之一。通常起病急、发展迅速，病情多较危重。临床上常见的有匐行性角膜炎和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)性角膜炎。病理改变主要是角膜缘血管充血扩张，炎症细胞及炎性渗出侵入病变区，角膜形成灰白色浸润灶，称为角膜浸润，如炎症及时控制，角膜仍能恢复透明。病情进一步发展，浸润区组织发生变性、坏死、脱落，形成角膜溃疡，可由结缔组织修复形成瘢痕，留有角膜薄翳、角膜斑翳、角膜白斑，影响视力。溃疡的病变可继续向深部发展，发生角膜穿孔，导致虹膜脱出，修复时形成粘连性角膜白斑。穿孔还可使眼内组织继发感染而致眼内炎，最终因眼球萎缩导致失明。本病还可并发继发性青光眼、角膜葡萄肿、虹膜睫状体炎等。 1 护理评估 1.1 健康史 1.1.1 病因为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌和铜绿假单胞菌等致病菌感染。 1.1.2 诱因 (1)局部因素：多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染，某些局部因素如干眼(睑外翻)、泪道阻塞(慢性泪囊炎)、倒睫、戴角膜接触镜可诱发感染。 (2)全身因素：糖尿病、严重的烧伤、营养不良、长期使用免疫抑制剂者等，也可造成角膜感染。 1.2 临床表现 1.2.1 症状发病急，常在角膜外伤后24～48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等症状，伴较多脓性分泌物。 1.2.2 体征眼睑肿胀、球结膜水肿、睫状或混合充血，角膜中央或偏中央出现灰白色浸润，浸润灶迅速扩大，组织坏死脱落形成角膜溃疡。 (1)匐行性角膜炎：革兰阳性球菌感染者，常表现为圆形或椭圆形脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润，及小范围的周边上皮水肿。如肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、匐行性边缘的中央基质较深的溃疡，常伴有前房积脓和角膜后纤维蛋白沉着。革兰阴性细菌所致的角膜炎，典型表现为快速发展的角膜液化性坏死。 (2)铜绿假单胞菌性角膜炎：多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。伤后数小时或1～2日内发病。此病的特点是症状严重、发展迅猛、结膜囊内有大量黄绿色黏稠分泌物。角膜出现迅速扩展的浸润及坏死，前房积脓严重。如不及时控制，数日内可导致全角膜坏死穿破、眼球内容物脱出或全眼球炎。 2 护理措施 2.1 减轻疼痛 2.1.1 一般护理应保持环境安静，病房光线稍暗，或戴有色眼镜、眼垫遮盖，以避免强光线刺激。加强营养、补充多种维生素，促进新陈代谢，提高机体抵抗力，促进溃疡面的愈合。 2.1.2 用药护理遵医嘱及时正确给药并观察用药反应。①急性期给予高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼，匐行性角膜炎使用0.3％氧氟沙星滴眼液等广谱抗生素，铜绿假单胞菌性角膜炎多用0.25％多黏菌素B眼液、0.3％妥布霉素眼液。每15～30分钟滴眼一次。对严重的病例，开始30分钟内每5分钟滴药一次。②病情控制后，逐渐较少滴眼次数。若选用多种药物，每用一种眼药至少间隔5分钟，以避免相互冲洗而降低药效。白天滴眼液，睡前涂眼膏。③如进行球结膜下注射时，先向患者解释清楚，充分麻醉后进行，以免加重疼痛。④如用1％的阿托品散瞳，以解除瞳孔括约肌痉挛和睫状肌痉挛，可减轻疼痛，滴药后需指压泪囊区3～5分钟，避免药物经鼻黏膜吸收引起中毒。⑤局部使用半胱氨酸等胶原酶抑制剂，可以延缓角膜溃疡的进一步发展。⑥口服维生素C、B，有助于溃疡愈合。 2.2 提高视力 角膜移植手术护理，按内眼手术护理常规。护理中还有： (1)术前护理：遵医嘱降低眼压、缩瞳。术前半小时开始快速静脉滴注20％甘露醇；术前滴1％毛果芸香碱滴眼液，使瞳孔缩小保持在2mm左右，有利于术中缝合。 (2)术后护理：①建议戴硬性眼罩以保护术眼，尤其是在睡眠时。②24小时后，每日换药。③植片平整者，可改用眼垫包扎，至刺激症状基本消失为止。④密切观察病情变化。监测眼压，注意有无角膜感染和角膜排斥反应征象。如患者有眼痛、头痛、畏光、流泪、视力突然下降、眼球充血、眼压升高，角膜植片有透明变为混浊、水肿、向外膨隆等现象，要立即报告医师。⑤出院指导。定期复查，角膜缝线应按时拆除，一般板层角膜移植为术后2～3个月，穿透性角膜移植为术后6～12个月。嘱术后3个月内要完全休息。1年内避免眼部日晒、热敷，保护角膜移植片；勿用力揉眼，外出要戴防护眼镜，以免受伤；注意眼部卫生，不进游泳池，防止感染。 2.3 提高自理能力 按方便患者使用的原则，将常用物品固定摆放。患者活动空间不留障碍物，避免跌倒。教会患者使用传呼系统，鼓励其寻求帮助。指导或协助完成穿着、修饰、沐浴、卫生、进食和如厕等。 3 讨论 注意眼部保护，作业时戴防护眼罩，避免角膜外伤的发生。一旦发生角膜外伤，应立即到医院就诊，滴用抗生素眼药，以防止感染。积极治疗沙眼及慢性泪囊炎，以防眼分泌物中有大量的致病菌，一旦有角膜受伤发生角膜感染、睑内翻、倒睫等应及时处理，以防损伤角膜。戴角膜接触镜者要做好镜片的清洁、消毒。如有眼痛、眼红等，应停止戴镜并及时就诊。通过治疗和护理，患者是否：①眼痛减轻或消失；②视力稳定或改善；③无并发症发生或并发症发生时被及时发现；④能够进行日常生活；⑤情绪稳定；⑥掌握了细菌性角膜炎的预防保健知识。 参考文献 [1]刘家琦，李凤鸣，实用眼科护理学.北京：人民卫生出版社，1999：314.
中医门诊病历模板
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
三甲医院中医骨科电子病历模板.
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 首次病程记录 2012年05月01日10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。 触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。 辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
电子病历应用管理规范2017版
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
真菌性角膜炎患者的护理
真菌性角膜炎患者的护理 真菌性角膜炎是化脓性角膜损伤的病原真菌引起的，可引起严重的角膜穿孔，失明，甚至是眼睛的清除，并成功的治疗依赖于早期诊断和治疗。近年来，发展中国家真菌性角膜炎的发病率逐年增加。它是由于真菌性角膜炎晚期的盲目性。早期诊断是治疗的关键，虽然典型的临床症状有助于诊断，但准确和可靠的诊断仍然依赖于实验室技术。因此，实验室诊断技术的探索是一个敏感、准确、特异的。临床工作者和研究人员一直是一个问题。随着现代科学技术的发展，真菌性角膜炎的早期诊断逐渐得到改善，早期诊断率有所提高，但仍存在许多问题，如技术的复杂性和操作的非特异性等[1]。本文回顾了真菌性角膜炎早期诊断的发展，分析了各种早期诊断技术的优缺点，并提出了临床决策的早期诊断技术的选择。真菌性角膜炎是一种由病原真菌引起的角膜感染引起的失明。发病率高，且植物创伤小，在我国对农民的患病率占第一，在湿热地区和夏秋季和秋初采收季节发病率高。因此，应重视预防，加强科普宣传，特别是收获季节，注意保护，避免角膜损伤。从2014年6月～2015年6月，76例真菌性角膜炎患者在我们医院接受治疗。临床资
料及护理报告如下。
1临床资料 1.1一般资料本组患者76例，年龄39～69岁，34例男性，42例女性，69例农民。55例有植物外伤史， 21例原因不明。溃疡边缘不规则，但边界清楚，呈灰白色的涂料或牙膏，干燥、粗糙的表面，坏死组织的表面容易划伤。真菌菌丝和孢子在角膜刮片培养中被发现，诊断明确。41例非手术治疗，12例角膜移植，25例角膜移植。 1.2疗效判定痊愈：发红，肿胀和疼痛症状消失，角膜溃疡病灶消失，前房积脓消失，视力恢复或改善，荧光素钠染色阴性；改善：溃疡病灶的愈合，前房积脓，无效的减少或消失：无效：病灶无变化或扩大，前房积脓增多，或伴有角膜穿孔。 1.3结果 32例痊愈，29例改善，10例无效。5例行眼球摘除术。治疗后患者视力提高。 2护理
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 【法规类别】医疗保健 【发文字号】国卫办医发[2017]8号 【发布部门】国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局 【发布日期】2017.02.15 【实施日期】2017.04.01 【时效性】现行有效 【效力级别】部门规范性文件 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范（试 行）的通知 （国卫办医发〔2017〕8号） 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室
2017年2月15日 电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中
国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知 【法规类别】中医管理 【发文字号】国中医药办发[2011]46号 【发布部门】国家中医药管理局 【发布日期】2011.10.12 【实施日期】2011.10.12 【时效性】现行有效 【效力级别】XE0303 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基 本功能规范》的通知 （国中医药办发〔2011〕46号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，有关单位： 为进一步加强和规范中医医院信息化建设，提高中医医院信息化水平，推进中医药信息化发展，我局在《中医医院信息化建设基本规范（试行）》（国中医药发〔2003〕53号）的基础上，组织制定了《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》，现印发执行（规范文本在国家中医药管理局网站下载）。 二○一一年十月十二日
中医医院信息化建设基本规范 （国家中医药管理局二○一一年十月） 目录 第一章总则 第二章机构人员 第三章组织实施 第四章基础设施 第五章应用系统 第六章运行维护 第七章信息安全 第八章附则 第一章总则 第一条为加强和规范中医医院信息化建设，进一步推进中医药信息化，根据国家相关法律法规、标准规范和行业管理规定，结合中医医院信息化建设的实际，特制定本规范。
第二条中医医院信息化建设的目标是：综合运用计算机技术、网络技术和通信技术，以医院管理和中医电子病历为重点，构建中医药特色鲜明、技术平台先进、服务管理规范、系统安全高效的现代化中医医院。 第三条中医医院信息化建设应遵循整体规划、分步实施、系统集成、互联互通、实用高效的原则。 第四条中医医院应积极开展基于电子病历的医院信息平台建设并突出中医药特色，实现医院内部和区域之间信息资源的高效统一、系统整合、互联互通、信息共享，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，优化服务流程，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗成本，构建和谐医患关系。 第五条中医医院信息化建设应遵循国家和地方的有关法律法规和管理制度，执行卫生部、国家中医药管理局等部门的相关标准与规范。 第六条中医医院应将信息化工作列入医院建设的总体目标，制定长期规划和年度计划，建立信息化组织管理体系，满足医院整体发展的要求。 第七条中医医院应将信息化建设经费列入医院年度预算，年均投入应达到年医疗业务总收入的1%～5%。 第八条本规范适用于中医医院、中西医结合医院、民族医医院。综合医院可参照本规范
中医电子病历实用实用模板
首次病程记录 年**月*日 患者［姓名］，［性别］,［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 查体: 体温：°C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。 辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L 心电图示：窦性心律，正常心电图
中医电子病历基本规范(试行).doc
中医电子病历基本规范(试行) - ; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 ; 第一章; 总; 则 第一条; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条; 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条; 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，
是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条; 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章; 中医电子病历基本要求 第五条; 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条; 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条; 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电
子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条; 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条; 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条; 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条; 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
中医门诊病历书写模板
. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：
电子病历范本
X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号： 住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗 及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他：
个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业及工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作 体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号： 住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常 颈静脉：正常气管：居中 肝—颈静脉回流征：阴性 甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：未见异常 乳房：双侧乳房对称、未见异常。 肺部：
电子病例书写规范最新
关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2０17年2月1５日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工
作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: （一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; （二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。
细菌性角膜炎患者的护理
细菌性角膜炎患者的护理 一概述 细菌性角膜炎是因细菌感染而引起的化脓性角膜炎，又称细菌性角膜溃疡。病情多较危重，如果得不到有效治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。Bacterial keratitis is a sight-threatening process. A particular feature of bacterial keratitis is its rapid progression; corneal destruction may be complete in 24-48 hours with some of the more virulent bacteria. Corneal ulceration, stromal abscess formation, surrounding corneal edema, and anterior segment inflammation are characteristic of this disease. 二病因 多为外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致。 1.常见致病菌 葡萄球菌、细球菌、链球菌、假单胞菌等 2.条件致病菌 由于抗生素和糖皮质激素的过度使用，一些条件致病菌如草绿色链球菌、克雷白杆菌、类白喉杆菌等引起的感染日渐增多。 3.一些眼病及全身疾病 如干眼症、慢性泪囊炎、糖尿病等也可造成角膜对细菌易感性增加。 三临床表现 起病急，常在角膜外伤后24～48小时发病。眼红、疼痛、畏光、流泪、视力降低、眼睑痉挛及分泌物增多等。眼睑肿胀、球结膜水肿、睫状充血或混合充血。病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。角膜溃疡向深层发展，即将发生穿孔时，在溃疡基底可出现一薄层透明组织，向前膨出，称为后弹力膜膨出。当角膜穿孔时患者即感觉到剧烈的疼痛和“热泪”（房水）流出，穿孔后前房。较重的角膜炎症或角膜溃疡，其毒素进入前房可刺激虹膜睫状体发炎。虹膜睫状体充血、水肿，血管的渗透性改变，细胞渗入房水内，轻者房水混浊，或有角膜后沉着物；重者有大量脓性渗出物，沉积于前房底部，称前房积脓性角膜溃疡，如不及时治疗可产生虹膜后粘连。 四检查 病灶刮片检查可对本病进行快速诊断。用消毒棉签采取睑缘和结膜囊标本或用Kimura或Lindner小铲从溃疡底部和边缘取材（分泌物或坏死组织）做涂片，可迅速确定是细菌感染源。