房颤卒中预防，抗凝还是抗血小板？

房颤卒中预防，抗凝还是抗血小板？

2015中国神经病学论坛-卒中与房颤治疗

新趋势论坛掠影（上）

我国是一个卒中大国，卒中发病率居世界之首，每年有大量患者因卒中而致残。缺血性卒中占卒中的比例近80%，而心房颤动（简称房颤）引起的心源性卒中则是缺血性卒中的重要原因，且多起病急骤，梗死面积大，预后不良。

2015年11月14日，中国神经病学论坛-卒中与房颤治疗新趋势论坛在上海举行，复旦大学附属华山医院董强教授、首都医科大学附属北京安贞医院张茁教授任会议主席，国内神经病学领域的专家会聚一堂，共同探讨了缺血性卒中合并房颤的诊治及预防，并讨论了新型口服抗凝药（NOAC）在卒中合并房颤中的应用，为今后的临床及科研工作提供新的思路与方向。

缺血性卒中合并房颤：发病率高，诊断率低

首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授指出，房颤引起的心源性卒中是缺血性卒中的重要原因之一。

2010年PRESS-China研究显示，缺血性卒中/短暂脑缺血发作（TIA）患者合并房颤的比例仅为4.8%。

而2012年中国国家卒中登记（CNSR）数据显示13616例缺血性卒中及TIA患者中有1544例房颤患者，占11.34%，均低于欧美和其他亚洲国家。其原因主要是对卒中合并房颤的筛查重视不足，存在大量漏诊。

我国2014年《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》指出，房颤（包括阵发性房颤）是缺血性卒中/TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的房颤筛查，并推荐联合多种方式共同筛查房颤，包括常规的病史询问、体检和12导联心电图检查等。

2015年的一项荟萃分析显示，多次不同手段筛查后发现卒中或TIA患者伴发房颤比例高达23.7%。

此外，24小时动态心电图检测对诊断包括阵发性房颤在内的心律失常有重要价值，而延长时间的动态心电图能进一步提高房颤的检出率，具有一定的临床应用价值。

抗凝还是抗血小板？从循证证据看临床决策

房颤卒中预防，抗凝治疗优于抗血小板治疗

四川大学华西医院何俐教授指出，抗血小板及抗凝均为常用的血栓预防手段，而房颤患者的血栓多为静脉血栓，阿司匹林等抗血小板药物效果较差。

大量临床研究已证实对于房颤患者的卒中预防，抗凝治疗优于抗血小板治疗。国内外众多指南也一致推荐卒中合并房颤的患者应行抗凝治疗。

率先在房颤卒中二级预防领域开展的随机对照研究——EAFT研究[Lancet 1993, 342(8882): 1255]结果表明，抗凝治疗较安慰剂显著降低卒中事件发生率达66%[95%可信区间（CI）=0.20~0.57]，且抗凝治疗较阿司匹林治疗显著有效，患者主要终点事件风险下降40%[风险比（HR）=0.60，95%CI=0.41~0.87]，而阿司匹林组患者主要终点事件风险与安慰剂组无显著差异（15%/年对19%/年，P=0.12）。

EAFT研究同时证实，应用抗凝药物及阿司匹林患者主要出血事件发生率均较低（2.8%/年对0.9%/年）。

ACTIVE W研究[Lancet 2006,367(9526): 1903]进一步提示，抗凝治疗（华法林）可较双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗显著降低患者卒中累计风险达72%[后者相对前者风险比（RR）=1.72，P=0.001]，且接受抗凝治疗的患者总出血风险显著降低（13.21%对

15.40%，P=0.001）。

平衡风险，正确把握抗凝时机

何俐教授还提及，缺血性卒中合并房颤患者早期卒中复发风险和出血转换风险均较高，因此抗凝时机的选择格外重要。

RAF研究[Stroke 2015, 46(8):2175]结果提示，卒中后第4~14天启用抗凝治疗可降低患者主要终点事件，其疗效优于4天之前及14天之后启用，推荐抗凝治疗最佳时间为卒中后第4~14天。

2013年欧洲心律学会（EHRA）《非瓣膜性房颤患者应用NOAC 指南》则指出，若预计脑梗死面积不会增加患者早期继发性颅内出血风险，则可参照维生素K拮抗剂应用经验继续应用NOAC。有学者认为可采用“1-3-6-12天”原则应用抗凝药物，即TIA患者发病1天后开始应用，小且非致残性梗死患者3天后应用，中等程度卒中患者6天后应用，累及大动脉供血区患者前2周甚至3周均不处理。

美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）2014年《卒中二级预防指南》则推荐，大部分患者在发病14天内启动口服抗凝剂是合理的（Ⅱa/B），若患者为出血高危则可延至14天后。（幽草）

2020【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识

【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020 摘要 冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。 本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据强度。对于缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应的推荐。为了让临床医生能更简单地理解当前的证据强度及相应的推荐状态，本共识采用“++”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类（表1）。 缺血和出血风险评估 为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。 一、血栓栓塞/卒中风险 血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。房颤

2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)

2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议 AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。 本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下： 1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。 解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。 2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。 解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。 3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。

解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。 4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。 解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。 5．对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。 解析：为预防卒中复发，目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。 6．伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。 解析：对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗，则可考虑用阿司匹林（75-100mg/d）替代。汇总分析显示，与安慰剂治疗相比，阿司匹林可使卒中复发的相对风险降低21％。ACTIVEA研究显示，联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使部分患者获益。总之，只要患者能够耐受，口服抗凝剂（无论华法林还是新型口服抗凝药物）应作为预防房颤患者卒中复发的首选方案。 7．多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。

心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施

心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施 1 房颤的流行病学特点 房颤在一般人群患病率约为0.4%[1],60岁以上人群大约4%的曾发生过房颤。房颤是脑卒中的独立危险因素,房颤患者发生脑卒中的危险是健康人群的5倍,约有25%的老年脑卒中病人合并有房颤[2]。阵发性和持续性房颤都是脑卒中的危险因素[3] ,同样需要抗凝治疗。我国的一项大规模心房颤动患者的住院病历进行回顾性研究发现[4], 住院房颤患者的脑卒中患病率分别17.5%,患病率随年龄增长而明显增加,与Framingham研究的结果相似。故房颤合并脑卒中防治有重要临床意义。 2 房颤合并脑卒中发病机制 按照19世纪Virchow血栓形成的理论,有3种因素与血栓形成有关:①血管因素;②血液理化性质改变;③血流的改变。Virchow 的理论同样适合于房颤的病人: 心房结构改变(左心房和左心耳内皮结构、功能异常), 心房收缩异常导致血流淤滞, 凝血和血小板激活的生物标志物异常,都与房颤血栓形成有关。①房颤时心房不规则运动,血液形成涡流,血流的剪切应力可对心房和血管内皮细胞损伤造成机械性损伤,使内皮细胞合成与分泌的多种血管活性物质发生改变,从而影响凝血功能、血管舒缩功能异常,进而引起血栓形成。有研究显示, 左心房心内膜功能受损,导致抗血栓物质eNOS蛋白表达下调,促血栓物质PAI-1蛋白(血浆纤溶酶原活化剂的抑制物PAI-1:是纤溶系统的主要调节因子,主要由血管内皮细胞合成并释放入血,维持人体正常血液中凝血/纤溶系统的动态平衡)表达上调,血栓形成与溶解平衡失调,这可能是房颤左心房血栓形成的重要原因[5]。②房颤患者可能存在着高凝状态,易于形成血栓。高凝状态是由血液流变、凝血酶增加、内皮损伤、血小板功能异常、抗凝和纤溶系统失活等导致的。通过监测血液中P选择素、血浆血管性假血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(Fg)、D一二聚体等血栓前状态的分子标志物,可对房颤栓塞危险性进行评价[6] 。③房颤患者心房失去有效的收缩,心房重构增大,心房向心室排血受阻,导致左心房内压升高,血流速度减慢,形成涡流,容易引起血栓形成。心脏超声也发现房颤血栓绝大部份是在左心房内。同时房颤时心房收缩功能异常,影响心室充盈,引起射血分数降低、心输出量下降,影响脑血流灌注。④心房及心耳功能的减退导致血栓栓塞并发症发生机率增加。研究证实左房越大血栓栓塞事件发生率越高。而房颤f波波幅(指从f波波峰上缘垂直至波谷上缘的距离(mm)乘以0.1mV/mm)在一定程度上反映了左心房及左心耳的功能。f波振幅是非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的独立危险因素,日本学者研究发现[7],细颤患者血栓栓塞事件的年发生率明显高于粗颤

中国心房颤动患者卒中防治指导规范

中国心房颤动患者卒中防治指导规范 一、前言 心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。 进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。 二、房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。根据2004 年所发表的数据，我国30 岁至85 岁居民房颤患病率为0.77%，葬中80 岁以上人群患病率达30% 以上。 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7 倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17 倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。 发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率 2 倍于非房颤相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平（<2.0）。 导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。 三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 合理的抗凝治疗是预防房颤患者卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。 房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。 1. 房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 1.1 非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略 目前CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表 1 所示。随着CHADS2 评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增髙。若无禁忌证，所有CHADS2 评分≥2 分，具有中- 高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。 若房颤患者CHADS2 评分为1 分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。CHADS2 评分为0 分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40%，为能识别出真正的低患者，有条件时可使用 CHA2DS2-VASC 评分系统进—步评估。

心内科房颤抗凝治疗

心内科房颤抗凝治疗 心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。在所有房颤类型中，非 瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。我国房颤患者已超800万，其中约 500万为NVAF患者。房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率 为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。抗 凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑 卒中发生率从6%降至2.2%。基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。 1指南建议 ２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出 血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之 后均终身使用单抗血小板方案。欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低 出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双 联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。《经导管主动脉瓣 置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的 推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且 存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅 与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。 2互联网规范教育 ①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如 大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免

房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南

房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南 11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。 新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。 还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。 房颤ABC整体管理路径 对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。 房颤ABC整体管理路径 A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。 这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。

房颤患者口服抗凝药应用三步骤 B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。 C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。 包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。 卒中风险评估 建议采用CHADS-VASc评分来评估亚洲房颤患者的卒中风险。 房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。 对于初始卒中风险低（CHADS-VASc评分：男士0分，女士1分）的房颤患者，理想状态下应4个月后重新评估卒中风险，一旦发现CHADS-VASc评分增加，应及时应用口服抗凝药。 出血风险评估

房颤患者卒中风险以及出血风险评估

房颤患者卒中风险以及出血风险评估 房颤（房颤心房颤动）是一种常见的心律失常，其特点是心脏的心房不规则地跳动。房颤患者面临着较高的卒中风险和出血风险，因此对于这些患者进行风险评估非常重要。本文将详细介绍房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法以及相应的标准。 1. 房颤患者卒中风险评估 房颤患者卒中风险评估的常用工具是CHA2DS2-VASc评分系统。该评分系统根据患者的年龄、性别、糖尿病、高血压、心衰、血管疾病等因素进行评分，从而判断患者的卒中风险。具体评分标准如下： - 年龄≥75岁：2分 - 年龄65-74岁：1分 - 男性性别：1分 - 既往卒中或者TIA病史：2分 - 高血压：1分 - 糖尿病：1分 - 心衰：1分 - 血管疾病（如冠心病、外周动脉疾病）：1分 根据患者的评分结果，可以将房颤患者分为低危、中危和高危三个风险层级。对于低危患者，普通不推荐使用口服抗凝药物进行预防治疗；对于中危患者，可以考虑使用口服抗凝药物或者抗血小板药物进行预防治疗；对于高危患者，普通推荐使用口服抗凝药物进行预防治疗。

2. 房颤患者出血风险评估 房颤患者出血风险评估的常用工具是HAS-BLED评分系统。该评分系统根据患者的年龄、肝肾功能、有无出血史、高血压、卒中史、酗酒等因素进行评分，从而判断患者的出血风险。具体评分标准如下： - 高血压：1分 - 肝肾功能不全：1分 - 卒中史：1分 - 出血史：1分 - 年龄≥65岁：1分 - 酗酒：1分 - 药物（如NSAIDs）：1分 根据患者的评分结果，可以将房颤患者分为低风险和高风险两个层级。对于低风险患者，可以考虑使用口服抗凝药物进行预防治疗；对于高风险患者，需要谨慎使用口服抗凝药物，并且定期监测患者的出血情况。 3. 其他考虑因素 除了CHA2DS2-VASc评分系统和HAS-BLED评分系统，还有一些其他因素也需要考虑。例如，患者的年龄、性别、心功能、肾功能、药物治疗史等都可以影响患者的风险评估结果。因此，在进行卒中风险和出血风险评估时，需要综合考虑患者的个体情况，并与临床经验相结合，制定最适合患者的治疗方案。 总结： 房颤患者面临着较高的卒中风险和出血风险，因此进行风险评估非常重要。常用的评估工具包括CHA2DS2-VASc评分系统和HAS-BLED评分系统。根据评分

房颤患者卒中风险以及出血风险评估

房颤患者卒中风险以及出血风险评估 房颤是一种常见的心律失常，其特点是心脏上房发生无序而快速的收缩，导致 心脏泵血功能下降。房颤患者存在着较高的卒中风险和出血风险。卒中是房颤患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和预后。因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估非常重要。 卒中风险评估是根据患者的临床特征和危险因素来判断其患卒中的概率。常用 的评估工具包括CHADS2、CHA2DS2-VASc等。CHADS2评分系统根据年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病和前次卒中/短暂性脑缺血发作的历史来评估卒中 风险。CHA2DS2-VASc评分系统在CHADS2的基础上增加了年龄65-74岁、血管 疾病和女性性别等因素的评估。评分越高，患者的卒中风险越高。 出血风险评估是判断房颤患者使用抗凝药物治疗时出血风险的工具。HAS-BLED评分系统是目前最常用的评估工具，根据年龄、高血压、肝肾功能、出血史、卒中史、酒精滥用和药物使用等因素来评估出血风险。评分越高，患者的出血风险越高。 除了评估工具外，还需要考虑患者的个体化因素，如年龄、性别、合并疾病、 药物治疗等，来综合评估患者的卒中风险和出血风险。同时，还需考虑患者的心脏结构和功能情况，如左心房内血栓、左心房内直径、心功能等，这些因素也与卒中风险和出血风险相关。 对于卒中风险较低的房颤患者，可以考虑使用抗血小板药物进行预防。对于卒 中风险较高的患者，应考虑使用口服抗凝药物进行预防。目前，新型口服抗凝药物如华法林、达比加群酯等已经广泛应用于临床，相比传统的华法林，它们具有更好的疗效和安全性。 在使用口服抗凝药物治疗房颤患者时，需要根据患者的出血风险来决定是否使 用抗凝药物以及使用何种抗凝药物。对于出血风险较低的患者，可以选择口服抗凝

抗凝治疗在心房颤动的临床应用

抗凝治疗在心房颤动的临床应用 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一。非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，可能危及生命且严重影响患者的生存质量。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中在临床上最为常见。 预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的重要内容，其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段。虽然已有确凿研究证据表明，对血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗，接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗，多数患者未系统监测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。 目前临床上权衡房颤患者缺血/出血风险的临床评估工具是 CHA2DS2－VASc、ABC、HAS－BLED。ABC出血风险评分（ABC

bleeding risk sco re）包括：年龄（age）；生物标记（biomarkers）：血红蛋白，高敏肌钙蛋白，生长分化因子15（GDF－15）或血清胱抑素C 或CKD－EPI；出血病史（clinical histo ry）。高缺血风险的房颤患者往往并存高出血风险。对于高缺血风险的房颤患者应给予抗凝治疗，而对于高出血风险的房颤患者则并非是不应用抗凝治疗的理由。 临床上应用的口服抗凝药（OAC）主要分为两类：1）维生素K拮抗剂（VKA）：例如，华法林（warfarin）。2）非维生素K拮抗剂（NOAC）：①直接凝血酶抑制剂：达比加群（dabigatran）；②Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班（rivaroxaban），阿哌沙班（apixaban），依度沙班（edoxaban）。 华法林是临床上常用的口服抗凝药，其经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90 min后血药浓度达峰值，半衰期36～42 h。华法林存在不少缺点，例如，治疗窗口窄，出血风险高，容易受其他药物与食物影响，治疗剂量个体差异大，需要定期监测INR。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range , TTR）表示。一般情况下, 应尽量使TTR >65％。INR在治疗目标范国内的时间越长, 华法林疗效越明显。目前建议采用SAMe－TT2R2积分评价华法林抗凝强度的稳定性，积分越高（>2），TTR较高的可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率也会增加。因此，2018年美国胸科医师学会（ACCP）房颤抗血栓治疗指南推荐NOAC为一线口服抗凝药，尤其当

房颤的抗凝治疗策略

房颤的抗凝治疗策略 房颤的抗凝治疗策略 房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。 一、心房颤动同血栓栓塞的关系 房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。以上各理论均反应房颤与血栓形成的密切

冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略(全文)

冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文） 目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。 一、房颤患者的卒中及出血风险评估 以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因

素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即 CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎。 二、目前应用“三联”抗栓治疗的效果与出血风险相关试验结果 关于效果方面，Lopes 等在APEX－AMI 研究中观察了5745 例STEMI 接受PCI 治疗的患者，其中大约11％的患者在住院期间有房颤。在接受支架植入的房颤患者中，有5.1％给予三联抗栓治疗。结果表明，服用华法林（43.4％）较未服用华法林的房颤患者，具有较低的90d 死亡率（3.4％vs. 3.9％）和卒中发生率（3.4％vs.5.2％）。Ruiz－Nodar 等分析了2001 至2006 年426例房颤接受PCI 支架的患者（年龄71.5±8.5 岁），出院时174 例患者（40.8％）联合应用阿司匹林、氯吡格雷，213 例患者（50％）接受三联治疗。多变量分析表明，未接受抗凝剂的患者中有6.9％发生过栓塞事件，而接受抗凝治疗的患者栓塞事件发生率为

临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项

临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项 心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。 心源性卒中可以溶栓 提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？ 解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。 2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。 3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。 4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。 5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。 6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。 卒中伴低血压注意事项 提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？ 解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。

心源性卒中急性可以取栓 提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？ 解答： 1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。 2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。 急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见： 1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。 2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。 3）有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗。 4）发病0～12 h内急性基底动脉闭塞患者，推荐血管内治疗。 5）发病12～24 h 内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE 入组标准时，推荐血管内治疗。 6）发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，推荐血管内治疗。 抗板or抗凝 提问：心源性栓塞患者是抗凝还是抗血小板治疗呢？ 解答：要视情况而定：

中国心源性卒中防治指南(2021全文)

中国心源性卒中防治指南（2021全文） 一、心房颤动患者的卒中预防 （一）房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1％~2％。根据2004年发表的中国数据，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。 绝大多数房颤属于非瓣膜病房颤。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40％。其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）中是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20％。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确是否存

在房颤。研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生卒中风险高于非亚洲人群。 房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（＜2.0）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（non－vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）在房颤卒中及体循环栓塞预防上以疗效不劣于或优于华法林、大出血及颅内出血更少为特点，已经在我国开始应用，且应用比例逐渐增加。近年来，随着对心源性卒中预防认识的提高，以及有了更加安全、便捷的药物选择，抗凝治疗现状已经有了一定程度改善，但仍然有很大改善空间。一些非药物治疗方法的开展，也有望提供更多的选择。

抗凝，抗血小板？

抗凝，抗血小板？ 抗凝VS抗血小板，2张表搞定 抗凝是指通过应用抗凝药物，减少内源性途径和内源性凝血途径，减少纤维蛋白血栓形成的过程。抗血小板是指通过服用抗血小板的药物，减少血小板的粘附聚集功能，从而减少血小板血栓形成的过程。 血栓可分为动脉血栓和静脉血栓，两者形成的机制不同：动脉系统内压力、剪切力较高，血流速度快，凝血因子、纤维蛋白等不易相互聚集和发生反应，其血栓形成的主要原因为血小板聚集；静脉系统内压力、剪切力较小，血流速度慢，凝血因子、纤维蛋白、红细胞等容易聚集抱成团而形成血栓，血小板参与成分较少。因而，动脉血栓多需抗血小板治疗，静脉血栓多需抗凝治疗。 常见抗凝药汇总与选择 抗凝药是一类通过阻止血液凝固而防止血栓形成的药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成性疾病，临床可用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）等的治疗。但抗凝药的应用有着严格的适应证。 心内科相关的适应证主要为心房颤动（简称房颤），房颤可显著增加缺血性脑卒中的风险，而口服抗凝药物是预防血栓栓塞的基石。其它适应证还包括治疗肺栓塞及深静脉血栓形成。抗凝药物需根据患者的诊断、合并症及充分评估相关风险后精准用药。表1 常见抗凝药汇总 常见抗血小板药汇总与选择 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁人类健康、导致死亡率最高的疾病，近些年ASCVD防治中抗血小板治疗的理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善ASCVD预后的重要措施。 动脉粥样硬化斑块（AS）是ASCVD共同的病理基础，而血小板激活以多层次、多机制参与了AS的发生和发展，抗血小板药物通过阻断血小板黏附、活化、聚集，对降低心血管事件、改善患者预后起到

抗凝or抗板？「卒中合并房颤」用药牢记这3点

抗凝or抗板？「卒中合并房颤」用药牢记这3点 卒中合并房颤患者的药物治疗，一直是很多医生的问题。 今天，导师给我讲了这样一个病例 01. 患者为什么会再发卒中？ 男，60 岁，突发右肢无力一天。 既往：高血压 15 年，每日饮酒，3 年房颤史，脑梗史。 检查: 心率 110 bpm，心律不齐；右上肢肌力 3 级，右下肢肌力4 级。 平素吃氨氯地平、氢氯噻嗪、美托洛尔及阿司匹林（第一次卒中后的用药）。 为什么会再发卒中，为什么第一次不用抗凝药？ 02. 第一次治疗真误人！ 患者有房颤，第一次卒中后竟然只用了阿司匹林，治疗效果很差。 第一次入院 CHA2DS2-VASc 1 分（高血压 + 1 分），若你碰到他，选抗凝还是抗血小板？ ◆如果患者以动脉粥样硬化为主，可以选抗血小板治疗； ◆如果以心源性栓塞为主，建议抗凝治疗，此次讨论的患者有房颤，应首选抗凝，这样才能比较有效阻止二次卒中风险的发生。 ◆如果 CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分，就算有动脉粥样硬化，也要选择抗凝，因为随着年龄增加，心源性栓塞的风险远远大于动脉粥样硬化斑块破裂所形成的缺血事件。 本次入院，MRI 发现多处新梗死灶，前循环及后循环、幕上及幕下及左右脑均有出现，猜测阿司匹林治疗无效，由房颤引起的血管主干闭塞导致了二次卒中的发生。

03. 那么，用药要如何调整？ 1. 调整药物来增强降压效果，并积极监测高血压。 服用三种降血药，但血压仍然居高不下。调整CCB 类药物-选硝苯地平控释片；或用 ARB + 利尿剂的复方制剂代替氢氯噻嗪。 2. 三年房颤史，CHA2DS2-VASc 评分 = 3，抗凝指征明确（≥ 2 分就要抗凝），改用新型口服抗凝药。 3. 过量饮酒是高血压及脑梗的危险因素，建议戒酒，至少要逐渐减少饮酒量，直至戒掉。

2024抗血小板及抗凝治疗指南更新

2024抗血小板及抗凝治疗指南更新 最新指南 首次卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后，患者复发风险显著增加，且复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点。因此，及时地进行早期二级预防，可大幅降低卒中复发风险。近日，英国国家卒中临床指南2023版发布，在卒中长期管理与二级预防部分，关于抗血小板治疗管理及抗凝治疗管理的推荐意见更新如下。 抗血小板治疗管理 1.对于无阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者血管事件的长期预防： （1）标准抗血栓治疗药物，氯吡格雷（75mg/d）； （2）不能耐受氯吡格雷的患者，应服用阿司匹林（75mg/d）。若患者使用氯吡格雷后心血管事件复发，则可考虑氯吡格雷抵抗。除非有其他适应证，如急性冠脉综合征、近期接受冠状动脉支架治疗等，否则不推荐将阿司匹林和氯吡格雷联合用于长期预防血管事件。 2.对于缺血性卒中伴急性出血转化的患者，除非处方医师认为风险大于益

处，否则应接受长期抗血小板或抗凝治疗。 3.对于服用抗血栓（抗血小板或抗凝）药物以预防闭塞性血管事件时出现自发性（非创伤性）脑出血的患者，可考虑在脑出血症状出现24h后重新开始抗血小板治疗。 4.在随机对照试验之外，临床医师在决定脑出血后是否使用抗血小板药物时，应考虑复发性脑出血和闭塞性血管事件的风险。 5.尽可能鼓励患有自发性（非创伤性）脑出血且存在抗血栓药物治疗适应证的患者参与抗血栓治疗的随机对照试验。 抗凝治疗管理 （1）若颅脑影像学检查已发现严重出血，则不应给予抗凝治疗； （2）严重高血压患者（临床血压≥180/120mmHg），应首先治疗高血压； （3）中-重度卒中患者可考虑在发病后5~14d开始服药，应尽可能将患者纳入卒中后开始抗凝治疗时间的试验，在此期间，应口服阿司匹林（300mg/d）； （4）若医师认为抗凝治疗的益处大于早期脑出血的风险，则轻度卒中患

动脉硬化性脑梗死合并房颤，选抗凝还是抗血小板？

动脉硬化性脑梗死合并房颤，选抗凝还是抗血小板？ 脑梗死是神经内科常见的疾病，合并房颤的患者也不在少数。 大型研究结果表明，所有的脑梗死患者中，合并房颤的比例大概在13% 左右[1]。而急性大血管闭塞所致急性脑梗死的患者，房颤的发生比例更高，约为 33% 左右 [2]。 今天的问题是——当你的临床中，遇到脑梗死和合并房颤的患者，你是选择单纯抗凝？单纯抗血小板？还是两者一起应用？ 尤其是，当你考虑到患者此次脑梗死是因为动脉粥样硬化所致，你又会如何选择？ 今天，我们就来聊聊这个话题。 脑梗死合并房颤，抗凝没商量 单纯脑梗死患者，如果不合并房颤，不应该进行抗凝治疗，这个已经得到国内外指南共识的一致公认。相关的指南已经说的很清楚了，这方面的道理和证据咱们今天不再多说。 但是，房颤患者要不要抗凝呢？ 房颤抗凝的指征有不少的评分体系，这方面最被大家接受的是CHADS2 评分和 CHA2DS2-VASC 评分。 这两个评分的具体评分细则如下： 当 CHADS2 评分≥ 2 分或 CHA2DS2-VASC 评分男性≥ 2 分/女

性≥ 3 分时，应该急性抗凝治疗。 这里，请注意，无论是 CHADS2 评分还是 CHA2DS2-VASC 评分都是说如果有脑梗死/TIA 就评定为至少 2 分，就应该进行抗凝治疗。 这里需要明确的是，这两个评分都没有未对脑梗死做进一步的分型，也就是说没有要求脑梗死必须是由房颤的栓塞所致。 所以，如果脑梗死患者合并房颤，根据上述房颤的抗凝评分，一个脑梗死就2 分，已经达到抗凝标准。因此，除非有抗凝治疗的禁忌，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。 抗凝的时候还要不要同时抗血小板？ 临床中，我们很纠结的问题是。假如，一个脑梗死合并房颤的患者，你又考虑此次的脑梗死是由于动脉粥样硬化所致。此时，要不要抗凝和抗血小板一起应用？ 这里，我先说出我个人的看法——遇到这种情况，直接单纯抗凝治疗即可，完全没有必要抗凝和抗血小板一起使用，或者不抗凝而只抗血小板治疗。 前面已经解释过了，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。 但是不抗板只抗凝能够预防动脉粥样硬化型脑梗死的复发吗？ 这其实是大家的一个误区，认为抗凝治疗不能够预防动脉粥样硬化性脑梗死的复发。 IST 研究结果显示：抗凝降低了9/1000，抗血小板降低了11/1000，无统计学差异[5]。抗凝治疗一样的能够预防脑梗死的复发，只不过抗凝的出血风险更高，也因此抵消了其正向的治疗作用。 但是，脑梗合并房颤本来就需要抗凝治疗啊，这时候，对于多数患者而言，就不用过多的考虑抗凝治疗的出血风险。 至于为什么不联合抗血小板？ 《2019 年美国AHA/ASA 急性缺血性脑卒中管理指南》在6.6.2.2 中明确推荐： 对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。

房颤抗凝治疗指南修订

房颤抗凝治疗指南修订 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在2010年XXX（XXX）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的2019年的ESC大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下：

1肯定了以CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在2006年，XXX颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分 尔后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机比较研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）同等发现，年岁是卒中的重要危险身分，并能够成为卒中自力预测因子。 而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。