战创伤疼痛管理专家共识

战创伤疼痛管理专家共识

全军麻醉与复苏学专业委员会中华医学会麻醉学分会

疼痛是战创伤救治早期就需要面临的突出问题之一。尽早进行镇痛干预，有效缓解疼痛，对保持战斗力、减轻伤病员生理和心理的双重伤害、避免急性疼痛慢性化、促进康复均有重要意义。本共识在全军麻醉与复苏学专业委员会制订的《战创伤麻醉指南( 2017) 》基础上，对战创伤疼痛的伤情评估、处理原则、治疗药物和技术应用等进行了必要更新和详细阐述，以用于指导战时及和平时期急性创伤疼痛的全流程管理与救治［1］。

战创伤疼痛的特点

战创伤均伴有不同程度的疼痛，其主要特点有:

1.发生率高

所有创伤均伴发疼痛。但因伤情错综复杂、部位不一，治疗方法需因人因伤而异，需要有针对性的评估和分级处理。

2．发生速度快

均以急性痛开始，故需要及早评估，制定并随时调整治疗方案，快速有效控制疼痛。

3．程度重

大多表现为中、重度疼痛，常伴有脏器功能损害，在评估疼痛的同时须评估脏器功能。

4．管理难度大

环境特殊、救治条件差及伤情轻重不一; 早期需伤者的自救或

互救; 不同救治阶段常更换施治人员; 施救药物和措施存有一定风险。这些因素使得战创伤疼痛的管理难度显著增加。

急性疼痛如果未能得到及时有效的治疗，可能转化为慢性疼痛，甚至会诱发创伤后应激障碍( post-traumatic stress disorder，PTSD) 等严重并发症。

战创伤疼痛的评估及处理原则

战创伤疼痛评估及处理的总原则是简单易行、迅速快捷和安全有效，在保障安全的前提下，最大程度地迅速降低疼痛程度。救治早期，在缺乏专业人员的情况下，切忌为追求所谓完善镇痛而实施复杂的“大而全或小而全”的镇痛方案。

1.评估方法

( 1) 自评估: 根据伤病员疼痛的主观感受分为轻( 能够忍受) 、中( 很难忍受) 、重( 不能忍受) 三种程度。

( 2) 数字等级评估( numerical rating scale，NＲS) : 根据伤病员对十等分直线或0～10 数字进行的疼痛程度描述，分为无痛( 0 分) 、轻度疼痛( 1～3 分) 、中度疼痛( 4 ～6 分) 和重度疼痛( 7～10 分) ［2］。

2．处理原则

( 1) 尽早原则: 针对疼痛发生快、程度不一、致痛因素复杂等特点，尽早开展自救互救。尽快使伤病员脱离火线或不安全环境，在对危及生命伤情评估和处理的同时，利用单兵急救包所备药品或器材进行早期止痛处理，包括口服或肌注镇痛药、伤口敷料包扎、骨

折肢体固定等措施。专业救护人员在现场对伤病员实施紧急救治时，应选择起效迅速、镇痛确切、不良反应小、使用方便的药物和技术，尽早有效控制疼痛。

( 2) 安全原则: ①确保救治环境安全，努力使伤病员和救治人员脱离敌方火力威胁，在相对安全条件下实施救治; ②确保救治方法安全，对伤病员进行快速正确的评估，优先处置危及生命的伤情( 如肢体大出血、张力性气胸、呼吸道梗阻或窒息等) ; ③确保药物及技术安全，选择合适的镇痛药物种类、剂型、剂量和给药途径，严密监测呼吸、循环等重要生命体征。

( 3) 个体化原则: 评估与治疗循序渐进，增加伤病员治疗参与度，根据伤情及疗效，定期( 10 ～30 min) 重复评估和调整方案。

( 4) 多模式原则: 在条件允许的情况下，联合应用多种药物和方法，实现镇痛效果最大化、不良反应最小化的治疗目的。

战创伤疼痛管理流程

1.战现场疼痛管理( 图1)

战现场伤病员的疼痛管理分为自救互救和医务人员救治两个组成部分。自救互救通常指在医务人员到来之前，伤病员自行或同伴协助的最初救治与处理，是保持战斗力、维持生命体征、降低致残率的关键。医务人员救治包括指导和协助伤病员脱离危险环境、稳定生命体征、伤情与疼痛程度的快速评估和处理。在优先处理气道梗阻、呼吸困难、肢体活动性出血、休克等危及生命的情况后，根据伤情和疼痛程度，选择合适的镇痛药物、给药方法和实施流程，

尽早进行疼痛治疗，并注意监测生命体征及药物不良反应。

( 1) 对于意识清醒、尚有作战能力的轻伤和轻度疼痛的伤病员: 以口服非甾体类抗炎药( non-steroidal anti-inflammatory

drugs，NSAIDs) 为主。

( 2) 对于伤情较重的中、重度疼痛伤病员: 可通过肌注、黏膜贴剂、经鼻给药等方式给予镇痛药物; 有条件时可通过静脉注射给予镇痛药，包括阿片类药物( opioids) 以及氯胺酮( ketamine) 。

2．战现场向战地医疗机构转运及战地医疗机构的早期治疗阶段的疼痛管理( 图2)

脱离火线后，伤口经过包扎、止血、固定等初期处理的伤情较重或不具备继续作战能力的伤病员，在向后续救治阶梯或战地医疗机构转运过程中，可维持前序疼痛治疗方案，并注意评估生命体征; 病情不稳定或加重者，应随时调整或减少用药剂量; 有静脉通路或因伤情需要建立静脉通路者，可酌情考虑静脉用药。伤病员送达战地医疗机构后，应进一步完善伤情评估、伤口处理; 同时，对疼痛再次进行评估。根据疼痛程度和特点，选择有针对性的治疗方案，包

括对需要进行损伤控制手术的伤病员进行围术期疼痛管理。图 2 战现场向战地医疗机构转运及战地医疗机构早期治疗阶段的疼痛管理围术期镇痛方法有区域神经阻滞( 包括连续阻滞) 、局部浸润、口服/肌注/静注镇痛药物及伤病员自控镇痛( patient controlled analgesia，PCA) 等。

围术期镇痛药物包括: 对乙酰氨基酚( paracetamol) 和NSAIDs 类、阿片类药物、氯胺酮、局麻药等。

3．向后方医院转运及后方医院内的疼痛管理

战地医疗机构完成紧急救治和早期治疗后，将根据伤病员伤情向后续救治阶梯或后方医院转送。后送期间，伤情稳定的伤病员通常可延续先前的疼痛治疗方案，并定期对疼痛治疗效果再评估; 对于伤情不稳定或术后需紧急转运至后方医院救治的伤病员，调整镇痛方案。充分使用NSAIDs 类药物进行镇痛，合理使用阿片类药物，并密切监测呼吸变化; 对于行神经阻滞镇痛的伤病员，应根据后送所需时间选择相应时效的局麻药，并定时观察阻滞效果。伤病员送达后方医院后，应参照平时创伤急性疼痛治疗临床实践、相关指南和专家共识，采取多模式镇痛策略进行规范治疗［3］。

各救治阶梯疼痛管理的技术要点

1.战现场的战创伤疼痛管理

受伤后，伤病员应及时被移送至隐蔽或相对安全的环境，对疼痛进行初次干预。

1）对乙酰氨基酚和NSAIDs 类药物

战时单兵携带或卫生员携带的首选镇痛药。适用于轻、中度疼痛，口服，不影响凝血功能。推荐用药方案:

( 1) 美洛昔康( meloxicam) ，常用剂量为7．5 mg /次，每天1 次，严重者当日可以追加1 次。

( 2) 对乙酰氨基酚，常用剂量为1．0 g /次，每天最多4 次。伴有或疑似消化道出血的伤病员不宜使用。

2) 阿片类药物

战时单兵携带急救包中除口服剂型外，一般不配备注射剂型的阿片类药物( 通常由卫生员携带) 。适用于中、重度疼痛治疗。因呼吸抑制等副作用，使用时应注意生命体征的监测。特殊剂型的阿片类药物( 如吗啡10 mg 预充式注射剂型) 可作为特种作战单兵携带

的自救互救镇痛手段。经口腔黏膜吸收的制剂或者新型的缓释阿片类药物，外军曾一度用于无失血性休克、无呼吸窘迫的伤病员，但在管理中存在药物滥用和使用时呼吸抑制的风险［4］。从价格效应比和安全方面考虑，目前主要推荐使用吗啡或芬太尼注射液: ①吗啡注射液，5～10 mg /次，肌注或皮下注射，30 min 内疼痛未有效缓解者可追加一次; ②芬太尼注射液，0．05 ～0．1 mg /次，肌注。

3) 氯胺酮和S-氯胺酮( 右旋氯胺酮)

作为NMDA 受体拮抗剂，在缓解战创伤疼痛方面有积极意义，适用于治疗中、重度疼痛。两者均无组胺释放作用，对心率、血压的影响较小，且具有支气管舒张作用，尤其适用于伴有失血性休克或呼吸窘迫的伤病员; 在预防中枢和外周敏化的形成、抗抑郁、抗焦虑方面也有重要作用; 同时，可以减少阿片类药物的用量。因氯胺酮和S-氯胺酮均有升高颅内压和眼压作用，故慎用于创伤性脑损伤或开放性眼球损伤者，药物应由医务人员给予［5］。S-氯胺酮将于今年在我国应用于临床，其镇痛作用比氯胺酮强，副作用则较小。推荐剂量: 氯胺酮为0. 3～0. 5 mg /kg，S-氯胺酮为0. 2 ～0. 5 mg /kg，经肌肉、静脉或鼻内途径给药。两者经鼻给药制剂使用便捷，可快速有效镇痛，并且显著地降低精神性不良反应的发生率，适合于战场使用。

2．战现场到战地医疗机构转运过程中的疼痛管理

伤病员转运过程中的疼痛管理是战现场镇痛药物治疗的延续，需根据伤病员转运过程中疼痛程度、生命体征变化和使用药物的特

征，在重复评估的基础上继续实施镇痛治疗。可酌情增量或减量，一般不推荐改换药物，以免发生药物之间的不良相互作用。如果出现呼吸、循环抑制，再出血或出血加重等危及生命的情况，需立即采取相应急救措施。在转运过程中，有条件时应给予间断血压、脉搏氧饱和度等监测; 对伤情需要建立静脉通路的伤病员应及时完成，并根据伤情和疼痛程度通过静脉给予NSAIDs 类或阿片类药物、氯胺酮等。

3．战地医疗机构的疼痛管理

战地医疗机构是实施紧急救治或早期损伤控制外科手术的诊疗场所。伤病员送达后，应优先处理失血性休克、呼吸窘迫等危及生命的紧急情况，通过有效的损伤控制复苏稳定伤情，同时根据疼痛评分、伤情、手术需求等选择合适的镇痛与麻醉方案。相关手术结束后，根据伤病员意识、呼吸、循环、疼痛程度等再次评估的结果，调整或选择合适的技术方案，包括药物种类、剂量和给药途径等。

1) 对乙酰氨基酚和NSAIDs 类药物

主要用于轻、中度疼痛。除继续选用美洛昔康、对乙酰氨基酚外，还推荐选用:

( 1 ) 口服用药: 布洛芬( ibuprofen ) 、双氯芬酸( diclofenac) 、塞来昔布( celecoxib) 和氯诺昔康( lornoxicam) 。

( 2) 注射用药: 双氯芬酸、氟比洛芬酯( flurbiprofen axetil) 、帕瑞昔布( parecoxib) 、酮咯酸( ketorolac) 等。以上药物用法和用量见表1—2 ［6］。

2) 阿片类药物

主要用于中、重度战创伤疼痛治疗。

( 1) 给药途径: 包括口服、经口腔黏膜给药( 含服) 、经皮贴剂、肌肉或静脉注射等，建议采用多种药物、多种途径联合用药。多模式镇痛技术可以减少阿片类药物的用量及不良反应的发生率。①经皮给药，如芬太尼和丁丙诺啡( buprenorphine) 。芬太尼贴片，每72 小时更换一次，药物释放速率为12～75 μg /h; 丁丙诺啡贴片，每7 天更换一次，药物释放速率为5～20 μg /h。②注射用药，是战时伤病员送达医疗机构之后最常用的疼痛治疗给药途径。可采用PCA 方式给药，包括静脉、硬膜外、局部连续给药等途径。

静脉PCA 使用的具体用法见表 3 ［6］，但如与其他药物联合用药，表中阿片类药物应酌情减量25% ～50%。

( 2) 药物时效: ①短效阿片类药物，常用口服药为可待因( codeine) 、双氢可待因( dihydrocodeine) 和羟考酮( oxycodone) 等，药物持续作用时间为4 ～6 h。另外，口腔黏膜吸收的芬太尼作为速效和超短效镇痛药，曾用于治疗严重爆发

痛，舒芬太尼目前尚无口服制剂。常用的静脉注射用药为吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。除吗啡为低脂溶性药物起效较慢外，其余药物均在注射后1 ～15 min 后起效。具体注射用阿片类药物的使用方法详见表3。②长效阿片类药物，严格意义上的长效阿片类药物目前仅为美沙酮( methadone) 和他喷他多( tapentadol) ，作用时间可达8 h 以上，对伤情稳定、停留或后送时间长，需要持续镇痛的伤病员尤为适用。美沙酮、他喷他多还可用于控制神经病理性疼痛。美沙酮可能引起QT 间期延长和扭转型室性心动过速，在使用时需注意［7-8］。

3) 氯胺酮与其他药物及应用

( 1) 氯胺酮和S-氯胺酮: 用法用量如前所述。

( 2) α2肾上腺素能受体激动药: 如可乐定硬膜外给药，或小

剂量右美托咪定静脉给药( 推荐剂量: 0. 2 ～0. 5 μg·kg －1 ·h－1 ) 。

( 3) 口服加巴喷丁、普瑞巴林等药物，均可减轻疼痛和减少阿片类药物的用量。

4) 区域神经阻滞在创伤部位周围或所支配的神经处注射局部麻醉药，可产生维持一定时间并且效果确切的镇痛作用，适用于局限在四肢以及头颈躯干部一定神经支配区的创伤镇痛，具体的适用范围见表4。推荐使用便携式超声或神经刺激定位仪，以提高外周神经阻滞成功率、降低并发症的发生率。神经阻滞常用的局部麻醉药是1%利多卡因或0. 2% ～0. 5%罗哌卡因。

4．战地医疗机构到后方医院转运的疼痛管理

伤病员在战地医疗机构接受损伤控制手术后需进一步后送救治的，或伤情较重战地医疗机构无法处理需要转送至后方医院的，在转运过程中，伤病员的镇痛管理原则上参照战地医疗机构的处理，由静脉给药逐步过渡到口服给药，由阿片类药物为主逐渐过渡到NSAIDs 类药物为主。

对于伤情不稳定的伤病员，特别是术后需紧急转运至后方医院治疗的伤病员，在维持生命体征平稳的同时，及时调整镇痛方案。神经阻滞的连续镇痛可继续进行，但需注意给药导管的保护固定，防止污染或脱落。转送前和转送途中，应对接受硬膜外PCA 的伤

病员进行阻滞平面的评估，防止出现蛛网膜下腔给药等意外情况。静脉PCA 配方中应减少阿片类药物的用量，必要时可关闭背景剂量，改为完全自控，并注意密切监测伤病员生命体征。

5．后方医院战创伤疼痛的管理

伤病员在后方医院所接受的疼痛治疗与平时急性疼痛治疗方案相同。药物不仅包括短效和长效阿片类药物，还包括NSAIDs 类药物、抗抑郁药和各种神经调节剂。对于需大量使用阿片类药物的伤病员，必须制定明确的计划，既要尽量做到镇痛适当，又要避免因阿片类药物的长期或超量使用

而产生耐受和成瘾。除了药物治疗的方法，战创伤康复期的镇痛还可以采用一些补充治疗的方法，如射频神经消融术、针刺疗法、半导体激光照射以及电磁镇痛等［8-9］。另外，还要防止出现神经病理性疼痛以及PTSD、抑郁、焦虑和睡眠问题。

战创伤疼痛管理的特殊问题

1．阿片类药物引起的呼吸抑制以及恶心、呕吐阿片类药物是缓解中、重度战创伤疼痛的主要用药，但阿片类药物可引起呼吸抑制、恶心和呕吐等不良反应，严重时可危及生命［10］。因此，使用过程中应密切监测生命体征，一旦发生呼吸抑制等紧急情况，应立即辅助通气，必要时应用纳洛酮等拮抗药物。纳洛酮的给药剂量应依据患者反应来确定，首次纠正呼吸抑制时，应每隔2 ～3 min，静脉注射0. 1～0. 2 mg，直至达到相应逆转效果。针对阿片类药物的恶心、呕吐反应，可以考虑预防性给予止吐药物，通常可

选择5-HT3 受体类拮抗药( 昂丹司琼、帕洛诺司琼) 、抗胆碱能药物( 东莨菪碱) 、糖皮质激素( 地塞米松) 及氟哌利多等。

2．PTSD

PTSD 是个体自身遭受战创伤或者经历战争、暴力犯罪、严重交通意外、自然灾害等的暴露引发的精神障碍，常合并或表现为焦虑、抑郁、药物滥用，或自杀倾向等。重度创伤后疼痛是发生PTSD 的重要危险因素之一。早期及时有效地缓解疼痛，采取物理、心理、药物( 如合并抗抑郁药、抗惊厥药、氯胺酮等) 等综合治疗可能降低PTSD 发生率和严重程度［11］。PTSD 病理生理学的研究最初集中于应激反应的心理生理学和神经生物学，以及恐惧记忆的获得和消除。以创伤为中心的心理干预是PTSD 的一线治疗手段。目前尚缺乏特异、有针对性的治疗药物，主要采用心理治疗用药，包括抗抑郁、抗焦虑和抗精神病药物［12］。

结语

战创伤疼痛管理是创伤救治体系中的重要组成部分，特别在战现场、转运及早期治疗阶段，必须因地、因伤、因战斗态势，实施及时、安全且有效的镇痛。战创伤镇痛药物和器材的研发需进一步加强，现场救护人员安全镇痛治疗理念和技能的培训需进一步提高。期待本共识对提高战创伤镇痛管理水平有所帮助。

战创伤疼痛管理专家共识专家组成员名单

负责人

米卫东( 解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心) 张铁铮( 北

部战区总医院麻醉科) 葛衡江( 陆军特色医学中心麻醉科) 顾问

徐建国( 东部战区总医院麻醉科) 张宏( 解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心)

执笔人

鲁开智( 陆军军医大学第一附属医院麻醉科) 张利东( 东部战区总医院麻醉科)

专家组成员( 按姓氏笔画排序)

孙立( 解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心) 米卫东( 解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心) 张利东( 东部战区总医院麻醉科) 张铁铮( 北部战区总医院麻醉科) 易斌( 陆军军医大学第一附属医院麻醉科) 徐波( 南部战区总医院麻醉科) 袁红斌( 海军军医大学第二附属医院麻醉科) 董海龙( 空军军医大学第一附属医院麻醉科) 屠伟峰( 南部战区总医院麻醉科) 鲁开智( 陆军军医大学第一附属医院麻醉科) 葛衡江( 陆军特色医学中心麻醉科) 工作秘书唐希( 陆军军医大学第一附属医院麻醉科) 唐君( 东部战区总医院麻醉科) 嵇晴( 东部战区总医院麻醉科)

成人术后镇痛专家共识2014

成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。

术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。

术后恶心呕吐防治专家共识(2014)

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术 后 恶 心 呕 吐 防 治 专 家 共 识 （ 2014）
王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同 执 笔 人 ） ， 罗 爱 伦 ， 俞 卫 锋 ， 徐 建 国 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 黄 宇 光，薛张纲
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV）的发生率仍有 20%～30%，某些 PONV 高危患者其发生率高 达 70%～ 80%，门 诊 手 术 患 者 约 为 30%。PONV 主 要 发 生 在 手 术 后 24～ 48 h 内，少数患者可持续达 3～5 天。 PONV 导 致 患 者 程 度 不 等 的 不 适 ，严 重 者 可 引 起 水 、电 解 质 平 衡 紊 乱 、 伤 口 裂 开 、切 口 疝 形 成 、误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 ，是 患 者 住 院 时 间 延 长 和 医 疗费用增加的重要因素。 二、PONV 的危险因素 1. 患 者 因 素 女 性 、非 吸 烟 、有 PONV 史 或 晕 动 病 史 者 发 生 率 高 。 成人 50 岁以下患者发病率高，小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑 或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥 钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少 PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻 发生率低。 3. 手 术 因 素 手 术 时 间 越 长 ，PONV 发 生 率 越 高 ，尤 其 是 持 续 3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神 经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是 成人 PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度 简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后 恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有 PONV 史、年龄 50 岁 以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史，评分为 0，1， 2，3，4 和 5 分者，发生 PONV 的风险性分别 10%，20%，30%，50%，60% 和 80%。儿 童 PONV 的四 个主 要高 危因 素 是手 术时 间长 于 30 min、年龄 3 岁 及 以 上 、斜 视 手 术 、PONV 史 或 直 系 亲 属 有 PONV 史 ，评 分 为 0，1，2， 3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10%，30%，50%和 70%。 三、PONV 评分 视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端为 0，表示 无 恶 心 呕 吐 ，另 一 端 为 10，表 示 为 难 以 忍 受 的 最 严 重 的 恶 心 呕 吐（ 1～ 4 为轻度，5～6 为中度，7～10 为重度）。 四、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发 带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
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成人手术后疼痛管理专家共识(最新)

成人手术后疼痛管理专家共识（最新） 麻醉MedicalGroup前天 来源：中华麻醉在线 成人手术后疼痛管理专家共识（2017） 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划 分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持 续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存 在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是 手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛 常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换

等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。

手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南

手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南 执笔：徐建国 专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟

一、PONV的不良影响 1. PONV 导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。 2. PONV 使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平 衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间 和增加医疗费用的重要原因。 二、PONV的危险因素 1. 2. 3. 病人因素 （1）女性 （2）非吸烟 （3）有PONV 史 （4）晕动病史者 （5）青年发病率高于成年和老年人，3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 麻醉因素 （1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV 发生率。（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV 发生率。 （3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV 主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。 （4）丙泊酚维持麻醉减低PONV 发生率。 （5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV 发生率。 手术因素 （1）手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续 3 小时以上的手术。 （2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV 发生率增高。 三、PONV的评估 1

以VAS 评分或相应的语意法表达（1~4 分为轻度，5~6 分为中度，7~10 分为重度）。 四、PONV的发生机制 1. 2. 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（area postrema）。化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。 CTZ 包括了5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。 五、去除PONV基础病因 1. 2. 3. 适当术前禁食（不少于 6 h） 对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。 六、PONV的预防和治疗 1. 2. 3. 4. 5. 对于高危病人选择合适的麻醉方法预防PONV 1）使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 2）选用短效阿片类药物如瑞芬太尼 3）术中足量补液，避免脑缺氧缺血 4）术后使用非甾体类药物镇痛。 糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是防治PONV 最有效的三种一线药物。 抗胆碱药物阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚对PONV 预防也有一定作用。 临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗PONV 作用较差 氯丙嗪因可导致困倦和低血压仅用于顽固性PONV 且用量应小（5-10 2

成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建 军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织

损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。

神经外科重症管理专家共识(最全版)

神经外科重症管理专家共识(最全版) 一、概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。

表1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 2．神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 （2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS 的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。 1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据

GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。

术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h 内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了

围术期血液管理专家共识---(2017版)

围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒

抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；

2014呕吐指南

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版） 美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC） 临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。 本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。 一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理 呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。 与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。 恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参

考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果

2019成人手术后疼痛管理专家共识

成人手术后疼痛管理专家共识 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，

成人手术后疼痛处理专家共识

成人手术后疼痛处理专家共识 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于一个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛。可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%~56%，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛的病理生理术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响； （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加； （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸 部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽， 无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症； （4）对胃肠运动功能的影响 （5）对泌尿系统功能的影响 （6）对骨骼肌肉系统的影响 （7）对神经内分泌系统的影响 （8）对心理情绪方面的影响 （9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响 2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素; （2）术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。 二、疼痛评估 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales,V AS） 2、数字等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS） 3、语言等级评定量表（V erbal Rating Scale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） (二) 治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识(2014) 王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲 一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。 二、PONV得危险因素 1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别 10%,20%,30%,50%,60%与80%。儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。 四、PONV得发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。化学触发带包括了5-HT3

围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国 年马正良徐世元郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备

中国加速康复外科围手术期管理专家共识2016

中国加速康复外科围手术期管理专家共识 （2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备

完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并