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曼月乐和GnRH-a用于子宫内膜异位症疼痛及复发的疗效对比研究

目的比较分析子宫内膜异位症腹腔镜手术后应用曼月乐和GnRH－a后续治疗的疗效。方法选取腹腔镜保守性手术后子宫内膜异位症108例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各54例，对照组术后应用GnRH－a，观察组术后应用曼月乐，观察两组患者疼痛及复发情况。结果观察组术后半年疼痛评分明显高于对照组，术后1~2年疼痛评分明显低于对照组；新见盆腔异位囊肿、CA125水平异常、复发率均明显低于对照组(P＜0.05)。结论采用曼月乐辅助治疗子宫内膜异位症腹腔镜手术患者，可有效缓解患者痛经、性交痛等症状，降低术后复发率，疗效优于采用GnRH－a治疗。

标签：子宫内膜异位症；GnRH－a；左炔诺孕酮宫内缓释系统子宫内膜异位症是临床妇科常见病，主要表现为痛经、性交痛及不孕，子宫内膜异位症可发生于不同部位，治疗后极易复发，严重影响女性朋友的生活质量。目前治疗子宫内膜异位症患者多采用腹腔镜保守性手术治疗，术后补充促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)或（和）左炔诺孕酮药物治疗[1]，以缓解患者疼痛，预防或延缓复发。本文主要研究促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)和左炔诺孕酮用于子宫内膜异位症治疗，对于患者疼痛及复发情况的影响。

1资料与方法

1.1一般资料研究对象为2011年10月～2013年12月，本院收治的108例盆腔子宫内膜异位症患者，入选者均已婚，均有不同程度痛经、性交痛病史，均采取腹腔镜手术治疗，暂无生育要求。在尊重患者意愿的前提下，将108例患者进行分组。对照组54例，年龄26～41岁；观察组54例，年龄25～39岁。排除应用性激素治疗、血栓病史、肝肾功能异常患者，所有患者均签署知情同意书，两组患者人口学资料经检验比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2腹腔镜手术入选者均作腹腔镜手术治疗，手术时间安排在月经干净3～7d，手术中在腹腔镜下剥除巧克力囊肿、切除腹腔内异位病灶、松解盆腔粘连，术中保留子宫和双侧卵巢，术后将切下组织送病理检查，均证实为子宫内膜异位症。

1.3术后治疗对照组术后辅以促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)，于术后1w内开始皮下注射达菲林针3.75mg，每28d皮下注射1次，连续皮下注射6个月；观察组采用曼月乐辅助治疗：术后立即宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS)，操作由专人进行，首先探明宫腔深度在10cm以内，宫腔内放置LNG－IUS时位置应正确。

1.4观察指标术后随访2年，观察两组患者痛经缓解情况、有无异常出血，采用B超检查卵巢子宫内膜异位及复发情况。

1.5疗效评定标准复发：妇科B超检查显示卵巢子宫内膜异位囊肿，血清

曼月乐使用说明

说明书如下:【曼月乐药品名称】商品名：曼月乐通用名：左炔诺孕酮宫内节育系统【曼月乐成份】曼月乐主要成分为左炔诺孕酮。【曼月乐药物分类】其它避孕药和用品【曼月乐性状】曼月乐为白色至类白色筒状物，架在T状体上，外罩不透明的套管。T状体的一端上有一小环，小环上系有取出尾丝，另一端为两臂。曼月乐应无异物。【曼月乐药理作用】左炔诺孕酮是一种孕激素，在妇科学上有多种用

途：如用作口服避孕药与激素替代治疗中的孕激素成分，或单独用于避孕的仅含有孕激素的避孕药及皮下埋植剂。左炔诺孕酮也可通过宫内释放系统在宫腔内给药。这样，由于激素直接释放进入靶器官，就可以使用很低的日剂量。左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度抑制了雌激素受体在子宫内膜的合成，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而

发挥强力的内膜增生拮抗作用。使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间，可以观察到内膜的形态学变化和微弱的局部异物反应。宫颈粘液变为粘稠阻止了精子通过宫颈管。子宫和输卵管的局部内环境抑制了精子的活动与功能，防止了受精。在某些妇女中，排卵亦受到抑制。对其避孕效果的研究主要是将左炔诺孕酮宫内节育系统与各种含铜宫内节育器进行比较。迄今左炔诺孕酮宫内节育系统的使用达13000妇女1

年，总的妊娠率为0.16/100妇女年。使用左炔诺孕酮宫内节育系统不影响以后的生育力。约有80%希望妊娠的妇女在取出系统后12个月内受孕。月经类型是左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜的结果，而并不反映卵巢的周期。出血类型不同的妇女在卵泡发育、排卵或雌二醇和孕酮产生方面并无明显的不同。在对抗子宫内膜增生的过程中，使用的最初几个月可能出现点滴出血的初始性增加。然后，在左炔诺孕酮

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症分享| 发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。 EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。 EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。一、发病机制本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。 1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。 2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。 3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。 4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。以巨噬细胞为主的多种免疫细胞可释放多种细胞因子，促进异位内膜的种植、存活和增殖。EMT 患者的细胞免疫和体液免疫功能均有明显变化，患者外周血和腹水中的自然杀伤细胞（NK）的细胞毒活性明显降低。病变越严重者，NK细胞活性降低亦越明显。雌激素水平越高，NK 细胞活性则越低。血清及腹水中，免疫球蛋白IgG、IgA及补体C3、C4水平均增高，还出现抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体等多种自身抗体。因此，个体的自身免疫能力对异位内膜细胞的抑制作用，对本病的发生起关键作用。 5．在位内膜决定论中国学者提出的“在位内膜决定论”揭示了在位子宫内膜在EMT 发病中的重要作用，在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学及遗传学等特质，与EMT的发生发展密切相关。其“黏附-侵袭-血管形成”过程，所谓的“三A程序”，可以解释EMT的病理过程，又可以表达临床所见的不同病变。二、病理 EMT最常见的发生部位为靠近卵巢的盆腔腹膜及盆腔器官的表面。根据其发生部位不同，可分为腹膜EMT、卵巢EMT、子宫腺肌病等。 1．腹膜EMT 腹膜和脏器浆膜面的病灶呈多种形态。无色素沉着型为早期细微的病变，具有多种表现形式，呈斑点状或小泡状突起，单个或数个呈簇，有红色火焰样病灶，白色透

华法林抗凝治疗患者 CYP2C9 基因多态性的研究

华法林抗凝治疗患者CYP2C9 基因多态性的研究霍梅1, 刘春1, 杨超2, 李体远3, 龚亮4 摘要: [ 目的] 研究深圳地区口服华法林抗凝治疗患者细胞色素P4502C9 ( CYP2C9) 基因CYP2C9*1、CYP2C9*2、CYP2C9*3 多态性的特点。[ 方法] 应用聚合酶链反应- 限制性片段长度多态性分析方法(PCR- RFLP) 检测151 例口服华法林抗凝治疗患者CYP2C9 基因CYP2C9*1、CYP2C9*2、CYP2C9*3 的多态性。[ 结果] 151 例口服华法林抗凝治疗患者中未检测出CYP2C9*2 等位基因, CYP2C9*1、CYP2C9*3 等位基因的频率分别为92.7%和7.3%,CYP2C9*1*1、CYP2C9*1*3、CYP2C9*3*3基因型频率分别为85.4% (129) 、14.6% (22) 、0 (0) 。[ 结论] 深圳地区口服华法林抗凝治疗病人中存在CYP2C9*3 突变基因, 使用华法林抗凝治疗时应检测患者CYP2C9 的基因型。关键词: 华法林; 抗凝; 基因; 多态性; 细胞色素P4502C9 STUDY ON THE GENETIC POL YMORPHISM OF CYTOCHROME P450 ( CYP2C9) IN PA- TIENTS WITH W ARFARIN ANTICOAGULANT THERAPY HUO Mei, LIU Chun, YANG Chao,et al. (People’s Hospital of Shenzhen, The Second Affiliated Hospital of Medical College, Ji’nan Universi-ty, Shenzhen 518020, China) Abstract: [ Objective] To study on the feature of CYP2C9*1, CYP2C9*2, CYP2C9*3 genetic polymorphisms of cy-tochrome P450 ( CYP2C9) in patients with warfarin anticoagulant therapy in Shenzhen area. [ Methods] The CYP2C9*1,CYP2C9*2, CYP2C9*3 genetic polymorphisms of cytochrome P450 (CYP2C9) were analyzed in 151 patients with warfarin an-ticoagulant therapy by polymerase chain reaction and restriction fragment length polymorphism (PCR- RFLP). [Results] Therewere no CYP2C9*2 allele in 151 patients with warfarin anticoagulant therapy .The allele frequencies of CYP2C9*1, CYP2C9*3were 92.7% and 7.3% respectively. The genotype frequencies of CYP2C9*1*1, CYP2C9*1*3, CYP2C9*3*3 were 85.4%(129) , 14.6% (22) , 0 (0) respectively. [Conclusion] The CYP2C9*3 mutant is present in patients with warfarin anticoag-ulant therapy in Shenzhen area. CYP2C9 genotype should be analyzed when using warfarin anticoagulant therapy. Key words: Warfarin; Anticoagulation; Gene; Polymorphism; Cytochrome P4502C9 华法林( warfarin) 是香豆素的衍生物, 它通过抑制维生素K (Vit K) 环氧化还原酶活性, 阻止Vit K 循环利用, 并使 Vit K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无法激活, 从而发挥抗凝作用 [1] , 是广泛应用于临床的一种口服抗凝药, 存在S- 华法林( 左旋华法林) 和R- 华法林( 右旋华法林) , S- 华法林是消旋华法林片剂的主要成分, 人类对华法林的药物代谢也主要针

华法林的临床应用

华法林【临床应用】适用于需长期持续抗凝的患者。 1.用于防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展，如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术(包括骨科手术)、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜置换术等的静脉血栓发生率。 2.心肌梗死的辅助用药，如心房颤动伴肺栓塞的治疗、冠状动脉闭塞的辅助治疗。【药理】 1.药效学本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。此外，本药尚能诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。因此，在本药作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成减少，而“假凝血因子”亦即“维生素K拮抗药诱导蛋白质”增多，达到抗凝效应。本药的药动学参数较稳定，优于其他口服抗凝药(如茴茚二酮、苯丙羟香豆素和双香豆素等)。只有当患者对本药不耐受时，才选用其他口服抗凝药。在非风湿性心房颤动患者预防脑卒中时，本药疗效明显优于阿司匹林。在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时，皮下或静脉注射肝素疗效则优于本药(因肝素易通过胎盘)。 2.药动学本药由胃肠道迅速吸收(个体间差异很小)，进食对吸收无影响，生物利用度为1 00%。口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效应时间为72-96小时，抗血栓形成最大效应时间为6日。单次给药的持续时间为2-5日，多次给药则为4-5日。蛋白结合率为99.4%，分布容积为0.11-0.2L/kg。主要在肝脏代谢，代谢产物有醇类(活性最小)、羟基类(无活性)。S-华法林表现出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍。母药消除半衰期为20-60小时，R-华法林对映异构体的半衰期为20-89小时，S-华法林对映异构体的半衰期为18-43小时。急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期。本药可以无活性的形式通过乳汁排泄，对所喂养婴

子宫内放置曼月乐节育环治疗子宫腺肌症临床研究

子宫内放置曼月乐节育环治疗子宫腺肌症临床研究发表时间：2018-08-29T15:32:35.140Z 来源：《航空军医》2018年13期作者：全海燕 [导读] 目的分析子宫腺肌症采用子宫内放置曼月乐节育环治疗的临床疗效。（衡阳市高新技术产业开发区华新医院 421001）摘要：目的分析子宫腺肌症采用子宫内放置曼月乐节育环治疗的临床疗效。方法选择我院2016年4月至2018年4月诊治的76例子宫腺肌症患者，随机分成对照组（38例）与研究组（38例），对照组予以米非司酮治疗，研究组进行子宫内放置曼月乐节育环治疗，比较两组治疗效果。结果研究组治疗后痛经评分（0.23±0.03）分、月经量（19.81±1.43）ml、子宫内膜厚度（5.32±0.76）mm、子宫体积（124.32±3.78）cm3、血清CA125（28.86±2.18）U/L，优于对照组（P＜0.05）；研究组Vmin（9.07±0.82）cm/s、Vmax （20.57±1.94）cm/s、RI（0.80±0.13），优于对照组（P＜0.05）。结论子宫内放置曼月乐节育环应用于子宫腺肌症治疗中的效果显著，可明显缓解患者的临床症状，改善其子宫血流动力学情况。关键词：子宫；曼月乐；节育环；子宫腺肌症；血流动力学子宫腺肌症是较为常见的一种妇科疾病，具有较高的发病率，主要临床症状有痛经、子宫增大、月经量多、经期延长等，加上该病的特点为难根治、易复发，给患者的健康及日常生活带来严重影响[1-2]。本文旨在研究子宫内放置曼月乐节育环对子宫腺肌症的治疗效果，报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料选取2016年4月-2018年4月我院收治的子宫腺肌症患者76例，随机分为研究组和对照组，各组均为38例，对照组中年龄24-50岁，平均（28.76±5.12）岁，病程2个月-4年，平均（1.83±0.47）y，产次1-4次，平均（2.54±0.46）次；研究组中年龄25-48岁，平均（28.74±5.13）岁，病程3个月-4年，平均（1.84±0.48）y，产次1-5次，平均（2.56±0.45）次；两组基线资料（P＞0.05），有可比性。 1.2方法全部患者治疗前均先进行相关妇科检查，以确认子宫的大小与位置，对照组使用米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20000648，规格：10mg*1片）治疗，口服用药，每日1次，每次25mg，持续用药3个月；研究组实施子宫内放置曼月乐节育环治疗，于月经周期开始7日内在子宫腔内放置曼月乐节育环，术前嘱咐患者需将膀胱排净，选择膀胱截石位，对宫颈、阴道及外阴部进行常规消毒，用探针对宫腔进行深度测量，暴露宫颈，将曼月乐环尾丝放开，明确横臂在水平位置上，将尾丝拉动，收拢双臂，然后固定尾丝，拉动滑块，再次确认水平位置，设置定位块位置时需参考宫腔的深度，将放置器缓慢推入，直到定位块距离宫颈1.5-2.0cm处，放置妥当后在宫颈处留1.5-2.0cm尾丝，以便后期取出。 1.3观察指标和评定标准记录两组治疗后临床指标情况，包括月经量、子宫体积、痛经评分、血清CA125及子宫内膜厚度5个指标；同时记录两组子宫血流动力学情况，包括Vmin、RI及Vmax3项。 1.4统计学处理所有数据应用SPSS 20.0统计包处理，计量单位以“x±s”表示，组间比较采用t检验；例数(n)表示计数，计数资料组间率(%)比较采用2检验。P＜0.05表示差异有统计意义。 2.结果 2.1两组临床指标情况比较治疗后，研究组各项临床指标情况相较于对照组，差异显著（P＜0.05），见表1。表1 两组临床指标情况对比(x±s) 本次研究结果显示，经过治疗之后，研究组临床各项指标均显著优于对照组，且该组各项子宫血流动力学情况与对照组比较，差异有

子宫内膜异位症考试试题

子宫内膜异位症考试试题一、A1型题（本大题9小题．每题1.0分，共9.0分。每一道考试题下面有A、 B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。）第1题子宫内膜异位症主要的临床表现为 A痛经 B月经失调 C不孕 D性交痛 E腹痛、腹泻或便秘【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分第2题子宫内膜异位症最多见于 A直肠子宫陷凹

B宫颈 C腹膜 D输卵管 E卵巢【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分第3题关于子宫内膜异位症引起不孕的原因下列哪项是错误的A自身免疫反应干扰受精和着床 B盆腔的广泛粘连及输卵管蠕动减弱 C黄体功能不足 D子宫后位 E LUFS 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分第4题关于子宫腺肌病，下列哪项是正确的

A多数合并子宫内膜异位症 B多发生于初产妇 C病灶中子宫内膜对卵巢激素敏感 D假孕疗法有效 E月经量增多、经期延长、继发痛经，子宫均匀增大，质较硬【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分第5题 42岁经产妇，近2年痛经进行性加重，伴经量多。子宫后倾，如鸭卵大，质硬，最可能的诊断是： A子宫内膜结核 B子宫肌瘤 C功能性痛经 D子宫腺肌病 E子宫内膜癌【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分

【答案解析】 [解题思路] D本题主要考核子宫内膜异位症的诊断。子宫腺肌病多发生在40岁以上的经产妇，根据本题所述患者的临床表现有继发性痛经、进行性加重、经量增多、查体：子宫呈均匀性增大、质硬，最可能的诊断是子宫腺肌病。第6题下列哪项是诊断子宫内膜异位症的最直接依据 A进行性痛经 B CAl25测定值升高 C超声检查 D腹腔镜检查并做组织活检 E子宫后方触及痛性结节【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分第7题下列药物治疗子宫内膜异位症最有效的是 A雄激素 B雌激素

华法林用药指导的基因检测

华法林用药指导的基因检测（华法林用药剂量的预测）华法林是临床常用的预防血栓栓塞性疾病口服药物，但存在明显个体差异。其中，VKORC1和CYP2C9基因多态性是华法林个体剂量差异的两个主要影响因素，分别解释约37%和6%的剂量差异。美国食品药品监督管理局(FDA)于2007年8月修改华法林用药标签，提示基因型检测有助于调整华法林给药剂量。2009年美国FDA再次修改华法林用药标签，并根据患者VKORC1和CYP2C9基因型确定华法林起始剂量。国际华法林药物基因组联合会(IWPC)收集了5700例来自4大洲9个国家的21个研究机构使用华法林达到稳定临床疗效的患者信息，并建立数据库。通过对此数据库的筛选和验证，建立了IWPC模型，是目前涉及病例规模最大的模型，该模型可解释华法林个体剂量差异47%。实践证明，依据患者基因型并结合患者临床信息进行华法林个体化给药，可明显提高华法林抗凝达标率，降低抗凝并发症，减少患者再住院率。因此，建议在使用华法林前进行CYP2C9*3和VKORC1基因检测，依据患者基因型指导华法林给药剂量。该项目收费为800元，每个患者只需检测1次即可。临床医生可按照相应流程提出检测申请，并采用EDTA抗凝真空采血管（紫色帽头）采集外周静脉血2ml（无需空腹，无论是否用药，随时抽取血标本），药师将在2个工作日内出具基因检测报告，并提供个体化给药建议供临床参考。医院在用的华法林规格：

检测申请流程：一、进入“检测申请单分类”项下“按检验科室分类”中“药剂科——化学药物用药指导基因检测” 二、单击“药剂科——化学药物用药指导基因检测”，可显示华法林用药指导的基因检测，如患者需要进行华法林基因检测，单击华法林用药指导的基因检测，提交即完成检测申请

华法林抗凝治疗的中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：华法林抗凝治疗的中国专家共识中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。一、华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。二 .华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36～42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两

子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)

子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版) 《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。二、临床病理类型 1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。 2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿 (ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。 4、其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。三、临床表现 1、内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是

曼月乐环治疗子宫腺肌症的临床效果观察

曼月乐环治疗子宫腺肌症的临床效果观察摘要】目的：探讨分析曼月乐环治疗子宫腺肌症的临床疗效。方法：选择2015 年4月至2017年4月间我院接治的72例子宫腺肌症患者，按照随机、平行、双盲的设计原则分为两组。治疗组36例，应用曼月乐环治疗；对照组36例，应用米非司酮治疗。治疗后，比较两组疗效以及月经量、子宫体积等观察指标。结果：治疗组的总有效率为94.44%，治疗后的月经量为（28.41±9.63）ml，子宫体积为（110.13±2.25）cm3，均优于对照组，差异均具统计学意义（P<0.05）。结论：曼月乐环治疗子宫腺肌症的临床疗效显著，值得推广应用。【关键词】曼月乐环；子宫腺肌病【中图分类号】R711.71 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）35-0051-01 子宫腺肌症（AM）是一种高发于30～50岁女性的妇科疑难病，主要临床表现为性交痛、痛经、子宫体积增大等，严重时可致贫血、剧烈痛经，甚至癌变。常用的根治方法为切除子宫，但多数女性患者处于育龄期，有生育需求，故需采取一种安全、有效的治疗方案。本研究将36例AM患者应用曼月乐环治疗，现作如下报告。 1.临床资料与方法 1.1 一般资料选择2015年4月至2017年4月间我院接治的72例AM患者，按照随机、平行、双盲的设计原则分为两组。治疗组36例，年龄29～52岁，平均（39.87±5.06）岁。对照组36例，年龄31～49岁，平均（40.13±4.52）岁。两组的一般资料均可比（P<0.05）。 1.2 治疗方法治疗组于月经干净1w后置放曼月乐环：患者取膀胱截石位，对阴道、宫颈等部位消毒，对宫颈深度进行测量，下拉曼月环尾丝，使套管中的双臂处于回收状态，依据子宫深度和屈度经宫颈将曼月乐环送至宫腔中，停留30s，张开双臂，置于宫底，抽出推杆和套管，于子宫颈口处3cm处将尾丝剪断。术后应用抗生素，并保持阴部卫生。对组组口服米非司酮，25mg×6片/盒（上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202），25mg/d，连续治疗3个月。治疗后，比较两组疗效，观察两组治疗前后的月经量、子宫体积等观察指标的变化。 1.3 疗效评定当患者的症状基本消失，可正常工作和生活，月经量恢复正常或明显减少，病灶和子宫缩小幅度超过50%时为显效；当症状明显缓解，月经量下降但下降幅度不足20ml，病灶和子宫缩小幅度不足50%时为有效；当症状无好转，经量增多，病灶和子宫无缩小时为无效。 1.4 统计学方法相关数据采用SPSS 19.0处理，计量资料用（平均值±方差）表示，行t检验，计数资料用百分率（%）表示，行卡方（χ2）检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组疗效比较治疗组、对照组的总有效率分别为94.44%、75%，相比差异具统计学意义（χ2=5.2578，P<0.05）。见表1。

医源性子宫内膜异位症

医源性子宫内膜异位症医源性疾病主要是指因医务人员的措施不适当引起的疾病。医源性子宫内膜异位症主要与种植学说相关，指因医源性穿刺、破裂、手术局部创伤，手术切口未予保护，操作粗糙，未按操作规程，经期妇科检查等引起疾病发生或播散。具体如下。 1 经期妇科检查虽属“小事件”但若对月经史询问不清，尤对后位后屈子宫等，检查子宫时，挤压易致经血经输卵管逆流至盆腔或留置在输卵管，引起相应病变。 2 穿刺目前，仍存在一些医师不详细询问病史便进行妇科检查，更对超声检查不重视，不会读片或不亲自阅看超声图像，仅依赖超声医师报告的结论，对肿块性质分辨不清，对肿块的诊断更是采用老观念而行肿块穿刺、抽吸囊液。众所周知，卵巢子宫内膜样囊肿（卵巢巧克力囊肿）的囊液黏稠，细小针头难以抽吸，即使采用输血针头样粗的穿刺针也难以吸净，更不能抽吸完全。但不论针头粗细，拔除后，由于囊内压相对较高，均有囊液会自穿刺口溢出，易致子宫内膜在其他部位种植，致疾病扩散，也是造成粘连及相应盆腔疼痛、影响生育、包裹性积液

等一系列问题的原因。穿刺针通过腹壁也可在腹膜、腹壁各层内种植形成医源性腹壁子宫内膜异位症病灶。此外羊膜腔穿刺，甚至取卵等均应注意医源性问题。 3 开腹或腹腔镜手术术时切口等未保护，均可能因牵拉、挤压使子宫内膜在盆腹腔、腹壁、肠道、浅表膀胱浆膜层等部位种植，或收集标本袋在盛装标本或取出腹壁时有泄漏，或剥离时囊肿破裂，囊内液外溢，手术中未冲洗干净或使用冲洗液少，均有形成医源性疾病的危险，使临床上原有病灶复发或医源性播散后形成新病灶，有时两者难以区分。 4 人工流产术釆用负压吸引时，如取出吸管时未解除负压强行拨出吸刮管，宫颈管外突然转为正压，而宫腔处于明显负压状态，瞬时宫腔内由负压突然转为正压，易致宫内血液和子宫内膜组织、蜕膜等经输卵管进入输卵管或流入盆腔，日后形成输卵管或盆腔子宫内膜异位症。诊刮或宫腔操作时使用有齿宫颈抓钳等，对宫颈造成损伤，日后可能形成宫颈子宫内膜异位症，也不能忽视。 5 输卵管子宫内膜异位症

华法林治疗的指南

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要 1.华法林的药理学 1.1双香豆素类抗凝药的作用机制华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。华法林也可以干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常，但尚无证据表明成人或儿童应用华法林会直接影响骨代谢。 1.2华法林的药代动力学和药效学华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度。此外，遗传学因素、各种药物、饮食的影响，以及合并的各种疾病都会干扰华法林的药效。华法林的抗凝作用受到药代动力学因素的影响，药物的相互作用会影响其吸收及代谢清除率。保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苄啶-新诺明增强华法林的作用。胺碘酮可以增强华法林的抗凝作用。巴比妥类、利福平和卡马西平减弱华法林的抗凝作用。华法林的药效学也受到环境因素及遗传因素的影响。对华法林天然耐药的患者其肝脏受体与华法林的亲和力减弱，为达到理想的抗凝效应，通常需要应用常规剂量的5-20倍。长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K(主要来源于植物中的叶绿醌)的含量波动很敏感，许多食物中都含有叶绿醌。有些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉素通过抑制血小板功能，从而增加华法林相关出血的危险。红霉素和部分类固醇激素增强华法林的抗凝效应的作用机制尚不清楚。磺胺类和几种广谱抗生素会通过清除患者体内菌群加剧维生素K的缺乏，从而增强华法林对饮食缺乏维生素K患者的抗凝效应。 1.3华法林的抗血栓作用传统观点认为，华法林的抗血栓作用源于抗凝效应，华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果。 2.口服抗凝治疗的监测、副作用及其处理 2.1监测抗凝强度 PT是用来监测口服抗凝治疗的最常用试验，通过向含有枸橼酸盐的血浆中加入钙和凝血活酶进行检测。PT可反映出3种维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X的减少，且减少程度与凝血因子的半衰期相关。Ⅶ因子的半衰期大约6小时，因此，在华法林开始治疗的最初几天，PT值主要反映了Ⅶ因子的减少，随后由于X因子和Ⅱ因子的减少，致使PT延长。仅用PT比率(患者的PT值与正常对照组的PT值之比)监测华法林治疗不够精确，因为凝血活酶对华法林的敏感性变化较大。INR标准的应用提高了口服抗凝治疗的安全性并使监测简便易行。 2.2临床应用华法林的剂量及监测华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相。治疗开始后，INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR监测的频数可以减低。开始口服华法林治疗后，根据给予的药物剂量，抗凝效应往往出现在2～7天。如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少4天。一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予5mg／d维持量即可在4～5天后使INR≥2.0。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。如果不是急于抗凝(如慢性房颤)治疗可在院外给予华

华法林的临床应用修订稿

华法林的临床应用 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

本药的药动学参数较稳定，优于其他口服抗凝药(如茴茚二酮、苯丙羟香豆素和双香豆素等)。只有当患者对本药不耐受时，才选用其他口服抗凝药。在非风湿性心房颤动患者预防脑卒中时，本药疗效明显优于阿司匹林。在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时，皮下或静脉注射肝素疗效则优于本药(因肝素易通过胎盘)。 2.药动学本药由胃肠道迅速吸收(个体间差异很小)，进食对吸收无影响，生物利用度为100%。口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效应时间为72-96小时，抗血栓形成最大效应时间为6日。单次给药的持续时间为2-5日，多次给药则为4-5日。蛋白结合率为%，分布容积为。主要在肝脏代谢，代谢产物有醇类(活性最小)、羟基类(无活性)。S-华法林表现出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍。母药消除半衰期为20-60小时，R-华法林对映异构体的半衰期为20-89小时，S-华法林对映异构体的半衰期为18-43小时。急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期。本药可以无活性的形式通过乳汁排泄，对所喂养婴儿的凝血酶原时间(PT)无影响；也可以无活性的代谢产物排泄入胆汁，再被重吸收，随尿排出。【注意事项】 1.特别警示本药可引起致死性的出血。出血多发生在用药的起始阶段和大剂量用药时[导致较高的国际标准化比值(INR)]。引起出血的危险因素包括：高度的抗凝作用(INR＞，年龄大于等于65岁，高度变化的INR，有胃肠道出血、高血压、脑血管疾病、严重的心脏疾病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不全、药物联用、长期使用华法林治疗的历史。用药时应定期监测患者的INR。

关于子宫内膜异位症的再认识及其意义_郎景和

[收稿日期] 2009-08-08;修回日期 2009-08-14[基金项目] 国家自然科学基金重点项目(39830350) [作者简介] 郎景和(1940-),男,满族,吉林珲春市人,中国医学科学院教授,研究方向为妇科肿瘤与子宫内膜异位症;E -m ai:l l angj h@hot m ai.l co m 关于子宫内膜异位症的再认识及其意义郎景和 (中国医学科学院北京协和医院,北京100730) [摘要] 子宫内膜异位症是严重影响育龄妇女健康及生育的常见病、多发病。课题组在该病的基础与临床研究过程中,形成了独到的病因学观点。即认为,内异症是由异常的子宫在位内膜组织随经血逆流至盆腹腔,在异地完成粘附、侵袭、血管形成之病理过程,而形成病灶。致病的关键系子宫在位内膜本身,而在位内膜干/祖细胞或其微环境的改变可能是根本原因。此外,内异症还表现出类肿瘤特质。上述病因学研究结果推进了临床诊疗技术和水平。近年来在位内膜标志物的检测和局部治疗更反映了源头诊疗的新观念。对内异症发病机制的再认识和新观念,直接影响了临床问题解决的新方向。[关键词] 子宫内膜异位症;发病机制;诊断;治疗 [中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1009-1742(2009)10-0137-06 子宫内膜异位症(以下简称内异症)在育龄妇女中有10%~15%的发病率,且有明显上升趋势, 有现代病之称。80%内异症患伴者有盆腔疼痛,50%合并不育,是严重影响中青年妇女健康和生活质量的多发病、常见病。但内异症发病机制复杂、病变广泛、形态多样、极具侵袭和复发性,有诸多棘手的问题亟待解决。在过去的二十余年里,课题组对内异症进行了较为深入的基础与临床研究,形成了独到的发病机制观念及普遍推行的临床诊治规范。现就对其的再认识论述如下。 1 对内异症发病机制的再认识 1885年,Von Rok itansky 首次描述该病。1921 年,Sa mpson 提出了经血逆流种植学说,成为主导理论。亦有上皮化生学说、远处转移学说、苗勒管残迹学说等,但都未臻完善。特别是经血逆流见于90%的育龄妇女,几乎是生理现象,而罹患内异症的却只有10%~15%,故Sa m pson 学说遭到质疑。对此,学者们又提出遗传、炎症、免疫、激素等因素在发病中的作用,争论不辍。课题组对内异症的病因学研究,在科学诠释、模型建立和临床循证的原则指导下逐步形成新的认识和思路。1.1 内异症发病的 3A 模式在内异症病灶的形成过程中,经血逆流种植应达到四个必须 :a .经输卵管逆流入盆腔的经血中必须含有子宫内膜组织;b .内膜碎片中的腺上皮和间质细胞必须是活的 ;c .这些细胞必须有能力种植在盆腔组织器官上;d .盆腔内异症病灶的解剖分布与经输卵管播散的方式必须一致(见图1)。而且,逆流之内膜需突破三道防线 :腹水中的炎症因子、腹腔中的免疫细胞和腹膜的细胞外基质。课题组经相关组织病理和分子生物学研究,总结出了内异症形成三步曲 :粘附、侵袭、血管形成,可将其称为 3A 程序(attachm ent-agg rassion -ang i o genesis)。粘附是异位内膜入侵盆腹腔腹膜或其他脏器表面的第一步,继而突破细胞外基质,血管形成是其种植后生长的必要条件[1] 。亦即所谓生根、生长、生病的三生过程。 3A 程序还可明晰解释及描述内异症临床病理表现,即早期的红色病变、典型黑色病变及后期白色病变。 137 2009年第11卷第10期

华法林药效的影响因素

华法林药效的影响因素作者:韩凌荣来源:维普更新时间:2009年08月24日华法林(warfarin)是20世纪40年代美国Wisconsin大学合成的香豆素类口服抗凝血药，因其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，目前被广泛应用于多种疾病的抗凝治疗，如瓣膜置换、非瓣膜病性房颤、电复律、冠心病、肺栓塞和深静脉血栓形成等。维生素K的还原形式KH：通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X氨基末端谷氨酸残基的1．羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。而华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH：的形成，从而抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，预防血栓脱落和栓塞的发生，最终有利于血栓的清除。除此之外尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。它的抗凝作用能被低剂量的维生素K。拮抗。维生素K，在肝脏中的蓄积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K，治疗(通常>5mg)，通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在1周内引起华法林抵抗。华法林作为临床上常用的抗凝药物，临床常以凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)作为其抗凝监测指标。患者使用华法林疗效个体差异大，临床用药剂量可以相差20倍左右，又易受其他因素影响血药浓度，治疗窗很窄，即使很小的剂量一反应变化也可能导致血栓或出血。因此如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。影璃药效的因素-遗传因素华法林为消旋体化合物，S-华法林的活性是R-华法林的5～8倍，因此研究S．华法林的代谢更有临床意义。S-华法林主要由CYP2C9代谢。肝脏酶遗传多态性与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。细胞色素P4502C(CYP2C)不但主导维生素K依赖性凝血因子的生成，而且是香豆素类抗凝药物(华法林)的作用靶点。CYP2C9等位基因(CYP2C9幸1，CYP2C9辜2，CYP2C9木3和cYP2C9幸4)的多态性可以影响个体对华法林的敏感性，以及在抗凝治疗的过程中出血的危险性¨。31。此外，与华法林的用药剂量密切相关的两个等位基因分别为CYP2C9木2，CYP2C枣3。致使s-华法林代谢速度存在显著差异。给药量应因人而异。有研究发现维生素K环氧化物还原酶复合物1基因(VKORCl)启动子区．1639G>A的多态性与华法林临床用药剂量有关。载脂蛋白E(ApoE)多态性与华法林剂量之间有着密切关系。维生素K是从小肠中吸收，然后通过ApoE转运至肝脏中清除，ApoE在吸收脂溶性维生素K中起了重要的作用。另一份研究也说明了ApoE基因多态性与华法林的疗效关系，多元线性回归分析提示ApoE基因多态性与华法林的剂量差异有关。大量的研究证实ApoE基因多态性对华法林疗效有一定的影响，但同时这些研究之间也存在相互矛盾的结论，其结果有待于进一步的大样本、多种族间的比较研究。此外还发现多药耐药基因(MDRI)、1一谷氨酰羧化酶(GGCX)、内质网伴侣蛋白(CALU)、蛋白C基因多态性与华法林的临床剂量有关。华法林临床疗效和不良反应的个体差异涉及药代动力学和药效动力学相关基因，如CYP2C9、CYP2A6、MDRl、VKORCl、血浆蛋白等。而此相关性在临床治疗及不同人种中的意义有待于进一步深入阐明。因此华法林的剂量应因人而异，最低剂量和最佳剂量需要根据基因类型进行调整。随着新技术的不断完善，以及目前个体化用药基因芯片的研发，相信不久华法林可以实现治疗学上量体裁衣式的个体化用药的飞跃。影响药效的因零——药物的相互影响