身体健康调查表

身体健康调查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

身体健康调查表单位：

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公司员工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀

哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）

职业健康状况调查报告-最新范文

职业健康状况调查报告 按照某市九部门《关于职业健康状况调查工作的通知》【卫法监发(XX)27号】文件精神,某县疾控中心领导高度重视,积极谋划、认真组织,切实开展了某县职业健康状况调查工作,到目前为止,已全面完成了工作任务,现将工作总结如下： 一、加强领导、认真培训 为将我县的职业健康状况调查工作开展好,我中心多次与相关部门进行协调,在未得到相关部门的积极配合的情况下,首先由疾控中心以下发通知的方式进行调查,但效果不太理想。由此卫生局改变了工作方式,决定某县卫生局组织,疾控中心牵头,各乡镇卫生院做具体工作,由卫生局独立完成本次调查工作,卫生局首先成立了由局长李某某任组长的职业健康状况调查领导小组和疾控中心专业人员组成的技术指导小组,由中心卫生院具体承担入厂调查和数据录入的工作。XX年1月4日下午2:30分,我局召开了职业健康状况调查动员培训工作会议,李某某局长亲自主持,副局长佟某某阐述了此次职业健康调查工作的重要意义,要求各医院务必于1月11日前完成初次调查工作,会上疾控中心技术人员对参加会议的各医院院长进行了详细的培训,然后由各中心院再组织培训入厂调查人员,保障此次调查工作顺利完成。 二、充分发动、全员参与 由于我县存在的职业危害因素的厂矿单位比较多,此次调查任务时间紧、任务重,各中心卫生院领导高度重视,均进行了入厂调查人员

的业务培训,**某镇卫生院、某卫生院更是全员参与,划片包干、责任到人,充分调动每一位职工的积极性,在此期间,疾控中心专业技术人员巡回技术指导,确保了调查工作的圆满完成。 三、行动积极、效果显着 从XX年1月4日到3月18日,历时两个多月的时间,对辖区内655家企业全部进行了调查核实。其中省下发企业数646家,新增企业数9家。调查的企业中关停115家,经核实后尚在营业的企业数为540家,存在职业危害因素企业数为435家。到目前为止已完成调查435家,调查率100%,纸质材料的填写和企业电子版本的录入、导入和审核工作已全部完成,审核符合率为100%。调查发现,我县存在职业危害的企业所涉及的职业危害种类较少,主要为粉尘、噪声和co。 四、存在问题 通过此次职业健康状况调查工作发现,由于我县职业卫生工作基础薄弱,在一定时期职业卫生技术服务和职业健康体检工作几乎处于停滞状态,近两年来才开始职业卫生工作,再加上调查员素质参差不齐,前期的宣传工作不到位等因素,导致大部分企业对此次职业健康状况调查工作的意义了解不充分,抵触情绪很大,所以出现了很多的问题,例如职业危害因素识别不清、表格填写不规范、组织机构代码不填写等现象,针对这种情况,我们及时制定了质控措施,并于3月15再次对调查员进行了培训,要求调查员重新填写,重新录入,有效的提高了数据的质量,为后期审核奠定了良好的基础。 五、下一步工作安排

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间

A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

职业健康工作开展情况的报告

XXXXXXX职业健康安全监管工作 开展情况汇报 为了进一步促进《中华人民共和国职业病防治法》和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》的贯彻执行，更好地预防控制职业病危害，保护劳动者健康权益，促进经济发展。对全市职业病防治工作现状、职业病危害和《职业病防治法》执行情况进行了摸底调查。现将工作开展情况汇报如下：一、职业健康工作开展情况 （一）基本情况 我市目前检测出存在职业危害企业16家，存在的主要职业危害为粉尘、噪声、振动、高温、一氧化碳等有毒有害物质。接害人员主要集中在矿山、冶金、建材、危化等行业。职业病危害因素作业点监测的合格率以及接触职业病危害因素工作的职业健康检查和企业新建、改建、扩

建项目和技术改造、技术引进项目的职业病危害因素预评价工作正在陆续开展中。 （二）职业病防治法落实情况 1、成立组织，职业病防治工作的领导得到加强。市政府重视职业病防治工作，全面贯彻预防为主、防治结合、综合治理的职业病防治原则，协调各有关部门力量，加强了对职业病防治工作的领导，市政府整合职业病防治和卫生执法监督资源，提高了工作能力。我市成立了职业病防治工作领导组织，明确了安监、卫生、劳动、工会等部门工作职责，联合下发了《关于印发XXXXXXX作业场所职业危害专项整治实施方案的通知》（霍安监管字〔2010〕19号）以及《关于加强职业危害申报工作的通知》（霍安监管字〔2010〕11号）等相关文件，力求实现各部门职责到位、各司其职、齐抓共管、协调配合的良好工作局面。 2、注重宣传，全社会职业病防治工作的自觉意识不断增强。XXXXXXX利用广播、电视、宣传单等多种载体多种形式进行宣传，开展了职业病防治法宣传周等活动，

职业健康状况调查报告(完整版)

报告编号：YT-FS-1580-77 职业健康状况调查报告 (完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

职业健康状况调查报告(完整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 按照某市九部门《关于职业健康状况调查工作的 通知》【卫法监发(XX)27号】文件精神，某县疾控中心 领导高度重视，积极谋划、认真组织，切实开展了某 县职业健康状况调查工作，到目前为止，已全面完成 了工作任务，现将工作总结如下： 一、加强领导、认真培训 为将我县的职业健康状况调查工作开展好，我中 心多次与相关部门进行协调，在未得到相关部门的积 极配合的情况下，首先由疾控中心以下发通知的方式 进行调查，但效果不太理想。由此卫生局改变了工作 方式，决定某县卫生局组织，疾控中心牵头，各乡镇 卫生院做具体工作，由卫生局独立完成本次调查工作， 卫生局首先成立了由局长李某某任组长的职业健康状

况调查领导小组和疾控中心专业人员组成的技术指导小组，由中心卫生院具体承担入厂调查和数据录入的工作。XX年1月4日下午2:30分，我局召开了职业健康状况调查动员培训工作会议，李某某局长亲自主持，副局长佟某某阐述了此次职业健康调查工作的重要意义，要求各医院务必于1月11日前完成初次调查工作，会上疾控中心技术人员对参加会议的各医院院长进行了详细的培训，然后由各中心院再组织培训入厂调查人员，保障此次调查工作顺利完成。 二、充分发动、全员参与 由于我县存在的职业危害因素的厂矿单位比较多，此次调查任务时间紧、任务重，各中心卫生院领导高度重视，均进行了入厂调查人员的业务培训，**某镇卫生院、某卫生院更是全员参与，划片包干、责任到人，充分调动每一位职工的积极性，在此期间，疾控中心专业技术人员巡回技术指导，确保了调查工作的圆满完成。 三、行动积极、效果显着

健康状况调查问卷.docx

精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？

职业健康检查表

体检序号 姓名Array单位 单位 工号 填表日期年月日 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急（） 编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表 职业卫生技术服务机构名称： 地址： 书编号： 联系： 中华人民国卫生部制

说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。

总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地： ：家庭住址： 单位地址：邮政编码： 联系: 毒害种类和名称：

二、既往病史： 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （停经年龄周期 经期 初潮 ） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年； 六、其它：

职业健康状况调查报告

职业健康状况调查报告 导读：本文是关于职业健康状况调查报告，希望能帮助到您！ 按照某市九部门《关于职业健康状况调查工作的通知》文件精神，某县疾控中心领导高度重视，积极谋划、认真组织，切实开展了某县职业健康状况调查工作，到目前为止，已全面完成了工作任务，现将工作总结如下： 一、加强领导、认真培训 二、充分发动、全员参与 由于我县存在的职业危害因素的厂矿单位比较多，此次调查任务时间紧、任务重，各中心卫生院领导高度重视，均进行了入厂调查人员的业务培训，**某镇卫生院、某卫生院更是全员参与，划片包干、责任到人，充分调动每一位职工的积极性，在此期间，疾控中心专业技术人员巡回技术指导，确保了调查工作的圆满完成。 三、行动积极、效果显着 从2012年1月4日到3月18日，历时两个多月的时间，对辖区内655家企业全部进行了调查核实。其中省下发企业数646家，新增企业数9家。调查的企业中关停115家，经核实后尚在营业的企业数为540家，存在职业危害因素企业数为435家。到目前为止已完成调查435家，调查率100%,纸质材料的填写和企业电子版本的录入、导入和审核工作已全部完成，审核符合率为100%。调查发现，我县存在职业危害的企业所涉及的职业危害种类较少，

主要为粉尘、噪声和CO。 四、存在问题 通过此次职业健康状况调查工作发现，由于我县职业卫生工作基础薄弱，在一定时期职业卫生技术服务和职业健康体检工作几乎处于停滞状态，近两年来才开始职业卫生工作，再加上调查员素质参差不齐，前期的宣传工作不到位等因素，导致大部分企业对此次职业健康状况调查工作的意义了解不充分，抵触情绪很大，所以出现了很多的问题，例如职业危害因素识别不清、表格填写不规范、组织机构代码不填写等现象，针对这种情况，我们及时制定了质控措施，并于3月15再次对调查员进行了培训，要求调查员重新填写，重新录入，有效的提高了数据的质量，为后期审核奠定了良好的基础。 五、下一步工作安排 针对本次职业健康状况调查中出现的问题，我们今后将努力提高人民群总对职业病防治的认识，继续采取多种形式来宣传《职业病防治法》，强化社会职业病防治意识。督促企业组织接害工人定期进行职业病健康检查，以保障接害工人的身体健康。 总之，通过本次职业健康状况调查工作的开展，基本摸清了我县主要行业职业病危害因素以及职业病危害因素接触人群分布情况，但职业病防治工作任重而道远，我们将以此次调查为契机，进一步加强我县的职业病防治工作。

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期

身体健康调查问卷

大学生个人身体健康问卷调查 亲爱的同学，你好!作为广大青年学生接受系统教育的最后阶段，也是健康意识形成、身体能力培养的关键阶段。我们本次调查就是为了了解我国大学生身体现状，通过分析提出可行方案。 注：本问卷不涉及个人隐私问题，没有对与错的差别，只为了解大学生身体健康状况。请跟据自己的实际情况如实作答，您真诚的回答是我们最大的收获！谢谢合作！ 一、运动情况调查： 1. 您是否进行体育锻炼（） A.基本不锻炼 B.很少锻炼 C.经常锻炼 D.不锻炼 2. 您每周参加几次体育锻炼（） —2次—4次次以上 3 .平均每次体育锻炼的时间（） 分钟以下—60分钟分钟以上 4. 您参加体育锻炼的主要目的是多选（） A.防病治病 B.减肥，健美 C.提高运动能力 D.减轻压力，调节情绪 E.其他

5. 您经常参加的体育项目是多选（） A.跑步 B.健美操 C.球类 D.其他 6. 您参加体育锻炼的主要形式是（） A.工作时间组织 B.业余时间组织 C.业余时间自发 7．影响您参加体育锻炼的主要因素是（） A.场地设施 B.没时间 C.无兴趣 D.缺乏技术指导 E.其他 二．作息情况调查： 1. 您是否熬夜（） A.经常 B.偶尔 C.从来不 2. 您通常因为什么原因熬夜（） A.上网，玩游戏 B.工作学习 C.宿舍环境影响 D.其他 3. 您晚上几点钟睡觉（） 点半之前 B.十点半~十一点半 C.十一点半~十二点半 D.十二点半之后 4. 您是否有足够的睡眠时间（7—8小时）（） A.从来也睡不够 B.很少睡够 C.一般能睡够

D.每天都睡够 三．饮食情况调查 1. 您吃早点的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 2. 您吃零食的情况是（） A.每天 B.经常 C.偶尔 D.从来不吃 3. 您是否喝酒（） A.一周五次以上 B.经常 C.偶尔 D.基本不喝 4. 您每天吸几支烟（） A.不吸烟—5支—10支支以上 5. 在日常饮食中，你会根据营养价值去挑选食物吗（） A．精心挑选 B.无所谓，吃饱就行 C. 不论营养，依个人喜好 四．其他 1. 当生点小病时，喜欢（） A.吃药 B.采取自我保健措施 C.视情况而定

职业健康状况调查汇报

职业健康状况调查汇报 按照某市九部门《关于职业安康状况调查工作的通知》文件精神，某县疾控中心领导高度重视，积极谋划、认真组织，切实开展了某县职业安康状况调查工作，到目前为止，已全面完成了工作任务，现将工作总结归纳如下： 一、加强领导、认真培训 二、充分发动、全员参与 由于我县存在的职业危害因素的厂矿单位比较多，此次调查任务时间紧、任务重，各中心卫生院领导高度重视，均进行了入厂调查人员的业务培训，**某镇卫生院、某卫生院更是全员参与，划片包干、责任到人，充分调动每一位职工的积极性，在此期间，疾控中心专业技术人员巡回技术指导，确保了调查工作的圆满完成。 三、行动积极、效果显着 从20XX年1月4日到3月18日，历时两个多月的时间，对辖区内655家企业全部进行了调查核实。其中省下发企业数646家，新增企业数9家。调查的企业中关停115家，经核实后尚在营业的企业数为540家，存在职业危害因素企业数为435家。到目前为止已完成调查435家，调查率100%,纸质材料的填写和企业电子版本的录入、导入和审核工作已全部完成，审核符合率为100%。调查发现，我县存在职业危害的企业所涉及的职业危害品种较少，主要为粉尘、噪声和ＣＯ。

四、存在问习题 通过此次职业安康状况调查工作发现，由于我县职业卫生工作基础薄弱，在一定时期职业卫生技术服务和职业安康体检工作几乎处于停滞状态，近两年来才开始职业卫生工作，再加上调查员素质参差不齐，前期的宣传工作不到位等因素，导致大部分企业对此次职业安康状况调查工作的意义了解不充分，抵触情绪很大，所以出现了很多的问习题，例如职业危害因素识别不清、表格格式填写不标准、组织机构代码不填写等现象，针对这种情况，我们及时制定了质控措施，并于3月15再次对调查员进行了培训，要求调查员重新填写，重新录入，有效的提高了数据的质量，为后期审核奠定了良好的基础。 五、下一步工作安排 针对本次职业安康状况调查中出现的问习题，我们今后将努力提高人民群总对职业病防治的认识，继续采取多种形式来宣传《职业病防治法》，强化社会职业病防治意识。催促企业组织接害工人定期进行职业病安康检查，以保障接害工人的身体安康。 总之，通过本次职业安康状况调查工作的开展，基本摸清了我县主要行业职业病危害因素以及职业病危害因素接触人群分布情况，但职业病防治工作任重而道远，我们将以此次调查为契机，进一步加强我县的职业病防治工作。

关于儿童营养与健康状况调查问卷模板(精)

儿童学校营养与健康状况调查问卷 亲爱的儿童家长: 为了了解儿童的膳食结构和营养状况; 发现食物不足和过度消费、膳食营养素有关的营养问题; 为进一步监测或进行原因探索提供依据;评价儿童膳食结构和营养状况的现状,并预测今后的发展趋势,希望同学家长们能够配合我们的调查工作,谢谢合作! Q1 你一天平均在饭堂吃几顿饭 ? (早餐 . 午餐 . 晚餐 (单选题 A. 3 B. 2 C. 1 D. 0 Q2 每天哪一餐吃的量最多 ? (单选题 A. 早餐 B. 午餐 C. 晚餐 Q3 每天进食喜欢按照什么形式排列:(排序题 A. 米饭 /粉面 B. 蔬菜 C. 肉类 D. 豆类

E. 其他 Q4 在饭堂吃一般分量的饭时通常是否有剩饭剩菜 ? (单选题 A. 没有 B. 少量 C. 一半或以上 D. 一般分量吃不饱 Q5 每天食谱中有几种肉类? (单选题 A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 Q6 每天食谱中有几种蔬菜? (单选题 A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 Q7 每日进餐是否有汤? (单选题 A. 无 B. 有时候

C. 每天一餐 D. 每天午餐晚餐都有 更多问卷模板请上问卷网 Q8 会在小卖部买零食 /泡面 /面包当正餐吗? (单选题 A. 不会 B. 很少 C. 一个星期有几次 D. 我从来不喜欢在饭堂吃饭 Q9 孩子一个星期回校时会自带多少零食回校? (单选题 A. 不带 B. 一两小包 C. 一袋 D. 更多 Q10 学校的营养餐菜色你满意吗:(单选题 A. 非常满意 B. 滿意 C. 不滿意 D. 非常不滿意 Q11 校园营养餐营养均衡吗:(单选题

SF-36量表(简明健康状况调查表)

简明健康状况调查表（SF-36） 指导语：这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。请按照说明回答每个问题。如果您对问题不能作出肯定的回答，请按照您的理解选择最合适的答案。本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。 1）总的来说，您认为您的健康状况是：|__| ①极好②很好③好④一般⑤差 2）您如何评价您目前总的健康状况？|__| ①比一年前好多了②比一年前好一些③同一年前一样 ④比一年前差一些⑤比一年前差多了 3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或限制？如果有限制，程度如何？ 1. 重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 2. 适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4. 爬几层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 5. 爬一层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 6. 弯腰、屈膝、下蹲 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 7. 步行1500米左右的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 8. 步行1000米的路程|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 9. 步行100米的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制

10. 自己洗澡或穿衣服 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它活动的时间|__| ①是②不是 2. 实际做的要少于想做的 |__| ①是②不是 3. 做某些工作或活动的种类受到限制 |__| ①是②不是 4. 完成工作或其它活动有困难（如更费劲）|__| ①是②不是 5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它日常活动的时间 |__| ①是②不是 2. 本来要做的事情只完成了一部分 |__| ①是②不是 3. 干事情不如平时仔细 |__| ①是②不是 6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集体的正常社会交往？|__| ①没有影响②稍有影响③有一些影响④有较大影响⑤有极大影响 7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？|__| ①完全没有疼痛②有一点疼痛③有轻度的疼痛④有中度的疼痛 ⑤有较重的疼痛⑥有非常剧烈的疼痛 8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？|__| ①完全没有影响②有一点影响③中度影响④影响很大⑤影响非常大 9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。（请在每一项圈出一个答案） 1. 您觉得生活充实 |__|

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：

３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

老年人健康状况调查问卷最新版本

一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床

6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明

健康状况调查问卷

健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）

评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。 条目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目： 4 （10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ 总体健康情况 10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ 请在每一条问题后√一个答案 绝对 正确 大部分 正确 不能 肯定 大部分 错误 绝对 错误 （l ）我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们

学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表 尊敬的学生家长:您好! 学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。 谢谢合作！ 学校：班 级：

学生身体健康调查表年级姓名性别保障学校安全是开展一切教育教学工作的基础，学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程

中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病学生，然而就是这些细小的问题却往往有着安全隐患。体育课中经常会发生扭伤、搓伤、拉伤、碰伤等运动损伤，由于教师不了解学生身体健康状况，对于哪些存在特殊疾病的学生有可能会发生一些重大的安全事故，轻者影响学习，重者可能造成残疾，甚至危及生命。为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写 学生健康状况调查表 （请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写）各位家长：根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健

康，请您如实填写下表： 学生姓名 出生年月 所在班级 性别 您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等）目前情况家长姓名及联系电话家长签名 小学2010年9月1日

学生健康状况调查表 尊敬的学生家长:您好! 学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。 谢谢合作！ 扬中市联合中学 2008.10.16 学生姓名: 所在班级： 家庭住址：市镇村组