透析病人低血压的护理查房

2019年10月血透室护理查房

时间：2019.10.26 地点：护士办公室

查房老师：宋文婧责任护士：张艳梅

宋文婧：请责任护士张艳梅汇报病情：

张艳梅：患者，唐勤华，女，67岁，因“反复无力、水肿1年、胸闷1周”于2011年8月29日行透析治疗，3次/周，已规律透析8年余，近期透析治疗过程中，患者反复出现低血压症状（76/46mmHg），予50%GS静推后症状缓解。患者干体重44.8KG，透析器FX8，无肝素透析，近日超滤量在2700——3500ml之间。

诊断：1.尿毒症2.继发性甲状旁腺功能亢进3.肾性贫血4.肾性高血压5.糖尿病。

10月14日实验室结果示：红细胞：3.2mmol/L，血红蛋白：94g/L,血小板：110?109/L，甲状旁腺激素96PG/ML，钾7.1mmol/l，钠133mmol/l,氯

93.4mmol/l，镁1.08mmol/l，P2.06mmo/l。

常用药物:盐酸异山梨脂、倍他乐克、盐酸哌唑嗪、罗盖全、奥美拉唑、胰岛素注射液、左卡尼汀注射液、促红素等。

宋文婧：请责任护士简述一下患者此刻的主要护理问题及措施。

张艳梅：患者现存在的主要护理问题是低血压。

透析中发生低血压的护理措施是：

1.进行可调钠透析。

2.进行低温透析。

3.当血压下降至平时水平的20%以上，且症状较明显，或者血压下降至

90/60mmhg以下时，需要紧急处理：使患者平卧位，调低血流量，抬高

下肢，停止超滤，给予吸氧。同时，迅速经血路注入50%葡萄糖40-

100ml,或经血路注入0、9%氯化钠100-300ml。上述方法无效时，可提

前回血终止透析

宋文婧：张艳梅对该患者护理措施执行到位，护理措施依据充分，细节处还需注意。谁来讲一下透析相关性低血压的相关知识？

刘军：透析相关性低血压发生的是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压的症状。患者糖尿病、自主神经病变、冠心病、营养不良、透析中进食等为低血压易发因素。透析治疗过程中，患者超率量过多，透

析液温度过高、透析液钠浓度过低、透析前降压药物的应用、透析器生物相容性差等

都会使患者发生低血压，所以，在超率量设置，钠离子浓度，透析液温度设置上，我

们应根据患者血压情况及时调整并选择生物相容性好的透析器。

杨光：透析早期低血压，患者会发生头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、呼吸急促、盗汗等症状，透析中后期低血压，患者常表现为剧烈腹痛、腰背酸软，乏力，四肢或多部肌肉抽搐，严重时会致心律失常、心脏骤停。发生低血压我们应协

助患者取头低脚高位，减慢泵速，减少或停止超率，低温高钠透析，同时遵医嘱静脉

输入50%葡萄糖液、生理盐水。

宋文婧：低温高钠透析有助于预防患者透析中低血压的发生，那具体怎么调节呐？

梁珂珂：透析液浓度在透析开始1H时为145～148mmol/L，2h调至

143mmol/L，3小时调至141mmol/L，3.5h调至139mmol/L直到透析结束，机温开始为36°C，2h调至35.5.°C，3h或3.5h调至35°C直到结束，可调钠低温透析，

钠离子浓度和机器温度均从高到低，取其优势互补，可以很好的预防低血压的发生，

不增加患者的钠负荷，达到预期的透析效果。

宋文婧：预防重于治疗，为预防低血压发生，我们应该怎样做？

董怀娟：我们应合理设定超率量，每小时超率不应超过体重的1%，每次超率不

应超过体重的3%～5%；对有透析性低血压倾向的患者，透析日应停服降压药；积极

纠正贫血，控制血糖水平也有助于提升血压。选择合适的进食时间，在透析后1~2小时进食，忌透析后期进食，透析后期进食，体循环有效血容量减少，易发生低血压。

宋文婧：患者的实验室检查结果示红细胞和血红蛋白含量低，维持性血液透析造成患者贫血的原因有哪些？我们该怎样防治？

凡丽敏：贫血的原因有1.患者红细胞生成素绝对与相对不足2.血液的消耗，包括患者抽血化验，透析器残留等。3.营养缺乏，患者营养差，长期低蛋白血症，铁剂缺乏。4.尿毒症毒素对红细胞的破坏，使红细胞寿命缩短。5.化验结果示患者甲状旁腺功能亢进，这也可以导致患者贫血。我们应该指导患者正确使用促红素；避免透析器残留；有计划性的抽血化验；及时纠正营养不良；及时补充叶酸，铁剂等；治疗甲状旁

腺功能亢进都可以缓解患者贫血症状。

宋文婧：患者实验室检查结果示血清钾高，血氯低，根据这个检查结果，你认为患者发生高血钾的原因是什么？在饮食上该怎么指导她呢？

陈珊：该患者过度限制钠盐的摄入，血钠低，而患者久病体质消耗，蛋白质分解过多造成细胞内低张而致水分溢出，是钾在体内蓄积的原因；另外，因为肾脏排钾功

能失调，钾的恒定主要靠肾外性调节，如摄入过多也容易致血清钾高，我们应指导患

者限制高钾食物的摄入，一般为40~80mmol/d，血钾水平维持在3.5～6.0mmol/L。避免食用花生，香蕉，橘子等。避免菜汤的摄入。可以进食高热量的食物，因为足够

的热量可防止蛋白质的分解代谢，所以，我们要指导患者进食优质低蛋白，高维生素，高热量，低脂、低盐、低钾、低磷饮食，延缓肾衰的进展。

张艳梅：这个患者虽然透析时间不短了，但其对疾病认识依然不足，透析过程中，肩部酸疼，认为是其自身疾病肩周炎的原因，为了达到脱水量，偶有不适也坚持不呼

叫护士，这也很容易造成低血压；每次透析时，超率量过大，对体重控制不佳，体重

增加应<1kg/d，指导其以“吃好”“喝少”为原则，饭要吃好，保证充足的营养，少喝水，避免增加心脏负担，并告知其透析并发症的发生会影响长期生存率以引起患者

对疾病的认知。

在用药方面，患者者基础疾病多，应用药物种类繁多，我们应给予其正确的用药

指导，如促红细胞生成素皮下注射效果更好，应根据医嘱按时监测红细胞计数，血红

蛋白数。胰岛素注射液应在餐前半小时使用，根据患者的血糖水平调整剂量，避免低

血糖的发生；盐酸哌唑嗪易致低血压，透析前慎用；口服罗盖全应避免高血钙的发生，告知患者高血钙表现为食欲不振，高血压，便秘，嗜睡，骨痛，乏力等症状，应警惕。

宋文婧：现在我们总结一下，今天的查房我们讨论了低血压护理问题及护理措施，

学习了关于透析中发生低血压的相关知识，以及贫血的原因和治疗措施，对高钾血症

的预防也有一定的了解。对于透析中易发生低血压的患者，在透析过程中，应密切观

察病情变化。每小时测量血压、心率，并做好记录，做到勤问、勤巡视，观察神志面

色的变化等，发现低血压通知医生及时处理，可协助患者吃些巧克力等甜食，待血压

恢复后再逐渐恢复血流量及脱水量。做好病人的健康宣教，宣传预防出现血液透析出

现低血压的相关知识，帮助患者认识到控制干体重的意义，透析间期体重的增长不能

超过干体重的5%。做好患者的饮食指导，改善患者的营养状况，纠正贫血，增加优质蛋白的摄入。合理使用降压药物，嘱患者透析前不服降压药或减量服用，透析时尽量不进食。

护士长：根据大家的讨论，这个患者最主要的护理问题是透析中血压过低，也是我们科最常见的透析中并发症，还有一个问题我们大家讨论中没有提到，透析中低血压对内瘘的影响，这个患者血压低至76/46mmHg，外周动脉收缩，流经吻合口的血流缓慢，透析脱水后血液浓缩，易致血栓形成，导致内瘘阻塞，动静脉内瘘是透析患者的生命线，也是患者透析充分性的保障，低血压发生时，除了以上的处理措施，还应观察内瘘的功能。我们年轻护士往往容易忽略这点。上面张艳梅提到了，患者为了达到脱水量，偶有不适也坚持不告知值班人员，这样就要求我们在患者治疗过程中，提高风险意识，加强巡视，加强对患者的护理安全管理。