小儿麻醉

小儿麻醉

小儿麻醉学作为麻醉学中的一个亚学科，受到同仁的关注，近年得到长足发展，由于小儿解剖学、生理学的特殊性，儿科医师常常强调“小儿不是成人的缩影”，不能把用于成人的麻醉方法，药物剂量，以及器械设备缩小后用于小儿，而需要根据小儿解剖生理、药效和药代动力学以及心理学特点研究小儿麻醉

1 麻醉前用药和基础麻醉的改进及术前心理诱导在小儿麻醉中的应用。

2 麻醉选择：多样、合理。

3 通气方法和技术的改进。

4 新型麻醉药剂的临床应用-----异丙酚在婴幼儿中的应用

5 加强小儿麻醉中的监测手段。

6 小儿术后镇痛。

7 其他方面：加强小儿临床麻醉中的监测手段

一、术前

1、麻醉前用药和基础麻醉的改进

特别强调小儿术前心理

化验检查门诊手术

加拿大儿童医院的医生根据他们的经验提出5岁以上患儿手术时可不必做麻醉前血红蛋白检查，由于轻度贫血对麻醉安全性影响尚未可知，所以对于健康小儿行小手术时也可不必做贫血检查医学教育网收集整理

2、术前禁食（NPO）

禁食时间的限制是小儿麻醉最大变化之一。禁食是为了保持胃肠道空虚，预防麻醉中呕吐反流造成误吸。过去施行偏长的禁食引起小儿哭闹焦躁。由于小儿机体代谢旺盛，体液丢失快，禁食易造成低血容量，低血糖，甚至代酸，婴幼儿尤其是那些营养不良，体质差或天气湿热的情况更应予以关注。

3岁以下婴幼儿术前6小时可进牛奶、食物，麻醉前2小时可进淡饮料、水，3岁以上术前8小时可进牛奶、食物，术前3小时可进糖水和果汁。需要指出这些原则是对没有胃排空延缓危险的健康小儿，为安全计有排空延缓情况的仍强调术前8小时禁食水。

研究表明：健康的儿童胃排空很快，婴幼儿麻醉前4小时仍可进食和饮奶，麻醉前2小时可饮清水、饮料，与常规禁食比较，胃残液量和胃液PH无明显差异。一般认为误吸的临界水平是胃残液量0.4ml/kg，PH<2.5，常规禁食儿童的胃残液量为0.25~0.57ml/kg，PH：1.6~1.9；改进后为胃残液量> 0.24~0.46ml/kg ，PH：1.8~2.2，两者胃残液量都>0.4ml/kg，PH<2.5无明显差异。

3、术前用药：

一般小儿惧怕肌肉注射，恐吓、强制的做法往往造成哭闹、呃逆、呕吐甚至误吸，术前应用安定、咪唑安定及小剂量的麻醉性镇痛药，使小儿获得良好的镇静能显著减轻应激反应。国外试将各种药物通过口、鼻和肛门等途径给药，以期减少这些不良反应

肌注：经臂、臀注入抗胆碱药及镇静药。

口服：芬太尼棒糖15~20ug/kg。

咪唑安定0.5~1mg/kg术前15分钟给药。

哌替啶1.5ug/kg，阿托品0.2mg/kg，安定0.2mg/kg，混以果汁糖水，需术前45分钟~1 小时给药。

经鼻黏膜给药；咪唑安定0.2mg/kg，氯胺酮3~6mg/kg，芬太尼1.5~3ug/kg等，应注意通气量，防止呼吸抑制。

直肠给药：儿童不易接受，咪唑安定0.3~1.0mg/kg，氯胺酮5~10mg/kg，水合氯醛。

二、麻醉期

1、吸入诱导：小儿麻醉常用氟醚+N2o+O2，面罩开放后可进行静脉穿刺等操作。

吸入麻醉的优点是，挥发性麻醉剂在小儿肺泡上升较成人快，这与下列因素有关：

①小儿肺泡通气量与功能残气量的比值较大（新生儿5：1，成人1.5：1）

②血/气分配系数低（新生儿低18%）；组织/血分配系数较成人低（新生儿低50%）

③小儿心排血量大部分供应到血管丰富了组织如脑、肾、内脏内分泌腺等。成人临床应用的各种吸入麻醉药，小儿均可使用。

出生28周的新生儿，MAC随月龄增大，6个月时最高，随年龄增长MAC递减。所以新生儿低血压发生率为1~6个月婴儿的2倍多,应用等效浓度的氟醚（1MAC），心率减慢和血压下降情况相似。

2 静脉诱导：

a 咪唑安定小儿剂量0.2~0.3mg/kg，Saloncn报道即使0.6mg/kg，其效果也不如硫喷妥钠，所以咪唑安定多用于小儿术前药和ICU镇静，剂量0.07~0.08ug/kg；注射剂量

0.03mg/kg，鼻腔用药0.2mg/kg。

b 异丙酚：为小儿常用麻醉药，即可诱导，又可全麻的基本用药.

静注异丙酚后，收缩压下降30mmHg(4.00kpa)，对呼吸影响同硫喷妥钠。常用诱导剂量2.5mg/kg静注后，有13~83%的患儿发生呼吸抑制，甚至停止。因此异丙酚用于6月~3岁之间的婴幼儿，严密观察呼吸变化，应用于心功能正常的患儿施行麻醉。异丙酚经小静脉注射时有28~40%的病人主诉局部疼痛感觉或有体动、哭闹等感反应，可于注射前先给芬太尼5ug/kg，或与利多卡因4mg/kg混合注射以减轻疼痛

小儿异丙酚诱导初始剂量比成人大50%，平衡后的维持量增加25~50%，才能达到麻醉稳定，反射消失目的。常用诱导剂量

2.5~

3.0mg/kg，也有主张2.5~3.5 mg/kg，维持量50~200ug/kg/min，或9~15 mg/kg/h。

c 氯胺酮：广泛用于小儿麻醉，近年除明确其对甲基天冬氨酸（NMDA）受体有抑制作用外，（该受体激动与精神运动有关），还证明氯胺酮可能和毒菌硷受体相互影响，能产生抗胆碱症状，表现为麻醉后谵妄、支气管扩张，和拟交感作用，且能被抗胆碱脂酶药逆转

动物实验中发现氯胺酮麻醉能降低内毒素引起的肺高压，并减少渗出，而减轻内毒素休克动物的肺损害。氯胺酮的解痉和抗炎作用，已成功的用于治疗哮喘持续状态。

动物实验也证实一次大剂量注射氯胺酮8~10mg/kg，再以60~80mg/kg/h连续静注6小时，可使动物血脑屏障功能紊乱造成脑水肿，临床偶遇注射大剂量氯胺酮至患儿苏醒延长甚至脑水肿的报道。氯胺酮麻醉临床应用剂量变化较大，一般按2~6mg/kg计算，臀部肌肉注射1~5分钟起效。如果手术前应用麻醉性镇痛药吩噻嗪或安定类药，作用时间可能持续

较长时间，伍用R-oh或propof可增强ket 的催眠和镇静作用，拮抗ket的循环兴奋作用（prop）,但呼吸抑制作用也增强。

d 新型阿片类药如芬太尼，瑞芬太尼，苏芬太尼作为小儿麻醉辅助或作为麻醉基本用药。

e 地氟醚血气分配系数低，苏醒快，广泛用于小儿门诊手术。但气道刺激性强，容易出现喉痉挛、屏气、咳嗽,分泌物增多的发生率高于氟醚,应用受到限制。

f七氟醚诱导迅速，可用面罩快速诱导。但价格昂贵不经济。

三、通气方法和技术的改进

1、喉罩：近两年有关喉罩在小儿临床麻醉应用逐渐增多。小儿LMA分五个号。诱导方法基本与气管插管相同，不强调肌松剂，一般氯胺酮，安定加以咽喉表面麻醉即可完成操作，即使新生儿和婴幼儿插管也不困难。

如果LMA放置正确，在IPPM加压至15~20cmH20时，不漏气。应用LMA对咽喉刺激轻，血压，心率变化不大。尤适用于小儿短小手术以代替气管插管。但LMA仍有一些问题：例如腑卧位，侧卧位手术患儿应用困难。此外应用LMA仍应高度警惕误吸，气道梗塞通气不足，所以要注意指征。

? Smtsth认为：顺利置入LMA需要一定深度麻醉支持，否则，不仅置入困难，而且会引起明显的心血管应激反应。本组有2例幽门梗阻实施氯胺酮---咽喉表面麻醉，置入LMA5~10min后发生喉痉挛，加深麻醉后缓解

? 时间长的手术不宜使用LMA，它即可压迫局部循环，又容易形成低血氧和碳酸血症2单腔双囊气管导管

univent T导管由硅橡胶制成，透明而光滑，结构形状与普通单腔管基本相同。特点是在主导管内侧壁附加一根细的活动性内套管(BB)，它有两部分构成，一部分埋藏在导管内，另一部分暴露于主管外，BB顶部有一个兰色硅胶气囊，注气后即形成单腔双囊导管。硅胶气囊着兰色利于纤维气管镜(FOB)识别，可由FOB导引置入相应支气管内。BB伸缩活动范围可达11cm (儿童导管为8cm)，BB外导管有刻度，可指示插入深度。该BB管中

四循环紧闭麻醉

小儿麻醉以全身麻醉为主。除门诊手术及少量手术外，长时间、大手术仍应首选气管内麻醉。新近国内外的中高档麻醉机具备各种完善的通气功能，潮气量又能满足新生儿使用，如Julian，Kion,Aestiva3000 ，Primus潮气量达20ml。Julian 在PCA状态下可达10ml，可满足低流量紧闭循环通气的需要。

紧闭循环麻醉在小儿临床应用日益增多，克服了非紧闭循环系统不能保持呼吸道温湿度，麻醉药污染和浪费的问题。对紧闭循环法用于小儿麻醉的安全性特别是在Co2排出和O2供的安全性方面大多数麻醉工作者普遍存在疑问。在应用紧闭法的年龄上，一般均笼统的提

10kg、30kg以下等。

国内连庆泉等对此进行了有益的观察，他们观察了6组不同年龄患儿使用紧闭循环系统通气法，最小年龄2天~5月，结果未发现因呼吸阻力过大引起的C02蓄积，PetCO2亦在安全范围内（4。7~5。3kpa），但环路内压缩死腔对Vt和mv设定有明显影响,体重越小影

响越大，而增加潮气量Vt，可使气道压增加paw。

如果试图把气道压设置在30mmbar以下5kg以下小儿仍有潜在缺氧问题。有学者提出使用紧闭循环系统最好不用N2O。体重小于10kgPa-etCO2值较大，而5kg以下PetCO2与Pco2相关性较差。因而不能用PetCo2来推断PaO2和根据PetCO2来调节潮气量。中国医科大二院观察到麻醉维持期潮气量青壮年为70~100ml/kg，6~4岁162~205ml/kg，表明年龄越小Vmin（ml/kg）越大。

新鲜气流3l/min可获得满意的PetCo2。由于潮气量计置于风箱和螺纹管之间，Vt预置=潮气量+压缩死腔/体重（

kg）统计学处理后=175.02*体重(kg)-0.87,实测的压缩死腔当Pp=2.0kpa(20cmH2O)时为156.6~185.4m之间(Vset在1kg婴儿约为150ml~200ml,>10kg约为25ml./kg,实际工作中我们设置Vtset按10~12ml/kg,呼吸次数F 参照小儿15~30次/分.新生儿大40次,气道峰压Pp<2.0kpa(20cmH2O)Petco2调整4.5~5.3之间Pp最高不大于3.0kpa.如Petco2升高

Pp<2.0Kpa增加Vt,如Petc02,Pp>2.0kpa增加频率

? 1、通气道管理由于婴幼儿的呼吸道解剖特点易发生分泌物及气道机械梗阻，可根据情况使用呼吸回路，包括Bain、Jacson—Ress回路>10kg，O2流量3.5l/min<10kg，O2 2l/kg，平均70ml/kg可保持有效通气不发生高碳酸血症。

2、液体管理

3、体温监测

4、麻醉深度及氧供

5、常规监测胸前听诊器，Petco2.Spo2

五、麻醉选择

1 全身麻醉

2 硬膜外下腔阻滞，0.7~1.5% 利多卡因，8~10mg/kg或0.15%丁卡因，1.2~1.5mg/kg。

3 臂丛神经阻滞1%利多卡因。

小儿区域阻滞麻醉，复合全身浅麻醉，可以达到安全麻醉与无痛，减少全麻用药量，又能阻断伤害刺激向中枢的传导，对紧张不合作的小儿全身麻醉下（基础麻醉）但临床发现硬膜外阻滞后（约10分钟）可出现肌颤甚至抖动，可用哌替啶预防。区域阻滞优点：毒性小，术后恢复快，副作用少。

六、术后镇痛：

对婴幼儿的疼痛反应研究的结果，发现婴儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应要比成人强3~5倍，受到伤害刺激后，其交感神经兴奋和下丘脑—垂体前叶—肾上腺皮质分泌增多等一系列神经内分泌反应在早产儿就已发育安全，小儿也有痛觉反应。

①疼痛刺激后，体内儿茶酚胺分泌增加400%，可诱发心律失常，引起肺动脉高压，可增加有肺动脉高压患者的死亡率；

②伤害刺激降低免疫力，抑制程度与年龄呈负相关，与创伤大小呈正相关；

③增加氧耗代谢增加，因此术后镇痛对减轻患儿伤害反应十分重要。

目前小儿疼痛治疗仅限术后镇痛，如硬膜外，骶管及肋间神经阻滞等，静脉自控镇痛的报道逐渐增加。

药物：局麻药罗哌卡因布比卡因

静脉麻醉药：芬太尼，吗啡等。

上海医科大儿童医院，张高峰等用吗啡负荷量30ug/kg加盐水5ml再以吗啡3ug/kg.h(2ml/h) 的速度持续注入。

七新生儿麻醉；

新生儿麻醉风险及死亡率均高。

有窒息史的新生儿脑循环自身调节功能不良，可存低血压、低血糖、低血钙、凝血障碍及咽反射障碍，颅压高者易有颅内出血。

心肌收缩成分较儿童少30%，交感神经支配不全，麻醉下易出现心排血量不足，低血压、低血氧等。

功能残气量较成人小，对CO2反应弱，麻醉中易出现通气不足、低氧血症，以至右心衰，应加强呼吸管理。

新生儿如Hb<10g/l，术前应纠正使之达到14g/l。

新生儿禁食时间不宜过长，防止无症状性低血糖。一般术前4小时可喂奶，2小时前喂水。

一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点

1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道；

2. 舌相对大，喉相对小，位置高；

3. 会厌短，常呈Ω形或U形；

4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处；

5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm；

6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状；

7. 头大，颈短；

8. 氧耗增加和氧储蓄低；

9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降；

10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻；

11.小儿呼吸道开放活动的调节。

二. 面罩通气

1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩

透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况；

Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。

2. 面罩通气的操作要点：

①正确放置面罩：

②手法：

3. 面罩通气时的监测

—监测呼吸音或呼吸运动

—监测PETCO2波形

—监测呼吸囊的运动

4. 口咽通气道的使用：

—小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。

注意点：

在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度；

选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。三. 气管内插管

1. 插管前器械和物品准备

气管插管基本器械的准备

预氧和通气器械

1. 麻醉机或通气装置的准备

2. 准备小、中、大号面罩

3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道

气管导管及相关物品

4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管

5. 准备柔韧的插管芯（大小各一）

6. 准备润滑剂（最好含局麻药）

7. 喷雾器（含局麻药）

8. 准备注气注射器

喉镜操作相关设备

9. 打开吸引器，并连续硬质

10. 插管钳

11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片

12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫

固定气管导管所需的物品

13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带

14. 牙垫（大、小）

确定气管导管位置所需的器械

15. 听诊器

16. PETCO2监测仪

17. 脉搏氧饱和度仪

2. 喉镜检查

①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。

6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。

②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全，拔出的牙齿在术后归还给家长。

③在婴幼儿和儿童

声门可能因会厌难以暴露，需用喉镜片抬高会厌才行，如使用直喉镜片则会变得非常容易，在小婴儿有时会出现会厌从喉镜片滑出，此时可把喉镜插深些，再慢慢往外退直到暴露出声门，固定喉镜。

④在新生儿和婴儿

不要一下子将喉镜置得过深，而找不到会厌，应顺序渐进，这是初学者常犯的毛病。

3. 气管插管

①选择一条能毫无阻力地通过声门和声门区域的最大气管导管，在气道压达到20cmH2O 时有漏气（不带气囊气管导管）。在决定管子的适合程度上更多的临床医生喜欢用管子通过环状软骨的阻力程度而非听漏气程度，实际上在手术室儿童应用带气囊的气管导管在不断增加。

②选择薄壁的PVC管子较好，“Murphy eye”型管子因其有侧孔而非令人满意，这会增加分泌物的积聚，使气道容易堵塞。

③带气囊气管导管比较适合于大手术、需人工通气和返流危险性大的病儿，并不增加术后的并发症，并能降低换管的概率、手术室的污染和误吸的危险，避免了为了保证良好通气而必须选择较粗的管子。基上优点，那些有声门下狭窄的病儿可选用带气囊细些的气管导管，目前小号带气囊的管子已经应用，其壁厚度同不带气囊一样。

④气管导管接头的内径必须等同于导管，能较牢固接合。

⑤一定要听诊双肺呼吸音。婴幼儿和小儿气管长度较短，新生儿仅5cm长，导管头必须正好处于气管中段以最大限度减少插入支气管导管和滑出的危险。仔细注意通过声门的长度和标示至门齿的长度。

⑥正确握持气管导管，以防导管滑出或过深。

⑦必须妥当牢固地固定气管导管。螺纹管和导管必须仔细固定以防止任何因素的造成管道扭折。

⑧记住头颈的曲伸均使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴幼儿最大移动幅度为1～3

厘米。仔细确定导管的位置和充分考虑到头位置发生变化时的影响，每次头位发生变化时均应仔细通气情况。

⑨新生儿以前常用清醒插管，目前一般麻醉诱导插管。清醒插管会引起血压和颅内压增高。早产儿清醒插管有发生脑室出血的危险。

四. 喉罩通气

1. 标准型号有七种

Size 1：新生儿或＜5kg婴幼儿（充气2-4ml）

Size 1.5：5-10kg（充气4-6ml）

Size 2： 10-20kg（充气10ml）

Size 2.5：20-30kg（充气14ml）

Size 3：儿童、青少年、小个成年人（充气25ml）

Size 4：成人（充气35ml）

Size 5：大个成人（充气40ml）

2. LMA的插入方法

①LMA的标准插入方法：

在合适吸入麻醉诱导或静注异丙酚麻醉后插入喉罩，插前检查气囊，完全抽瘪气囊，喉罩进行润滑，盲探下沿腭部插入至咽喉部，直至感到阻力，充气囊，检查通气情况。

②LMA的反向插入方法：

喉罩面朝下，气囊部分充气，当插到咽部时旋转180度，对导管进行正确调整时，导管上近中心的黑线应位上门齿的中点。

3. 常见插入困难的原因

①麻醉深度不满意，可致LMA的插入操作失败。呛咳和喉痉挛在浅麻醉时易发生，婴幼儿和小儿的发生率大于成人；

②张口受限，可使LMA插入和推送发生困难；

③会厌被LMA的前端推向喉口，可导致部分性呼吸道梗阻；

④LMA前端的通气口未对向喉口，如LMA的插入位置太深或太浅；

⑤LMA的通气罩向上疝起造成声门阻塞，可导致部分性呼吸道梗阻。此问题最常发生在LMA 被反复性应用时；

⑥LMA通气罩的钟向位置不正确：此是婴幼儿使用LMA时最常发生的问题，主要原因是小儿头部位置移动或通气环路意外性移位。因此，小儿使用LMA时应经常观察通气导管后面的黑线，应保持其位于上切牙正中的位置，如果其偏向一侧，高度提示通气罩在咽喉部发生扭转的可能。LMA钟向位置不正确导致的主要问题是部分性呼吸道梗阻和胃胀气。

⑦LMA受阻于咽后壁：主要与在垂直方向上插入LMA有关，不仅可导致通气效果不良，而且可导致严重的胃胀气；

⑧头颈部活动受限。

4. LMA到位

可提供良好通气，气道阻力较气管导管更低，同时避免对声带的刺激和解脱了麻醉医师扣面罩麻烦。它也可应用于影像学检查，放射性治疗和其他短小操作需面罩吸入麻醉而保留自主呼吸的病人。有些人发现在做腺样体扁桃体切除术时应用喉罩比不带气囊的气管导管发生误吸入血液要少；

5. 喉罩常应用于一些特殊病例

如困难插管时可作为插入纤支镜和插管的引导管。喉罩也可在婴幼儿中进行清醒插入，气管插管前为麻醉诱导和加深麻醉时提供气道保障。有气管狭窄的婴幼儿，喉罩有一定的优点，因气管导管会进一步减少内径很小的狭窄内腔。必须记住喉罩不可能如气管导管那样保证气道，不能防止返流；

6. 手术结束时

喉罩可能在保护性反射恢复以后拔管或在深麻醉时拔管，麻醉状态下拔喉罩，很少发生气道并发症和氧饱和度下降，但之后必须面罩给氧直到病人能维持较好的通气。术后发生喉痛LAM和气管导管相似。

五. 小儿困难气道的处理

1. 原因和分类

①头部异常

—脑脊膜膨出

—严重脑积水

—粘多糖蓄积病（Hurler综合症）

—联体婴儿

②面部畸形

—上颌骨和下颌骨疾病

—上颌骨发育不良

—下颌骨发育不良和增生

—颞颌关节疾病

u 活动度降低

u 关节强直

③口腔和舌畸形

—小口畸形

— Whistling面部综合征

—疤痕挛缩

—颌下脓肿

—舌部疾病

u 舌增大

u 水肿

u 肿瘤

④鼻、腭和咽部畸形

—鼻畸形：后鼻孔闭锁；肿块：脑膨出、胶质瘤、异物。

—腭部畸形：腭弓畸形；腭裂；腭水肿；血肿。

—咽部畸形：腺样体增大；扁桃体增大；其他，如肿瘤和扁桃体周围脓肿。

—咽后壁畸形：咽后和咽旁脓肿；咽部大疱或瘢痕：大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa)、多形红斑性大疱症(erytnema multiforme bullosum)。

⑤喉疾病

—声门上疾病：喉软化；会厌炎。

—声门疾病：先天性病灶：声带麻痹，喉部蹼状物形成、囊肿等；乳头状瘤；肉芽肿形成；异物。

—声门下疾病：先天性狭窄；感染(哮吼)；炎症疾病：水肿、创伤性狭窄。

⑥气管和支气管疾病

主要有：气管软化；哮吼；细菌性气管炎；纵隔肿瘤；血管畸形；异物误吸；其他：气管狭窄、气管蹼、气管瘘、气管息肉等。

⑦颈部和脊髓畸形

—颈部肿块：淋巴管畸形、血管瘤和畸胎瘤；皮肤挛缩：烧伤后、炎症。

—脊柱颈部活动受限：先天性疾病，如Klippel-Fiel综合征；后天性疾病，如手术融合、创伤性脊椎骨折；炎症性疾病，如小儿类风湿性关节炎；颈椎不稳定：先天性疾病，如Down 综合征；后天性疾病，如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折。

2. 术前气道评估

对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷者，均应考虑有气道异常可能。对任何有怀疑者，均以困难插管者对待；

要仔细询问病史和体检，尤其要注意以前的麻醉记录，对以前安全的麻醉记录尤其是非全麻者不要产生安全的错觉。

通过检查下列几项可以判断插管的难易度

①张口程度；

②颈后伸程度；

③下颌骨和颚骨的形状大小；

④检查口腔和舌。

3. 小儿气道困难的处理

①一般原则

②麻醉处理及方法

小儿和不合作成人几乎全选择全麻，儿童一般是不会合作故清醒气管插管不适合，小婴幼儿清醒插管应激反应较大，还不如在麻醉下更容易气插。必要时可在插入LMA后行麻醉诱导，再完成气插；

传统处理小儿困难气道是吸入麻醉诱导并加深，保持自主呼吸、直接喉镜检查；

麻醉诱导应采用吸入麻醉和少量静脉麻醉药如氯胺酮，禁用肌松剂。麻醉诱导时舌肌和喉头肌发生松弛，可出现上呼吸道梗阻，此时需要立即处理。

a．面罩通气：

通过增加下颌骨前突以托离舌根于咽后壁保持气道通畅，经常使用双手法；一根手指放在下颌骨二侧的下缘，插入下颌骨后突与乳突之间，耳屏下方的三角形区域，把下颌骨往前、往头侧托起，这个方法通过转动颞下颌关节使其半脱位，从而张开嘴巴，两个大拇指固定住面罩。

b．插入口咽通气道

但要注意浅麻醉会引起呛咳和喉痉挛，通气道大小适合病人。保持气道通畅，吸入加深麻醉。

插管前3分钟静注利多卡因以减轻屏气和呛咳反应。

c.下面几点有助于提高插管成功率：

喉镜到位时，可轻压环状软骨区域以更好显示喉区；

有时可以两人配合插管，其中一人持喉镜片并用另一手轻压环状软骨以更好显露声门，让另一人看清声门并插入气管导管；

严重缩颌患者可从右嘴磨牙后方插入直喉镜片，头向左侧转动把喉部推向右侧，以更好的显露会厌。

如喉镜检查显露不完全，应立即给予面罩通气，加深麻醉，考虑选择更好办法或请人帮助，绝不能反复多次试插而致出血和损伤。

③其他处理方法

1）喉罩（LMA）：

在气管插管失败后，可即插入LMA能成功地保持上呼吸道通畅，进行人工呼吸，给O2、实施麻醉或作为光导纤维等其他设备的引导通道以完成气插，但注意插入LMA时发生喉痉挛。 2）纤维支气管镜（FOB）：

FOB在小儿麻醉中的主要通途是气管插管，小儿最常用FOB的镜干外径为2.2～4.0mm。

4.0mm，3.5mm和2.8mm的镜干带有吸引通道和可曲性前端。虽然2.2mm和2.7mm的超细FOB带有可曲性前端，但无吸引通道。2.2mm的超细FOB可套入外径为2.5mm的气管导管，从而能够用于极小婴儿的气管插管操作。

虽然镜干直径<2.2mm（如1.8mm）的FOB业已用于临床，但其前端无可曲功能，操作较为困难。大部分小儿FOB的工作长度为60cm，从吸引孔至远端的距离大约为75cm。

如果选择经鼻插入，应滴入血管收缩剂，采用慢诱导，保持自主呼吸，达到一定的麻醉深度时，经鼻插入被润滑和加温软化的气管导管至声门附近。此时经导管腔内插入纤支镜，观察到会厌时再插入气管内。

如没有细的纤支镜，可选择粗的纤支镜显示会厌声门，在直视下插入管芯，随后以管芯为引导插入气管导管。

3）可曲性导丝：

在小儿困难气道的处理中，可曲性导丝(flexible guidewires)是应用FOB和逆行引导气管插管技术的重要附件，用FOB进行气管插管的导丝法需要一根能够通过其镜干吸引通道的长且细的导丝。

另外，导丝还应该有足够的韧度，以引导气管导管或气管导管交换器。对于从吸引孔至前端长约75cm的FOB，≥100cm长的导丝即可进行满意的操作。直径为0.89mm的导丝适用于镜干直径为3.5mm和4.0mm的FOB，因为其吸引通道的直径分别为1.2mm和1.5mm。逆行引导气管插管技术中所需导丝的选择部分取决穿刺环甲膜针的大小。外径为0.8mm、0.64mm和0.53mm的导丝分别适用于18号、20号和22号的穿刺针。

4）Bullard 喉镜：

Bullard 喉镜和其他类似的设备装置对暴露会厌有帮助，从而使气插得以成功。

5）光索：

在小儿困难气道的处理中，已证实光索相当有用。其应用原则和技术类似于成年人。目前生

产的新型光索相当细，可套入内径为2.5mm的气管导管。

6）经鼻盲插：

由于各方面的技术和设备的进步，这门技术目前已很少应用，但当各种办法均失败时可以尝试。

7）逆行插管：

此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后由导引线把气管导管引入气管内，对于儿童由于气管较软，很难定位，成功率不高。

气插失败：苏醒病人，准备另选时机；此病例能否面罩吸入麻醉；能否使用LAM作气道支持；是否需气管切开。

④拔管

应注意：

u 拔管前充分准备各种能有效通气装置以及必要时再插管的可能；

u 小儿完全清醒时拔管（如有必要，可在深麻醉下拔管）；

u 浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过度刺激；

u 小儿是否有足够的“清醒”可以拔管，主要观察病儿能否主动呼吸、张嘴、肢体的活动和呛咳后自主呼吸的恢复；

u 苏醒期尽量少刺激病儿，以最大程度减少咳嗽和导管的刺激；

u 完成拔管前应保留所有应有的监测。

下列病儿应完全清醒后拔管：

a. 所有插管困难的病儿；

b. 所有外科急症病儿，这些病儿在麻醉恢复期易发生呕吐返流；

c. 所有婴儿。

困难气道的病儿的拔管：

a. 拔管前应允许准备各种必要的应急设备和作好重新插管的准备。

b. 可作试验性拔管。如允许先在管腔内置一根导管以备重新插管。

c. 对这类病人均应在完全清醒、确定气道无肿胀后才能拔管。

d. 拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生。

e. 拔管后给予吸入湿化氧气。

从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，0至12岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握的方法与药物〕。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成

熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。

一、术前访视与禁食

必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时Ｘ线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。

告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食4～8小时。禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。

6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。6～36个月小儿麻醉前6h，36月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。

最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。二、术前用药

术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月～5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。

1、咪达唑仑0.25～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15min即产生镇静作用，20～30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆；

2、地西泮0.1～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，约在20min内产生镇静作用；

3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度；

4、氯胺酮4～6mg/kg加阿托品0.02～0.04mg/kg口服，用药后10～15min可使小儿保持安静。临床研究表明：①大剂量氯胺酮（8～10mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；②氯胺酮4～6mg/kg与咪达唑仑0.25～0.5mg/kg联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg）。

由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。

5、术前用药注意事项：

①、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。

②、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺

0.1mg/kg，以提高胃内pH，减少胃液量。

③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。

④、除非有特别指征（如先心病），最好避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。

三、麻醉方法

（一）全身麻醉

1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。

（1）优点：

①保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；

②有效控制肺泡通气，减少死腔通气；

③便于麻醉期间的呼吸管理。

（2）缺点：

①气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；

②有呼吸道创伤的危险。

2、全麻诱导：

（1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表1。

表1静脉诱导常用药物

药名常用量（mg/kg）

硫喷妥钠3-6

氯胺酮1-2

依托咪酯0.3-0.4

安定0.1-0.2

咪唑安定0.1-0.4

异丙酚2-3

γ-羟丁酸钠80-100

琥珀胆碱1-2

阿屈可林0.4-0.6

维库溴胺0.09-0.1

罗库溴铵0.3-0.6

（2）吸入麻醉药诱导：常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

（3）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定

0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

（4）急诊饱食儿童麻醉诱导：

①.对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：

a.给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mg/kg），以防止心动过缓。

b.儿童药物分布容积大，用药量相对较大，异丙酚为3~5mg/kg，琥珀胆碱为1.5~2mg/kg。

c.胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管。

d.可应用西咪替丁（7.5mg/kg，口服或静注），以减少胃液，提高胃内pH值。

②.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形），应选用清醒插管。

③.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。

3、气管内插管：

（1）在气管内插管前，应选择死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。

（2）因为婴幼儿的舌体大，又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmH2O时即有漏气，则应更换大一号导管。导管的选择可参考表2。表2 小儿气管内导管选择

年龄内径（mm）法制号（f）

早产儿2.5-3.0 11-13

新生儿3.0 13

6-12月3.5 14

12-20月4.0 16

2岁4.5 18

大于2岁4＋年龄（岁）/4

(4)导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm，而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm，因此，2岁以下为12cm。

2岁以上者可参考公式计算：插入深度（cm）=12+年龄（岁）/2

（5）注意事项：

①插管前以面罩充分供氧；

②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；

③导管通过声门及环状软骨时应无阻力；

④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。

4、全麻维持：

（1）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入，静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：

①吸入麻醉药的MAC与年龄相关，早产儿和新生儿最低。

②新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。

③吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。

（2）静脉全麻药维持：

①氯胺酮：静注1-2mg/kg可维持10-15min，肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。

②γ-羟丁酸钠：静注80-100mg/kg可维持1-2h,个别长达4－5h，但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。

③异丙酚：可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿。

异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。

4～43月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(3～12岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。

在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为

3.5mg/kg和4mg/kg；婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。

④罗库溴铵中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的2/3，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重心血管不良反应。

罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ED90是0.3mg/kg，按2倍ED90剂量（0.6mg/kg）给药，起效时间1～2min，如按1.2mg/kg给药，可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.3～0.6mg/kg，维持20～24min。

（二）部位麻醉

随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。

1、局麻药在小儿的药理特点：

（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加

（2）6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。

（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。

2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术。

（1）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。

（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-10mg/kg，加适量肾上腺素。

3、腰麻：

（1）适应证：

①5岁上行下肢或下腹部手术；

②合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；

③存在恶性高热危险者。

（2）常用药及药量：

①罗哌卡因：罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因相似，作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低。高浓度（0.5%-1%）大剂量产生外科麻醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（0.1%-0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。Rop主要通过肝脏代谢，Rop血浆清除率取决于Rop游离分数，其清除依赖肝脏P450酶的活性。

临床应用：小儿脊麻罗哌卡因0.15mg/cm椎管长度，小儿骶管阻滞0.15%-0.2%2mg/kg。

②1%地卡因，婴幼儿用量为0.5-1.0mg/kg；小儿为0.25-0.5mg/kg。

表3 腰麻用药及药量

局麻药mg/岁mg/cm脊柱长维持时间（h）

普鲁卡因8 1.5 1

地卡因0.8 0.15 1.5-2.0

罗哌卡因0.7 0.12-0.15 2.0

4、硬膜外阻滞和骶管阻滞：

小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%；但在7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。

（1）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。

（2）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。

（3）常用药及药量：

①单次硬膜外阻滞时，常用0.125%-0.25%罗哌卡因，用量按0.06ml/kg.节计算（阻滞平面从骶5开始计算）。

②连续硬膜外阻滞时用药见表4。

表4 硬膜外阻滞常用药

局麻药浓度（%）用量(mg/kg)

利多卡因0.7-1.5 8-10

地卡因0.1-0.2 1.2-1.5

罗哌卡因0.25-0.5 2

Rop可安全应用于小儿骶管内麻醉和镇痛，小儿单次骶管注射Rop，其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性，提示可按体重给药。Rop骶管与氯胺酮（0.25mg/kg)或可乐定(2ug/kg)复合，使镇痛时间延长3-4倍。

四、术后镇痛

病人自控镇痛(PCA)应用于成人获得成功后，近几年开始应用于5岁以上的小儿，年龄更小的患儿，可由护士控制镇痛，患儿及其父母和护士对PCA技术的了解和掌握，是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和SpO2的监测。对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗，研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。

术后硬膜外镇痛：吗啡0.04-0.05mg/kg+0.9%NaCl液3-5ml或吗啡0.04mg/kg+左旋布比卡因0.8mg/kg单次注射给药。持续0.1%左旋布比卡因，每小时0.4-0.5mg/kg或持续0.2%罗哌卡因，每小时0.4mg/kg。或用0.1%罗哌卡因含芬太尼3μg/ml，按0.1-0.3ml/kg.h的速度持续注入，但1岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。

五、术中输液的若干问题

1、正常维持量（表5）：

表5 小儿正常体液维持量

体重ml/kg.d ml/kg.h

第一个10kg 100 4

第二个10kg 50 2

第三个10kg 25 1

2、体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。

生理缺失量（ml）＝维持量（ml）×禁食时间（h）

手术第一小时应补充1/2缺失量，余下的在第二三小时内输入。

3、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为，小手术的损失量为2ml/kg.h，中手术为

4ml/kg.h，大手术为6ml/kg.h。

因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。

4、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5%葡萄糖液和0.45％生理盐水各1/2补充。

目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。

5、术中输血

（1）总血容量（ebv）的估算：早产儿为100-120ml/kg，新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上者为70ml/kg。（早产新生儿为95ml/kg，足月新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上婴儿为70ml/kg）

（2）可耐受最大失血量（mabl）：

mabl(ml)＝〔（术前hct-0.3）×ebv〕/术前hct （0.3为可耐受的最低hct）

（3）失血量小于mabl时，以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时，必须输入红血球或全血，以维持hct在30%以上。

6、小儿术中电解质紊乱的处理

A 补钾血钾<3.5mmol/L，禁用或慎用可导致低钾血症的药物，如羟丁酸钠和硫喷妥钠；维持酸碱平衡,在碱性情况下可加重低钾血症,补钾浓度应低于2.5‰,若需较高浓度钾时则给中心静脉给药。②血钾>5.5 mmol/L时，治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.1～0.2ml/kg；或用利尿剂及碳酸氢钠。

B 补钠①低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。②高钠血症时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂。

7、术中酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，pH<7.36，血浆HCO 3-<24 mmol/L即可诊断。应补碱量(mmol/L)=BD(碱缺)×0.25×kg；若给5%碳酸氢钠，用量(ml)=BD×kg×0. 4，大约BD值提高2个需给5%碳酸氢钠1ml。可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析进行纠正。

六、小儿麻醉的并发症

（一）呼吸系统

1、呼吸道梗阻：

（1）原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。

（2）处理：

①未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。

②及时清除气管内和口腔内的分泌物。

③对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。

④固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。

⑤拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。

⑥发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。

2、呼吸抑制：

（1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。

（2）处理：

①必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。

②一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。

③严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。

（二）循环系统

1、心动过缓：是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。

2、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳骤停。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。

3、心跳骤停处理：

压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压—婴儿二乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下1/3，原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压力，胸廓前后径需压缩25%~50%。节律：新生儿100~120bpm，婴幼儿100bpm，年长儿80~100bpm，按压时间占心搏周期30%。通气/压胸比例为1：5。

复苏用药：肾上腺素首剂0.01mg/kg（0.1ml/kg 1：10000）静注。在静注或骨髓无法给药时，气管内给0.1mg/kg（0.1ml/kg 1：1000），如3~5min后无效，可用首剂的10倍量给药。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱，应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气改善氧合。

室颤：电去颤无效时需加用肾上腺素。（3~5min用药一次并逐次增量）。

复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危险。

碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（NS 或5%GS）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）以及钙通道阻滞药中毒。

多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量

5~20uk/kg/min。

多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量2~5ug/kg/min。（三）体温异常

1、体温降低：

（1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。

（2）处理：保持室温24-26℃；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。

2、体温升高：

（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。（2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。

七、特殊病种的麻醉

〔一〕小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉

腹部巨大肿瘤〔包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤〕的患儿术前一般情况均差，肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白血症、水盐电解质紊乱，以低钾为明显，CVP偏高(腹压高引起)，因此要求术前尽量纠正以增加术中的安全性。采用全麻加硬膜外麻醉可保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在CVP的监测下

麻醉常识—小儿麻醉

麻醉常识—小儿麻醉 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

麻醉会影响小儿智力发育吗 很多家长担心麻醉或麻醉药物会影响小儿的智力发育，其实这样的担心大可不必，根据目前国内、外资料显示：没有证据证明，当前所使用的麻醉药物及方法对儿童的健康、智力有害。 笨和聪明均与脑有关，脑细胞的活动必须有充足的氧气与糖原，如果有呼吸、循环障碍就会造成脑细胞缺氧，倘若脑细胞停止供氧5－8分钟，就会严重影响脑细胞的代谢，影响脑功能，甚至造成难以挽回的后果。因此，要回答麻醉会不会影响小儿智力，首先要分析麻醉后会不会有脑缺氧小儿常用的麻醉方法有4种： （1）基础麻醉，指术前先用镇静药，然后用局麻或神经丛阻滞麻醉。 （2）部位麻醉，包括局训麻醉、腰麻、神经丛阻滞麻醉。这两种麻醉只阻碍神经纤维或神经干的传导，起到局部麻醉作用，麻醉过程中神志是清楚的。因此智力不受影响。 （3）全身麻醉，所谓全麻是吸入了麻醉药或静脉内注入麻醉药后，抑制大脑皮质，使小儿暂时失去知觉，在无痛觉安睡的情况下保证各种手术的完成。全身麻醉过程中，病儿的呼吸由机器控制，供氧得到保证，一切生命指标如血压、心跳均在正常范围，不影响呼吸及循环功能，不会引起脑缺氧。在全身麻醉过程中，虽然小儿

失去意识，但麻醉过后，小儿逐渐清醒，一切恢复正常，如同睡了一觉醒来，对小儿智力也没有影响。 （4）低温麻醉，一般用于小儿心血管手术。此麻醉需阻断循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环用人工心肺机代替，使代谢保持最低水平。曾对这些小儿手术前、后做智能测试对比，发现动手术前、后的智商并无明显区别。接受麻醉后手术的小儿，记忆力正常，学习成绩并不下降，所以家长对麻醉的顾虑是不必要的。 在此提醒家长切不可将术后恢复期患儿反应迟钝，误认为是麻醉药物对智力的影响。因为，小儿代谢率低，排泄功能差，加之术中贮存于脂肪、肌肉等组织的麻醉药物在术后向血液中“二次分布”，患儿血液中仍残留一定麻醉剂，表现出术后恢复期表情淡漠、反应迟钝。该现象是麻醉药物正常代谢过程，勿需多虑。 可能有人说：“某某孩子是因为手术麻醉而变傻的。”对这种情况要作具体分析。刚才说了，人的脑细胞活动是和氧气紧密相关的，在麻醉或手术中，往往由于病人呕吐，舌后坠堵塞呼吸道，喉痉挛导致窒息等都会突然发生脑缺氧。术中心跳骤停、大出血、失血性休克也会发生脑缺氧，不及时抢救，就会引起不良后果。这些都是麻醉中可能出现的意外，而不能简单地认为是使用麻醉药物引起的。饱食后的患儿容易因呕吐误吸而发生呼吸道堵塞，引起脑缺氧，患儿术前4－6小时应绝对停食禁水。当然，麻醉药作为一种药

注射剂中添加剂的不良反应问题研究

注射剂中添加剂的不良反应问题研究 赵祎镭* 宋永熙（哈尔滨医科大学第一临床医院药学部，哈尔滨市150010） 摘要目的：综述注射剂中常用添加剂引起的不良反应及临床表现，通过分析原因寻求降低不良反应发生率的途径。方法：根据添加剂的结构性质，对注射剂中添加剂的不良反应信息进行综述，并从合理用药、配伍禁忌和制剂等方面提出合理的改进意见。结果：多数注射剂中添加剂在临床使用中均发生不同程度的不良反应。结论：注射剂中的添加剂是一些药物产生不良反应的根源。 关键词：注射剂；添加剂；不良反应 Research on the adverse reactions of drug additives in the injectable preparation Li Lihua, Song Yongxi (Department of pharmacy, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150010, China) ABSTRACT OBJECTIVE: To summarize the adverse reactions and clinical manifestations of the common used additives in the injectable preparation, and to explore the way of reducing the incidence rate of the adverse reactions. METHODS: According to the constitutive properties of these additives, the information of these adverse reactions were summarized, and then some reasonable progressive opinions were proposed, such as rational administration, incompatibility and pharmaceutical preparation. RESULTS: It was likely that the additives in the majority injection happened with some adverse reactions to a certain extent. CONCLUTIOND: The additives in the injectable preparation maybe the source of the adverse reactions. KEY WORDS: injectable preparation; additive; adverse reactions 注射剂是速效剂之首，但是，在快速治疗疾病的同时，注射剂所引起的不良反应也具有发病迅速、难以控制等特点。随着新药品不断地研发，药物在生产过程中常加入一些助溶剂、增溶剂、潜溶剂等附加剂。虽然多数附加剂为惰性物质，但是经过长期临床实验证明，此类物质也可能是不良反应的源头。2006年我国曾发生鱼腥草注射液中毒事件，经调查造成过敏的原因是作为助溶剂的聚山梨酯。由此证明，药品中应用的特殊附加剂或制备过程中残留的溶剂都可能是造成严重危害的祸根。 本文从注射药物直接进入静脉的特点和用药安全两方面考虑，对注射剂中常用添加剂的不良反应进行收集、分析，并尝试提出合理的改进方法，为临床药物疗效的发挥、不良反应的降低等方面提供参考。 1 注射剂中常用添加剂的不良反应 随着疾病研究的日益深入，逐渐研发了新靶点及副作用低的新药。面对上述疗效良好，但是溶解度较低的药物，我们选择加入适宜的添加剂，以增加药物的溶解度，从而提高药物的生物利用度。其中，常见的添加剂包括：乙醇、甘油、丙二醇、苯甲醇、聚山梨酯、聚氧乙烯蓖麻油聚合物等。经过临床实践证明，上述注射剂中常用的添加剂都已收入FDA《非活性组分指南》，均可用于肌肉注射或静脉注射[1]。 1.1 乙醇(alcohol)、甘油(glycerin)和丙二醇(propylene glycol) 乙醇、甘油、丙二醇作为注射剂的常用溶剂，能以任意比例与水混合，而磺胺类药、局部麻醉药、维生素A/D、性激素、氯霉素及很多挥发油均能用丙二醇溶解。研究表明，注射剂中丙二醇的比例在10%~60%之

小儿吸入麻醉诱导专家指导意见(2017版)

小儿吸入麻醉诱导专家指导意见（2017 版） 2017-12-14 06:27 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 579 上官王宁，王英伟，王炫，尹宁，左云霞（负责人/共同执笔人），叶茂，朱波，李师阳，李军，李丽伟，李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张溪英，周期，赵平（共同执笔人），胡智勇，姜丽华吸入麻醉诱导是常用的小儿麻醉诱导方法，具有起效快、较平稳、无痛苦及易被接受等优点。目前常用的吸入麻醉药物有七氟烷、地氟烷、氧化亚氮等，其中最适于小儿吸入诱导的是七氟烷和氧化亚氮。由于小儿的生理和心理发育尚不成熟，与成人相比对麻醉诱导过程更为敏感。粗暴的麻醉诱导可能造成小儿术后行为异常、睡眠障碍甚至终身的面罩恐惧症。因此，麻醉科医师应该高度重视小儿麻醉诱导技术和技巧，根据小儿年龄和合作程度等采取灵活措施。 为了帮助广大麻醉科医师快速掌握此技术，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组专家经反复讨论，提出以下小儿吸入麻醉诱导专家指导意见。 一、小儿吸入麻醉诱导前准备 （一）麻醉前病情评估 1.病史尽管患儿的病史一般不复杂，但小儿生理储备功能低下，病情变化快。麻醉科医师既要了解外科手术相关疾病，还需全面了解各系统功能状况、并存疾病或多发畸形、既往疾病和麻醉手术史、出生状况、过敏史和家族麻醉手术史。尤其应关注小儿是否存在哮喘、肺炎及近期上呼吸道感染病史。极个别小儿可能有先天性喉喘鸣、先天性喉发育不良或先天性气管软化症等病史，此类小儿在麻醉诱导期间可能发生严重吸气性呼吸困难。大量胸腔积液、胸腔占位、膈疝等胸内压增加的小儿，在自主呼吸抑制后可能发生严重通气困难，麻醉诱导时需考虑保留自主呼吸。 2.体格检查体格检查应该全面，同时着重于检查重要系统，尤其是呼吸系统的检查（是否存在解剖畸形、上呼吸道感染的表征、扁桃体大小等），应仔细听诊心肺，如两肺是否有干湿性啰音，心脏是否有杂音等。尚需注意患儿有无腹胀、胃排空障碍和胃食管反流等增加反

小儿麻醉气道和呼吸管理指南

小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2014） 上官王宁（共同执笔人）王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏 一、目的 在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。 二、小儿气道解剖特点 1. 头、颈婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。 2. 鼻鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。 3. 舌、咽口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。 4. 喉新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，

呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当气管导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。 5. 气管新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于3～4胸椎（成人在第5胸椎下缘）。3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。 6. 肺小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。

小儿外科手术的麻醉及注意事项

小儿外科手术的麻醉及注意事项 学号：1205100224 姓名: 宋菁玲 专业：临床医学层次：专升本 教学点名称：陕西省中医学院继续教育学院张掖工作站 【摘要】小儿与成人在解剖、生理，药理及心理方面都存在着巨大的差异，年龄愈小，差异越明显，至年龄达到10-12岁时，才逐渐接近成人。熟悉小儿与成人之间的差异，有针对性的采取相应措施，方能确保小儿麻醉的安全。对小儿手术应根据手术种类、部位、范围和方法，小儿的年龄，简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环，以及ASA分级等各方面综合考虑，对患儿做出全面评估，拟定麻醉方案，进行有计划的麻醉，才能保证麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。 【关键词】小儿外科手术麻醉注意事项 随着麻醉技术的快速发展，麻醉已能安全，常规的应用于婴幼儿、新生儿的各种手术，因小儿头大、颈短、鼻腔及气管狭窄、舌体肥大等，致使围术期小儿麻醉相关的死亡率明显高于成人,随着更安全麻醉药物的应用，先进监护设备的使用，儿科专科麻醉医师的培养，麻醉相关的死亡率逐年下降，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因此，通过患儿入院的病史、体格检查、各项常规化验检查与必要的各种特殊检查，制定 ASA分级等，对患儿做出全面评估，制定麻醉计划，早期识别危险因素，优化麻醉方案，降低风险，使麻醉按计划实施，可减少小儿麻醉相关死亡率。 【麻醉术前访视与术前准备】 1. 术前访视 手术前应进行访视，对患儿及家属进行详细解释，以减少患儿的心理恐惧。强烈而持久的恐惧心情，会使交感--肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。麻醉医师应帮助患儿调整强加于他的环境条件，并能分担他的困难，在不能与其进行对话的情况下，应设法用肢体语言与患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达到取得患儿信任，也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言安慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉与手术的必要性，并说明麻醉与手术会带来一些不适

低体重新生儿麻醉指南

低体重新生儿麻醉指南 【定义】 低体重新生儿(low birth weight infant LBW)指出生1小时内体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。 【与麻醉相关的病理生理特点】 1、呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。 2、支气管肺发育不良 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部

进一步病变。 3、胎粪吸入性综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。 4、持续性肺高压 低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。 5、动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。 7、胃食管返流 所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8、黄疸 主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。

小儿麻醉流程

小儿麻醉流程 一, 小儿年龄范围：出生→12岁 二, 气管内全麻适应症：危重小儿，头、颈、胸部手术以及腹部大手术，俯卧位，侧卧位手术或估计手术中呼吸道难以管理的手术。 三, 要点：1，询问术前禁食时间和是否有呼吸道感染： 固体食物牛奶糖水果汁 ＜6个月4h 2h 6—36个月 6h 3h ＞36个月 8h 3h 2,查对术前必用药：阿托品 0.02mg/kg im 或海俄辛0.01mg/kg im 3,麻醉静脉诱导:(未开放静脉通路的小儿可行基础麻醉后入室:氯胺酮4-8mg/kg im) 咪唑安定0.1-0.2mg/kg iv或丙泊酚1-2mg/kg iv 芬太尼0.005mg/kg iv 或氯胺酮1-2mg/kg iv 维库溴胺0.1mg/kg iv 或阿屈库胺0.6-1mg/kg iv 4,麻醉维持: 可根据麻醉深度以丙泊酚+芬太尼+肌松剂单次或持续维持. 5,气管导管选择:导管内径=年龄(岁)/4+4.0 (需备多大一号和小一号两根导管) 6,插管深度: 经口途径=年龄(岁)/2+10cm 经鼻途径比经口长2cm 7呼吸机参数:潮气量---容量模式8-12ml/kg O之间 压力模式15-20cmH 2 呼吸频率: 16-40次/分可根据ETCO2调整 I:E=1:2或1:1.5 四,小儿骶麻适应症: 适用于腹部以下的手术. 用药: 1%利多卡因1ml/kg用于骶管腔总量不超过20ml 五,小儿腰麻适应症: 适用于下腹部以下的手术.穿刺点L3-4或L4-5 用药: 下腹部手术0.15mg/cm椎长下肢会阴部手术 0.12mg/cm椎长 椎长即颈7棘突至骶裂孔距离 六,臂丛神经阻滞适应症: 上肢手术. 用药: 1%利多卡因8-12ml/kg肌间沟或腋路给药

输血、自体输血和血液稀释技术

石龙人民医院麻醉科 输血、自体输血和血液稀释技术培训 Blood transfusion，Autohemotransfusion and Hemodilution 第一节输血 一、现代输血观念和指征 输血的主要目的是： 1.维持组织的氧供； 2.维护机体的止血、凝血功能； 3.维持有效的容量负荷。 以上功能由血液的不同成分完成，故从节约用血及治疗有效性的角度考虑，在有条件的地区应不遗余力地推行成分输血。此外，关于输血还有其他一些观念上的改变，比如：限制输血适应征；提倡使用浓缩红细胞；慎重使用血浆；提倡自体输血；钙剂及碳酸氢钠不应作为输血常规; 血液中不能随意加用药物。 2000年卫生部制定的《临床输血规范》是我国输血指征的第一部法规，该规范指出：Hb ＞100g/L不必输血；Hb＜70g/L应考虑输入浓缩红细胞；Hb为70～100g/L，则根据病人代偿能力、一般情况和病变决定，出血量＞30%可输入全血。 1996年美国麻醉医师协会(ASA)制定的成分输血指南指出： 1.Hb＞100g/L时极少需要输血，当Hb＜60g/L时，几乎都需要输血，特别是急性贫血时； 2.当Hb为60～100g/L时是否需要输入红细胞取决于病人乏氧状态下出现并发症的风险大小； 3.不建议对所有病人均用某一特定Hb浓度作为“扳机点”来判定输血指征，或者应用其他判 定方法却忽略了影响氧合的所有重要的病理和外科影响因素； 4.为减少输血风险，适当的术前自体血采集，术中和术后血液复苏，急性等容血液稀释，以 及可以减少失血的措施(控制性降压和药物应用)都可能是有益的； 5.自体红细胞输注的指征可以比异体红细胞输注的指征更宽松，因为出现输血风险的可能性 较低。 二．失血量的估计 (一) 在手术麻醉前，需估计病人的创伤失血量，以判断病人对手术麻醉的耐受力，制定节约用血措施或准备输血量。正常人体血容量在性别和年龄上有差异，男性平均为75ml/kg，

小儿输液指南

在小儿阶段,新生儿婴幼儿时期其体液生理与成人差别很大,直到学龄儿童才与成人差别缩小.任何疾病创伤禁食麻醉和手术等诸因素均可使小儿的循环系统水电解质和酸硷平衡发生一系列的变化,从而打破机体内环境的稳定性. 术中输液量的确定 主要包括三方面: 生理维持量; 术前缺失量 手术额外丢失量; 生理维持量: 在小儿的不同年龄段,其体液的正常需求的明显差异是由于----- 生长速度和能量代谢率(即热卡消耗率)不同; 体表面积与体重的比率不同; 机体的总液体量比例不同; 肾功能成熟和储备的程度的差异 机体对水的利用是与机体的能量代谢相平衡的;而能量代谢又与体表面积相关;体表面积又与体重相关;临床上为了应用方便常按体重来估计对水的需求. 按体重计算,小婴儿每日的水代谢比儿童及成人相对较多,而按体表面积和代谢率计算其差别就不大.即: 0~10kg----需水100ml/(kg.d), 等于4ml/kg; 11~20kg----需水50kml/(kg.d), 等于2ml/kg; 20kg以上-----需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg; 术前缺失量： 术前禁食 术前禁食是为了保证择期手术的患儿麻醉诱导时最小限度 胃液存留量； 过长的术前禁食可导致患儿口渴、饥饿，躁动不安增加胃容量，降低胃液PH，增加误吸的危险；； 一般小婴儿的禁食时间是4~6H，2H前可进清液，从其喂养的间隔时间可推断出胃排空时间，作为禁食参考； 不正常失水 正确的判断和处理很重要，应在恢复正常后再进行择期手术。 手术额外丢失量 应包括手术创面的蒸发、手术创伤造成进入第三间隙的液体及失血等。一般按2~6ml/（kg h）计算。 但这种进行性的丢失常常很难准确定量，而小婴儿较小的循环血量又给了我们很小的失误的空间。 二、术中的输液速度 术前的缺失量通常在第一小时输入半量，其余的2小时内输完；而生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入。 三、值得注意的几个问题 1、输液量的计算常倾向于偏高估计：忽略了身体对脱水时的生理储备以及液体的重分布问题； 2、手术应急对机体容量的影响 小儿的大多数手术在引起水、电解质丢失的同时也使体内的血清儿茶酚胺、糖皮质激素及抗利尿激素和利钠激素增加，造成机体处于应激状态：

麻醉常识—小儿麻醉

麻醉会影响小儿智力发育吗？ 很多家长担心麻醉或麻醉药物会影响小儿的智力发育，其实这样的担心大可不必，根据目前国内、外资料显示：没有证据证明，当前所使用的麻醉药物及方法对儿童的健康、智力有害。 笨和聪明均与脑有关，脑细胞的活动必须有充足的氧气与糖原，如果有呼吸、循环障碍就会造成脑细胞缺氧，倘若脑细胞停止供氧5－8分钟，就会严重影响脑细胞的代谢，影响脑功能，甚至造成难以挽回的后果。因此，要回答麻醉会不会影响小儿智力，首先要分析麻醉后会不会有脑缺氧？小儿常用的麻醉方法有4种： （1）基础麻醉，指术前先用镇静药，然后用局麻或神经丛阻滞麻醉。 （2）部位麻醉，包括局训麻醉、腰麻、神经丛阻滞麻醉。这两种麻醉只阻碍神经纤维或神经干的传导，起到局部麻醉作用，麻醉过程中神志是清楚的。因此智力不受影响。 （3）全身麻醉，所谓全麻是吸入了麻醉药或静脉内注入麻醉药后，抑制大脑皮质，使小儿暂时失去知觉，在无痛觉安睡的情况下保证各种手术的完成。全身麻醉过程中，病儿的呼吸由机器控制，供氧得到保证，一切生命指标如血压、心跳均在正常范围，不影响呼吸及循环功能，不会引起脑缺氧。在全身麻醉过程中，虽然小儿失去意识，但麻醉过后，小儿逐渐清醒，一切恢复正常，如同睡了一觉醒来，对小儿智力也没有影响。 （4）低温麻醉，一般用于小儿心血管手术。此麻醉需阻断

循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环，并使体温下降，小儿的呼吸、循环用人工心肺机代替，使代谢保持最低水平。曾对这些小儿手术前、后做智能测试对比，发现动手术前、后的智商并无明显区别。接受麻醉后手术的小儿，记忆力正常，学习成绩并不下降，所以家长对麻醉的顾虑是不必要的。 在此提醒家长切不可将术后恢复期患儿反应迟钝，误认为是麻醉药物对智力的影响。因为，小儿代谢率低，排泄功能差，加之术中贮存于脂肪、肌肉等组织的麻醉药物在术后向血液中“二次分布”，患儿血液中仍残留一定麻醉剂，表现出术后恢复期表情淡漠、反应迟钝。该现象是麻醉药物正常代谢过程，勿需多虑。 可能有人说：“某某孩子是因为手术麻醉而变傻的。”对这种情况要作具体分析。刚才说了，人的脑细胞活动是和氧气紧密相关的，在麻醉或手术中，往往由于病人呕吐，舌后坠堵塞呼吸道，喉痉挛导致窒息等都会突然发生脑缺氧。术中心跳骤停、大出血、失血性休克也会发生脑缺氧，不及时抢救，就会引起不良后果。这些都是麻醉中可能出现的意外，而不能简单地认为是使用麻醉药物引起的。饱食后的患儿容易因呕吐误吸而发生呼吸道堵塞，引起脑缺氧，患儿术前4－6小时应绝对停食禁水。当然，麻醉药作为一种药物也有一定的副作用，需要麻醉医生认真选择适应症，掌握好药物剂量，扬长避短，安全使用，但药物本身是不会影响小儿智力的。 手术麻醉对孩子影响有多大

小儿腹腔镜手术麻醉

小儿腹腔镜手术的麻醉 戚翔张惠军 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。 一、气腹的影响 1. 气腹对呼吸的影响 CO 2气腹的建立，使腹内压增高，CO 2 向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹 内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加 从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO 2 潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究 表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(Pet CO 2 )的影响越明显。这可能是 由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO 2 更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。 2. 气腹对循环的影响 气腹对循环的影响主要源于CO 2 气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12 mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6 mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12 mmHg。如果腹内压为15 mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收

新生儿和低体重新生儿麻醉指南

新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2017版） 新生儿是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周出生者为早产儿，孕龄＞42周者为过期产儿，介于之间的为足月儿。孕龄23～27周出生为极低胎龄新生儿。低体重新生儿（low birth weight newborn, LBW）指出生1小时内体重不足2500g的新生儿。随着医疗技术的不断发展，新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的几率增多，存活率日趋提高。由于其具有特殊的解剖特点，生理发育尚不完全成熟，生理储备功能低下，且常并发各种合并症，新生儿对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生率高。因此，要求麻醉科医师除要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的病理生理特点以保障患儿围术期安全。 一、新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点 1.呼吸窘迫综合征 新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。尤其是低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征。临床表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。 2.支气管肺发育不良 支气管肺发育不良是早产儿的一种慢性肺部病变。诊断依据包括胸部X片的异常及矫正胎龄36周仍需氧气支持。支气管肺发育不良的发生，可能与慢性炎症或感染有关。部分患儿存在肺外周血管的肌层发育异常、肺动脉高压及右心室肥大。早产儿肋间肌发育极差，加之膈肌I型纤维少，因此易发生呼吸衰竭。 3.胎粪吸入性综合征 也称为胎粪吸入性肺炎，主要是胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状，严重者发展成呼吸衰竭或死亡，多见于足月儿和过期产儿。主要表现为呼吸功能不全和窒息。当呼吸停止超过15s～30s时，常有心动过缓和发绀。 4.持续性肺动脉高压 出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症、心力衰竭等症状。持续性肺动脉高压常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿。高危因素包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低体温和早产等。临床上可合并见于心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和B型链球菌脓毒症等患儿。 5.动脉导管未闭 主动脉和肺动脉之间存在的动脉导管保留着左向右分流的胎

小儿麻醉

小儿麻醉 实施小儿麻醉，需掌握小儿解剖、生理等特点，选择安全有效的麻醉方法。 第一节麻醉前用药和禁食 一、麻醉前用药 （一）常用地西泮（0.2～0.3mg/kg）或咪达唑仑（0.3～0.5mg/kg），术前15～20min口服。阿片类药可产生呼吸抑制，最好避免使用，除非有特别指征（如先心病）。亦可用水合氯醛25～50mg/kg灌肠。 （二）如需要抗迷走神经药，最好静注。 （三）如存在裂孔疝或胃食管反流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg，以提高胃内pH，减少胃液量。 二、术前禁食 母乳、牛奶、人工喂养和固体食物需禁食时间见表3.17.1 表3.17.1 儿童术前禁食时间（h） 年龄奶/固体轻饮料* ≤36个月 6 2 >36个月8 2 *轻饮料为低渗饮料，如水和苹果汁 第二节气管内麻醉 一、气管导管选择 按年龄选用气管导管大小（ID的mm数）： （一）早产儿：2.5～3.0 （二）新生儿～20个月：3.0～4.0 （三）大于2岁：4+年龄（岁）/4 （四）插入导管长度（cm）：12+年龄（岁）/2（大于2岁） 二、肌注诱导 不合作患儿可肌肉注射咪达唑仑、氯胺酮混合液（咪达唑仑0.2～0.3mg/kg，氯胺酮2～3mg/kg），行基础麻醉。 三、静脉诱导

常用药物：咪达唑仑（0.1～0.2mg/kg）、氯胺酮（1～2mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、异丙酚（2～4mg/kg）、羟丁酸钠（50～100mg/kg）、2.5%硫喷妥钠（4～5mg/kg）、芬太尼（3～5ug/kg）、氟哌利多（0.1mg/kg）。 四、吸入诱导 给予低流量（1～3L/min）的氧和N O。吸入药物（氟烷或七氟烷）以0.5%逐 2 渐增大，致睫毛反射消失。 五、肌松药 琥珀胆碱（1～2mg/kg），维库溴胺（0.1mg/kg），潘库溴胺0.1mg/kg，卡肌宁（0.3～0.5mg/kg）。 第三节区域麻醉 一、局部麻醉药 普鲁卡因：常用浓度为0.5%，一次最大量以10mg/kg给予，必要时30分钟可追加1/3～1/2量。 利多卡因：常用浓度是0.25%～0.5%，一次最大量8～10mg/kg，必要时30分钟后追加1/3量。 二、硬膜外阻滞 利多卡因：新生儿及婴幼儿采用0.6%～0.8%浓度，小儿用1%～1.3%浓度，剂量以8～10mg/kg计算。 丁卡因：新生儿及婴儿采用0.06%～0.08%浓度，小儿用0.1%～0.12%，剂量为1.5mg/kg。 布比卡因：采用浓度为0.25%～0.375%，剂量以1.5～2mg/kg计算。 三、骶管阻滞 利多卡因：采用浓度0.6%～0.8%。 丁卡因：新生儿及婴幼儿用0.05%～0.06%浓度，小儿为0.1%浓度。 布比卡因：小儿用0.25%浓度。 四、臂丛阻滞 利多卡因：0.6%～1%，最大量8～10mg/kg给予。 利多卡因与丁卡因混合液：利多卡因（4～5mg/kg）与丁卡因（0.8～1mg/kg）混合注入。

教科版六年级上学期语文期末测试题

麻醉科常见疾病诊疗指南 第一节低体重新生儿麻醉指南 【定义】 低体重新生儿(low birth weight infant LBW)指出生1小时内体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。【与麻醉相关的病理生理特点】 1、呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。2、支气管肺发育不良 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置 不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部

进一步病变。 3、胎粪吸入性综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。 4、持续性肺高压 低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。 5、动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。 7、胃食管返流 所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8、黄疸 主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减 慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。

小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)

小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版） 编者 上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人） 张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂 随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。 儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。 因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。 因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。 一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点 手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类： 1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。 2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。 3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。 4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。 5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。 6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、

小儿麻醉并发症及其处理

第6节麻醉并发症及其处理 小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及时发现和处理，很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术，但没有"小"麻醉，任何麻醉方法都有可能引起严重并发症。根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关：①麻醉前准备不足：术前未认真地询问病史，未作必要的体格检查和生化检查，对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱（脱水、低血钾、低血钙）、低血糖等未作适当处理，情况未改善即进行手术，因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均应禁食，以降低麻醉期间呕吐误吸危险。②麻醉器械准备不足：小儿不论施行何种麻醉方法，均应准备氧、吸引器、面罩加压吸氧装置（Jackson-Rees回路）、麻醉机、咽喉镜、小儿气管导管，以便随时应用。不要待麻醉过程中病情发生剧变时才临时寻找麻醉抢救器械，以免延误病情的及时处理，造成严重后果。有时将成人的面罩、螺纹管等麻醉器械用于小儿，导致呼吸无效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中断、呼吸回路漏气或接头错接、气源搞错，误以氧化亚氮作纯氧使用以及喉镜照明失灵等均可造成严重并发症，甚至导致死亡，教训极为深刻。③麻醉方法选择不当或药物逾量：应根据小儿不同病情及手术部位而选择合适的麻醉方法，不应过分信赖一种麻醉方法来配合各种小儿手术。氯胺酮肌肉注射即可产生麻醉并进行手术，是小儿短小手术很好的麻醉方法，但对时间冗长的小儿手术，过度依赖氯胺酮麻醉，氯胺酮常明显超量，因而引起麻醉苏醒延迟，严重的可导致呼吸循环抑制。硬膜外阻滞可以在小儿应用，对某些手术优点明显，但小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多，常引起局麻药毒性反应或辅助用药过量导致呼吸循环抑制。对饱食、肠梗阻病儿，为预防麻醉期间呕吐误吸，应及时施行气管插管，以免术中呕吐物误入呼吸道，造成严重后果，甚至可引起麻醉期间或麻醉后死亡，据统计麻醉期间呕吐误吸是小儿麻醉死亡的常见原因。④麻醉期间观察及监测不够：小儿麻醉期间机体生理状况改变很快，如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费力、呼吸抑制、皮肤苍白或紫绀、脉搏细弱、血压下降、心率变慢、体温过高或过低等未能及时发现和处理，可造成严重后果。在CO2蓄积早期，机体处于代偿状态，此时小儿面色潮红，脉搏增快而血压维持正常，如未及时处理，病儿将很快丧失代偿而出现血压下降、脉搏细弱甚或心跳骤停。小儿俯卧位或侧卧位下手术应特别注意呼吸循环异常，对气管导管位置应严密观察，除导管插入后需确定导管位置正确，在放置手术体位后需再做二肺听诊，以防导管误入支气管或滑出气管。小儿麻醉期间体温可有显著改变，恶性高热可危及病儿生命，体温过低也对患儿不利，故麻醉期间应及时观察及记录体温变化。上述呼吸循环体温改变，应用现代化的监测仪器，可及时发现并报警，可及时处理，但当监测设备不足时，难以早期发现上述各种麻醉并发症。⑤输液输血不当：小儿体液占体重的比例随年龄而不同，新生儿体液占体重的70%~80%，1岁时为70%，2岁以后比例逐渐降低至65%以下，至成人为60%。小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加，细胞外液的转换率也大，手术中对细胞外液和血液的丧失如未及时补充，可造成血容量不足、休克、少尿等并发症，临床上曾有门诊小手术因麻醉苏醒延迟有未及时输液，造成严重脱水休克的教训。小儿血容量绝对值小，如输液过多，可引起心力衰竭、肺水肿，也应避免，临床上因输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。小儿输血原则与成人相同，出血量低于15%血容量，可以不输血，以避免同种输血引起的各种并发症。 从以上因素可以看出：只要术前作好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，麻醉期间使用监测仪器（特别是脉搏-氧饱和度仪和呼气末CO2监测）并严密观察病儿，及时发现及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。 一、呼吸系统并发症 随着麻醉技术和监测设备的进展，新的全麻药和控制呼吸的应用，严重呼吸并发症已较

NICU的建设与分级管理

南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心周晓光

概述 ?新生儿重症监护病房，亦称新生儿加强医疗病房(NICU)：对危重新生儿进行全程监护、及时诊断、强有力治疗与精心护理 ?装备现代化监护诊疗仪器设备 ?拥有雄厚的新生儿专科医护技术力量?具有一整套严格的医护管理制度

儿科或围产医学科医疗单元中与其他病室共用护理站的新生儿住院区域。 设有独立护理站的医疗单元，属于儿科或围产医学科领导。新生儿病房建设与分级管理指南 新生儿病房形式可以根据医院实际需要和区域卫生规划设置 为新生儿科、新生儿病区或新生儿病室。 新生儿科 新生儿病区 新生儿病室设有专门病区的独立临床学科，由医院直接领导。

根据多数专家的意见，沿用AAP 《隶属于大学最高级别的新生儿中心建议统一的能力分级定义》，将新生儿病房分为3个级别、6个等次，并有其具体定义的技术能力和条件，收治对象范围则更为细致明确。 新生儿病房的分级定义 Ⅰ级：新生儿基础护理病房Ⅱ级：新生儿 特殊护理病房 Ⅲ级：新生儿 重症监护病房 A、B等A、 B、C等

注：生命体征平稳的轻度外观畸形的足月新生儿,如：多指、 耳前赘、睾丸鞘膜积液或疝气等。生命体征平稳的有高危因 素的足月新生儿,如：G6PD 缺乏症患儿、乙型肝炎患者或病毒 携带者母亲新生儿、糖尿病母亲新生儿、发热母亲新生儿、 胎膜早破新生儿、轻度的胎粪污染新生儿等。 Ⅰ级 新生儿病房 （新生儿 基础护理病房）具备下列能力和条件：1.新生儿复苏；2.健康新生儿评估及出生后护理；3.生命体征平稳的轻度外观畸形或有高危因素的足月新生儿的护理和医学观察；4.需要转运的病理新生儿，离院前稳定病情。

三基考试小儿麻醉

麻醉三基考试6-小儿麻醉 姓名： 选择题 （A1~A2型题） 1、下列对小儿呼吸道的描述，不正确的是（） A.婴儿舌头相对较大，使得婴儿发生呼吸道梗阻的机会较高 B.咽喉属于喉部较高的位置，因此气管插管时，较常用直喉镜片而非弯的喉镜片 C.会厌的形状与成人不同，使得以喉镜进行插管较困难 D.8岁儿童，其喉的最狭窄部位是环状软骨水平 E.婴儿气管长度是4.0~4.3cm 2、下列对小儿循环系统的描述，不正确的是（） A.心排量依靠增加心率来代偿 B.6个月以下的婴儿如心率低于100次/分，应注意有无缺氧，迷走反射或麻醉过深 C.在同等深度麻醉下，新生儿压力反射较成人更易受到抑制 D.小儿血容量绝对值较成人小，但按千克体重计算并无差异 E.新生儿的心脏很难接受容量和压力的急剧变化

3、关于新生儿麻醉下列何项正确（） A.中枢神经系统发育不完善，手术时没有必要采取完善的镇痛措施 B.体温调节机制已发育完善 C.新生儿麻醉中易发生低体温 D.由于细胞外液占体重的比例较成人大，对禁食及体液限制耐受性好 E.肾小球滤过率与成人相仿，不影响药物代谢 4、小儿药理学特点的叙述中，不正确的是（） A.新生儿按体重给药常需较大剂量 B.新生儿肾小球滤过率低，可涌向药物排泄 C.新生儿吸入麻醉药MAC较儿童低 D.2~3个月婴儿吸入麻醉药MAC较成人高 E.新生儿肝微粒体酶系统发育已完全，药物半衰期并不延长 5、婴幼喉头最狭窄的部位是（） A.声门裂处 B.咽喉部 C.环状软骨水平 D.甲状软骨水平

E.前庭裂 6、婴儿气管长度是（） A.1.0~2.5cm B.2.0~3.2cm C.3.0~4.0cm D.4.0~4.3cm E.4.9~5.0cm 7、婴儿气管支气管分叉处在（） A.T1 B.T2 C.T3 D.T4 E.T5 8、对于小儿麻醉前评估，不正确的是（） A.特别注意近期有无上呼吸道感染病史 B.先天性疾病往往合并其它系统的异常 C.了解学龄儿童牙齿松动情况 D.了解儿童和家长的心理状态，建立彼此信赖关系 E.新生儿择期手术前血红蛋白不低于100g/L