外科学第七版 胃十二指肠疾病

第三十七章胃十二指肠疾病

第一节解剖生理概要

一、胃的解剖

（一）胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的粘膜面形成贲门皱璧，有防止胃内容物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为贲门胃底部U （upper）区；中1/3是胃体部M （middle）区，下1/3即幽门部L （lower）区。

（二）胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。

（三）胃的血管胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流人脾静脉；胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉；胃左静脉（即冠状静脉）的血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉；胃右静脉直接注入门静脉。

（四）胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：①腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；②幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；③幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液；

④胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。

（五）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进人胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经）；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。迷走神经的胃前支、后支都沿

胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进人胃的前、后壁。最后的3～4终末支，在距幽门约5～7 cm处进人胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。

（六）胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。胃壁肌层外层是沿长轴分布的纵行肌层，内层由环状走向的肌层构成。胃壁肌层由平滑肌构成，环行肌纤维在贲门和幽门处增厚形成贲门和幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。由于粘膜下层的存在，使粘膜层与肌层之间有一定的活动度，因而在手术时粘膜层可以自肌层剥离开。

胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液等。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤类物质、组胺及五经色胺（5-HT）等。

二、胃的生理

胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要的生理功能。此外，胃粘膜还有吸收某些物质的功能。

（一）胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜进人十二指肠。胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，有规律地发出频率约为3次/分钟脉冲信号（起搏电位），该信号沿胃的纵肌层传向幽门。每次脉冲不是都引起肌肉蠕动收缩，但脉冲信号决定了胃蠕动收缩的最高频率。随起搏电位的到来，每次收缩都引起胃内层环状肌的去极化。食糜进人漏斗状的胃窦腔，胃窦的收缩蠕动较胃体更快而有力，每次蠕动后食糜进人十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况。幽门关闭，食物在胃内往返运动；幽门开放时，每次胃的蠕动波大约将5～15 ml食糜送人十二指肠。

空胃腔的容量仅为50 ml，但在容受性舒张状况下，可以承受1000 ml而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。进食后的扩张刺激引发蠕动，若干因素影响到胃蠕动的强度、频率以及胃排空的速度。胃的迷走反射加速胃蠕动；进食的量与质对于排空亦起调节作用，食物颗粒小因较少需研磨比大颗粒食物排空为快；十二指肠壁的受体能够感受食糜的渗透浓度与化学成分，当渗透量（压）大于200 mmol/L时迷走肠胃反射被激活，胃排空延迟；不少胃肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，胃泌素能延迟胃的排空。

（二）胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500～2500 ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。

胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小。餐后胃液分泌明显增加，餐后分泌可分为三个时相：①迷走相（头相）：食物经视觉、味觉、嗅觉等刺激兴奋神经中枢，兴奋经迷走神经下传至壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液；迷走神经兴奋还使G细胞分泌胃泌素、刺激胃粘膜肥大细胞分泌组胺，进而促进胃酸分泌。这一时相的作用时间较短，仅占消化期泌酸量的20%-30%。②胃相：指食物进人胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃壁的物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和食物成分对胃粘膜的化学性刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路。在胃相的胃酸分泌中，胃泌素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的pH<2.5时胃泌素释放受抑制，pH达到1.2时，胃泌素分泌完全停止，对胃酸及胃泌素分泌起负反馈调节作用。胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制胃泌素的释放。如果手术使得正常的壁细胞粘膜与胃窦粘膜的关系改变，酸性胃液不流经生成胃泌素的部位，血中胃泌素可增加很高，促使胃酸分泌，伴明显酸刺激。③肠相：指食物进人小肠后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的5%-l0%。包括小肠膨胀及食物中某些化学成分刺激十二指肠和近端空肠产生肠促胃泌素，促进胃液分泌。进人小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肤等的分泌。小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少。消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相对稳定。

三、十二指肠的解剖和生理

十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠，长约25 cm，呈C形，是小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分：①球部：长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过。②降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8～10 cm，距门齿约75 cm。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。③水平部：自降部向左走行，长约10 cm，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。④升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。

十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、抑胃肤、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。

第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

一、概述

胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡（pepticulcer）。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。

病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。

发病机制胃十二指肠溃疡发病是多个因素综合作用的结果。其中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。

1.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染与消化性溃疡密切相关。95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染；HP感染使发生消化性溃疡的危险增加数倍，有1/6左右的HP感染者发展为消化性溃疡；清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率。

2.胃酸分泌过多溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。十二指肠溃疡病人的胃酸分泌高于健康人，除与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关。此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高。溃疡病人在胃窦酸化情况下，正常的抑制胃泌酸机制受到影响，胃泌素异常释放，而组织中生长抑素水平低，粘膜前列腺素合成减少，削弱了对胃粘膜的保护作用，使得粘膜易受胃酸损害。

3.非街体类抗炎药与粘膜屏障损害非幽体类抗炎药（NSAID）、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，造成H+逆流人粘膜上皮细胞，引起胃粘膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。长期使用NSAID胃溃疡发生率显著增加。

正常情况下，酸性胃液对胃粘膜的侵蚀作用和胃粘膜的防御机制处于相对平衡状态。如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最终导致溃疡。在十二指肠溃疡的发病机制中，胃酸分泌过多起重要作用。在胃

溃疡病人平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因。HP感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源性因素，可促进溃疡形成。在胃溃疡病人中可发现胃窦部肌纤维变性、自主神经节细胞变性或减少，这些改变使胃窦收缩失效、胃内容物滞留，刺激胃窦胃泌素分泌增加；十二指肠液反流人胃，肠液中所含胆汁酸与胰液可破坏胃粘膜屏障，使H+逆行扩散；胃小弯是胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜的移行部位，该处的粘膜下血管网为终末动脉供血吻合少，又是胃壁纵行肌纤维与斜行肌纤维的接合处，在肌肉收缩时剪切力大，易引起胃小弯粘膜与粘膜下的血供不足，粘膜防御机制较弱，因此也成为溃疡的好发部位。

临床特点胃溃疡与十二指肠溃疡统称为消化性溃疡，其临床表现《内科学》教材已有详细描述，但二者之间的差别仍很显著：胃溃疡发病年龄平均要比十二指肠溃疡高15～20年，发病高峰在40～60岁。胃溃疡病人基础胃酸分泌平均为1.2 mmol/h，明显低于十二指肠溃疡病人的4.0 mmol/h。约5%胃溃疡可发生恶变，而十二指肠溃疡很少癌变；与十二指肠溃疡相比胃溃疡的病灶大，对于内科治疗反应差，加上有恶变的可能，使得外科治疗尤显重要。

胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为四型：I型最为常见，约占50%～60%，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型约占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型约占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；Ⅳ型约占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔，老年病人相对多见。

外科治疗无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般均采取内科治疗，外科手术治疗主要是针对胃十二指肠溃疡的严重并发症进行治疗：

1.胃溃疡胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5%的恶变率。因此，临床上对胃溃疡手术治疗指征掌握较宽，适应证主要有：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径>

2.5 cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合（Billroth I式）为宜。I型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合；II、lII型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth I式吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行BillrothⅡ式胃空肠吻合；Ⅳ型，即高位小弯溃疡处理困难。根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部切除术，可行Billroth II式胃空肠吻合，为防止反流性食管炎也可行Roux-en-Y胃空肠吻合。溃疡位置过高可以采用旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术治疗。术前或术中应对溃疡作多处活检以排除恶性溃疡的可能。对溃疡恶变病例，应行胃癌根治术。

2.十二指肠溃疡手术治疗的适应证主要是出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡，由于药物治疗的有效性，后者已不多见。

对十二指肠溃疡常采用减少胃酸分泌的策略，阻断迷走神经对壁细胞的刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌以及减少壁细胞的数量。手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。十二指肠溃疡择期手术在状态良好的病人比较安全，术后复发率与胃酸分泌减少的程度相关。急症手术并发症比择期手术明显为高，活动出血、穿孔后时间较长、围手术期休克等因素增加了手术的并发症与风险。

二、急性胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔（acute perforation）是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。

病因与病理90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢人腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6～8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。

临床表现多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。

体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。

诊断和鉴别诊断既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，

结合X线检查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不难作出正确诊断。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。需与下列疾病作鉴别：

1.急性胆囊炎表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查隔下无游离气体。B超提示胆囊炎或胆囊结石。

2.急性胰腺炎急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查隔下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。

3.急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无隔下游离气体。

治疗

1.非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。治疗措施主要包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗6～8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数病人可出现隔下或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制酸剂治疗。

2.手术治疗

（1）单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需作活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。

（2）彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，

腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

三、胃二指肠溃疡大出血

胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。

病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。大出血后血容量减少、血压降低血流变缓，可在血管破裂处形成血凝块而暂时止血。由于胃肠的蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血有可能再次活动出血，应予高度重视。

临床表现胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等情况。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显。短期内失血量超过800 ml，可出现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。如血细胞比容在30%以下，出血量已超过1000 ml。大出血通常指的是每分钟出血量超过1 ml且速度较快的出血。病人可呈贫血貌、面色苍白，脉搏增快；腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的病人应注意有无伴发溃疡穿孔。大量出血早期，由于血液浓缩，血象变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。

诊断与鉴别诊断有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%～80%，超过48小时则阳性率下降。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要积极治疗。经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影也可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确病因与出血部位，指导治疗，并可采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介人性止血措施。

治疗治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注羟乙基淀粉、右旋糖酐或其他血浆代用品，用量在1000 ml左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于30%。输人液体中晶体与胶体之比以3：1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环功能稳定和良好呼吸、肾功能十分重要。

2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注人200 ml含8 mg 去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。

3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。

4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌注立止血；静脉给予HZ受体拮抗剂（西咪替丁等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑等）；静脉应用生长抑素（善宁、施他宁等）。

5.急症手术止血多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约10%的病人需急症手术止血。手术指征为：①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（（6～8小时）需要输人较大量血液（>800 ml）方能维持血压和血细胞比容者；②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术；③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。

采取积极的复苏措施，力争在血流动力学稳定的情况下手术止血。手术方法有：①包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或作旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。③重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成疲痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻（pyloric

obstruction）。

病因和病理瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种，前两种情况是暂时的、可逆性的，在炎症消退、痉挛缓解后幽门恢复通畅，瘢痕造成的梗阻是永久性的，需要手术方能解除。瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，最初是部分性梗阻，由于同时存在痉挛或是水肿使部分性梗阻渐趋完全性。初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。胃内容物滞留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢进，胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡。由于胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病人有贫血、营养障碍；呕吐引起的水电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。

临床表现幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1000～2000 ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以期缓解症状。常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。

诊断和鉴别诊断根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。诊断步骤：清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣；X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂人胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时即排空，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃储留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。

幽门梗阻应与下列情况鉴别：①痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。②十二指肠球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可助鉴别。③胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。

治疗怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试验，空腹情况下置胃管，注人生理盐水700 ml，30分钟后经胃管回吸，回收液体超过350 ml提示幽门梗阻。经过一周包括胃肠减压、全肠外营养以及静脉给予制酸药物的治疗后，重复盐水负荷试验。如幽门痉挛水肿明显改善，可以继续保守治疗；如无改善则应考虑手术。瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以温生理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术目的在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。如老年病人、全身情况极差或合并其他

严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。

五、手术方式及注意事项

迷走神经切断术与胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。

（一）胃大部切除术包括胃切除及胃肠道重建两大部分。胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除。后者即胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。胃切除与消化道重建的基本要求有：

1.胃的切除范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。切除要求一般来讲高泌酸的十二指肠溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的工型胃溃疡则可略小（50%左右）。胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除胃的60%。

2.溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很困难时则不应勉强，可改用溃疡旷置术（Bancroft 术式）。毕Ⅱ式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。

3.吻合口的位置与大小胃切除后，胃空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后。食物通过的速度主要取决于吻合口与空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小以3～4 cm （2横指）为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。

4.近端空肠的长度与走向越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性越小。在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6～8 cm，结肠前术式以8～10 cm为宜。近端空肠与胃大小弯之间的关系并无固定格式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空；如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内庙。

胃大部切除后胃肠道重建基本方式是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。

1.毕（Billroth）I式胃大部切除术远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。

2.毕（Billroth）II式胃大部切除术即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，

胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。

3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15 cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45～60 cm空肠与空肠近侧断端吻合。小弯高位溃疡即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大。此法有防止术后胆胰液进人残胃，减少反流性胃炎发生的优点。

（二）胃迷走神经切断术迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡在国外应用广泛，通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，可分三种类型。

1.迷走神经干切断术（truncal vagotomy）在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称为全腹腔迷走神经切断术。

2.选择性迷走神经切断术（selective vagotomy）又称为全胃迷走神经切断术，是在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将迷走神经予以切断，切断了到胃的所有迷走神经支配，减少了胃酸的分泌。保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免其他内脏功能紊乱。上述两种迷走神经切断术，术后均可引起胃蠕动减退，仍需同时加作幽门成形、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。

3.高选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomy）又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。手术设计切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经，消除了胃酸分泌，保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经。由于幽门括约肌的功能得以保留，不需附加引流术，减少了碱性胆汁反流发生机会，而且保留了胃的正常容量，是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。方法是自幽门上7 cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，向上延伸至胃食管连接部。保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。为减少术后溃疡复发，确保迷走神经切断的彻底性，应注意在食管下段切断迷走神经后干于较高处分出的胃支（Grassi 神经）。

高选择性迷走神经切断术主要适用于难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指肠溃疡出血和十二指肠溃疡急性穿孔在控制出血与穿孔后亦可施行。手术后倾倒综合征与腹泻发生率很低，胃排空在术后6个月内可恢复正常，同时基础胃酸分泌明显减少。高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率各家报道相差甚大，约为5%～30%。复发率高与迷走神经解剖变异，手术操作困难，切断不彻底，以及迷走神经再生等因素有关。高选择性迷走神经切断术不适用于幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的病人，此类病人手术后溃疡极易复发。

（三）手术疗效评定各种胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定，可参照V isick标准，从优到差分为四级。Ⅰ级：术后恢复良好，

无明显症状；Ⅱ级：偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，饮食调整即可控制，不影响日常生活；Ⅲ级：有轻到中度倾倒综合征，反流性胃炎症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活；Ⅳ级：中、重度症状，有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作与生活。

通过长期随访溃疡复发的情况对不同手术的效果进行评定。胃大部切除术后溃疡复发率在2%～5%，与手术切除范围是否恰当有关；迷走神经切断术加胃窦切除术后复发率最低，在0～2%；迷走神经切断术加以幽门成形为主的引流手术，复发率在10%～15%；而高选择性迷走神经切断术后的复发率平均在10%～17%，后者的治疗效果在相当程度上与手术者的经验有关。

六、术后并发症

各类胃十二指肠溃疡手术后早期出现的并发症有些与手术操作不当有关；术后远期发生的一些并发症则常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。

（一）术后早期并发症

1.术后胃出血胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超出300 ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。发生在术后24小时以内的胃出血，多属术中止血不确切；术后4～6天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致；术后10～20天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。部分病例可因旷置的溃疡出血或是术中探查遗漏病变引起出血。术后胃出血多可采用非手术疗法止血，必要时可作纤维胃镜检查或行选择性血管造影，明确出血部位和原因，还可局部应用血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应手术止血。

2.胃排空障碍胃切除术后排空障碍属动力性胃通过障碍，发病机制尚不完全明了。术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。X线上消化道造影检查，见残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。迷走神经切断术后胃的排空障碍，以迷走神经干切断术与选择性迷走神经切断术中常见。多数病人经保守治疗，禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等多能好转。

3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃穿孔是发生在高选择性胃迷走神经切断术后的严重并发症。由于术中切断了胃小弯侧的血供，可引起小弯胃壁缺血坏死。缺血坏死多局限于小弯粘膜层，局部形成坏死性溃疡的发生率在20%左右，溃疡大于3 cm时可引起出血，导致胃壁全层坏死穿孔者少见。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此并发症。术后若发现胃小弯有缺血坏死应禁食、严密观察，有穿孔腹膜炎时应再次手术，修补穿孔、引流腹腔。

吻合口破裂或瘘常在术后一周左右发生。原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。

4.十二指肠残端破裂发生在毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症，原因与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输人襻梗阻引起十二指肠腔内压力升高有关。临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征以及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦确诊，应立即手术。术中尽量妥善关闭十二指肠残端，行十二指肠造痰与腹腔引流。如伴有输人襻的不全梗阻，应行输人-输出襻的侧侧吻合。术后给予肠内或肠外营养支持，全身应用抗生素。为预防该并发症应注意在十二指肠溃疡切除困难时，宜行溃疡旷置的术式，不可勉强切除；十二指肠残端关闭不满意时，可预作十二指肠置管造瘘。

5.术后梗阻包括吻合口梗阻和输人襻、输出襻梗阻，后两者见于毕且式胃大部切除术后。

（1）输人禅梗阻：有急、慢性两种类型。急性输人襻梗阻多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式。输出襻系膜悬吊过紧压迫输人襻，或是输人襻过长穿人输出襻与横结肠系膜的间隙孔形成内病，是造成输人襻梗阻的主要原因。临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。急性完全性输人襻梗阻属闭襻性肠梗阻易发生肠绞窄，病情不缓解者应行手术解除梗阻。慢性不全性输人襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。产生的原因是输人襻过长扭曲，或输人襻受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。由于消化液储积在输人襻内，进食时消化液分泌增加，输入撑内压力突增并刺激肠管剧烈收缩，引发喷射样呕吐，也称输人襻综合征。不全性输人襻梗阻，应采用禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，若无缓解，可行空肠输出、入襻间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。

（2）输出襻梗阻：毕且式胃切除术后吻合口下方输出段肠管因术后粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫形成梗阻，或是结肠后空肠胃吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。钡餐检查可以明确梗阻部位。若非手术治疗无效，应手术解除病因。

（3）吻合口梗阻：吻合口太小或是吻合时胃肠壁组织内翻过多而引起，也可因术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻。吻合口梗阻若经保守治疗仍无改善，可手术解除梗阻。

（二）远期并发症

1.碱性反流性胃炎多在胃切除手术或迷走神经切断加胃引流术后数月至数年发生，由于毕Ⅱ式术后碱性胆汁、胰液、肠液流人胃中，

破坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。治疗可服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺（消胆胺）。症状严重者可行手术治疗，一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流人胃的机会。

2.倾倒综合征（dumping syndrome）系由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大（特别是毕Ⅱ式），导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型，部分病人也可同时出现。①早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进人肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。治疗主要采用饮食调整疗法，即少量多餐，避免过甜食物、减少液体摄人量并降低渗透浓度常可明显改善。饮食调整后症状不能缓解者，以生长抑素治疗，常可奏效。手术治疗应慎重，可改作毕I 式或Roux-en-Y胃肠吻合。②晚期倾倒综合征：在餐后2～4小时出现症状，主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进人小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。采取饮食调整、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施可缓解症状。严重病例可用生长抑素奥曲肽0.1 mg皮下注射，每日三次，以改善症状。

3.溃疡复发由于胃切除量不够，胃窦部粘膜残留；迷走神经切断不完全；或是输人空肠过长等因素引起。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多症引起的溃疡复发。胃切除术后可形成吻合口溃疡，临床表现为溃疡病症状再现，有腹痛及出血。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效者可再次手术，行迷走神经干切断术或扩大胃切除手术。二次手术有一定难度，应当作好术前评估与准备。为了排除胃泌素瘤引起胰源性溃疡的可能，应测血胃泌素水平。

4.营养性并发症由于胃大部切除术后，胃容量减少，容易出现饱胀感，使得摄入量不足，引起体重减轻、营养不良。胃次全切除后胃酸减少，壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，可引起贫血。因此，术后饮食调节十分重要，应给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，通过食物构成的调整结合药物治疗，情况可获改善。按照毕Ⅱ式重建后的消化道，食物与胰胆液不能很好混合发挥胆汁与胰酶的作用，影响脂肪的吸收。手术后胃排空与小肠蠕动的加快，也影响到消化吸收过程。胃大部切除术后病人，约1/3术后晚期可有钙、磷代谢紊乱，出现骨质疏松、骨软化。增加钙的摄人，补充维生素D，可以预防或减轻症状。

5.迷走神经切断术后腹泻腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症，发生率在5%～40%。以迷走神经干切断术后最为严重多见，高选择性迷走神经切断术后较少发生。与肠转运时间缩短、肠吸收减少、胆汁酸分泌增加以及刺激肠蠕动的体液因子释放有关。多数病人口服

哌丁胺（易蒙停）、考来烯胺能有效控制腹泻。

6.残胃癌胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2%左右，大多在手术后20～25年出现。可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。病人有上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，胃镜及活检可以确诊。一旦确诊应采用手术治疗。

第三节胃癌及其他胃肿瘤

一、胃癌

我国胃癌（gastric carcinoma）在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1

病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：

1.地域环境及饮食生活因素胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盘、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系。吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。

2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。我国胃癌高发区成人HP感染率在60%以上，比低发区13%～30%的HP感染率明显要高。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；HP感染引起胃粘膜慢性炎症加上环境致病因素加速粘膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA，V acA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。

3.癌前病变癌前病变是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃粘膜肠上皮化生或非典型增生，时间长久有可能转变为癌。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%～20%左右，直径超过2 cm时癌变机会加大。癌前病变系指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良胜上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃粘膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。

4.遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。许多证据表明胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢失和突变有关。分子生物学研究显示胃癌组织中癌基因C-met 、K-ras有明显扩增和过度表达；而胃癌的侵袭性和转移则与CD44v 基因的异常表达密切相关。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、

凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。

病理

（一）大体分型

1 ．早期胃癌即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。日本内镜学会1962年提出此定义，沿用至今。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5 mm 以下为微小胃癌；癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。早期胃癌根据病灶形态可分三型：Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型凹陷型，为较深的溃疡。Ⅱ型还可以分为三个亚型，即Ⅱa 浅表隆起型、Ⅱb 浅表平坦型和Ⅱc 浅表凹陷型。早期胃癌大多发生在胃的中下部，贲门部少见；总体上，高分化腺癌占70 % ，低分化腺癌占30%。早期胃癌的预后与浸润深度有关，粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移，5年生存率接近100 %；癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移的约占15％～20 %，平均5年生存率为82％～95％。

2．进展期胃癌癌组织超出粘膜下层侵人胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。按国际上采用Borrmann 分型法分四型：Ⅰ型（结节型）：为边界清楚突人胃腔的块状癌灶；Ⅱ型（溃疡限局型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶；Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。

胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占 1 / 3 ，胃体较少。

（二）组织学分型世界卫生组织1979年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型。普通型有；①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌。特殊型癌主要有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。

芬兰Lauren分类法：①肠型胃癌，分化好、局限性生长，在地域流行的胃癌病人中多见，癌基因累积模式可以解释发病原因；②弥漫型，分化差、细胞间缺乏粘附、呈浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；③其他型。

（三）胃癌的扩散与转移

1.直接浸润贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当胃癌组织侵及粘膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下

3cm以内。

2.血行转移发生在晚期，癌细胞进人门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多

3.腹膜种植转移当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。

4.淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。引流胃的区域淋巴结有16组（也有增加为23组），依据它们距胃的距离，可分为3站。第一站为胃旁淋巴结，按照贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结的顺序编为1～6组。7～16组淋巴结原则上按照动脉分支排序分别为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。胃的区域淋巴结分组。胃癌由原发部位经淋巴网向第一站（N1）胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站（N2），并可向更远的第三站淋巴结（N3）转移。不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同。

不同部位胃癌各站淋巴结的划分

淋巴结站别全胃窦部体部贲门部

第一站（N1）1，2，3，4，5，6 3，4，5，6 1，3，4，5，6 1，2，3，4

第二站（N2）7，8，9，10，11 1，7，8，9 2，7，8，9，10，11 5，6，7，8，9，10，11 第三部（N3）12，13，14 2，10，11，12，13，14 12，13，14 12，13，14

胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

（四）临床病理分期国际抗癌联盟（UICC）1987年公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下；T3：肿瘤穿透浆膜层；T4：肿瘤直接侵及邻近结构或器官，如侵及食管、胰腺等。N表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移；N1：距原发灶边缘3 cm 以内的淋巴结转移；N2：距原发灶边缘3 cm以外的淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；M1有远处转移。有第12，13，14，16组淋巴结转移者也视为远处转移。现根据TNM的不同组合可将胃癌划分为Ⅰ～Ⅳ个临床病理分期。

表中Ⅳ期胃癌包括如下几种情况：N3淋巴结有转移、肝有转移（H1）、腹膜有转移（P1）、腹腔脱落细胞检查阳性（CY1）和其他远隔转移（M1）。

胃癌的临床病理分期

如原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以T is表示，当肿瘤为T is N0M0时即为原位癌，也称0期。由于诊断技术的进步，已有可能在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行临床分期，以CTNM表示。术后的病理分期以PTNM表示。

考虑到淋巴结转移的个数与病人的5年生存率更为密切，UICC（1997年新版）TNM分期，将N1：区域淋巴结转移数目在1～6个，N2：区域淋巴结转移数为7～15个，N3：区域淋巴结转移数>15个。

胃癌的TNM分期经多年来不断修改，日趋合理。但对淋巴结转移N分级法等尚未完全统一。

临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。因此，早期胃癌诊断率低。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。另外，根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁。大约10%的病人有胃癌扩散的症状和体征，诸如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疽、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

诊断通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。由于早期胃癌无特异性症状，病人的就诊率低，加上缺乏有效便利的普查筛选手段，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到10%。为提高早期胃癌诊断率，对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者；原因不明的消化道慢性失血者；短期内体重明显减轻，食欲不振者应作

胃的相关检查，以防漏诊胃癌。目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有以下四种。

1.X线钡餐检查数字化X线胃肠造影技术的应用，使得影像分辨率和清晰度大为提高，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过粘膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为粘膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。

2.纤维胃镜检查直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法，为提高诊断率，对可疑病变组织活检不应少于4处。内镜下刚果红、美蓝活体染色技术，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。

3.腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。

4.螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，采用正电子发射成像技术（PET）可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。

治疗

（一）手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类。

1.根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

（1）胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3～4 cm。

（2）清除胃周淋巴结：淋巴结清除范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为D0，第一站淋巴结全部清除为D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次D3。胃癌手术的根治度分为A，B，C三级。A级：D>N，手术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘1 cm内无癌细胞浸润。是效果好的根治术。B级：D= N，或切缘1 cm内有癌细胞累及，也属根治性手术。C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术。

（3）手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行D以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于1 cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于2 cm的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术。

进展期胃癌标准治疗是D2淋巴结廓清的胃切除术。远端胃癌（L区）根治术为例，行根治性远端胃大部切除，切除胃的3/4～4/5，

胃、十二指肠疾病知识点归纳

胃、十二指肠疾病临床综合内科 消化性溃疡 （一）概念 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。 （二）病因和发病机制 消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAIDs是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制：①上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO3-）②上皮细胞；③上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流。此外，前列腺素E具有细胞保护和促进黏膜血流、增加黏液及HCO3-分泌等功能；表皮生长因子（EGF）具细胞保护和促进上皮再生的作用。当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。幽门螺杆菌和NSAIDs是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。少见的特殊情况，当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生。其他因素，如吸烟、遗传、情绪应激、胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有不同程度的关系。 防御因素侵袭因素 （三）临床表现 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点： ①慢性过程病史可达数年至数十年。 ②周期性发作发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。 ③发作时上腹痛呈节律性十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓解；胃溃疡表现为餐后约0.5～1小时发生，经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。

胃、十二指肠溃疡诊疗规范

医院胃、十二指肠溃疡诊疗规范 【病史采集】 1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【体格检查】 1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2．注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4．上腹部是否可触及肿块。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 2．影像学检查： （1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； （2）X线钡餐检查； （3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断】 1．根据病史和体征； 2．胃镜检查发现粘膜溃疡； 3．钡餐检查发现龛影。 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 2．手术治疗： （1）手术适应证： 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发； 2）并发上消化道出血；

3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。 （2）术式选择： 1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式； 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV AP）。 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。 【疗效标准】 1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症； 2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术； 3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效者。

(外科学)胃、十二指肠疾病模拟题

[真题] (外科学)胃、十二指肠疾病 A1/A2型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 胃大部切除术后早期并发症是 A.碱性反流性胃炎 B.胃排空延迟 C.吻合口溃疡 D.残胃癌 E.贫血 参考答案：B 答案解析： 第2题： 提高胃癌治愈率的关键在于 A.术前、术中、术后化疗 B.根治性手术 C.早期诊断 D.综合治疗 E.放射治疗 参考答案：C 答案解析： 第3题： 男性，32岁，十二指肠溃疡病史1年，口服药物治疗，因12小时前呕吐鲜血来诊，血压为80/50mmHg，输血1000ml后，血压仍有波动。查体：贫血貌，剑突下压痛；腹软，此病人最适宜的治疗方法是 A.静脉注射止血药 B.快速补液、输血 C.急诊剖腹手术 D.胃镜电凝止血 E.应用血管活性药物 参考答案：C 答案解析：

第4题： 选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是 A.防止手术后腹泻 B.有利于消化吸收功能 C.解除胃滞留 D.减低溃疡复发率 E.进一步降低胃酸 参考答案：C 答案解析： 第5题： 下列情况中，不能行胃癌根治手术的是 A.脾门部淋巴结转移 B.癌组织浸润横结肠时 C.癌组织浸润胰尾部时 D.肝十二指肠韧带内淋巴结转移 E.子宫直肠窝转移 参考答案：E 答案解析： 第6题： 男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是 A.禁食、胃肠减压 B.肌注新斯的明 C.应用糖皮质激素 D.紧急手术治疗 E.输液 参考答案：D 答案解析： 术后出现呕吐治疗主要为非手术治疗，一般均能治愈 第7题： 男性,38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是 A.吻合口梗阻 B.急性完全性输入段梗阻 C.输出段梗阻 D.倾倒综合征

胃十二指肠溃疡护理常规

胃十二指肠溃疡护理常规 （一）定义 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 （二）临床表现 胃溃疡的临床表现：上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好止痛，餐后半小时～1小时疼痛开始，持续1～2小时，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。对抗酸药疗效不明显。 十二指肠溃疡的临床表现：上腹部或剑突下疼痛，疼痛与进食密切相关，表现为餐后延迟痛（进食后3～4小时）、饥饿痛或夜间痛，服用抗酸药后能止痛，进食后腹痛可缓解。疼痛性质为烧灼痛或钝痛。 （三）护理诊断∕护理问题 1、焦虑与担心手术及预后有关。 2、疼痛与炎症剌激、手术切口有关。 3、体液不足与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食、引流管引流体液有关。 4、营养失调低于机体需要量与禁食水、疼痛不能摄入充足的食物有关。 5、潜在并发症吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出袢梗阻、十二指肠残端瘘、倾倒综合征。 （四）观察要点 术前 1、有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规律性和饮食的关系。大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状， 2、有无出血的可能。 3、有无紧张、焦虑等。 术后 1、监测生命体征变化。 2、监测病情变化。 3、观察引流物及手术切口情况。 （五）护理措施

术前 1、心理护理手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。 2、急性期或有并发症时应卧床休息。恢复期适当活动，避免劳累。 3、指导服药及用药方法，避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：阿司匹林、芬必得、强的松等。 4、指导病人饮食要规律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纤维饮食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。 5、手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。 6、有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。 术后 1、病情观察生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 2、体位病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。 3、鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。 4、禁食，做好胃肠减压的护理。 5、静脉补液禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。 6、饮食胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。 （六）健康教育 1、心理指导要多多安慰病人，及时、耐心解答病人提出的问题，指导病人保持乐观情绪，避免情绪紧张、焦虑、忧伤等。 2、健康指导注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。 3、出院指导胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。如有溃疡病复发迹象，如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医。 4、健康促进普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。

胃十二指肠疾病诊疗指南

胃十二指肠疾病诊疗指南 胃十二指肠溃疡 【病史采集】 1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时 间，进食疼痛不缓解； 3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和 夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【体格检查】 1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2．注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局 限；

4．上腹部是否可触及肿块。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 2．影像学检查： （1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； （2）X线钡餐检查； （3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断】 1．根据病史和体征； 2．胃镜检查发现粘膜溃疡； 3．钡餐检查发现龛影。 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室；

4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 2．手术治疗： （1）手术适应证： 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻， 或短期内又复发； 2）并发上消化道出血； 3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。

(整理)胃及十二指肠溃疡用药的讲究

胃及十二指肠溃疡用药的讲究 胃及十二指肠溃疡是常见的消化道疾病，具有病程长、并发症多、容易复发的特点。因此，医学界常用“难治的溃疡，难防的复发”来形容此病。其实，只要患者按照医嘱服药，并掌握好用药原则，树立战胜疾病的信心，同时加强自我保健，胃及十二指肠溃疡是完全可以治愈的。 掌握用药疗程 疗程不足是胃及十二指肠溃疡病人用药的大忌，也是导致该病复发的主要原因。据研究，十二指肠溃疡完全愈合需2～4周，胃溃疡完全愈合需4～6周。胃及十二指肠溃疡容易复发，尤其是十二指肠溃疡，治愈后若立即停药，复发率高达80％。因此，为防止复发，在胃及十二指肠溃疡治愈后，还应使用小剂量药物进行维持治疗，短则一年半载，多则3 年5年。由于胃及十二指肠溃疡维持治疗时间较长，所以，不仅要考虑药物的疗效，更要注意药物的安全性。临床经验表明，用雷尼替丁150毫克或法莫替丁40毫克进行维持治疗，副作用小，可以有效地预防此病复发。 讲究联合用药 在应用一种药物治疗效果不好时，可考虑两种或3种药物联用。如抗酸药与抑制胃肠蠕动的药物联用，或H2受体阻断剂与抗酸药联用等，这样既可增加疗效，又可减少不良反应。近年来的研究发现，胃及十二指肠溃疡可因幽门螺旋杆菌感染引起，因此，必要时可联合使用抗生素。目前倾向于“三联疗法”，就是将胃得乐、甲硝唑、羟氨基青霉素联合使用。须注意的是，在治疗期间，要严禁服用对胃肠道有强烈刺激的药物，如激素类药物和解热镇痛类药物等。

掌握最佳服药时间治疗胃及十二指肠溃疡的药物有以下几类：抗酸药（氢氧化铝、氧化镁等），主要是中和胃酸，降低胃及十二指肠内的酸度，其最佳服药时间是餐后60～90分钟；抗胆碱药（颠茄等），能减少胃酸分泌，解除胃肠道平滑肌痉挛，延长胃排空时间，因其作用高峰在口服后60～90分钟，故服药时间在餐前15～30分钟为佳；H2受体阻断剂（甲氰咪胍、雷尼替丁等）通过阻断H2受体，减少胃酸分泌，为了不影响对食物的消化，应在临睡前一次服药，不仅保证疗效，而且能减少副作用。

十二指肠溃疡与胃溃疡的八大区别

十二指肠溃疡与胃溃疡的八大区别 胃溃疡和十二指肠溃疡同属消化性溃疡，因其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性，故一般都统称消化性溃疡。通常人们总是把胃溃疡和十二指肠溃疡称之为“胃病”或溃疡病。主要是它们临床表现极其相似。但毕竟是两种独立的疾病，从临床表现等方面均有各自的特点，只要我们认真观察，可以发现它们的临床表现还是有所不同的，有必要加以鉴别。 主要有以下几点不同之处： 1.原因不同： 目前认为胃溃疡的形成因素较多着重于胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加，而十二指肠溃疡的形成因素则较多着重于壁细胞总体的增大。 2.位置不同： 胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多，直径一般为5～25mm，十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，以前壁为多，直径一般为2～15mm.溃疡多为单发，但也有多发性溃疡。形态多呈圆形或椭圆形，溃疡深达粘膜肌层，边缘整齐，有炎症、水肿、细胞浸润和纤维组织增生等病变，当溃疡侵及较大的血管时，能引起大量的出血。若溃疡穿透肌层及浆膜层，常引起穿孔。 3.疼痛性质不同： 上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一，有节律性、周期性和长期性的特点，疼痛的性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或剧痛，以阵发性中等程度钝痛为主，亦有持续性隐痛，能被碱性药物和食物暂时缓解。胃溃疡的疼痛部位常位于剑突下或偏左，多发生于餐后半小时～2小时，再经1～2小时的胃排空后疼痛能自行缓解，在下次餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹痛，尤其幽门管溃疡表现更为明显，常伴见餐后饱胀不适或恶心呕吐。其疼痛规律为进食-舒适-疼痛-舒适。 十二指肠溃疡的疼痛部位在剑突下偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部7～12胸椎区，常于饭后2～4小时发作，持续至下次进食后才缓解，进食后疼痛可减轻或缓解，故叫“空腹痛”，其疼痛规律为进食-舒适-疼痛。有的也可在夜间出现疼痛，常在夜间痛醒，又叫“夜间痛。” 4.发病年龄不同： 一般十二指肠溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年龄较迟，多发于中壮年。临床上十二指肠溃疡明显多于胃溃疡，两者之比约为3∶1，均以男性居多。 5.胃液分析不同 胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常;十二指肠溃疡则常有胃酸分泌过高。 6.发病季节不同： 胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于秋末冬初。 7.治疗方法不完全相同： 因十二指肠溃疡癌变率极低，除并发急性大出血需急症手术外，一般以内科治疗为主;胃溃疡癌变率较高，对久治不愈的顽固性胃溃疡，应警惕癌变的发生，要定期做胃镜检查(半年1次)，监视其动态变化，必要时行外科手术治疗。 8.愈后症状不同： 少数胃溃疡病人可发生癌变，若有长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固而经严格的8周内科治疗无效，且大便潜血持续阳性者，应考虑癌变可能，应高度警惕并进一步检查。十二指肠溃疡则不会发生癌变。 如不能确诊者，可行胃肠饮餐透视或胃镜检查，及早明确诊断。

(完整版)胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡临床路径 （2009 年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7） （无并发症患者） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1. 临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。 2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1. 基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2. 药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2 受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为5-7 天。

（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7 胃十二指肠溃疡疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； （4）心电图、胸片。 2. 诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1. 入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2. 检查前禁食6-8 小时 3. 如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内

医师考试全真考试题及答案之胃十二指肠疾病

内科学全真考试题及答案之胃十二指肠疾病 单项选择题（每题1分，共127题） 1、男性，35岁，胃溃疡史5年，3月来上腹无规律疼，进食后显著，钡透：胃粘膜增粗，紊乱，胃窦见1.0cm×1.5cm龛影。哪种病情需紧急手术【D】 A、穿透性溃疡 B、并幽门梗阻 C、胃溃疡可疑癌变 D、大出血停止后不到1日，又有大出血 E、反复上消化道出血，现又排柏油便 2、女，47岁，4年反复胃区不适，疼痛嗳气，胃镜检查：胃窦部粘膜红白相间以白为主，可见血管分支透见并做活检病理。关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的【A】 A、与自身免疫反应有关 B、发生胃癌者较胃体胃炎多见 C、胃酸正常或轻度障碍 D、胃粘膜炎症由浅变深 E、HP附于胃窦粘膜上皮细胞上 3、空腹疼常见于【B】 A、胃溃疡 B、十二指肠球溃疡 C、胰腺炎 D、胆囊炎 E、溃疡性结肠炎 4、胃溃疡节律性疼痛的特点是【A】 A、餐后1/2～1小时出现疼痛 B、空腹痛

C、餐时痛 D、夜间痛 E、餐后3～4小时出现疼痛 5、胃溃疡的特点是【E】 A、发病年龄较十二指肠溃疡早 B、好发于胃大弯 C、基础胃酸高 D、X线钡餐见位于胃腔轮廓内的龛影 E、X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛影 6、治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是【B】 A、丙谷胺 B、洛赛克 C、派吡氮平 D、法莫替丁 E、米索前列醇 7、哪种H2-受体拮抗剂的作用强而持久且副作用少【A】 A、法莫替丁 B、雷尼替丁 C、呋喃硝胺 D、西米替丁 E、非那西丁 8、下列哪列对诊断消化性溃疡意义最大【B】 A、钡餐透视局部有压痛，激惹，变形 B、钡餐透视见龛影

C、胃液分析为高胃酸 D、多年周期性腹痛 E、上腹部压痛 9、诊断胃恶性溃疡最有价值的是【D】 A、便隐血持续阳性 B、胃液分析 C、龛影直径大于2.0cm D、胃镜见溃疡形状不规则，底凸凹不平 E、脱落细胞检查有核变异细胞 10、下列哪种药物抑酸效果最佳【A】 A、西米替下 B、阿托品 C、硫糖铝 D、前列腺素E E、胶体次枸橼酸铋 11、能杀灭HP的药物有【B】 A、硫糖铝 B、胶体次枸橼酸铋 C、胃复安 D、胃舒平 E、阿托品 12、关于消化性溃疡下述哪些情况为手术适应证【C】 A、上消化道出血 B、反复发作的十二指肠球溃疡

健康教育：胃及十二指肠溃疡

胃及十二指肠溃疡病人的健康教育 【疾病概述】 胃，十二指肠溃疡，目前病因未完全明白，与疾病有关的因素有幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌过多、遗传、应激、心理因素及吸烟或某些物质应用等。主要表现以腹痛为主，疼痛限于上腹部，反复发作，时轻时重，呈慢性过程。腹痛具有周期性，多在初春和秋季发作，精神紧张、过度劳累、饮食不当及某些药物均可诱发。疼痛具有节律性，胃溃疡疼痛常发生在餐后1小时内，经1---2小时逐渐缓解，直至下餐进食后再出现，呈进食----疼痛----缓解的规律，而十二指肠溃疡疼痛始发于两餐之间，持续至下餐进食或服抗酸药物后的缓解，故有疼痛-----进食----缓解的规律，另有反酸，恶心，呕吐等症状。 【环境指导】 稳定情绪，消除工作、家庭等各方面的精神刺激，避免生气和情绪激动。因情绪变化使迷走神经兴奋性增高，使胃液中胃酸分泌过高，呕吐等症状。 【饮食指导】 1建立合理的饮食习惯和结构，规律进餐并少量多餐，在急性活动期每日4---6餐，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。症状控制后，尽快恢复正 常规律饮食，每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张，并刺激胃酸分泌。症状较 重的病人应以面食为主，因面食含碱，柔软，易消化并能中和胃酸，不习惯面 食则以软饭，米饭代替。进食时心情舒畅，细嚼慢咽。 2为减少胃的分泌和运动功能，最好吃营养丰富，高热量，易消化，非刺激性食物，如，粥，牛奶，鱼，肉，蜂蜜，菠菜等。 3忌食生冷硬，粗纤维多的蔬菜水果，以及产生气性食物，如葱头，芹菜，韭菜及 干果等。在溃疡活动期应忌食化学刺激性食物，包括浓肉汤，咖啡，巧克力，油 炸食物，味精，酸辣，香料等调味品，碳酸饮料，含大量的食物，烟酒等。以减 少胃酸的分泌，保护胃黏膜。食物的温度以45摄氏度左右为宜。 4大出血或呕吐剧烈时暂禁食，出血停止24小时后开始进流食质饮食，病情好转 后进半流或无渣饮食。 【睡眠指导】 合理安排生活和工作，保证充足的睡眠和休息，在缓解期可边治疗；但要避免劳累。饭后30分钟至1小时应安静休息。溃疡发作合并出血，绝对卧床休息。 【用药指导】 1对正在服用诱发或加重溃疡药物的病人，应立即停药可咨询医师改 服其他药物，说明继续服用如水杨酸，非甾体抗炎药，激素，利血 平和等药物的危害。 2药物的服用方法 3如制酸剂凝胶，最常见为氢氧化铝凝胶应饭前服。 4抗胆碱能药如阿托品，颠茄合剂，胃欢等宜在饭前半小时和睡前服 用，该类药物有口干，视力模糊，心动过速等副作用。 5H2-受体拮抗剂可使壁细胞分泌胃酸减少，促进溃疡愈合。常见有； 西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等，宜在进餐时予食物同服或睡前 服用。 6枸橼酸分泌钾用温开水于餐前吞服；硫糖铝片应咀嚼碎后于餐前用 温水服用。 7了解胃镜检查的意义，方法以及需要病人配合的要求，避免精神紧 张，解除顾虑。

(完整版)执业医师考试内科学试题胃十二指肠疾病

一、单项选择题（每题 1 分，共127 题） 1、男性，35 岁，胃溃疡史5年，3 月来上腹无规律疼，进食后显著，钡透：胃粘膜增粗，紊乱，胃窦见1.0cm x 1.5cm龛影。哪种病情需紧急手术【D】 A、穿透性溃疡 B、并幽门梗阻 C、胃溃疡可疑癌变 D、大出血停止后不到1日，又有大出血 E、反复上消化道出血，现又排柏油便 2、女，47 岁，4 年反复胃区不适，疼痛嗳气，胃镜检查：胃窦部粘膜红白相间以白为主，可见血管分支透见并做活检病理。关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的【A】 A、与自身免疫反应有关 B、发生胃癌者较胃体胃炎多见 C、胃酸正常或轻度障碍 D、胃粘膜炎症由浅变深 E、HP附于胃窦粘膜上皮细胞上 3、空腹疼常见于【B】 A、胃溃疡 B、十二指肠球溃疡 C、胰腺炎 D、胆囊炎 E、溃疡性结肠炎 4、胃溃疡节律性疼痛的特点是【A】 A、餐后1/2?1小时出现疼痛 B、空腹痛 C、餐时痛 D、夜间痛 E、餐后3?4小时出现疼痛 5、胃溃疡的特点是【E】 A、发病年龄较十二指肠溃疡早 B、好发于胃大弯 C、基础胃酸咼 D、X线钡餐见位于胃腔轮廓内的龛影 E、X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛影 6、治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是【B】 A、丙谷胺 B、洛赛克 C、派吡氮平 D、法莫替丁 E、米索前列醇 7、哪种H2-受体拮抗剂的作用强而持久且副作用少【A】

A、法莫替丁 B、雷尼替丁 C、呋喃硝胺 D、西米替丁 E、非那西丁 8、下列哪列对诊断消化性溃疡意义最大【B】 A、钡餐透视局部有压痛，激惹，变形 B、钡餐透视见龛影 C、胃液分析为高胃酸 D、多年周期性腹痛 E、上腹部压痛 9、诊断胃恶性溃疡最有价值的是【D A、便隐血持续阳性 B、胃液分析 C、龛影直径大于2.0cm D、胃镜见溃疡形状不规则，底凸凹不平 E、脱落细胞检查有核变异细胞 10、下列哪种药物抑酸效果最佳【A】 A、西米替下 B、阿托品 C、硫糖铝 D、前列腺素E E、胶体次枸橼酸铋 11、能杀灭HP 的药物有【B】 A、硫糖铝 B、胶体次枸橼酸铋 C、胃复安 D、胃舒平 E、阿托品 12、关于消化性溃疡下述哪些情况为手术适应证【C】 A、上消化道出血 B、反复发作的十二指肠球溃疡 C、胃溃疡疑癌变 D、并不全幽门梗阻 E、复合溃疡 13、消化性溃疡的命名是由于【D】 A、溃疡影响消化功能 B、溃疡局限于胃和十二指肠 C、溃疡由消化道功能穿孔引起 D、溃疡是由胃酸和胃蛋白酶作用形成 E、溃疡发生在消化道任何部位 14、下述哪种情况应考虑消化性溃疡发生后壁慢性穿孔【E】 A、突然剧烈腹痛 B、全腹肌紧张呈板状

胃十二指肠溃疡护理常规

胃十二指肠溃疡护理常规 (一)定义 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 (二)临床表现 胃溃疡的临床表现：上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好止痛,餐后半小时～１小时疼痛开始,持续１~2小时,进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。对抗酸药疗效不明显。 十二指肠溃疡的临床表现:上腹部或剑突下疼痛,疼痛与进食密切相关,表现为餐后延迟痛（进食后３～４小时）、饥饿痛或夜间痛,服用抗酸药后能止痛,进食后腹痛可缓解。疼痛性质为烧灼痛或钝痛。 (三)护理诊断∕护理问题 1、焦虑与担心手术及预后有关。 2、疼痛与炎症剌激、手术切口有关。 ３、体液不足与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食、引流管引流体液有关。 4、营养失调低于机体需要量与禁食水、疼痛不能摄入充足的食物有关。５、潜在并发症吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出袢梗阻、十二指肠残端瘘、倾倒综合征。 （四）观察要点 术前 １、有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规律性和饮食的关系。大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状, 2、有无出血的可能。 3、有无紧张、焦虑等。 术后 １、监测生命体征变化。 2、监测病情变化。 3、观察引流物及手术切口情况。 （五)护理措施

术前 １、心理护理手术前要安慰病人,耐心解答病人提出的问题。 2、急性期或有并发症时应卧床休息。恢复期适当活动，避免劳累。 3、指导服药及用药方法,避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：阿司匹林、芬必得、强的松等。 4、指导病人饮食要规律,少食多餐,吃易消化食物，禁粗糙多纤维饮食,避免酸性及辛辣刺激性食物,避免暴饮暴食。 ５、手术日晨留置胃管，便于手术操作,减少手术时对腹腔的污染。 6、有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。 术后 1、病情观察生命体征观察,病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 2、体位病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。 ３、鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰,预防术后并发症。 4、禁食，做好胃肠减压的护理。 5、静脉补液禁食期间应补液,并记录出入量，防止水电解质失衡。 6、饮食胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水,第二日进半量流食，每次50～80mｌ,第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。 （六)健康教育 1、心理指导要多多安慰病人,及时、耐心解答病人提出的问题，指导病人保持乐观情绪,避免情绪紧张、焦虑、忧伤等。 2、健康指导注意劳逸结合,行为规律的健康生活方式,加强自我情绪调整,保持乐观进取的精神风貌。 3、出院指导胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。如有溃疡病复发迹象,如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医。 4、健康促进普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。

胃.十二指肠疾病患者的护理试题及答案

胃.十二指肠疾病患者的护理试题及答案 一、A1型题 1．胃溃疡最常发生的部位 A．贲门旁B．胃后壁C．胃小弯D．胃大弯E．幽门前壁2．上消化道大出血最常见的原因是 A．胃十二指肠溃疡B．门静脉高压症C．肝内局限性感染，肝脓肿及外伤D．出血性胃炎E．胃癌 3．胃癌好发于 A．胃小弯B．胃大弯C．胃窦部D．胃底E．胃体4．胃癌最常发生的转移途径 A．直接蔓延B．血行转移C．种植转移D．淋巴转移E．沿肠管转移5．下列哪项不符合胃溃疡癌变的特点 A．上腹痛的规律性消失B．食欲减退C．进行性贫血，消瘦D．粪潜血持续阳性E．反酸、“烧心”加重 6．因溃疡行胃大部切除术，通常认为适当的胃切除容积是 A．30％～40％B．40％～50％C．50％～60％ D．60％～70％E．70％～80％ 7．溃疡病外科治疗的理论基础最终在于 A．消除分泌胃蛋白酶原—主细胞B．消除分泌胃酸—壁细胞 C．消除分泌胃泌素—G细胞D．切除溃疡病灶 E．阻断神经和体液对胃酸的调节 8．提高胃癌治愈率的关键是 A．早期诊断B．根治性手术C．早期应用抗癌药物D．术后放疗E．综合治疗 9．胃癌的治疗方法哪项正确 A．早期化疗B．扪到肿块者作全胃切除C．化疗+放疗D．早期胃癌作胃癌根治术E．早期胃癌作胃大部切除术 10．提高早期胃癌诊断率的三项关键性手段是 A．纤维胃镜检查，胃液细胞学检查，X线钡餐检查 B．纤维胃镜检查，胃液酸碱度检查，X线钡餐检查 C．胃液细胞学检查，粪潜血试验，X线钡餐检查 D．胃液细胞学检查，粪潜血试验，纤维胃镜检查 E．纤维胃镜检查，粪潜血试验，X线钡餐检查 11．十二指肠溃疡疼痛的特点是 A．餐后即痛，持续2h后缓解B．餐后1h开始，持续2h后缓解 C．餐后2h开始，持续2h后缓解D．餐后3～4h开始，进餐后缓解 E．无规律性 12．胃大部切除后第1日应注意观察的并发症是 A．吻合口破裂B．吻合口出血C．吻合口梗阻 D．十二指肠残端瘘E．倾倒综合征 13．胃、十二指肠溃疡形成和发展过程中，肯定无疑的一点是 A．饮食不规律B．情绪激动C．饮入过多酒类等刺激物 D．胃酸过多，激活胃蛋白酶E．进食过多辛辣食物 14．倾倒综合征常发生于 A．迷走神经切断术后B．毕I式胃大部切除术后C．毕Ⅱ式胃大部切除术后D．幽门成形术后E．高选择性胃迷走神经切断术后 15．瘢痕性幽门梗阻最突出的临床表现是 A．上腹部胀痛B．上腹部膨胀C．营养不良D．大量呕吐宿食E．便秘

胃镜下胃溃疡及十二指肠溃疡分几期各期的特点如何

胃镜下胃溃疡及十二指肠溃疡分几期各期的特点如何 胃镜下判定胃溃疡及十二指肠溃疡的状态技其严重程度，从重到轻分为3个期，3个期内各包括2个期，分别用A1、A2；Hl、H2；S1、S2来代表。 (1)急性期包括A1、A2两个期： A1期：溃疡表面坏死，覆盖较厚的白苔或黄白谷，周边明显充血、水肿。 A2期：溃疡表面坏死，覆盖的苔变薄，周边仍有较明显的充血、水肿。 (2)愈合期包括Hl、H2两个期： Hl期：溃疡表面无坏死，白苔消失或变得很薄，仍有糜烂，溃疡周围的充血、水肿减轻或基本消失，并可见再生的上皮。 H2期：糜烂消失，溃疡周边轻度充血或充血、水肿消失，可见明显的再生上皮及轻度的粘膜集中。 (3)瘢痕期包括S1、S2两期： S1期：亦称红色瘢痕期，此时溃疡已愈合，形成红色瘫痕，周边无充血、水肿，可见再生上皮及粘膜集中象。 S2期：亦叫白色瘢痕期，此时溃疡部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明显。 应该说明的是，胃溃疡及十二指肠溃疡的胃镜下分期是人为的结果，其各期的界线很难严格区分，且与胃镜操作人员的经验有关 十二指肠球部溃疡主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部粘膜，前者攻击力

超过后者防御力所致。患者多在空腹时疼痛，进餐后缓解，也可于晚间睡前或后半夜出现疼痛。疣状胃炎的病因未完全阐明，但发现症状的胃炎患者幽门螺杆菌（Hp）感染率高,主要通过根除Hp治疗。现代溃疡病治疗的策略已着眼于减少胃酸分泌和提高粘膜抵御侵袭能力两个方面。 1、生活有规律，心情乐观，戒烟禁酒，力戒肌饱不均和精神过度紧张。 2、少食多餐，避免难消化和刺激性强的食物以及进食后会加重症状的食物。 3、治疗应首选雷尼替丁、泰胃美，法莫替丁等，每晚一片维持量长期服用，应保证足量和长疗程、忌一有效果就立刻停药。 4、十二指肠球部溃疡一般不会癌变，而少数顽固难治的胃溃疡可能恶变、应遵照医嘱定期作胃镜复查。十二指肠球部溃疡是一种慢性、容易复发的疾病。绝大部分球部溃疡患者经过Hz受体桔抗剂泰胃美(甲氰昧服)、雷尼替丁、法莫替丁治疗6周后，均可愈合. 只要按上述去做,溃疡是可以痊愈的. 在治疗期间,烟酒最好不要碰,痊愈后可继续享用,但是最好不用,以免复发.

外科学(胃十二指肠疾病)

胃十二指肠疾病 第一节胃、二指肠溃疡的外科治疗 一、十二指肠溃疡的外科治疗 外科手术治疗的适应证为： (1)★十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。 (2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。 (3)溃疡病病程漫长者。 对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。 二、胃溃疡的外科治疗 手术适应症：与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5％的恶变率。因此，手术适应证主要有：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者； ②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大(直径>2．5cm)或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。 胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。 第二节急性胃十二指肠溃疡穿孔 十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。 临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。 体检：腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。 治疗 1．非手术治疗①持续胃肠减压；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 2．手术治疗

胃十二指肠疾病试题(含答案)(材料详实)

第三十七章胃十二指肠疾病 一、填空题 1．胃粘膜屏障包括____粘液—碳酸氢盐屏障____、____胃粘膜上皮细胞的紧密连接____、____胃粘膜血流____。 2．十二指肠分__上部、降部，水平部，升部__四部分，其中十二指肠乳头开口位于___降部的后内侧壁中部_____，是____胆总管____和___胰管_____的共同开口，距幽门____8~10____cm,距门齿____75____cm、 3．胃大部切除术治疗胃溃疡的机理是____切除了胃窦部消除了胃泌素引起的胃酸分泌____、___切除了大部分胃体减少了壁细胞主细胞数_____、____切除了溃疡的好发部位____、____切除了溃疡本身____。 4．胃的区域淋巴结分____3____站____16____组。胃癌的主要转移途径是___淋巴转移_____。 5．进展期胃癌按Bormann分型法分为____结节型，溃疡局限型，溃疡浸润型，弥漫浸润型_四型。 6．胃近/远端大部切除范围应达全胃组织的____不少于60 %___。 7．良性十二指肠淤滞症是指十二指肠第三部受____肠系膜上动脉__压迫所致。 8．迷走神经切除术后并发症有___吞咽困难，胃小弯缺血坏死，腹泻__。

二、判断改错题 1．因溃疡作胃大部切除术，通常认为适当的胃切除容积是50%~60%。 2．对于穿孔时间在24小时以内胃溃疡穿孔病人，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，如一般情况可，可行彻底性手术。 三、选择题： [A型题] 1．胃、十二指肠溃疡发生形成和发展过程中，肯定无疑的一点是____D____。 A．饮食不规律 B．情绪激动 C．饮入过多洒类等刺激物 D．胃酸过多，激活胃蛋白酶 E．以上均不是 2．胃的血供来源，哪些是错误的___C_____。 A．胃腹腔动脉干分出胃左动脉 B．肝固有动脉分出胃右动脉 C．胰十二指肠上动脉分出胃网膜右动脉 D．脾动脉分出胃网膜左动脉 E．脾动脉分出胃短动脉 3．胃穿孔的X线检查所见主要为___B_____。

胃及十二指肠溃疡知识

胃及十二指肠溃疡知识 …… 胃及十二指肠溃疡 胃及十二指肠溃疡是最常见的毛病。科学家怀疑胃酸是引起胃溃疡的元凶，而某些细菌及情绪焦虑则可能是共犯。胃溃疡其实是一种慢性病，发病具有季节性、长期性、周期性和节律性。在秋冬或冬春之交天冷时易犯病，好转后病情易反复。溃疡疼痛具有节律性，胃溃疡表现为进食一疼痛一缓解，而十二指肠溃疡则表现为疼痛一进食一缓解，且部分有夜间痛。本病防治不当可出现大出血、胃穿孔、梗阻等并发症状。节律性上腹痛是自我诊断溃疡病的线索，确诊需要作x线胃肠钡餐检查或纤维胃镜检查。以前，医生可能会要求病人节制饮食，尤其应避免辛辣刺激的食物，只吃清淡的食物。现在已有针对溃疡的膳食疗法。然而，有些专家认为，尚无证据证明食疗法的疗效。最好是听其自然及运用常识判断。若某种食物使溃疡发作，则立即停止使用。下面是一些针对溃疡的家庭防治要诀，能帮助你尽快缓解症状。 饮食与营养疗法 饮食调节与治疗胃溃疡的第一要诀。 勿暴饮暴食 注意饮食调理养护。有规律地定时定量进食，以维持正常消化活动的节律。细嚼慢咽，避免急食，增加唾液分泌，稀释和中和胃

酸，提高粘膜屏障作用。 少量多餐 一天三餐以上，比如六小餐，只要你觉得舒服就行。睡前忌进食，饮食不宜过多过饱，以免胃窦部扩张过度而增加胃酸的分泌。 注意营养均衡 食物要选富有营养、易消化的细软食物为主，多吃含植物蛋白、维生素多的食物。过度食用某种食物或饮料，可能使溃疡更严重。你可以吃煮熟的粟子、白米粥、羊奶、酸酪乳、白乳酪、开菲乳。如果症状严重，吃一些软性食物，例如米汤、酪梨、香焦、马铃薯、南瓜类。将所有蔬菜搅碎，再烹调。偶尔，吃一些蒸熟的蔬菜，例如红萝卜及绿花椰菜。 增加纤维察的摄取 见前一节胃炎的食疗。 尝试婴儿食品 若溃疡出血，可吃婴儿食物，并添加较温和的纤维，例如guar 树胶及洋车前子。这些食物均易消化、有营养．且无化学成分。喝莱汁 新鲜的卷心莱汁富含促进产生粘蛋白细胞生长的谷氨酰胺，有益于保护胃粘膜。菜汁制成后立即喝下，勿贮存。溃疡痛时可喝一大杯，以稀释胃酸，并将它冲下胃及十二指肠。 避免刺激性食物 避免刺激性调味晶或辛辣饮料，假使大蒜或香槟使你的胃有如火

胃十二指肠疾病试题及答案

选择题： [A型题] 1、胃、十二指肠溃疡发生形成和发展过程中，肯定无疑的一点是。A．饮食不规律 B．情绪激动 C．饮入过多洒类等刺激物 D．胃酸过多，激活胃蛋白酶 E．以上均不是 2、胃的血供来源，哪些是错误的。 A．胃腹腔动脉干分出胃左动脉 B．肝固有动脉分出胃右动脉 C．胰十二指肠上动脉分出胃网膜右动脉 D．脾动脉分出胃网膜左动脉 E．脾动脉分出胃短动脉 3、胃穿孔的X线检查所见主要为。 A．双侧横膈抬高 B．膈下游离气体 C．腹胀伴肠型 D．晚间或下午呕吐大量宿食 E．食量减少 4、瘢痕性胃幽门梗阻的治疗中，下列哪项是错误的。 A．术前做好充分准备 B．纠正缺水和代谢性碱中毒 C．年轻、高胃酸病人应做胃大部切除术 D．年老、情况差，宜作胃空肠吻合术 E．可采用胃学走神经干切除术 5、胃溃疡首选的术式是。 A．高选择性胃迷走神经切断术 B．胃大部切除术（毕Ⅰ式） C．胃大部切除术（毕Ⅱ式） D．胃大部切除术（溃疡旷置） E．胃空肠吻合术 6、胃与十二指肠病人外科治疗的绝对适应症是。

A．年轻的溃疡病患者 B．并发瘢痕性幽门梗阻 C．并性水肿性幽门梗阻 D．症状轻的十二指肠球部溃疡 E．大便隐血阳性 7、十二指肠溃疡手术适应症中，下列哪项是错误的。 A．内科治疗无效 B．X线钡餐检查证实龛影较深 C．有穿孔史、溃疡呈活动性 D．反复多次大出血 E．年龄在45岁以上，不能排除恶变 8、胃窦部溃疡首选的手术式是。 A．毕Ⅰ式胃大部切除术 B．毕Ⅱ式胃迷走神经切断术 C．高选择性胃迷走神经切断术 D．胃空肠吻合术 E．全胃切除术 9、因溃疡作胃大部切除术，通常认为适当的胃切除容积是。 A．30~40% B．40~50% C．50~60% D．60~70% E．70~80% 10、毕Ⅱ式胃大部切除术吻合近端空肠位置必须高于远端空肠，是为了避免发生。 A．内疝 B．食物在胃内淤积 C．吻合口远端空肠段梗阻 D．吻合口近端空肠段梗阻 E．十二指肠残端破裂 11、高选择性胃迷走神经切断术的要点是。 A．不切断胃窦部位的迷走神经支 B．保留迷走神经左主干 C．保留迷走神经右主干

胃及十二指肠溃疡用药的讲究

可编辑 胃及十二指肠溃疡用药的讲究 胃及十二指肠溃疡是常见的消化道疾病，具有病程长、并发症多、容易复发的特点。因此，医学界常用“难治的溃疡，难防的复发”来形容此病。其实，只要患者按照医嘱服药，并掌握好用药原则，树立战胜疾病的信心，同时加强自我保健，胃及十二指肠溃疡是完全可以治愈的。 掌握用药疗程 疗程不足是胃及十二指肠溃疡病人用药的大忌，也是导致该病复发的主要原因。据研究，十二指肠溃疡完全愈合需2～4周，胃溃疡完全愈合需4～6周。胃及十二指肠溃疡容易复发，尤其是十二指肠溃疡，治愈后若立即停药，复发率高达80％。因此，为防止复发，在胃及十二指肠溃疡治愈后，还应使用小剂量药物进行维持治疗，短则一年半载，多则3年5年。由于胃及十二指肠溃疡维持治疗时间较长，所以，不仅要考虑药物的疗效，更要注意药物的安全性。临床经验表明，用雷尼替丁150毫克或法莫替丁40毫克进行维持治疗，副作用小，可以有效地预防此病复发。 讲究联合用药 在应用一种药物治疗效果不好时，可考虑两种或3种药物联用。如抗酸药与抑制胃肠蠕动的药物联用，或H2受体阻断剂与抗酸药联用等，这样既可增加疗效，又可减少不良反应。近年来的研究发现，胃及十二指肠溃疡可因幽门螺旋杆菌感染引起，因此，必要时可联合使用抗生素。目前倾向于“三联疗法”，就是将胃得乐、甲硝唑、羟氨基青霉素联合使用。须注意的是，在治疗期间，要严禁服用对胃肠道有强烈刺激的药物，如激素类药物和解热镇痛类药物等。 掌握最佳服药时间 治疗胃及十二指肠溃疡的药物有以下几类：抗酸药（氢氧化铝、氧化镁等），主要是中和胃酸，降低胃及十二指肠内的酸度，其最佳服药时间是餐后60～90分钟；抗胆碱药（颠茄等），能减少胃酸分泌，解除胃肠道平滑肌痉挛，延长胃排空时间，因其作用高峰在口服后60～90分钟，故服药时间在餐前15～30分钟为佳；H2受体阻断剂（甲氰咪胍、雷尼替丁等）通过阻断H2受体，减少胃酸分泌，为了不影响对食物的消化，应在临睡前一次服药，不仅保证疗效，而且能减少副作用。 精品