肌松药的临床应用解读

肌松药的临床应用

一、肌松药在临床麻醉中的作用。

按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。它是麻醉学史上的一个里程碑。

全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。

二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。

1.肌松药的应用原则?

2.如何评估肌松药的阻滞性质和深度?

第一节肌松药临床应用

一、适应证

1.配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。

2.浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。

3.控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。

4.低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。

二、肌松药的应用原则!!

目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。

1.严密呼吸管理：所有肌肉松弛药对呼吸肌都有不同程度的抑制，应用时必须非常重视对呼吸的管理。对呼吸的观察不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用，并及时给以扶助。所以应用肌肉松弛药最好采用气管插管麻醉，或有加压面罩进行控制呼吸的设备，以便在呼吸抑制时，进行扶助或控制呼吸。

2.应用肌松药的病人，术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室，否则必须携带简易呼吸器回病房。对手术后残余肌松药的处理，不论是应用非去极化肌松药或去极化肌松药，也不论是应用拮抗药或不用拮抗药，其总的原则是在肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持，保证足够有效的通气量，避免呼吸性酸中毒以及维持良好的循环，促使肌松药在体内的消除。

3.完善的镇痛：肌松药虽在一定程度上可以缓解疼痛反应，也能减少全麻药和镇痛药的用量，有助于在浅麻醉下完成手术。但是肌松药本身没有麻醉和镇痛作用，更不能用其替代麻醉药和镇痛药。如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆手术时的情景和痛苦。

因此，临床应用时仍应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。再如，全麻诱导时全麻药不足，而仅使用肌松药，气管插管的操作可以引起较大的植物神经系统反射，甚至心搏骤停。

4.合理选用药：根据病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗剂应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。切勿单以肌松药为求得肌松效应的唯一措施。许多麻醉药与肌松药均有相互协同的作用，合理配合可以使各自的剂量均有所减少。吸入麻醉药安氟醚、异氟醚和氟烷等都有一定的肌松作用，可能与其改变了乙酰胆碱受体周围的脂质环境等有关。

5.最小有效量：肌肉松弛药剂量应限制在最小限度内。在不需要呼吸停止的情况下，使用肌松药应尽量保持有微弱的自主呼吸，以免剂量过大。琥珀胆碱持续静滴可出现呼吸抑制时间延长及脱敏感阻滞，应适当地间断监测神经-肌阻滞情况，以及观察对呼吸的抑制程度，尽量减少其用量，目前已多用其它长效类肌松药代替。反复多次或持续静滴非去极化肌松药时，易产生蓄积现象，所以再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定，剂量也需相应减少，以免呼吸抑制延长。

6.加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，指导肌松药的使用。同时还应包括对肌松期间呼吸功能，体温，水、电解质和酸碱平衡等全身情况的监测。

第二节肌松药的不良反应

一、非去极化肌松药：可能除了维库溴铵(Vecuronium)以外，几乎所有的非去极化肌松药都有不同程度的心血管副作用，而产生这些副作用的原因大多是由于非去极化肌松药干扰了植物神经系统功能和促进了组胺的释放。如右旋筒箭毒碱可使血压下降，潘库溴铵(pancuronium)可使心率增快等。

二、去极化肌松药：

1.高钾血症：尤其是在某些病理情况下，如烧伤、严重创伤，偏瘫、截瘫以及肾功能衰竭等病人，琥珀胆碱可导致严重的高钾血症，引起心律紊乱甚至心搏骤停。

2.心血管反应：琥珀胆碱在小剂量时，可产生负性变力和变时作用，此作用可被阿托品减弱；在儿童，心动过缓最常发现在第一次给药后，而在成人，则最常在第二次给药后发现、尤其当间隔时机是在5分钟左右时。为防止或减轻这种心动过缓，可在应用琥珀胆碱前的1－3分钟静脉注射阿托品或非松弛剂量的非去极化肌松药。而术前肌肉注射阿托品不能防止琥珀胆碱所诱发的心动过缓。大剂量琥珀胆碱也可产生正性的变时和变力作用。

3.其它：术后肌痛，颅内压和眼内压增高等。

松药对植物神经的作用

第三节影响肌松药作用的因素

一、影响肌松药的药代动力学

1.按肌松药作用维持时间分类

(1)超短效：琥珀胆碱

(2)短效：卡肌宁，维库溴铵

(3)长效：右旋筒箭毒碱，三碘季铵酚，潘库溴铵

2.按肌松药在肾脏的清除率分类

(1)>90% 三碘季铵酚

(2)60-80% 潘库溴铵

(3)40-60% 右旋筒箭毒碱

(4)<20% 卡肌宁，琥珀胆碱，维库溴铵

二、影响肌松药的药效动力学

1.水、电解质和酸碱平衡：呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒，低钾和高钠血症以及低钙和高镁血症都有加强非去极化肌松药的作用，也可削弱胆碱酯酶抑制剂的拮抗作用。

2.低温：低温降低了酶活性，肝、肾功能及减少组织的循环灌注，因而可延长多种肌松药的作用时间。此时肌松药的用量应减少，在29°C时肌松药所需量仅为正常时的一半。

3.年龄：小儿体液较多，使肌松药的分布容积较大，因此对肌松药初量的需要量相对较大，而消除相对缓慢。老年人神经肌肉出现退行性变，体液减少，肝、肾功能减退，对肌松药的消除减慢，对非去极化肌松药的敏感性提高，因此肌松药应适当减量。

4.神经肌肉疾病：重症肌无力的病人对非去极化肌松药极度敏感，对去极化肌松药可能表现有拮抗，但容易出现脱敏感阻滞，因常用抗胆碱酯酶药治疗可能改变了病人对肌松药的敏感性，使肌松药的用量难以掌握。故应尽量避免使用肌松药。因这类病人的肌张力不高，靠吸入全麻药也能满足气管插管和外科手术的要求。如必须使用时要特别谨慎。

5.假性胆碱酯酶活性异常：(atypical pseudocholinesterase) 地布卡因指数(Dibucaine Number)是用来鉴别正常或异常假性胆碱酯酶活性的最重要的方法，在标准的测定条件下，地布卡因将正常假性胆碱酯酶活性(normal pseudocholinesterase activity)

抑制80%，表示为“DN 80”，但对异常假性胆碱酯酶的活性只能抑制20%，即“DN 20”。对这种病人如给于临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg)，其肌松作用可持续15分钟到数小时。

三、药物的相互作用

1.吸入全麻药：吸入麻醉药可以增强肌松药的时效和强度。增强的顺序是异氟醚>安氟醚>氟烷>氧化亚氮。

2.抗生素：氨基糖甙类(新霉素，卡那霉素，庆大霉素，链霉素，丁胺卡那)，多粘菌素，林可霉素等都可增强非去极化肌松药的作用。机理各有不同。

3.局麻药和抗心律失常药：局麻药普鲁卡因，利多卡因；抗心率失常药普鲁卡因酰胺，奎尼丁等都可以通过膜稳定等多种机制作用加强肌松药的作用，而且，局麻药与琥珀胆碱合用还可促使脱敏感阻滞的发生。

4.两类肌松药的相互作用：除了麻醉药和一些治疗药影响肌松药外，还应考虑不同性质的肌松药复合应用时对药效的影响。

(1)一般的说，阻滞性质相同的肌松药复合应用时其药效是协同的，非去极化肌松药联合应用可显著增强作用，应减少剂量。如产生同等神经-肌阻滞程度(单次刺激抑制颤搐95%)所需的单一肌松药及联合应用的剂量分别为：本可松0.07mg/kg;双甲筒箭毒碱0.28mg/kg;本可松

0.018mg/kg加双甲筒箭毒碱0.072mg/kg。而阻滞性质不同的肌松药复合时可产生拮抗作用，但有时也不尽然。因用药顺序，药量大小，间隔时间等都可影响药效。

(2)先用去极化肌松药，再用非去极化肌松药：先用琥珀胆碱诱导插管，后用非去极化肌松药维持麻醉。这种复合时，如果病人对琥珀胆碱的清除较快，且与后者的间隔时间大于20分钟，一般不致有相互影响。

(3)先用小量非去极化肌松药，再用去极化肌松药：如为减少琥珀胆碱产生的肌纤维颤搐，先用小剂量的(非麻痹)非去极化肌松药，再用琥珀胆碱诱导。这样可能会使琥珀胆碱的起效时间延长，时效缩短和作用减弱。并可能促发脱敏感阻滞。

(4)先用足量非去极化肌松药，再用去极化肌松药：全麻期间一直用非去极化肌松药，手术临终前关闭腹腔时需要短暂的肌松增强，又顾忌术后恢复延长，而单次应用琥珀胆碱，但其结果可能适得其反，甚至因混合阻滞或促使其后发生脱敏感阻滞而延迟肌张力恢复。所以这种联合用药应当避免。

第四节肌松药的拮抗

一、目的：

1.术后应使病人的呼吸功能尽早恢复，以保证其安全。(手术室或恢复室内)

2.在全麻清醒后的残留肌松作用也应及时处理，不然病人意识已经恢复，而不能恢复自主活动，其内心势必十分恐惧，因此不能使病人长时间的处于这种状态。

二、时机：用药的时机应在部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱时，出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%时；在单刺激和TOF没有反应时不应该使用胆碱酯酶抑制剂拮抗之，如果在TOF中只出现T1以及单刺激幅度(twitch height)小于对照的5%时，给予胆碱酯酶抑制剂需要15-30分钟才能使单刺激幅度恢复到正常高度或TOF的T4/T1>0.7；如果所有的TOF刺激都能被感觉到，尽管T4与T1的比值很低，在10分钟内就可以恢复神经肌肉的阻滞。

Time to Onset of Action (min) of Edrophonium, Neostigmine, Pyridostigmine

三、方法、

1.非去极化肌松药：

(1)胆碱酯酶抑制剂，剂量：剂量不可过大，当胆碱酯酶抑制到一定程度时，其抑制剂的剂量再增加也不能相应地增加乙酰胆碱的释放量，故而不能进一步增加拮抗作用，相反还会增加副作用。因此，一般情况下新斯的明(Neostigmine)不超过5mg/70kg;吡啶斯的明(pyridostigmine)不超过20mg/70kg;依酚氯铵(Edrophonium)不超过70mg/70kg。通常不需二次追加，特殊情况时，如肌松药过量、神经肌肉的阻滞过深，应在前次拮抗药开始消退后才可追加。

(2)配合阿托品、胃长宁，以减少胆碱酯酶抑制剂可能产生的副作用。

(3)处理其它问题，呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和电解质紊乱、体温、药物的相互作用以及药物消除能力下降(如肝、肾功能不全)等。

(4)监测和呼吸管理，防止再箭毒化。

2.去极化肌松药：

(1)恢复体温，呼吸管理，水、电解质平衡等非特异性处理。

(2)对非典型假性胆碱酯酶的病人，在前述处理的基础上采用补液、利尿、输新鲜血或胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。

(3)当产生脱敏感阻滞后，T4/T1<0.4 时可用胆碱酯酶抑制剂拮抗。

第五节神经肌肉功能的监测!

一、监测目的：

1.使肌松药的用量个体化: 指导术中肌松药的使用(1).肌松药的用量是否足够，肌松程度是否达到要求?(2).更重要的，肌松药是否过量? 控制在最小有效范围，便于术后的恢复，提高了安全性。

2.根据手术需要控制肌松程度。

3.对长时间静滴琥珀胆碱时观察神经肌肉阻滞性质的演变。

4.鉴别手术后呼吸抑制的原因。是中枢神经抑制还是肌松药的残留作用。

5.估计阻滞程度和类型，指导拮抗药的应用和评定拮抗药的效果。

6.临床药理研究和教学。周围神经刺激监测XZ XZZ 可用于肌松药的药效动力学研究。

二、监测方法：周围神经刺激器，目前多应用银-氯化银(心电图使用的)电极，将刺激电极贴于腕或肘的尺神经走行部位，再将无关电极贴于一定距离以外即可。监测拇内收肌或鱼际肌群的收缩。

1.单刺激(single-twitch stimulus)

(1)方法：使用的电流强度以能产生最大肌颤搐(twitch)或稍增大10-20 %为度-超强刺激。一般用0.1-0.2 Hz,时间0.2-0.3 ms，重复测试间隔时间不少于10秒，如在强直刺激后再测试单刺激则必须间隔5分钟以上。

(2)优点：操作简单，不疼痛，适用于清醒的病人，可以反复测试。可用以鉴别是中枢性抑制还是神经肌肉传导未完全恢复。

(3)缺点：不灵敏，不能鉴别去极化和非去极化阻滞，要评定阻滞的程度，必须有用药前的肌颤搐做对照。尤其是在麻醉手术时间过长时，刺激和效应的关系不一定恒定，容易有误差。可配合强直刺激共同使用。

2.强直刺激(Tetanic stimulation):

(1)方法：当刺激频率增加达30 Hz以上时，肌肉的机械收缩融合而形成强直收缩，所以将频率超过30 Hz(一般在30-200 Hz之间)的刺激称作为强直刺激。常用50-100 Hz的频率，持续刺激5秒，重复测试间隔时间应在5分钟以上。

(2)优点：

(a)鉴别肌松药引起的阻滞性质。非去极化肌松药引起部分箭毒化(curarization)时，对强直刺激引起的肌收缩，其张力不能维持，表现出衰减现象 (Fade)，又称强直性衰减。而对其后的单刺激引起的肌颤搐出现增强，即易化现象(Facilitation)，又称强直后易化 (posttetanic Facilitation or potentiation)。去极化肌松药引起的阻滞则没有强直刺激的衰减和易化。

(b)估计恢复功能的受体百分率。50Hz,5秒钟的强直刺激不出现衰减，估计恢复功能的受体百分率超过30%，已进入神经肌肉兴奋的安全界限(当游离的乙酰胆碱受体数达到神经肌肉兴奋

的传导的安全系数时，即至少有25-30%受体恢复功能时，便能恢复正常的神经肌肉兴奋的传导。)；100Hz和200Hz的刺激不出现衰减，恢复功能的受体百分率分别达40-50%和50%以上。

(3)缺点：引起疼痛，一般清醒病人不能耐受。反复使用后使随后的单刺激出现假性升高，妨碍了正确的判断。

3.四个成串刺激(train-of-four stimulation TOF):!!

(1)方法：每次的条件是2Hz和0.2-0.3毫秒，一组序列4次单刺激，共2秒钟。必要时只需间隔10秒以上，又可重复另一组4次测试。

(2)优点：TOF比单刺激灵敏，且不需基础值做对照，没有明显的疼痛可用于清醒的病人，并可反复使用，即可用以估计阻滞的性质，又可用来判断阻滞或恢复的程度。目前已公认TOF

是刺激最轻微、次数最少，易化现象最弱又能观察到最明显衰减的一项方法。

(3)用途：

(a)阻滞的类型：应用非去极化肌松药后，序列四次刺激的颤搐幅度依次递减；应用去极化肌松药时，就没有此现象，而T4/T1的比值往往大于70%，如果持续应用去极化肌松药后转化成脱敏感阻滞则比值降到40-50%。

(b)阻滞的程度：在使用非去极化肌松药后，序列四次刺激的颤搐幅度依次递减。当T4消失时，经验表明阻滞程度超过75%(即受体被占领75%)；当T4、T3都消失时，阻滞程度已达80%;T4、T3和T2都消失时，阻滞程度达90%;当序列四次测试不出现颤搐(即T1也消失)时则说明已完全阻滞或100%阻滞。当T4/T1>70%时，相当于50Hz,5秒钟的强直刺激不出现衰减，估计恢复功能的受体百分率超过30%，已进入神经肌肉兴奋的安全界限，提示肌张力已基本恢复。当T4/T1>0.75以上时，病人的潮气量已恢复到10ml/kg以上，吸气力量已达60-80cmH2O，这已达到病人能维持

足够呼吸功能的水平。当T4/T1接近0.9时清醒病人已能保持抬头离枕头5秒钟。因此临床上以T4/T1恢复到0.75-0.80，及抬头5秒钟作为呼吸功能恢复足够的指标。而使用去极化肌松药后，随阻滞程度的加深，四个成串的比值不变(T4/T1>70%),但幅度都下降。

(4)机理：

(a)强直性衰减：乙酰胆碱作用于接头前膜的乙酰胆碱受体，加速贮备囊泡的补充过程。非去极化肌松药除占据后膜的受体外，还作用于前膜的受体，使已释放的囊泡不能得到补充。当刺激频率高于0.1Hz时，释放的乙酰胆碱量大于补充者，最终使其释放迅速减少，与非去极化肌松药竞争后膜受体的能力下降，肌肉反应即不能保持原来的幅度，这是强直性衰减和四联刺激不能维持的原因。而去极化肌松药使接头后膜反复发生去极化，乙酰胆碱释放的减少对此并无影响，故无此种对连续刺激反应衰减的现象。

(b)强直后易化：强直刺激终止后对神经施以单刺激，肌肉反应幅度大于强直刺激前相同频率单刺激诱发者。应用非去极化肌松药后，由于强直刺激本身有加速乙酰胆碱合成和贮备囊泡补充的作用，且这种作用在强直刺激停止后短时间内仍存在，故此时单刺激引起的乙酰胆碱释放多于强直刺激之前，表现为此种强直后易化现象。去极化肌松药不引起此种易化现象，因神经末梢释放乙酰胆碱的多少对已全面去极化的接头后膜并无重要影响。

三、临床监测的标准：

1.术中维持肌松的标准：综合应用单刺激、TOF和强直刺激，当使用非去极化肌松药时，在合适的麻醉状态下，单刺激的反应幅度小于对照的10%、刚刚感觉到或看到；TOF的T4/T1<0.2、刚刚感觉到或看到时，就能维持良好的肌松以满足手术的需要。超过这个水平的阻滞将给拮抗带来困难。

2.神经肌肉兴奋转递功能恢复的标准：T4/T1>0.7，50 Hz,5秒钟的强直刺激不出现衰减(Sustained tetanus at 50 Hz)，病人的潮气量已恢复到10ml/kg以上，吸气力量已达60-80cmH2O，抬头离枕能维持5秒钟，手的握力恢复。

四、三种阻滞类型的鉴别：

1.非去极化阻滞有以下特点：

(1)单次刺激引起的收缩反映减弱，

(2)强直刺激不能维持恒定的肌收缩强度，即强直刺激的衰减现象 (Fade)

(3)TOF测试T4/T1<0.7

(4)骨骼肌松弛前不出现肌肉束颤(Fasciculation)

(5)有强直后易化(posttetanic facilitation)

(6)可以用乙酰胆碱酯酶抑制剂拮抗

(7)施加琥珀胆碱有拮抗肌松的作用

2.去极化阻滞有以下特点：

(1)单次刺激引起的收缩反应减弱

(2)强直刺激能维持恒定的肌收缩张力，幅度稍差但不逐渐减弱

(3)T4/T1比值>0.7

(4)肌松之前有束颤现象

(5)没有强直后易化

(6)用抗胆碱酯酶药，肌松作用有时反而增强

3.脱敏感阻滞(Desensitization block)或称II相阻滞(Phase II or dual block)的临床特点几乎与非去极化阻滞相仿：(某些通道进入了一种延长的关闭状态，而不能被乙酰胆碱所打开，它们在激动剂消除后缓慢地恢复到静息状态。)

(1)肌松作用时效延长，(>20min)

(2)强直刺激不维持恒定的肌张力

(3)T4/T1比值<0.5

(4)强直刺激后有易化现象

(5)肌松作用可用抗胆碱酯酶药拮抗

(6)施加琥珀胆碱有增强肌松的作用

五、注意事项：

1.掌握正确的操作方法(省略)

2.仔细观察、全面分析、正确判断。必须强调的是神经刺激器的监测对准确掌握肌松药和拮抗药的用量和时机，虽然帮助很大，但是绝不能取代仔细观察病人的全身情况，尤其对判断呼吸交换是否充分更应慎重，必须参考临床表现和呼吸功能测定的结果。以免因仪器和操作的问题而致判断失误。一般情况下，当肌松作用逐步消退时，潮气量和吸气流速的恢复先于握力和抬头试验的恢复。因此，判断可能性的顺序大致是：抬头能维持5-10秒->握力的恢复->吸气负压->呼吸气的流速->肺活量的正常->潮气量正常。此外，各肌肉的敏感度不同，用各种肌松药后，进行监测的结果也不完全一致。经验证明，即使拇展肌颤搐反应消失，也未必保证气管内插管的条件绝对满意；颜面肌肉恢复良好，也不一定说明神经肌肉阻滞已经完全消退。

肌松药的临床应用

肌松药的临床应用 一、肌松药在临床麻醉中的作用。 按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。它是麻醉学史上的一个里程碑。 全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。 二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。 1. 肌松药的应用原则? 2. 如何评估肌松药的阻滞性质和深度? 第一节肌松药临床应用 一、适应证 1. 配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。 2. 浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。 3. 控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。 4. 低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。 二、肌松药的应用原则!! 目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。 1. 严密呼吸管理：所有肌肉松弛药对呼吸肌都有不同程度的抑制，应用时必须非常重视对呼吸的管理。对呼吸的观察不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用，并及时给以扶助。所以应用肌肉松弛药最好采用气管插管麻醉，或有加压面罩进行控制呼吸的设备，以便在呼吸抑制时，进行扶助或控制呼吸。 2. 应用肌松药的病人，术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室，否则必须携带简易呼吸器回病房。对手术后残余肌松药的处理，不论是应用非去极化肌松药或去极化肌松药，也不论是应用拮抗药或不用拮抗药，其总的原则是在肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持，保证足够有效的通气量，避免呼吸性酸中毒以及维持良好的循环，促使肌松药在体内的消除。 3. 完善的镇痛：肌松药虽在一定程度上可以缓解疼痛反应，也能减少全麻药和镇痛药的用量，有助于在浅麻醉下完成手术。但是肌松药本身没有麻醉和镇痛作用，更不能用其替代麻醉药和镇痛药。如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆手术时的情景和痛苦。因此，临床应用时仍应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。再如，

13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017） 于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。

4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。 2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。

肌松监测概述

1 ?概述 现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中［1］。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要［2］。肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。 使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机； 2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行； 3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药 的时间；4.避免琥珀胆碱用量过多引起的□相阻滞； 5.节约肌松药用量；6.决定肌松药 逆转的时机及拮抗药的剂量；7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。 2 ?肌松监测基本原理 生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20 %至25 %的 刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 3 ?神经电刺激模式及其作用 3.1 单刺激：Sin gle-Twitch Stimulatio n, SS 单刺激模式使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。 图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0.1到1.0Hz ）的电刺激模 式及肌力反应情况。值得注意的是，除了时间因素，两者的肌力反应强度无差异。 3.2 四个成串刺激：Train-of-Four Stimulation, TOF 又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式［3］。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz ）,通常每10 - 12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到TOF比率（T4/T1 ）,可反应衰减的大小。神 经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1.0 ;非去极化阻滞不完全时出现衰减， T4/T1<1.0 ，随着阻滞程度的增强，比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到 T1依次消失。而非去极化肌松剂作用消退时，T1到T4按顺序出现。去极化阻滞不引 起衰减，T4/T1为0.9 — 1.0。但若持续使用去极化肌松剂，其阻滞性质由I相转变为H

肌松药临床问题解答

肌松药临床问题解答 Prof.Dr.Crul JF著 陈锡明杭燕南译孙大金校 1．作用机制 1．1 肌松药在何处产生肌松作用? 肌松药(或称神经肌肉阻滞剂)在神经肌肉接头处或横纹肌运动终板上与乙酰胆碱受体结合。肌松药既与接头后受体结合，也与接头前受体结合。接头后受体负责肌肉纤维的兴奋和收缩，因此是肌松药的主要作用部位。接头前受体亦参与运动神经的刺激过程，作用机制尚不清楚。肌松药产生肌松作用与接头前和接头后两种受体的阻滞有关。 多数肌松药也与身体其它部位的胆碱能受体结合，如心脏和植物神经系统，这与肌松药的某些不良反应有关，特别是早年使用的肌松药。 肌松药属于完全电离的季鞍类化合物，不能通过血脑屏障，对中枢神经无作用。 1．2 肌松药对接头前、后受体的选择性及亲和力的差异有何临床意义? 虽然多数非去极化肌松药对这两类受体的选择性略有差别，一般在临床上的意义不大。肌颤搐反应的抑制主要与接头后受体阻滞有关；而四个成串或强直刺激反应的衰减现象是接头前受体阻滞的结果。小剂量肌松药就可产生接头前受体的阻滞作用。接头后受体的阻滞作用与剂量相关。 1．3 去极化与非去极化肌松药的区别是什么? 根据与接头后胆碱能受体结合产生的作用机制的不同，可将肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药两大类。去极化肌松药具有乙酰胆碱活性，起肌松作用前首先兴奋运动终板，表现为全身肌肉的成束收缩。成束收缩是术后发生肌肉疼痛，以及用药后血清钾骤升的主要原因。 非去极化肌松药在运动终板处与乙酰胆碱竞争受体，而药物本身无内在兴奋作用，因此不会引起肌肉成束收缩。为此，常将非去极化肌松药称为竞争性肌松药。 1．4去极化与非去极化肌松药在临床上有哪些区别? 当今，仅有一种去极化肌松药即琥珀胆碱还在临床上应用，其它可用的肌松药均属非去极化类肌松药。 琥珀胆碱起效非常迅速，常用于快速气管插管，随后再用非去极化肌松药维持手术中的肌松作用。目前，一般不再使用琥珀胆碱维持手术中的肌松。某些新型非去极化肌松药可用于常规气管插管，正日益受人们的青昧。这样，气管插管和术中肌松使用同一种药，从而避免琥珀胆碱可能带来的不良反应，以及去极化和非去极化肌松药之间可能发生的相互作用，也比较符合药理学的观点和方法。 1．5 为何说非去极化肌松药优于去极化肌松药? 因为非去极化肌松药没有去极化肌松药(琥珀胆碱)的不良反应。琥珀胆碱的不良反应主要有：眼内压升高、颅内压升高、高血钾、恶性高热，以及假性胆碱能酶缺陷时肌松作用延迟等。 值得一提的是，有些国家，如美国主张小儿麻醉时，应避免使用琥珀胆碱。 安全、起效快、作用短的非去极化肌松药正在逐步进行临床应用，琥珀胆碱将逐渐退出病床应用。 1．6 为什么仍在使用琥珀胆碱? 主要是使用上的习惯，以及琥珀胆碱的价格低于非去极化肌松药。然而，我们在比较价格时，不仅要考虑药物本身的费用，还应考虑到处理不良反应的费用问题。与琥珀胆碱相比，非去极化肌松药在使用中，用于处理不良反应的费用是很低的。 1．7 去极化和非去极化肌松药能一起应用吗? 不能。从药理学的观点来看，这两类药物一起作用不是好方法，应当废弃。 然而，临床上在下列情况时仍在应用： 为预防肌肉成束收缩和术后肌痛，常在用琥珀胆碱前先给小剂量的非去极化肌松药，用作“预箭毒化”处理。现已知道，“预箭毒化”后琥珀胆碱的作用减弱，插管条件变差。因此，这种使用方法将失去使用目的。 术中用非去极化肌松药，术毕前有时用琥珀胆碱加深肌松作用(如关腹时肌松欠佳)。这种方法并不合理，此时琥珀胆碱的作用难以预料，可能产生混合性的肌松状态。 1。8 什么是双相(11相)阻滞? 长时间、大剂量使用琥珀胆碱后，神经肌肉阻滞的性质可从去极化转变为非去极，称“双相”阻滞、“混合性”阻滞或II相阻滞。II相阻滞的作用时间一般短于非去极化肌松药的作用时间，有时却难以预料，需要长时间的机械通气。 1．9 血浆胆碱酯酶缺陷病人使用琥珀胆碱会发生什么情况? 第 1 页

13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/ 负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以 便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 1. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4 .消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。 4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消 失后才使用肌松药。

2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功 能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。 患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的 时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1~2倍ED95;气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。 4. 插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95b 5?常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。 表1常用肌松药的ED95（mg/kg）（二）全身麻醉维持 1.术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。 一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？ 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013） 中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。 一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。 2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相

应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4.常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。 （二）全麻维持期 l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 （1）间断静脉注射肌松药：通常间隔30min追加初量1/5~1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 （2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4.多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5.常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用

第十一章 肌松监测仪器

第十一章肌松监测仪器 一、选择题 A型题 1．肌松监测中，双重爆发刺激（DBS）与四个成串刺激（TOF）对清醒病人所造成的不适感比较而言（） A．DBS大于TOF B．DBS等于TOF C．DBS小于TOF D．结果不确定（大于或小于） E．无法比较 2．下列哪项不属于单次颤搐刺激的特点（） A．操作简单 B．病人不适感轻微 C．可以反复测试 D．可判断神经肌肉阻滞性质 E．敏感性差 3．肌松监测时，两个刺激电极间的距离最合适的为（）。 A．2mm B．3cm C．2cm D．5cm E．4cm 4．DBS3，3表示（） A．强直刺激后计数 B．四个成串刺激 C．强直刺激 D．双重爆发刺激（两组刺激且各含3个刺激脉冲） E．双重爆发刺激（三组刺激且各含3个刺激脉冲） 5．DBS法检测肌松的主要优点是（） A．操作简单 B．清醒病人易于接受 C．对清醒病人刺激轻于TOF D．显著提高残余神经肌肉阻滞的检出率 E．可做连续动态监测 6．当神经肌肉阻滞深度达到（），四个成串刺激中T2消失。 A．65～75 B．75～80 C．80～90 D．90以上 E．100 7．肌松监测对刺激电流输出进行调整时，应从超强刺激开始后至少（）分钟选取参照值。 A．2～4

B．4～6 C．6～8 D．8～10 E．10～12 8．神经肌肉监测时，调定电刺激参数所采用的亚强刺激电流强度一般为（）。 A．10～15mA B．10～20mA C．10～30mA D．15～30mA E．20～30mA 9．因检测间隔时间长而不能应用于去极化阻滞监测的电刺激方式是（）。 A．强直刺激后计数 B．强直刺激 C．四个成串刺激 D．单次颤搐刺激 E．双重爆发刺激 B型题 （1～5题） A．TOF B．BIS C．单次颤搐刺激 D．DBS E．听觉诱发电位 1．可有效预防术中知晓的是（） 2．其监测结果具有明确解剖生理学意义的是（） 3．临床上肌松监测目前应用最广的电刺激方式（） 4．由两组短暂的强制刺激组成的肌松电刺激方式（） 5．病人不适感轻，操作简单的是（） （6～8题） A．0 B．0.3 C．0.5 D．0.7 E．1 6．当T4/T1为（）时，插管绝对不会出现呛咳 7．当T4/T1为（）时，患者未使用肌松药 8．当T4/T1为（）时，可考虑拔出气管导管 X型题 1．DBS2，3所包含的信息是（） A．双重爆发刺激由三组强直刺激组成 B．双重爆发刺激第一组刺激含2个刺激脉冲 C．双重爆发刺激第二组刺激含3个刺激脉冲 D．双重爆发刺激由两组各含3个刺激脉冲的强直刺激组成 E．双重爆发刺激由三组各含2个刺激脉冲的强直刺激组成

肌松药在ICU的应用实践指南

肌松药在ICU的应用实践指南 周树生 整理 肌松药（NMBAs）在危重病人管理中是一只非常重要的药。但是在ICU中要做出一个是否在某个病人使用NMBAs确是一件有难度的事情。因为以往这种药物的使用以个人经验为指导的要比循证医学列出的标准为指导的普遍的多。总的来说，强调一点，NMBAs的应用一般应在其他措施无效的状况下选择的最后手段。1995年ACCM 及SCCM曾经列出一个GUIDELINE《NMBAs在ICU 中的应用指南》。2002年对此进行了重新的评估。我收集了一些资料，分别就NMBAs的生理学基础，药学、病理学基础、适应证、副反应监测及经济学等方面做一阐述，希望抛砖引玉，请各位 专家指正和补充。 一、神经肌肉连接的生理学简介 神经肌肉连接的结构包括：运动神经末梢、神经递质乙酰胆碱、突触后的肌肉终板。动作电位的兴奋转为递质的释放，穿过20nm的gap到达后膜，膜上的acetylcholine receptors (nAChRs）将 化学信号转换为电信号。深入肌纤维。 而肌松药分为2类：去极化和非去极化。去极化极松药类似与ACh，占领ach受体，特征：①肌震颤后才出现肌松；②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；③不出现强直后增强现象；④抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。非去极化也占领ach受体但不激动，竞争性阻滞剂。特征①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)； ②强直刺激后出现增强现象；③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；④其他非去极化肌松药可增强作用。

肌松药的药理学 肌松药分为去极化和非去极化型、II相阻滞，非去极化又分为1 苄基异喹啉类 2 类固醇氨类。 先介绍几种常见肌松药： 1 琥珀胆碱：司可林，是一种去极化肌松药．50～100mg/次，起效时间约为60s，作用时间为5—10min，适用于紧急气管内插管。应用去极化肌松药会导致钾离子的大量释放，引起威胁生命甚至致命性高钾血症。当病人并发有高钾血症或肾功能衰竭时，钾离子释放增多。遗传性或药源性(如新斯的明)假性胆碱酯酶缺乏的病人肌松作用时间延长。有恶性高热病史的病人绝对禁忌使用琥珀胆碱。 2 顺式阿曲库铵：卡肌宁，是是一种中时效神经肌阻滞药。起效时间约为3～5mim，作用时间为64min同阿曲库铵一样．其分解主要通过霍夫曼消除，所以，其作用时间基本不受肝、肾功能影响。应用顺式阿曲库铵时．组胺释放及心血管影响很小。这种药物目前价格较等效剂量阿曲库铵和维库溴铵便宜，在临床上已经替代了阿曲库铵。比U病人应用维库浪铰和顺式阿曲库铵的比较研究表明，应用顺式阿曲库铵的病人神经肌肉功能恢复速度较快。 3 哌库溴铵：阿端，是不引起心血管副作用的长效神经肌阻滞药。起效时间约为5~7min，作用时间为120—180min其价格昂贵限制了它只能在重症病人应用。

肌松监测概述

1．概述 现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人得呼吸支持与呼吸治疗中[1]。由于不同得个体对于肌松药得敏感性与反应性差异很大，加之肌松药得作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人得年龄、体温等多种因素得影响，因此通过适宜得方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能得阻滞程度与恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起得各种严重并发症得发生率、提高肌松药临床应用得安全性与合理性十分必要[2]。肌松监测仪得出现，为此研究开拓了更广阔得空间。 肌松监测仪就是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效得仪器。除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学与药效动力学得研究，有助于发现肌松药敏感得病人与评价神经肌肉功能得恢复程度。 使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1、决定气管插管与拔管时机；2、维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3、指导使用肌松药得方法与追加肌松药得时间；4、避免琥珀胆碱用量过多引起得Ⅱ相阻滞；5、节约肌松药用量；6、决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量；7、预防肌松药得残余作用所引起得术后呼吸功能不全。 2．肌松监测基本原理 生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整得情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定得肌力。单根肌纤维对刺激得反应遵循全或无模式，而整个肌群得肌力取决于参与收缩得肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经支配得所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％得刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大得收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果得准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低得程度与被阻滞肌纤维得数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得得肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞得程度。 3．神经电刺激模式及其作用 3、1 单刺激：Single-Twitch Stimulation, SS 单刺激模式使用频率为1Hz到0、1Hz得单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化与去极化肌松药对神经肌肉功能得阻滞作用。 图为注射非去极化与去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0、1到1、0Hz）得电刺激模式及肌力反应情况。值得注意得就是，除了时间因素，两者得肌力反应强度无差异。 3、2 四个成串刺激: Train-of-Four Stimulation, TOF 又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，就是临床应用最广得刺激模式[3]。其间隔0、5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz），通常每10－12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间就是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂得阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生得反应振幅除以第一个刺激产生得反应振幅得到TOF比率（T4/T1），可反应衰减得大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1、0；非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1<1、0，随着阻滞程度得增强，比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到T1依次消失。而非去极化肌松剂作用消退时，T1 到T4按顺序出现。去极化阻滞不

肌松药作用的监测解读

肌松药作用的监测 现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。 一、全麻期间肌松监测的意义 (1决定最佳的气管内导管插管时机。 (2维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。 (3避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。 (4合理使用药物，可节省肌松药量。 (5决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。 (6指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。

(7对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。 二、肌松药作用的监测方法 1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。脉冲宽度0.2-0.3ms，单相正弦波，电池使用时间长。理想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。输出电压300-400V，当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时，输出电流25-50mA，最大电流60-80mA。但末梢较冷时．皮肤阻抗增大(＞2.5-5千欧姆，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。此方法系客观指标，主观评价的方法。 2．加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为f=ma，因质量不变，力的变化与加速度呈正比，即加速度可反映力的变化。测定时将微型加速度换能器，固定于拇指端腹侧，将刺激电极置于尺神经体表处，刺激方法与神经刺激器相同，技术要求恒流60mA，阻抗小于5千欧姆，脉冲信号4.2-4.3ms。当尺神经受刺激后，拇指移位换能器转换为电信号，输入加速度仪进行分析，可自动显示各项参考数并有图像与数据，以及趋向和打印。加速度仪监测神经肌肉功能的精确度与机械

第八章 肌松药的临床应用讲解

第八章肌松药的临床应用 一、填空题 1. 选择合适的肌松药，应当根据四个方面：________、_______、______和_________。 2. 琥珀胆碱的不良反应有______ 、______ 、______ 、______和______等等。 3. 吸入麻醉药达到一定深度时可以产生肌松，与肌松药合用时，非去极化肌松药用量减少，时效延长，存在量效关系。其增强效应最强的是______。 4. 肌松药可分为、两大类，每类代表药物分别为、。用非去极化松药的拮抗剂是。. 5.神经肌肉传递功能监测中，临床上常用的刺激方式有、强直刺激、、强直刺激后单刺激肌颤搐计数、双短强直刺激等。 二、判断题 6. 肌松药是全麻的重要辅助用药，避免深麻醉带来的危害，可以减少镇痛药的用量。 7. 使用肌松药时必须供氧和维持人工通气，以保证有效的和足够的分钟通气量。 8. 肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。 9. 呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒可以加强氯筒箭毒碱和泮库溴胺的肌松作用，但容易被新斯的明拮抗。 三、名词解释 10. 残余肌松作用 11. TOF 四、选择题 A型题 12.静注肌松药产生肌松的顺序，哪项正确：（） A.眼肌-颈部肌-上肢肌-下肢肌-腹肌 B.腹肌-下肢肌-上肢肌-颈部肌 C.眼肌-上肢肌-腹肌-下肢肌-颈部肌 D.眼肌-颈部肌-腹肌-上肢肌-下肢肌 E.以上都不是 13. 有关肌松药的使用，哪一项是错误的？（） A. 肌松药是全麻的重要辅助用药，可以避免深麻醉带来的危害。 B. 肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。 C. 主张联合用药。

肌肉松弛药合理应用的专家共识

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009） 肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。 一、使用肌松药的目的 1、为气管插管提供肌松条件。 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。 4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。 3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为1~2倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。

4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。 表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg) 肌松药新生儿婴儿儿童成人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30 阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25 顺阿曲库铵 -- 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 -- 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵 -- 0.035 0.048 0.05 表2 常用肌松药的剂量和时效 气管插管剂量起效时间临床作用时间追加剂量 肌松药 （mg/kg）(min) (min) (mg/kg) 琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 -- 阿曲库铵0.50 2-4 40-50 0.10-0.20 顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10 罗库溴铵0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20 维库溴铵0.10 2-3 40-60 0.10-0.04 哌库溴铵0.10 2-4 80-100 0.01-0.05 (二)麻醉维持期 1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。 2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。二对长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。 3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续静脉输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通畅间隔30min追加中时效肌松药，间隔60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般

肌松监测仪在肌松监测中的临床意义

肌松监测仪在肌松监测中的临床意义 作者：李国华赵嘉训作者单位：山西省肿瘤医院麻醉科，太原，030013 【摘要】肌松监测在临床使用过程中具有十分重要的作用。本文概述了肌松监测的意义、肌松监测基本原理、神经电刺激模式、各项监测指标及其临床意义和使用范围，并对肌松监测的影响因素进行了分析，以期对正确使用临床肌松监测评估肌松作用有所帮助。 【关键词】肌松监测；四个成串刺激；强直刺激后单刺激计数 1. 概述 现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中[1]。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要[2]。肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。 肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。 使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机；2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间；4.避免琥珀胆碱用量过多引起的Ⅱ相阻滞；5.节约肌松药用量；6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量；7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。 2. 肌松监测基本原理 生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 3. 神经电刺激模式及其作用 3.1 单刺激（Single-Twitch Stimulation, SS） 单刺激模式使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。 图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0.1到1.0Hz）的电刺激模式及肌力反应情况。值得注意的是，除了时间因素，两者的肌力反应强度无差异。 3.2 四个成串刺激（Train-of-Four Stimulation, TOF） 又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式[3]。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz），通常每10－12秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到TOF比率（T4/T1），可反应衰减的大小。神经肌肉兴奋传

肌松监测的临床应用_百度文库解读

肌松监测的临床应用 李国华赵嘉训 山西省肿瘤医院麻醉科 , 太原 , 030013 摘要 肌松监测在临床使用过程中具有十分重要的作用。本文概述了肌松监测的意义、肌松监测基本原理、神经电刺激模式、各项监测指标及其临床意义和使用范围, 并对肌松监测的影响因素进行了分析,以期对正确使用临床肌松监测评估肌松作用有所帮助。 关键词:肌松监测, 四个成串刺激,强直刺激后单刺激计数 1.概述 现代医学中,肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中 [1]。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大,加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响, 因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况, 对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要 [2]。肌松监测仪的出现,为此研究开拓了更广阔的空间。 肌松监测仪是通过刺激周围神经, 引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松情况, 还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究, 有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。 使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够:1. 决定气管插管和拔管时机; 2. 维持适当肌松, 满足手术要求, 保证手术各阶段顺利进行; 3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间; 4. 避免琥珀胆碱用量过多引起的Ⅱ相阻滞; 5. 节约肌松药用量; 6.

决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量; 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。 2.肌松监测基本原理 生理学原理已经阐明,在神经肌肉功能完整的情况下,用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度 (阈值时,肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式, 而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值, 神经支配的所有肌纤维都收缩,肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值 20%至 25%的刺激强度,称为超强刺激, 以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛, 患者于麻醉期间无痛感,恢复期却能感到疼痛。因此,有人提出在恢复期使用次强电流刺激,但其监测结果的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后, 肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系, 保持超强刺激程度不变, 所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 3.神经电刺激模式及其作用 3.1 单刺激:Single-Twitch Stimulation, SS 单刺激模式使用频率为 1Hz 到 0.1Hz 的单个超强刺激作用于外周运动神经,肌力反应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。

肌松药临床应用问题解答

《肌肉松弛药临床应用专家共识》 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会这所提出的具有普遍性的问题集中解答。一关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1麻醉期间使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？ 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86，9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明显指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm，可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3在无肌松药效应监测的情况下，术毕给予拮抗非去极化肌松药的最佳时机？ 在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中效肌松药30min后或者长效肌松药50min后，患者开始自主呼吸时。同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。