医嘱书写格式及注意事项
医嘱书写格式及注意事项
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。
1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。
2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。
3、医嘱的处理与抄写方法在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。（2）长期医嘱：一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。（3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。（4）
转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过3页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。（5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对”字样并签全名。主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前1日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。
3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。
4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
5．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。
7．医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
临床常见病医嘱
呼吸系统疾病
1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注环丙沙星100ml (或氧氟沙星)
静点,2/日.
0.9%盐水200ml
先锋霉素六5.0
静点,1/日
5%葡萄糖200ml
氨茶碱0.25
静点,2/日.
临时医嘱:
青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖
2、肺部感染(发热、体质差)
长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注氧氟沙星100ml (或环丙沙星)
静点,2/日.
0.9%盐水200ml
菌必治2.0 (或舒普深2.0)
静点,2/日.
5%葡萄糖200ml
氨茶碱0.25(或喘定0.25)
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电图
5%葡萄糖300ml
穿琥宁400-800mg(或清开灵40ml)
静点,1/日.
脂肪乳500ml
静点
0.9%盐水50ml
蓉生静丙2.5g
静点
3、肺脓肿(右侧)
长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日,口服. 0.9%盐水300ml
菌必治2.0 (或氧派嗪青霉素4.0)
静点,2/日.
灭滴灵250ml
静点,2/日.
0.9%盐水300ml
丁氨卡那霉素0.4
静点,1/日.
5%葡萄糖500ml
穿琥宁800mg
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试胸片(正位)
血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏心电图
4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人普食健康咨询利福平0.45,3/日,口服.
乙胺丁醇0.75,1/日,口服.
肝泰乐0.1,3/日,口服.
链霉素0.75,1/日,口服.
强的松5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服)
5%葡萄糖500ml
雷米封0.4
静点,1/日.
临时医嘱:
链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半
胸穿一次胸水常规+分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人普食健康咨询，每周3次高频通气化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
青霉素800万u (9日后改舒他西林1.5)
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血沉
(第二日)
胸穿一次
6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人流食健康咨询四环素0.5,4/日,口服.
0.9%盐水300ml
先锋霉素5.0
静点,1/日.
(或5%葡萄糖500ml
红霉素0.5
6-542 5mg
静点,1/日)
5%葡萄糖500ml
穿琥宁800mg
静点,1/日.
(或5%葡萄糖500ml
鱼腥草40ml
静点,1/日)
10%葡萄糖500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链"o"、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养+药敏
(注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)
7、慢支继发感染肺心病心衰（心功能3级）肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊2粒,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注环丙沙星100ml
0.9%盐水100-200ml
菌必治1.0-2.0
静点,2/日.
5%葡萄糖200ml
喘定0.25
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
硝酸甘油5mg
8滴/分,静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0.15,1/日,口服.)
西地兰0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)
病情变化:
情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰"
5%葡萄糖500ml
可拉明1.125(3支)
洛贝林9mg(3支)
8滴/分,静点.
情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.
0.9%盐水500ml
10%氯化钾1.0
缓慢静点.
情况三:血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖300-500ml
多巴胺40-100mg
可拉明1.875(5支)(或阿拉明45mg)
开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数.
(注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)
消化系统疾病
1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规
2级护理陪床1人软食健康咨询奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.
胶体果胶铋0.1,3/日,口服.
甲硝唑0.2 3/日,口服.
0.9%盐水200ml
益萨林2.0
静点,1/日.
10%葡萄糖200ml
雷尼替丁150mg
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素肝功能二对半胃镜
2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾病护理常规
1级护理陪床1人暂禁食（10日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休息
0.9%盐水20ml
凝血酶1000u
Q8h口服.(后改Q12h)
0.9%盐水500ml
益萨林2.0（或0.9%盐水300ml+舒他西林3.0）静点,1/日.
10%葡萄糖500ml
垂体后叶素20u(2支)
8滴/分,静点.1/日(较重时维持)
10%葡萄糖100-500ml
雷尼替丁150mg
静点,1-2/日.
10%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
706代血浆500ml
静滴.
5%葡萄糖500
善得定0.3mg
8滴/分,静滴.
输同型血200ml
静滴.
苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注.
备同型血200ml
急查血常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规便常规+潜血垂体后叶素20u血气分析肝功能二对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾B超心电图青霉素皮试(第二日)
胃复安10mg,肌注.
垂体后叶素6u,入壶.
0.9%盐水20ml
奥美拉唑20mg
静推,不少于5分钟.
化验血钾钠氯回报:
:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给
3%盐水500ml
10%氯化钾1.5
20滴/分,静滴.
(注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂)
3、肝左叶原发性肝癌术后肝癌复发肝硬化失代偿期乙型慢活肝黄疸原因待查长期医嘱：内科疾病护理常规
1级护理陪床1人普食健康咨询
(自备)中药治疗
0.9%盐水300ml
舒他西林3.0
静点,1/日.
10%葡萄糖250ml
甘利欣150mg
静滴,1/日.
复方氨基酸250ml
静滴,1/日
10%葡萄糖500ml
三磷酸腺苷40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗原心电图肝胆脾双肾B超
5%碳酸氢钠150ml
静点.
速尿40mg,入壶.
情况一:
化验:血常规回报RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:
交叉配血输同型血小板1u
输白细胞1u
0.9%盐水200ml
输血时用苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注
4、慢性溃疡性结肠炎直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人普食(或半流食)
健康咨询整肠生0.5,3/日,口服.
思密达1.5或3.0,3/日,口服.
0.9%盐水100ml
妥欣160mg
思密达3.0
氟美松5mg
灌肠,1/日(或中药灌肠)
0.9%盐水200ml(或盐水300ml+舒他西林3.0,1/日)
菌必治1.0
静点,2/日.
5%葡萄糖500ml
氢花考的松250mg
静点,2/日.
10%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
复方氨基酸250ml
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白
C反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一:
化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:
交叉配血输洗涤红细胞1u（或输压积红霉素1u）
0.9%盐水200ml
输血时用苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注附:
中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎100ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日.
5、急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规
2级护理陪床1人流食健康咨询胆维他25mg,3/日,口服.
环丙沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水300ml
舒他西林1.5或3.0
静点,1/日.
5%葡萄糖200ml
雷尼替丁150mg
静点,2/日.
5%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红素血淀粉酶肝胆B超胸腹透维生素K3 8mg,肌注.(或654-2 10mg,肌注)
6、急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规
1级护理陪床1人暂禁食病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水200ml
菌必治2.0
静点,2/日.
10%葡萄糖500ml
雷尼替丁150mg
静点,2/日.
0.9%盐水500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血淀粉酶尿淀粉酶血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝胆胰B超
(第1日)
善得定0.1mg,皮下注射.
654-2 10mg,肌注.
(第2日)
5%葡萄糖500ml
善得定0.3mg
8滴/分,静点.
7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规
1级护理陪床1人低盐饮食病重通知限制入水量(1500ml)
记24小时尿量健康咨询安体舒通80mg,3/日,口服.
补达秀1.0,2/日,口服.
联苯双脂15mg,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
青霉素800万u
静点,1/日.
10%葡萄糖250ml
甘利欣150mg
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G 总胆红素、直接胆红素凝血酶原时间心电图白蛋白10g
静点.
0.9%盐水100ml
输蛋白时冲管用苯海拉明20mg
输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg
输蛋白后30分钟入壶.
(第2日)
腹穿一次腹水常规精神疾病
1、植物神经功能紊乱内科疾病护理常规
3级护理陪床1人普食健康咨询七叶神安片2片,3/日,口服.
维生素B1 20mg,3/日,口服.
谷维素20mg,3/日,口服.
5%葡萄糖500ml
刺五加60ml
静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病
1、椎-基底动脉TIA发作高血压3期长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
尼达尔20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇125ml
静点,Q12h.
培他啶500ml
复方丹参20ml (或川芎嗪80mg)
静点,1/日.
0.9%盐水300ml
血栓通10ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
脑复素20ml (或精制脑组织液10ml)
静点,1/日.
临时医嘱:
头颅CT
血尿便常规血沉血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心电图情况一:
便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶饮.
2、急性缺血性脑血管病
(左颞、枕叶脑梗塞)
高血压3期长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询电刺激针灸治疗间断低流量吸氧卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
消心痛10mg,3/日,口服.
尼达尔20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇125ml
静点,Q12h.(1周后停)
0.9%盐水300ml
精制消栓灵1.12u(4支)
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
精制脑组织液10ml
静点,1/日.
0.9%盐水200ml
肝素钠6250u或12500u
静点,1/日.(连用3-5天)
(停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素20ml,1/日)
临时医嘱:
精制消栓灵皮试血尿便常规血沉血糖血脂凝血酶原时间血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮头颅CT
0.9% 100ml
尿激酶30万u
静点.
5%葡萄糖盐水30ml
纳络酮0.8mg
缓慢静推(>15分钟)
(出院带药)
消栓通络6粒,3/日,口服.
血府逐瘀10ml,3/日,口服.
3、急性缺血性脑血管病
(脑梗塞昏迷)
肺部感染高血压3期脑血管病后遗症长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
1级护理陪床1人暂饮食(1周后改下鼻饲管)
病危通知重症记录健康咨询持续中流量吸氧保留导尿(第5日)
20%甘露醇125ml
静点,Q6h.
0.9%盐水300ml
血栓通10ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
醒脑静20ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
脑复素20ml
静点,1/日.
氧氟沙星100ml
静点,1/日
0.9%盐水300ml
先锋霉素Ⅵ 4.0
10%氯化钾0.5
静点,1/日.
5%葡萄糖500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.5(或能量合剂)
静滴,1/日.
复方氨基酸250ml
静点,1/日.(第4日)
0.9%盐水100ml
庆大霉素8万u
氟美松5mg
a-糜蛋白酶5mg
雾化吸入1/日
0.9%盐水200ml
庆大霉素16万u
膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后)
临时医嘱:
青霉素皮试血尿便常规血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅CT
(第4日)
0.9%盐水50ml
蓉生静丙2.5g
静点.
(第8日)
白蛋白10g
静点.
0.9%盐水200ml
冲管用.
苯海拉明20mg
输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg
输蛋白后30分钟入壶.
情况一:
血压高,给5%硫酸镁8ml,肌注.
情况二:
发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶.
第2日给柴胡3ml,肌注.
循环系统疾病
1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理陪床1人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖300ml
心血通8ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
复方丹参12ml
静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规心电图
5%葡萄糖20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴)
心律平35mg
缓慢静推
医嘱书写规范(一)
医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规，
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）概念 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，
医嘱书写要求规范(一)
医嘱书写规范（一） 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱, 有效时间在24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化 吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80 万uimqid 、5%GNS1000ml 静滴ivdripqd 。“即刻”、 缓慢”一般简写成“st ”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素； C1000mgtid 、阿司匹林0.3gtid 、棕色合剂10mltid 临时医嘱： 按处理时间顺序写第一项：三大常 规（血、尿、大便）第二项血生化常规， 第三项若需进行X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg ，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
护理文书书写规范1
四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E 表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 （一）医嘱的种类 （1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。 （2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。 （二）医嘱单种类 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。 （三）医嘱单记录内容 1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。 2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。 3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。 （四）医嘱执行及记录要求 1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。
2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。 5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。 7.药物变态反应皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 8、若医师重整医师，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士。
医嘱本书写内容及要求
医嘱本书写内容及要求 医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。 1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。 2、医嘱分类： （1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。 （2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。 (3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。 （4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。 （5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转
科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。 3、书写要求： (1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 (2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。 (3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。 (4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－），阳性用红墨水笔书写“（+）”，“+”用红墨水笔标注。同时在病历夹、病人床头等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用铅笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。 (5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。
医嘱书写规则
医嘱书写管理 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医 嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危 重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单种类： 1.长期医嘱一一指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱一一指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3.备用医嘱一一又叫”预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 （六）医嘱书写顺序： 1.长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及
医嘱书写法则
医嘱书写法则 医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大抵统一的划定，现分述如下。 医嘱分持久医嘱以及临时医嘱，持久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查以及治疗等等。 持久医嘱第一项写照顾护士常规，如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级，如一级照顾护士、二级 照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹，如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写 病重或病逝危险，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓"。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查， 心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开 第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平，包括责任心是否强，常识面是否广，诊断是否有规划性，鉴别诊断是否合乎思维规律，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。是以，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节，也能够权衡一个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与划定： 1．医嘱天职白班与晚班两种，白班用蓝色，晚班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开首不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不克不及写完时，下一行应缩进1个字。 4．一名医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的 医师开医嘱后，应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方，禁旷世签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不克不及肆意简化，注明剂量、用法，不克不及笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用此中一种药物时，应全遏制此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先遏制原医嘱后再重开医嘱。 8．一般环境下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药物后 方可执行，并注明执行时间，过后医师必需尽量加快补写医嘱。 9．医嘱不得肆意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 第一节 处方书写要求及格式 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 一、处方书写要求 （一）处方书写规则 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品
缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 11．给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv.drip或iv.gtt)；给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St！或Stat!)
医嘱书写规范
医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
医嘱书写要求
病历医嘱书写要求 （一）医嘱基本要求 1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。 3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时， 护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 4.每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 5.每行内容左端对齐； 6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 7.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品 名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。 8.药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。 剂量使用公制单位。以克（g）为单位时可以略去不写。 9.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。 10.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10% 氯化钾针10ml）。 11.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”，表明下药加入上药 液；线右侧书写用法。 12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准 随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。 13.医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid，每4小时一次写成q4h， 各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。 14.药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝 钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（-）”，用红钢笔写“+”。 15.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 （二）长期医嘱书写要求 1.长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
医嘱规范
医嘱书写规范(一) 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个
护理文书书写内容及要求
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃用蓝笔 绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
医嘱书写规范
医嘱书写规则 一、医嘱的内容 二、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 一、医嘱内容： 包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。 二、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 三、书写要求 1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。 6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法
另起一行，并注明滴数。 9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋） 10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。 四、书写顺序 长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱： 按处理的时间顺序书写。 五、重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
最新医嘱书写规范范本
医嘱书写规范 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定： 1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，
医嘱书写规则
精心整理 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如青霉素80万uimqid、
5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必 1 2 3 4 5 6 7 8 9 处方的规定与要求： 1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2．药品名称按新版药典为准。 3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也
医嘱的书写要求及格式
医嘱的书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 （一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 （二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 （三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 （五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 （六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。 5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。