肠外营养临床途径

浙医二院肠外营养治疗临床路径

营养治疗涉及多学科多病种，需要的能量和营养素也有一定的区别。对营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行合理的临床营养支持大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。当口服或肠内营养（Enteral Nutrition，EN）不能满足病人的营养需求时，肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）则代表着一种备用或额外的途径，但PN带来的营养过度风险可以和营养不良一样有害。为提高医疗安全水平，防范肠外营养不良事件发生，根据中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南（CSPEN2006版）及欧洲肠外肠内营养学会肠外营养指南（ESPEN2009版），制定浙医二院肠外营养治疗临床路径，以规范肠外营养治疗。

一、住院患者营养风险筛查

营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。根据营养风险筛查评分标准（NRS2002）进行营养风险筛查，现阶段，可以采用NRS重度营养风险作为住院患者需要营养支持的适应证。

1.NRS2002简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。

2.在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，是目前有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。

达到NRS有营养风险的患者（≥3 分），应该直接进入制定营养支持方案。需要强调的是应当定期（每周一次）对接受营养支持的患者进行再评估，以了解其营养风险评分的变化趋势。此外，对初次NRS评分未达到有风险标准的患者，必要时也应当进行再评估。

二、PN适应证和开始时间

1.有营养不良或营养风险的成年住院患者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。住院患者按照NRS 2002 ( ESPEN)评分标准, ≥3分者即有营养风险,需要进行营养支持。

2.连续5～10 天无法经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持。

3．在需要营养治疗时应首先考虑EN治疗，当存在EN禁忌或不能耐受或不能

营养支持非急诊处理措施，应该在患者生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行。

三、PN禁忌证

PN无绝对禁忌证，但有如下情况者应慎用或不用：（1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者；（2）肝肾功能衰竭,转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上；（3）呼吸和循环功能衰竭；(4)严重水电解质和酸碱平衡紊乱纠正前；（5）严重代谢紊乱。

四、PN处方

1.确定机体所需能量

1.1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。

1.2 允许性低能量摄入（20～25Kcal/d）对高分解代谢患者的临床结局有益，根据病情或能量测定增加能量至目标水平。

2.确定各种营养素

2.1 碳水化合物

应占总能量的50～60%，注意将血糖控制在适当范围，避免高血糖和低血糖的发生。

2.2 脂肪乳剂

应占总能量的30～50%，但对于有高脂血症（TG>3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。重度高甘油三酯血症（>4～5mmol/L）应避免使用脂肪乳。在重症患者中，中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳较长链脂肪乳更有临床优势，鱼油脂肪乳有益于患者的感染性并发症，缩短住院时间。

2.3 氨基酸

应占总能量的15%左右，以每天大约1.0～1.5g/kg或者卡氮比100～200:1的剂量给予，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。接受PN支持的外科术后患者及危重症患者，推荐在PN配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。

2.4各种维生素和微量元素

应包含每日剂量的复合维生素和微量元素。

五、PN输注途径

1.连续输注时间超过3天时，建议采用CVC或PICC置管，可以减少静脉炎的发生。

2.成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。

3.若静脉置管单纯为输注肠外营养，通常不推荐采用输液泵。

4.成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。

5.PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。

6.CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。

7.超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。

8.中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。

9.PICC导管尖端必须位于腔静脉内。

10.中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。

11.穿刺局部消毒：（1）安尔碘、2%氯己定、5%聚维酮碘均可直接消毒，不必脱碘；或(2)乙醇和碘酊：先用2.5%碘酊消毒后再用75%乙醇脱碘。纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。

12.如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。

13.敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。

14.不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚胺酯敷料。

15.小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。

16.头端剪口与侧向瓣膜中心静脉导管相比，对预防血栓发生无影响。

17.PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。

18.长期PN建议选用硅胶、聚亚氨酯材料。

19.CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确报道。但应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。

六、PN模式

PN混合物应以全合一的方式输注。

浙医二院肠外营养治疗流程

肠外营养处方流程

PN处方

患者信息：姓名:__________ 住院号__________ 床号__________ 年龄_____ 性别_____ 体重____(kg) 身高____(m) 体温____℃

[ ]中心静脉或 [ ]外周静脉（葡萄糖最终浓度不超过10%）

非蛋白热卡__________kcal/d 葡萄糖__________kcal/d 脂肪__________kcal/d(≤40%)

总热卡__________kcal/d 蛋白质__________g/d 或氮__________g/d

10%__________ml (1ml=0.34 kcal)

5% __________ml (1ml=0.17 kcal)

葡萄糖总容量__________ml

脂肪： 20％脂肪乳__________ml（1ml＝2Kcal）

20％橄榄油脂肪乳__________ml（1ml＝2Kcal）

20％结构脂肪乳_________ml （1ml＝1.95Kcal）

20％中／长链脂肪乳_________ml （1ml＝1.95Kcal）

ω－3鱼油脂肪乳_________ml （1ml＝1.12Kcal）

脂肪总容量__________ml

蛋白质：复方AA酸（18AA－Ⅱ）8.5％__________ml （14gN／L，250ml=3.5gN）复方AA酸（18AA－III）10.36％_________ml（15.2gN／L，250ml＝3.8 gN）

丙氨酰谷氨酰胺_________ml（32gN／L，100ml＝3.2 gN）（ 20%总氨基酸量）

_________ml（32gN／L，100ml＝3.2 gN）

复方AA酸（9R）5.33％_________ml（8.8gN／L，250ml＝2.2 gN）

（17AA－H） _________ml（13.2gN／L，500ml＝6.6 gN）

（20AA）10％_________ml（15.3gN／L，500ml＝7.7 gN）

[ ]标准电解质： [ ]自配电解质：

标准TPN（mmol）加入量（ml）

Na＋ 80－100 45－60（10％NaCl注射液）

K＋ 40－60 30－45（10％氯化钾注射液）

Mg2+ 8－12 8－12（25%硫酸镁注射液）

P 10 10（甘油磷酸钠注射液）（复合磷酸氢钾：2.5ml／1000Kcal）Ca2+ 2.5－5 10－20（10％葡萄糖酸钙注射液）

[ ]肝素__________Units/bag(1000～3000U/bag)

[ ]胰岛素________Units/bag(5～10U/1000kcal葡萄糖)

[ ]雷尼替丁______mg/bag(150mg/bag)

维生素：[ ]脂溶性 1 Amp/d [ ]水溶性 1 Amp/d

微量元素：[ ]安达美 1 Amp/d

TPN总容量__________ml 输液速度__________ml/hr(16至24小时输完)

输液开始日期/时间_______________ 结束日期_______________(超过五天重新记录)

TPN使用指征____________________________________(请注明适应征，否则药房不予配药)

营养危险因子筛选方法（NRS 2002）

以上若有任何一项为“是”，则进行第二阶段筛选；若皆为“否”，则每周重新评估，但若病人欲行重大手术，则必须执行预防性的营养治疗计划。

临床肠内及肠外营养操作指南完整版

临床肠内及肠外营养操作指南 （草案） 中华外科学会临床营养支持学组 2004.3 目录 第一章概述（吴肇汉） (1) 第二章营养评价（曹伟新） (4) 第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8) 第四章肠内及肠外营养 (12) 第一节肠内营养（李宁） (12) 第二节肠外营养（于健春） (14) 第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17) 第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19) 第六章各种疾病的营养支

持 (22) 第一节老年人（王为忠） (22) 第二节心脏病（林锋） (23) 第三节肺部疾病（许媛） (25) 第四节糖尿病（徐鹏远） (26) 第五节肾衰竭（刘敦贵） (28) 第六节肝硬化（迟强） (30) 第七节脑损伤（朱维铭） (31) 第八节烧伤（伍晓汀） (33) 第九节危重病人（许媛） (34) 第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35) 第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………………………

37 第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39) 第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40) 第十四节消化道瘘（李宁） (42) 第十五节癌症（曹伟新） (44) 第十六节器官移植（刘敦贵） (45) 第十七节围手术期（周岩冰） (46) 第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47) 第一章概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持 在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医

学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材， 而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某 些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各 单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医 院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家” ，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养

肠外营养适应症

肠外营养 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 【肠外营养的禁忌证】 1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2．不可治愈、

肠外肠内营养临床指南2006版(草案)

肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重

护理肠外营养培训试题

肠外营养、静脉集中调配护理培训考试试卷 姓名：科室：成绩： 一、选择题（每题5分，共25分） 1.预防营养不良的发生，PTN应在应激事件发生后的第( )天之内开始实施营养支持 A .2天 B .3-4天 C .4-5天 D.7-8 2.下列哪个是肠外营养的缩写（） A.PN B.EN C.PTN D.LP 3.根据《静脉用药集中调配质量管理规范》要求，静脉用药调配中心应配备下列哪种设备供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用（） A.生物安全柜 B.水平层流洁净台 C.垂直层流洁净台 D.非单向流洁净操作台 4. 静脉用药集中调配的主要流程顺序为（） A.打印并核对输液标签-贴签摆药并核对-混合配制-成品输液再核对 B. 打印并核对输液标签-混合配制-贴签摆药并核对-成品输液再核对 C. 贴签摆药并核对-混合配制-打印并核对输液标签-成品输液再核对 D. 贴签摆药并核对-混合配制-成品输液再核对-打印并核对输液标签 5.肠外营养支持的并发症，不包括（） A中心静脉置管输液等所致并发症B感染 C胃肠性并发症D肝脏毒性反应 三、多选题（每题10分，共50分） 1.肠外营养输注途径有哪些（） A.外周静脉 B.肌肉注射 C.口服给药 D.中心静脉 2肠外营养制剂由（）等组成. A葡萄糖，B氨基酸，C脂肪乳，D维生素，E微量元素 3下列关于胃肠外补充营养的适应症中包括（）

A.高位小肠瘘 B.恶性肿瘤化疗期呕吐 C.大面积烧伤 D.贫 血E.坏死性胰腺炎 4.肠外营养支持的禁忌症包括（） A.胃肠功能正常者 B.不可逆昏迷病人 C.需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治疗 D. 心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者 5.肠外营养支持并发症监测包括（） A.24小时出入水量 B.血清电解质 C.血糖 D.血脂 四、问答题（共一题，共25分） 1、肠外营养的概念？ 从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况， 体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。

肠内营养置管途径选择_张楠

肠内营养置管途径选择 张楠 开封市第二人民医院ICU 【摘要】目前临床普遍采用的是鼻胃管喂养，优点是操作简便、廉价、无创，无需特殊器械。而鼻肠管通常要在X线透视下或内镜辅助下放置。经鼻胃肠内营养管的放置操作简单、无创、方便、病人若手术后胃功能恢复，即可缓慢恢复自主饮食直至拔除，无任何并发症，适用于短时间内能恢复进食的患者。然而，高龄危重症病人及痴呆病人往往患有难以逆转或缓慢进展的疾患，经口进食障碍短时间内无法得到改善，通常的经鼻放置的营养通路会突显缺点，放置时间长后易发生相应的并发症，主要有患者不适感强，耐受性差；排痰困难；鼻窦炎；返流性食管炎，食管溃疡，吸入性肺炎等。因此，选择胃造口或肠造口进行喂养更为必要。 【关键词】肠内营养危重患者内镜引导 1资料与方法 1.1临床资料 共选42例患者均为2010年9月至2011年12月我院ICU抢救的危重患者。男性23人，女性19人，平均年龄36~70岁；其中神经系统病人13例；消化系统病人 10例；其他病种19例，进行不同置管途径选择，观察不同的置管途径在危重症患者中的优缺点。 1.2方法 1.2.1 鼻胃（肠）管鼻胃管经一次鼻腔直接插入到胃腔，注明留置时间及插管长度。鼻肠管需要在X线透视下或内镜辅助下放置。放置后注明留置时间及插管长度。 1.2.2 PEG是在胃镜引导下，经皮穿刺将胃造口装置引入胃腔的技术。操作方法如图示： PEJ是一种有效的营养供给方法。PEJ主要是经过PEG而完成，在内镜辅助PEG管插入一根长、细、带导丝的导管，通过幽门放置到十二指肠远端或空肠。 2.结果 对照组患者在置管时均出现了不同程度的呕吐和呛咳，置管后感到咽喉部有障碍物，出现不适状况和自发式拔管倾向。在给予营养支持时易出现了食物反流现象，造成反流性食管炎和吸入性肺炎、排痰困难、鼻窦炎等并发症的发生。

肠外肠内营养临床指南手册范本

肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月

20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月

常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)

肠道外营养管理规范

. 肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 . . 5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表 4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 二．禁忌证

肠外肠内营养指南汇总1

附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程

肠外营养输注技术操作规程

肠外营养输注技术操作规程（经中心静脉） 一、操作目的 通过静脉途径输注各种营养素，补充和维持患者的营养。 二、评估要点 1、评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。 2、评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤情况。 三、用物准备 治疗盘、碘伏、棉签、生理盐水、输液器、营养液、输液泵、弯盘。 四、操作要点 1、核对，评估患者营养需要、意识状态以及合作程度。 2、评估患者中心静脉通道情况，导管有否裂损、是否通畅、固定是否牢固，局部皮肤有无红肿等。观察导管的外露刻度并做好记录。 3、告知患者及家属进行肠外营养的目的，指导其配合方法。 4、核对营养液处方，按要求备好，检查营养液的质量。 5、消毒中心静脉导管，用心理盐水50~100ml冲管。 6、备好输液泵，连接营养液，按要求调节泵速，营养液应该24小时内输注完毕。 7、输注完毕，用生理盐水50~100ml冲管再用肝素钠稀释液10ml进行脉冲式正压封管。 8、输注过程中密切监测患者的病情变化：意识状态、生命体征、尿量、血糖、电解质等，及时发现有无相关不适症状：恶心、出汗、胸闷、寒战、高热等。同时警惕高渗性非酮性昏迷。 9、准确记录24小时出入液量，记录输注的开始时间、速度、结束时间以及输注过程中患者的反应。 10、给予相关知识宣教。 五、指导要点 1、告知患者及家属输注的速度不要自行调节，以免引起不适。 2、告知患者输注的过程中可能出现的不适，如有不适请及时通知护士。 3、告知患者及家属在输注的过程中，患者翻身、活动时应妥善保护管路和保持穿刺点局部清洁干燥。 4、告知患者穿刺部位如有红肿、疼痛、发痒等情况出现，应及时通知护士。 六、注意事项 1、营养液一般应在24小时内输注完毕，如有特殊情况输注不完，应在冰箱内冷藏，下次输注前在室温下复温后再输注，保存时间不超过24小时。 2、等渗或稍高渗性溶液可从周围静脉输注，高渗性溶液须经中心静脉输注，并明确标识。 3、输注速度的调节以葡萄糖不超过5mg/(kg.min)为宜或动态监测血糖水平维持在8.5mmol/l。 4、输注营养液应专用通路，并单独使用，不可用于输血及采血。

医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)

XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价

值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋

肠外营养

肠外营养 【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。 【适应症】 （－）医院内肠外营养 1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。 2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。 3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。 4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。 5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。 6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。

7、肿瘤辅助治疗。 8、蛋白质-热量营养不良。 9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。 （二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。 【营养支持的基本需要量】 （一）营养支持的基本需要量 1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。 2、氮需要量每日0.15～0.25g/kg。 3、非蛋白质热量与氮的比例为［500～600kJ（120～150kcal）］:1g。 4、葡萄糖、脂肪和蛋白质约各占总热量的50%\30%\20%。 【肠外营养支持的原则】 1、消化道功能存在或可利用时，应首选胃肠内营养支持。 2、应待水、电解质、酸碱失衡基本纠正，内环境趋于稳定后，开始TPN。 3、肠外营养支持时间需持续5～7d以上。

肠内营养治疗指南(精校版本)

肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。

肠道外营养管理规范完整版

肠道外营养管理规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

肠内营养

肠内营养 、肠内营养定义 指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化 学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供 营养素的方法。 一般情况下，如果病人胃肠道功能存在或部分存在，并具有一定的吸收功能， 首选肠内营养。 二、 胃肠道的生理功能 1?消化吸收功能2?免疫器官3?屏障功能4?分泌功能 三、 肠内营养的优点 四、肠内营养的分类 A 、根据肠内营养的供给方式 * （一）口服营养 是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。 * （二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈 食管、胃、空肠造痿置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。 B 、根据供给次数和动力方式 1、 一次性推注 将配制的肠内营养液置于注射器（》50ml ）中，缓慢推注入鼻饲管（推注速度宜w 30ml/min ），每次 250?400ml ，每日 4?6 次。 2、 间歇性重力滴注 将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，营养液在重力作用下经鼻饲管缓慢注 入胃内。每次250?400ml ，每日4?6次滴速一般为30ml/min 。 保 护肠粘膜功能增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌

3、连续性泵输入将肠内营养液置于密封袋或瓶中，经硅胶管嵌入输注泵内，在泵的 动力作用下连续输入，一般每天可持续输注16?24小时。适用于危重病人及十二指肠或空肠近端喂养者。 五、营养制剂的选择 1. 胃肠道功能良好者可用管饲滴注含完整蛋白的膳食，如匀浆膳、混合奶等； 2. 如口咽无梗阻，病情缓解可逐渐恢复自然饮食； 3..口、咽、食管有梗阻，或吞咽功能受损者，需长期管饲； 4. 消化吸收功能较差者，可采用要素制剂 六、肠内营养的适应证 （一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者 1 、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食 （二）胃肠道疾病 1 、短肠综合征2、胃肠道瘘3、炎性肠道疾病4、患有吸收不良综合征5、胰腺 疾病6、结肠手术与诊断准备7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人 （三）胃肠道外疾病 1 、术前、术后营养支持2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗3、烧伤、创伤4、肝功 能衰竭5、肾衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代谢缺陷病8、肠外营养的补充或过渡 七、肠内营养的禁忌证 A. 不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期 2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎 3、小肠广泛切除4~6 周内 4、年龄小于3 个月的婴儿 5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动 严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人 B. 慎用肠内营养支持 1 、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人 八、肠内营养并发症 （一）胃肠道并发症 1 、腹泻1 ）营养制剂选择不当2）营养液高渗且滴速过快3）营养液温度过低4） 严重营养不良、低蛋白血症5）乳糖酶缺乏6）医院内发生菌群失调7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良2、恶心、呕吐预防：1）若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压2）对症处理 （二）代谢并发症 1 、水和电解质平衡紊乱 1 ）脱水）高血钾3）低血钾4）低血钠5）铜、镁、钙等矿物质缺乏 2、高血糖 3、维生素缺乏 4、必需脂肪酸缺乏 5、肝酶谱异常

美国营养学会肠外肠内营养指南

肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；

肠外营养静脉输注途径的规范应用

肠外营养静脉输注途径的规范应用 肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的治疗方法。1967年美国的Dudrick和Wilmore教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养，是现代临床营养的开端。中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年，不但延续了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，创造了肠外营养支持的奇迹。2016年，中国接受肠外营养支持者超过500万例，肠外营养已成为临床常用治疗技术，拯救了无数重症患者的生命，也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展。 适合的静脉通路是肠外营养支持发挥作用的重要保障，包括外周静脉和中心静脉两种途径，而中心静脉导管主要分为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）3种形式。理想的输注途径应满足肠外营养输注需要和尽可能减少静脉导管相关并发症，为达到此目的，需要了解患者既往静脉置管病史、评估穿刺部位的血管解剖条件、有无病理体位影响置

管、机体凝血功能、肠外营养持续时间、护理人员的导管维护技能、尊重患者的要求选择导管及部位（知情同意）等。 1 外周静脉入径 经外周静脉肠外营养支持（PPN）的导管位于周围静脉，以上肢静脉首选，是全肠外营养支持及部分肠外营养支持的方式之一。PPN具有以下优势： 1、能够较快建立静脉通道进行营养液输注； 2、静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员，病房护士即可完成； 3、输注及穿刺部位护理方便、简洁；所需费用较中心静脉途径低； 4、避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。 已有许多临床研究证实PPN对于住院患者特别是围手术期患者是安全、有效的。PPN的适应证包括： 1、肠内营养无法给予或通过肠内途径营养量给予不足； 2、短期内予肠外营养支持； 3、轻、中度营养不良或所需热量、氮量不高的肠外营养； 4、无法行中心静脉途径肠外营养。 由于管径小、管壁薄、血流缓慢等特点，周围静脉不能耐受高浓度及大剂量的液体输注，随着肠外营养液渗透浓度增高，血栓性浅静脉炎的发生率随之增高。虽然目前尚未有一个明确的经PPN肠外营养液的安

肠外营养药物临床使用规范

肠外营养药物临床使用规范 XXXXXXXXX肠外营养药物临床使用规范 —、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障 患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support ，NS）是指经口、肠道或肠外途径 为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（en teral n utrition ， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）支持。肠内营养是指经消 化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对 临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。

二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式 推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）

肠内营养指南

肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等； 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等； 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染； 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻； 3、短肠综合征早期； 4、高流量空肠瘘； 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎； 6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况； 7、急性胰腺炎初期； 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。 三、并发症 （一）胃肠并发症 1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐