标准与规范丨2020中国结直肠癌早诊早治专家共识完整版

标准与规范丨2020中国结直肠癌早诊早治专家共

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结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人民身体健康。早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。但目前我国结直肠癌患者早期诊断及治疗率偏低，积极推动规范的结直肠癌早诊早治是进一步改善我国结直肠癌患者预后的关键。

一、结直肠癌的流行病学趋势

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其新发病例数在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例数在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位[1]。发达国家结直肠癌发病率明显高于发展中国家。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），农村地区恶性肿瘤发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）第5位[2]。结直肠癌在我国东部地区的发病率和死亡率分别为33.88/10万和15.65/10万、中部地区为24.79/10万和12.54/10万、西部地区则为24.78/10万和12.21/10万[3]。

随着诊疗技术的发展，结直肠癌的5年生存率不断提高。美国结直肠癌5年生存率已达到64%左右；欧洲如德国、法国和英国等国家结直肠癌5年生存率也超过60%。近年来中国的结直肠癌总体5年生存率也有了很大提高，结肠癌5年生存率已经达到57.6%，直肠癌5年生存率为56.9%，

但仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国[4]，原因是我国结直肠癌早期诊断率总体偏低。美国结直肠癌诊断病例中Ⅰ~Ⅱ期占39%，Ⅲ期和Ⅳ期分别占32%和24%[5]。虽然我国37家三甲医院统计数据显示结直肠癌患者Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期结直肠癌分别占34.6%和23.7%[6]。我国由于各个地区和医院诊治水平参差不齐，总体早期结直肠癌患者占比约20%~30%，大部分患者诊断时已是中晚期。目前Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可以达到90%、Ⅲ期患者71%，而Ⅳ患者则降至14%[5]。我国结直肠癌早期诊断率偏低，已经很大程度影响了我国结直肠癌患者的治疗和生存。

二、结直肠癌的筛查和早期诊断

1．结直肠癌筛查的可选方法：

结直肠癌的筛查应根据各地区的结直肠癌疾病负担、医疗资源及个人危险因素选择适当的筛查方式[7]。目前的筛查方法列举如下。

基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便检测。FIT相比愈创木脂化学法粪隐血试验（gFOBT）具有更好的敏感性和特异性，且不受饮食和消化道出血的影响，检测结果也更为准确。FIT是目前应用最广泛的结直肠癌早期筛查技术，推荐筛查周期为1年1次。不再推荐化学法粪隐血试验用于结直肠癌早期筛查。多靶点粪便检测是利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与FIT相结合的检测方法。该方法提高了结直肠癌进展期腺瘤的筛检敏感性和特异性，但检测费用较高，推荐应用于无症状人群结直肠肿瘤早诊筛查，筛查周期为3

年1次或1年1次。粪便检测阳性者应行肠镜检查，有异常发现者应取组织活检以明确诊断。

肠镜包括纤维结肠镜/乙状结肠镜和硬质直肠镜。结肠镜检查是发现肠道肿瘤最敏感的检查方法，同时可以明确病理诊断。推荐有条件地区采用规范化全结肠镜检查行早期结直肠癌的筛查，尤其对于高危人群。结肠镜检查对病变的检出率受肠道准备情况、内镜操作技术、检查者对病变的识别能力、检查时间等因素的影响[8]。结肠镜检查前肠道准备需要大量饮水，检查有穿孔风险，这些因素限制了结肠镜检查作为大规模筛查的首要手段。纤维乙状结肠镜仅对受检的部分结肠有诊断作用，应用具有局限性。结肠CT成像也称仿真结肠镜，不能有效地检出≤5 mm的息肉，且有辐射，在结直肠癌筛查中的作用有争议不做推荐。

直肠肿瘤在我国患者中的比例高，直肠指诊可有效检查低位直肠肿瘤，推荐体检人群行直肠指诊。但是，直肠指诊对于直肠肿瘤的筛查价值不明确。

循环血液甲基化Septin 9 DNA检测、粪便PKM2蛋白检测、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、钡剂灌肠双重对比造影等，这些方法也有应用于结直肠癌筛查或早诊的研究报道，但由于存在一些缺陷而未被广泛推荐。

推荐筛查方法：

A.免疫化学法粪便隐血检测，推荐筛查周期为1年1次；

B.多靶点粪便检测，推荐筛查周期为1年1次或3年1次；

C.肠镜检查推荐可至回盲部的规范化全结肠镜检查。

2．筛查技术方案：

结直肠癌早诊筛查可针对不同的个体和人群选择适合的技术或综合应用不同的技术，以达到最少的成本和最大的获益。好的技术方案不仅需高效发现早期肿瘤，而且需要获得受筛者的认同，使更多人愿意接受筛查。筛查人群分为普通人群和高危人群。

（1）普通人群筛查技术方案：郑树教授基于在浙江嘉善、海宁开展的大肠癌早筛工作提出了中国的《大肠癌早诊早治项目技术方案》，将筛查对象确定为40~74岁的当地居民（包括40和74岁）[9]。结直肠癌筛查的成本效益研究结果也显示，在40~74岁人群开展结直肠癌早筛的成本效果比符合世界卫生组织的标准[10]。因此，推荐我国结直肠肿瘤筛查对象为40~74岁一般人群。

筛查方案，推荐直接行每5~10年1次结肠镜检查。如被筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估（表1）和FIT进行初筛，再对初筛阳性者（高危人群或FIT阳性）行结肠镜检查。若筛查对象结肠镜检查依从性差，对于问卷风险评估和FIT阳性者可进一步行多靶点粪便DNA检测，多靶点粪便DNA检测阳性者行结肠镜检查，可进一步限定高危人群，提高结肠镜下肿瘤检出率，减少不必要的结肠镜检查。对于伺机性筛查不宜作年龄限制，推荐规范化全结肠镜检查为伺机筛查精筛手段。

表1结直肠癌筛查高危因素量化问卷

普通人群筛查方案推荐：

A.筛查对象为40~74岁一般人群。

B.推荐方案：推荐每5~10年1次结肠镜检查；如筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估（表1）和FIT进行初筛，对初筛阳性者（高危人群或FIT阳性）行结肠镜检查。若筛查对象依从性差，对初筛阳性者或拒绝初筛患者可行多靶点粪便DNA检测，阳性者建议结肠镜检查。

C.对于伺机性筛查推荐规范化全结肠镜检查。

（2）高危人群筛查技术方案：只有1个一级亲属<60岁时被诊断为结直肠癌或进展性腺瘤，或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤，推荐的筛查方法为从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。对于可疑为腺瘤性息肉综合征的家系应进行APC基因突变检测，如为阴性，则进一步进行MUTYH基因突变检测。对于上述基因致病突变携带者，应每年进行1次全结肠镜检查，直到结肠切除为止。在部分结肠切除术后每6~12个月进行1次肠镜检查。对于家族性腺瘤性息肉病（FAP）或MUTYH相关性息肉病（MAP）的患者推荐进行上消化道内镜检查。Lynch综合征的患者或家族成员应当进行肿瘤的微卫星不稳定性检测和（或）肿瘤错配修复蛋白的免疫组化染色。检测阳性的患者应进行胚系基因检测。如胚系基因检测阳性，其有结直肠癌风险的家族成员也应进行相应检测，检测阳性者应当从20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年1次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。对

于尚未患癌的女性携带者如已完成生育任务可考虑行预防性子宫和双侧附件切除。

研究显示，溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的风险显著高于正常人群，多数癌变发生于全结肠炎患者。合并原发性硬化性胆管炎的溃疡性结肠炎患者的结直肠癌发生率更高。因此，所有溃疡性结肠炎患者最迟应在症状出现8年后接受肠镜筛查，并接受全结肠多部位活检；广泛性溃疡性结肠炎患者在初次筛查后，每1~3年接受肠镜检查，两次肠镜检查结果阴性者可延长间隔时间，在症状出现20年后，可间隔1~2年复查。对全结肠溃疡性结肠炎患者进行肠镜检查时，应每隔10 cm取4个象限样本进行活检，染色内镜检出异型增生的敏感度高[11]。原发性硬化性胆管炎患者应在确诊后，即开始每年接受肠镜检查。肠镜筛查宜在溃疡性结肠炎病情缓解期进行，若治疗后未达到缓解，也不宜无限期拖延。

高危人群筛查方案推荐：

A.若筛查对象的2个一级亲属确诊结直肠癌或进展性腺瘤（或1个一级亲属确诊年龄<60岁），建议从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。

B.对于腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次全结肠镜检查。

C.对于Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议自20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年1次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。3．早期内镜诊断和病理诊断：

结肠镜下活检病理检查是目前诊断结直肠癌的金标准。应注重结肠镜检查质量。（1）充分的结肠镜检查前肠道准备。为了提高结肠镜检查的效果，改善肠道准备的耐受性，推荐"分次给药"进行肠道准备，即患者在结肠镜检查前一天和检查当天分次作肠道准备[12]。（2）由受过系统训练的有经验的内镜医师进行结肠镜检查，检查时应记录进入的深度，是否到达盲肠，以及退镜时间，并拍照。（3）未行活检或治疗的肠镜检查退镜时间推荐应≥6 min。（4）年龄>50岁的人群，男性的腺瘤检出率应≥25%，女性的腺瘤检出率应≥15%[13]。

所有结直肠肿瘤疑有癌变时均应仔细观察，有条件时可行放大内镜和染色内镜检查以判断性质和可能的浸润深度。早期结直肠癌的内镜分型参照巴黎分型标准[14]。肉眼形态分为隆起型（Ⅰ型）和浅表型（Ⅱ型），Ⅰ型又分为有蒂型（Ⅰp型）、亚蒂型（Ⅰsp型）和无蒂型（Ⅰs型），Ⅱ型分为浅表隆起型（Ⅱa型）、浅表平坦型（Ⅱb型）、浅表凹陷型（Ⅱc型），根据关闭的活检钳的直径（一般为2.5 mm），高于活检钳的即可称为Ⅰs 型，而低于活检钳的为Ⅱa型。不同亚型的侧向发育型肿瘤（LST）具有不同的恶性潜能。非颗粒型LST比颗粒型LST具有更高的恶变率，与病变的大小无关。颗粒型LST中结节混合型恶变率高于颗粒均一型，在非颗粒型LST中假凹陷型发生黏膜下侵犯的概率较高。电子染色内镜或结合放大内镜对可疑病变进一步观察，通过对病变黏膜腺管开口以及毛细血管的观察初步判断病变的良恶性和浸润深度；推荐结直肠病变黏膜腺管开口分型采用pit pattern分型，黏膜毛细血管分型采用Sano分型，电子染色内镜结合放大内镜采用JNET分型，仅有电子染色内镜无放大内镜者宜对病变采用

NICE分型。对平坦型病变活检可能导致黏膜层与黏膜下层纤维化，增加后续内镜切除的难度，建议整块切除（EMR/ESD）病灶后送检。

对于内镜整块切除（EMR/ESD）的病变标本，为了后续进行精准的肿瘤病理评估，需要进行规范化的标本处理。黏膜标本需充分平展，在标本边缘用不锈钢细针将包括黏膜肌层的整个黏膜层及黏膜下层伸展固定。并做好标本方位的标识，如口侧、肛侧。对息肉标本要注意蒂部的固定。

EMR/ESD标本的取材需尽可能反映肿瘤的全貌，全部取材，能观察肿瘤的浸润深度及与切缘的距离。一般从垂直于肿瘤最近距离的黏膜切缘进行切取，每间隔2~3 mm平行切开，生物染料标记切缘。息肉标本需注意垂直于基底切缘取材，保护息肉蒂部的完整性，充分展示基底切缘，并用生物染料标记基底切缘。

规范化的病理报告包括：标本部位及类型、肉眼分类及大小；肿瘤的组织学类型及大小；标本的水平及基底切缘情况。如果是浸润性结直肠癌，还需评估肿瘤的浸润深度；脉管侵犯情况（淋巴管和静脉）；肿瘤出芽分级。

早期肿瘤内镜诊断推荐：

A.建议高质量的结肠镜检查，推荐"分次给药"进行肠道准备，并由受过系统训练的有经验的内镜医师行规范、详细的结肠镜检查，保证检查时间及肿瘤检出率。

B.早期结直肠癌的内镜分型建议可参照巴黎分型标准。如有条件，建议结合电子染色内镜或放大内镜对可疑病变进一步观察。

C.对平坦型病变的内镜下处理，建议整块切除（EMR/ESD）病灶后送检。

4．影像学检查分期:

内镜超声（EUS）检查包括普通EUS和直肠腔内超声（ERUS）。ERUS 则可精确评估中低位直肠肿瘤的浸润深度，准确性优于CT和MRI。EUS 判断淋巴结累及的准确性欠佳。CT检查主要用于判断结直肠癌有无远处转移。推荐腹部/盆腔增强CT检查，如有禁忌则可行增强MRI检查，胸部检查一般行高分辨平扫即可。MRI检查是直肠癌术前评估和明确肝转移的首选检查。推荐直肠癌术前MRI采用"DISTANCE"模板进行结构化报告。PET-CT在判断有无局部或远处转移方面并不显著优于CT或MRI，且检查费用较高，不推荐常规应用。

三、结直肠肿瘤的早期规范化治疗

1．进展期腺瘤及cT1癌的内镜处理。（1）进展期腺瘤和cT1癌的界定：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌（T1）。进展期腺瘤是直径>10 mm或含有绒毛成分或有重度异型增生或高级别上皮内瘤变的腺瘤。上皮重度异型增生及未穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。（2）内镜切除的术前、术后评估：推荐内镜治疗前应用超声内镜、CT及MRI等影像学检查进行临床分期，排除浸润达到/超过肌层、区域淋巴结转移或远处转移的患者。无淋巴结转移，并且根据肿瘤的大小以及部位预计能够一次性切除的早期结直肠癌是内镜下治疗的适应证。综合应用pit pattern分型、Sano分型和NICE分型、黏膜下注射是否有抬举征以及

超声内镜检查来确定结直肠病变浸润深度来指导治疗方案的选择。（3）对于内镜下切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下浸润深度≤1 000 μm时为黏膜下浅层浸润，是内镜治疗的适应证；当黏膜下浸润深度>1 000 μm时，为黏膜下深层浸润，应考虑再行外科手术扩大切除范围（包括局部切除和根治手术）[15]。（4）关于浸润深度的测量：当黏膜肌可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌完全消失时，黏膜下浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，相当于未见黏膜下浸润；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下深层浸润，已不是内镜治疗的适应证。当有蒂病变的黏膜肌可以定位时，按扁平病变处理浸润深度[15]。（5）内镜切除标本的取材及病理诊断规范详见第二部分。出现以下情况需要追加外科手术：①基底切缘阳性；②组织学呈分化差的癌（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）；③黏膜下浸润深度≥1 000 μm；④脉管侵犯阳性；肿瘤出芽G2/G3。对于部分高龄、低位直肠癌患者保肛意愿强烈而不愿接受手术者，可考虑提交MDT讨论后行补救性放化疗。（6）内镜切除方法的选择：直径5 mm以下的病变，可使用活检钳钳除。推荐对于隆起型病变Ⅰp型、Ⅰsp型以及Ⅰs型病变使用圈套器息肉冷切或电切治疗。推荐对于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型以及一部分Ⅰs型病变使用内镜下黏膜切除术（EMR）治疗。EMR在原则上以能进行一次性切除的最大直径不超过20 mm的病变为适应证。推荐对于最大直径超过20 mm且必须在内镜下一次性切除的病变、>10 mm的EMR残留或复

发再次行EMR治疗困难者及反复活检不能证实为癌的结直肠病变使用内镜下黏膜下层剥离术（ESD）治疗。ESD在切除病灶的大小、整块切除率、完全切除率及病灶的复发率等方面均优于EMR，但ESD的技术难度较大，须由有资质的高年资专科医生实施。

2．进展期腺瘤及cT1癌的外科处理：

（1）结直肠癌高危人群的外科预防：①散发性大肠癌的外科预防，结直肠进展期腺瘤、平坦型锯齿状腺瘤、侧向发育病变的切除：目前普遍认为大多数结直肠癌是由结直肠腺瘤发展而来，对进展期腺瘤（包括平坦型锯齿状腺瘤、侧向发育病变）的及时发现和切除，可以预防结直肠癌的发生。切除方式包括内镜下的切除和外科切除。②炎症性肠病（IBD）的外科预防性切除：IBD发生结直肠癌的风险高于正常人群，中国溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的10年累计风险为1.5%，20年为3.6%，30年为14.4%[16]。对IBD患者定期进行结肠镜检查，及早发现异型增生或早期癌变，并行内镜下切除，可有效预防结直肠癌的发生。对内镜下不可切除的异型增生病灶、高度异型增生或多灶性异型增生，结肠切除术仍为首选。

（2）遗传性结直肠癌的外科预防：①对于携带Lynch综合征相关错配修复基因（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2和EpCAM）的致病性胚系突变的个体（包括已患肠癌者和未患癌的携带者），特别是符合中国人Lynch综合征诊断标准的家系中的个体，可选择性地考虑外科手术预防。对于已患肠癌的个体，可选择常规的根治手术加每1~2年的肠镜检查，或者选择全结肠切除、回直肠吻合术加直肠监测。两种方法各有优缺点，需综合考虑患者的年龄和依从性。如为已完成生育任务的女性患者，推荐在肠道手术

或者其他腹部手术的同时行预防性切除子宫和双侧附件。对于尚未患癌的携带者，由于其一生患肠癌的风险为70%左右，应加强肠镜监控。目前对携带者行预防性全结肠切除等外科手术能否获益，尚无证据。②FAP的典型临床特征是多发性结直肠腺瘤性息肉，发病年龄早且恶变率高，经典型FAP的恶变倾向可达100%[17]。FAP患者的手术方式大致有3类：一是全大肠切除术（TPC）联合回肠末端造瘘术（EI），其缺点是并发症多，可导致性功能和生育功能降低，需要永久造瘘，但无需随访；二是TPC联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA），其缺点是术后残余肠黏膜息肉常见，需每年检查Pouch和肛管，可导致性功能和生育功能降低，但其并发症少，肛门功能因人而异；三是全结肠切除术（TAC）联合回肠直肠吻合术（IRA），其缺点也是术后残余肠黏膜息肉常见，2%~12%的患者会出现恶性肿瘤，需每年检查直肠，但其并发症少，性功能和生育功能影响小，肛门功能好。对于携带有APC或MUTYH基因致病性胚系突变的、尚未患息肉的个体，应较早开始肠镜监控，目前对携带者行预防性全结肠切除等外科手术能否获益，尚无证据。③其他遗传性息肉综合征：Peutz-Jeghers综合征是一种由LKB1/STK11基因胚系突变引起的、以特定部位皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤息肉为特征的常染色体显性遗传病；Juvenile腺瘤性息肉病是一种由BMPR1A或SMAD4基因突变引起的、以胃肠道（主要是结直肠）多发幼年性息肉为特征的常染色体显性遗传的疾病；锯齿状息肉病综合征是一种以结肠内多发和（或）较大的锯齿状息肉为临床特征的遗传病。临床治疗应采取内镜下局部治疗联合外科解救治疗的综合治疗模式。

（3）距肛缘<20 cm的结直肠肿瘤可选择经肛门内镜微创手术（TEM）[18,19]，其适应证：①直肠腺瘤，尤其适用于广基或无蒂直肠腺瘤；②良好组织病理学特征的早期直肠癌（病变占肠周<30%、直径<3 cm、肿瘤活动、高~中分化、cT1N0、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）；③经内镜切除局部恶变息肉（底部/周边切缘阳性或无法评估）的扩大切除。TEM术相对适应证：①不良组织病理学特征的cT1期直肠癌（直径>3 cm，3级以上分化或血管、淋巴管血管浸润）的姑息性切除；②高龄、伴随较重基础疾病、手术风险高的cT2期及以上分期直肠癌患者的姑息性切除；③cT2期及以上分期直肠癌行根治手术无法保留肛门而坚决要求保肛患者的姑息治疗，在充分告知风险及可选择治疗方案的前提下慎重实施，术后根据病理情况经MDT讨论后制定下一步治疗策略。TEM术禁忌证：①无法耐受手术者；②距肛缘>20 cm的结直肠肿瘤；③肛门或直肠狭窄，无法置入TEM直肠镜者。

（4）对于无法内镜下切除的结直肠腺瘤、内镜治疗后需要追加外科手术的结直肠病变，应行根治性手术。结直肠癌的根治性手术方式推荐全结肠系膜切除（CME）或全直肠系膜切除（TME）。对于中高位直肠癌患者，远端4~5 cm的切缘已足够，而对于低位直肠癌患者，肿块远端1~2 cm 切缘即可，推荐进行术中冰冻病理确认切缘阴性。根治性手术需要遵循的肿瘤外科原则，遵照相关指南和规范的选择手术切除范围和淋巴结清扫范围。关于手术方式选择，结直肠癌腹腔镜手术应在符合以下条件的患者中进行：①手术医师具有丰富的腹腔镜结直肠手术经验；②不存在急性肠梗

阻和肠穿孔；③能够进行全腹腔探查；④不存在既往开腹手术等可能增加腹腔粘连的因素[20]。

（5）结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES），与常规腹腔镜手术区别在于取标本的途径和消化道重建方式。主要适应证包括：肿瘤浸润深度为T1-3，经直肠取标本的肿瘤环周直径<3 cm，经阴道取标本的肿瘤环周直径3~5 cm为宜[21]。对于肿瘤局部晚期，病灶较大，肥胖患者（BMI>30 kg/m2）慎重选择该术式；对于未婚未育或有再育需求的女性不建议采用经阴道取标本的术式。

（6）部分早期中低位直肠癌可以选择经肛门全直肠系膜切除术（TaTME），它是利用TEM或经肛微创外科手术（TAMIS）平台，采用"由下而上"的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术。TaTME适应证主要包括：男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等"困难骨盆"的中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌患者。建议在有经验的中心谨慎开展TaTME手术，此手术不适用于肛门狭窄或损伤史的患者，也不适用于高位直肠癌的患者[22,23]。

（7）对于不适合局部切除的cT1超低位以及低位直肠癌患者，可选择经括约肌间切除术（ISR）进行超低位保肛手术。ISR的适应证包括：直肠肿瘤距离齿状线<2 cm，预计有安全切缘>1~2 cm的T1~2期及部分经术前放化疗后降期的直肠癌。ISR术后患者的肛门排便和控便功能会受到一定程度的影响，应该严格选择括约肌良好和沟通充分的患者施行该术式。行

ISR术时，要注意避免损伤女性阴道后壁和男性后尿道，避免损伤直肠外括约肌和直肠穿孔，保证远端切缘阴性并常规预防性造口。

（8）外科手术切除的标本应按照《中国结直肠癌诊疗规范2017版》进行规范化处理和报告。手术标本报告应涵盖：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、远近端切缘长度、肿瘤分化程度（分型和分级）、肿瘤浸润深度、检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目，远近端切缘状况、环周切缘状况、系膜完整程度、新辅助治疗后肿瘤退缩分级、脉管浸润、神经浸润、MMR蛋白表达情况、复发转移癌的KRAS、NRAS和BRAF基因状态。

早期结直肠肿瘤的外科处理推荐：

对于术前评估提示超出内镜切除适应证范围的早期肿瘤以及内镜切除术后评估需要追加外科手术的患者，建议结合肿瘤生长位置、大小、患者手术耐受度以及患方意愿等综合考虑决定具体的手术方式以及切除范围。本共识中涉及术式的详细内容建议参阅相应资料。

3．cT1结直肠癌辅助治疗及补救治疗：（1）术后病理分期为Ⅰ~Ⅱ期结肠癌和距肛10 cm以上的直肠癌的术后辅助化疗，建议遵照相关指南和规范的治疗推荐。具体原则如下：术后是否需要进行辅助化疗需根据术后病理TNM分期情况决定。术后分期Ⅰ期（pT1-2N0M0）的患者不推荐术后辅助化疗。术后分期Ⅱ期（pT3-4N0M0）的患者术后是否决定行辅助化疗则取决于有无高危因素，这些高危因素包括：肿瘤侵犯浆膜（T4）、组织学分化差（3/4级）、脉管浸润（+）、神经浸润（+）、术前肠梗阻、肿瘤部位穿孔、送检淋巴结不足12枚、切缘阳性或不足。对于存在高危因素者，建议术后辅助化疗；无高危因素者，建议随访观察。推荐MMR蛋

白的免疫组化检测或微卫星不稳定性（MSI）检测，对于dMMR或MSI-H 的患者，不推荐5-FU单药静脉输注及口服卡培他滨片。对于老年高龄Ⅱ期高危患者（>70岁），注重个体化治疗。（2）术后病理分期为Ⅰ~Ⅱ期直肠癌（距肛10 cm以下）的患者的术后辅助及补救治疗[15]。对于这部分直肠癌的患者，虽然推荐MRI、CT及腔内B超用于术前临床分期，但总体术前临床分期与术后病理分期符合率只有70%左右。因此，有相当一部分患者局部切除术后仍需要再次进行补救性根治手术，具体可见以下几种情况：一是肿瘤位置较高的cT1局部切除者，如果术后病理提示：pT2或者pT1伴组织学分化差（3/4级）、脉管淋巴浸润（+）、≥SM2、切缘阳性患者，需再次进行开腹或腹腔镜下根治性手术。其手术标本需再次进行病理评估，pT1-2N0M0者可随访观察；pT3N0M0不伴高危因素者也可观察；pT3N0M0伴高危因素者推荐进行术后局部放化疗；pT4N0M0以上者，推荐选择全身化疗联合局部放化疗。二是肿瘤位置较低的cT1局部切除者，如果术后病理提示：pT2或者pT1伴组织学分化差（3/4级）、脉管淋巴浸润（+）、≥SM2、切缘阳性，对于不能保肛患者原则上推荐行腹会阴联合根治术；但是对于部分保肛意愿强烈或不能耐受手术的患者，推荐MDT 讨论个体化治疗。（3）术前评估cT1-2患者行根治性手术后，术后病理评估淋巴结阳性或pT3及以上，推荐术后采用化疗序贯放疗再化疗的"三明治疗法"。（4）曾行新辅助放化疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者，可考虑"观察-等待"策略，如未达到cCR仍建议行根治性切除术。在"观察-等待"期间如果局部复发，再补救行根治性切除术。目前，临床上用以下指标来评价cCR：症状消失，肛门指捡不可触及肿块，CEA等肿瘤指标降至正常

水平，肠镜下肿块不可见+区域多点活检阴性，MRI/CT/腔内B超未见肿瘤征像。但目前临床完全缓解尚不能代表病理完全缓解（pCR），因此，达到cCR患者进行观察等待期间需密切参与随访检测。也可尝试全程新辅助治疗（TNT）模式的尝试，可能进一步促进肿瘤退缩，提高pCR率，使得更多患者有望接受"观察-等待"策略或保肛手术。

四、结直肠癌的术后复发早期检测方案

1．Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期结直肠癌经治疗后无肿瘤残留者均应规律随访。随访的目的是尽早发现复发和（或）异时新发肿瘤，并通过及时的干预改善长期生存。随访内容包括：（1）病史、体检及癌胚抗原、CA199监测，每3~6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。（2）胸部、腹部或盆腔CT或MRI，建议每半年~1年1次，共2年，然后每年1次共5年。（3）肠镜随访。（4）PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或怀疑有复发及远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查。（5）由于直肠癌患者局部复发风险高于结肠癌患者，建议直肠癌患者在术后2~3年内每3~6个月进行额外的软式乙状结肠镜或超声内镜局部监测[24]。

2．原则：术前肠镜到达盲肠的患者，术后1年进行首次肠镜检查，如患者术前肠镜未到达盲肠则术后3~6个月复查肠镜。低风险腺瘤指1次结肠镜检查发现1~2个管状腺瘤，直径均<10 mm。高风险腺瘤指1次肠镜检查发现3个及以上腺瘤，或其中有1个腺瘤直径在10 mm或以上，或有1/3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。如肠镜未发现异常或高风险腺瘤，3年复查肠镜，之后每5年复查肠镜。

对于新辅助治疗疗效评估为cCR行"观察-等待"策略者，cCR尚不能代表pCR，因此，在观察等待期间需密切参与随访检测。对于局部切除术后以及TNT后疗效评估为cCR的患者，建议每3个月复查肛门指检、CEA 等肿瘤指标、MRI/CT/腔内B超。在"观察-等待"期间如果局部复发，可补救行根治性切除术。

液体活检技术有望成为治疗检测和预后评估的新技术。主要包括循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA）。但是仍需要更多高级别的循证医学证据来支持液体活检的临床广泛应用。

结直肠癌术后复发早期检测推荐：

对于经治疗后无肿瘤残留的结直肠癌患者推荐规范随访，随访内容包括：病史、体格检查、肿瘤指标、影像学检查以及肠镜检查。

中国结直肠癌早诊早治专家共识专家组成员（按姓氏拼音为序）：巴一（天津医科大学肿瘤医院消化肿瘤内科）;蔡国响（复旦大学附属肿瘤医院大肠外科）;蔡三军（复旦大学附属肿瘤医院大肠外科）;陈坤（浙江大学医学院流行病与卫生统计学系）;丁克峰（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;丁培荣（中山大学肿瘤防治中心结直肠科）;顾晋（北京大学首钢医院胃肠外科）;胡烨婷（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;黄品同（浙江大学医学院附属第二医院超声科）;李军（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;李心翔（复旦大学附属肿瘤医院大肠外科）;梁小波（山西省肿瘤医院肛肠外科）;林国乐（北京协和医院基本外科）;刘骞（中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科）;潘志忠（中山大学肿瘤防治中心结直肠科）;邱兴烽（厦门大学附属中山医院胃肠外科）;沈琳（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科）;宋永茂（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;孙立峰（浙江大

学医学院附属第二医院大肠外科）;孙跃明（江苏省人民医院结直肠外科）;陶志华（浙江大学医学院附属第二医院检验科）;王贵英[河北医科大学第四医院（河北省肿瘤医院）外科];王建伟（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;王良静（浙江大学医学院附属第二医院消化内科）;王六红（浙江大学医学院附属第二医院放射科）;王若谷（山东第一医科大学第三附属医院外二科）;王锡山（中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科）;王新（空军军医大学西京医院消化内科）;王屹（北京大学人民医院放射科）;王振宁（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科）;王自强（四川大学华西医院胃肠外科）;韦烨（复旦大学附属中山医院普外科）;魏少忠（湖北省肿瘤医院胃肠外科）;吴建民（北京大学肿瘤医院肿瘤生物信息学中心）;吴小剑（中山大学附属第六医院胃肠肛门外科）;夏立建（山东省千佛山医院胃肠外科）;肖乾（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;徐栋（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;徐惠绵（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科）;徐烨（复旦大学附属肿瘤医院大肠外科）;徐忠法（山东第一医科大学第三附属医院外二科）;许剑民（复旦大学附属中山医院普外科）;许晶虹（浙江大学医学院附属第二医院病理科）;杨春康（福建省肿瘤医院胃肠外科）;杨柳（浙江省人民医院肿瘤内科）;杨升（福建医科大学附属协和医院肿瘤内科）;叶颖江（北京大学人民医院胃肠外科）;袁瑛（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科）;张成武（青海大学附属医院胃肠肿瘤外科）;张苏展（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;张艳桥（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科）;甄亚男（山东第一医科大学第三附属医院外二科）;郑朝旭（中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科）;郑树（浙江大学医学院附属第二医院大肠外科）;钟芸诗（复旦大学附属中山医院内镜中心）;朱应双（浙江

大学医学院附属第二医院大肠外科）;朱志（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科）

中国结直肠癌诊疗规范(最新版)

中国结直肠癌诊疗规范（最新版） 我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。 通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全市50岁以上及高危人群的结直肠癌筛查，结果显示结直肠癌发病率持续升高，通过筛查提高了早期诊断率，降低了死亡率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内镜筛查。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗协作组（MDT）模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 1 诊断 1.1 临床表现早期结直肠癌病人可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。（2）大便性状改变（变

细、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不适。（4）腹部肿块。（5）肠梗阻相关症状。（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。 1.2 疾病史和家族史结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohn’s disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6％，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。 1.3 体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。（4）三合诊：对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。 1.4 实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（5）生化、电解质及肝肾功能等。（6）结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测

二级医院结直肠癌规范化诊疗指南

二级医院结直肠癌规范化诊疗指南 （征求意见稿）

1 范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原

7. 诊断依据 7.1 高危人群 ①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；②大肠癌高发区的中老年人； ③大肠腺瘤患者；④有大肠癌病史者；⑤大肠癌患者的家庭成员；⑥家族性大肠腺瘤病；⑦溃疡性结肠炎；⑧Crohn病；⑨有盆腔放射治疗史者。 7.2 临床表现及体征 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 7.2.1右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 7.2.2左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 7.2.3直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。 7.2.4 直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 7.3 辅助检查 7.3.1纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。 7.3.2 X线检查：气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于

《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 2017-12-18 xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）

影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

《结直肠癌诊疗规范2017版》.doc

中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 2017-12-18xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋 纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）

影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 一、概述 我国结直肠癌（ Colorectal cancer,CRC ）的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2015 中国癌症统计数据显示 :我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病 例37.6 万，死亡病例 19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多 数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

结直肠癌诊治规范

结直肠癌诊疗规范（2010年版） 一、概述 近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。 （二）体格检查 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 （三）实验室检查 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（四）内窥镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。

所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻； 3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎； 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。 （五）影像检查 1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。 2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。 3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面： （1）提供结直肠恶性肿瘤的分期； （2）发现复发肿瘤； （3）评价肿瘤对各种治疗的反应； （4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； （5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 4．MRI检查：适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查： (1)直肠癌的术前分期； (2)结直肠癌肝转移病灶的评价； (3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5. 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6．PET-CT:不常规推荐，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。 7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 （六）血清肿瘤标志物 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。

中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。 （三）体格检查 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。 （四）实验室检查 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5．生化、电解质及肝肾功能等。 6．结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移病人建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。（五）内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：

直肠癌规范化诊疗指南试行

直肠癌规范化诊疗指南(试行)

1 范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4 诊治流程图 拟诊直肠癌病例 结直肠癌门诊 纤维结肠镜、组织或病理学检测 气钡双重对比造影及X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 放、化疗 再次评估可切除 随 访 有梗阻、出血、穿孔 姑息切除或 结肠造口

5 诊断依据 5.1 病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为： 5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群 5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3 大肠腺瘤患者。

5.2.4 有大肠癌病史者。 5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7 溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2 直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4 辅助检查 5.4.1 内镜检查 内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查

结肠癌规范化诊疗指南.doc

结肠癌规范化诊疗指南(试行 )

1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群

5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊

最新版NCCN直肠癌指南解读

2009版NCCN直肠癌指南解读 直肠癌的外科治疗仍然是治疗的最主要手段，也是决定性手段，无论怎样强调也不过分，但如果仅仅强调手术而没有合理地结合放化疗，将不能最大限度提高治疗效果。 美国NCCN临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。自2007年介绍至中国以来，对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。本文将结合结直肠癌的治疗现状和热点对2009版《NCCN直肠癌临床实践指南（中国版）》（以下简称为《指南》）进行解读，希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。 在此之前，我们需要厘清一个概念：NCCN直肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规认为的15cm远端大肠，而是指硬管直肠镜测定的距肛12cm的大肠。这非常重要，因为距肛12 cm以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。 解读1 术前分期很重要 制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期。直肠癌的术前分期远较结肠癌重要，这主要是因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获得了明确证据，成为部分直肠癌治疗的金标准，如果没有术前分期就无法确定新辅助治疗。另外，直肠癌必须有准确的T分期来确定是否适合局部切除。目前国内直肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行，多数医院尚未能常规开展，需要大力推广术前分期以提高治疗的规范度。 直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种，二者的敏感度和特异性近似，特别是直肠MRI检测可以确定全系膜切除的满意度，具有较好的直观性，受到多数临床外科医生的青睐。值得注意的是,直肠癌分期的MRI检查不同于一般的MRI检查，需要掌握专门技术。超声内镜分期对肿瘤的T1、T2的分期更准确，因此更适用于较早期的、可能局部切除的病变。 解读2 病理报告强调三点 1、要求常规检查淋巴结数＞12枚 直肠癌的病理检查除了常规肿瘤临床病理分期外，淋巴结检测数也倍受关注,因为淋巴结的检测数可以反映手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。尤其对Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者，淋巴结的检测数更为重要，在是否进行辅助治疗上具有决定性意义。指南要求常规检查淋巴结数超过12枚,但我国总体淋巴结检测数与要求相差太远，约60%病理报告的淋巴结检测数小于12枚，这将非常不利规范性治疗。总体来讲，直肠癌淋巴结数少于结肠癌，而放化疗后的淋巴结数往往更少。 2、强调报告环周切缘状态 在对肿瘤切缘的报告要求中，指南除了对过去所强调的远、近切缘要求常规报告外，还突出强调了环周（放射状）切缘状态报告的重要性。环周切缘（CRM）阳性的定义为切缘<1 mm或<2 mm。近年研究显示，环周切缘与肿瘤局部复发和预后明显相关，是最重要的预后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映CRM情况，应对此加强认识和关注。 3、要求报告反映TME满意度情况 全直肠系膜切除（TME）是直肠癌手术切除的标准，但一直未有标准确定TME是否规范，2009版指南特别强调在直肠癌的病理报告中反映TME满意度的情况。 TME满意度情况在病理上分为3级：不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整

大肠癌规约解读

日本大肠癌规约解读 刘荫华 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM 分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~ 2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical oper ation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。 《规范》解读 1. 结直肠淋巴结群分类及名称 自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。

结直肠癌诊治规范

结直肠癌规范化诊治指南 (试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原

四、规范化诊断流程

五、结肠癌治疗流程

六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。

结直肠癌诊疗指南

中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。 具体更新内容： （1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法； （2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价； （3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。 由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。

大肠癌诊治规范权威

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规 一、筛查： 结直肠癌发病危险因素评价： 一般人群：年龄≥50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。 筛查方案： 高危人群： 个人史：1. 2. 既往大肠癌病史 筛查方案：按照大肠癌随访指南进行随访。 3. 60岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史 筛查方案：40岁开始行结肠镜检查，以后每3－5年肠镜检查一次。 1 / 18

4. 炎症性肠病 筛查方案：症状首次发生8－10年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。 家族史：一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌 家族聚集性结直肠癌 筛查方案：首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每3－5年行肠镜检查一次。 2 / 18

二、术前检查和处理 三、术后病理报告包含的内容： 3 / 18

大肠癌病理报告标本名称：； 肿瘤部位：； 切除标本长度：cm； 肿瘤距上切端距离：cm；肿瘤距距离：cm； 下切端 齿状线 大体类型：； 早期癌： 扁平型 息肉隆起型 扁平隆起型 扁平隆起溃疡型 中晚期癌： 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型 4 / 18

肿瘤大小：××cm （长径×横径×纵径cm）；浆膜侵犯面积：×cm （长径×横径cm）； 组织学类型（2000年WHO分类）：； 上皮性肿瘤 腺瘤 管状腺瘤（ICD-O编码8211/0） 绒毛状腺瘤（ICD-O编码8261/0） 管状绒毛状腺瘤（ICD-O编码8263/0） 锯齿状腺瘤（ICD-O编码8213/0） 上皮内瘤形成 低级别腺上皮内瘤形成 高级别腺上皮内瘤形成 癌 腺癌（ICD-O编码8140/3） 黏液腺癌（ICD-O编码8480/3） 印戒细胞癌（ICD-O编码8490/3） 鳞状细胞癌（ICD-O编码8070/3） 腺鳞癌（ICD-O编码8560/3） 髓样癌（ICD-O编码8510/3） 未分化癌（ICD-O编码8020/3） 内分泌肿瘤 类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICD-O编码8040/3） EC-细胞、产生血清素的肿瘤（ICD-O编码8241/3） L-细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤 小细胞癌（ICD-O编码8041/3） 大细胞神经内分泌癌 混合性类癌-腺癌（ICD-O编码8244/3） 5 / 18

读日本《结直肠癌诊疗规范标准》品结直肠癌手术细节

中国医学论坛报2012-04-23分享 作者：北京大学第一医院普通外科刘荫华北京大学第三医院普通外科姚宏伟 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除； T2~4N0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical operation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。

结直肠癌诊疗规范(2015版)

结直肠癌诊疗规范（2015年版） 一、概述 我国结直肠癌（）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现。 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻相关症状。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、病、血吸虫病等，应详细询问患者

相关病史。 2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。 （三）体格检查。 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。 （四）实验室检查。 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5．生化及肝功能。

NCCN直肠癌指南

NCCN直肠癌指南(2015、2 最新版) 一.重要得更新内容: 1.FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4,N0 或pT1-4,N1-2。 2.围手术期化疗不超过6 个月。 3.手术切除前加入了如下治疗选择:先化疗(FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培她滨),然后再化放疗(卡培她滨+RT [优选]、)输注5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。 4.FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释:对潜在可切除肝转移疾病得治疗数据仍有争议。 5.检测RAS 基因状态,包括KRAS 外显子2 与非外显子2 以及NRAS,还需检测BRAF 基因状态。 6.对术前化疗有反应得病人可能无法获得12 个淋巴结。 二.概述 结直肠癌发病率与死亡率一直位于前列,随着预防策略、早期诊断与更佳治疗模式发展其发病率与死亡率呈下降趋势,但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升,到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124、2%,原因不清。直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处,尤其就是转移性疾病治疗。 三.风险评估 参见NCCN 结肠癌指南(2015、2 最新版) 四.分期 第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。T4 细分为T4a 与T4b。N1 与N2 也进一步细分,反应受累淋巴结数量对预后得影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜得结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c,反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后得影响。 五.病理 病理分期主要通过手术标本检查划分。一些需要详细记录得信息包括:肿瘤与标本大体描述,癌症分级,穿透深度以及向周围结构延伸程度,肿瘤区域淋巴结评估,阳性区域淋巴结数量,远处转移或非区域淋巴结受累,近端、远端与环周切缘,新辅助治疗效果,淋巴血管侵袭,神经周围侵袭,肿瘤沉积数量。 1.边缘

结直肠癌诊疗指南教学教材

结直肠癌诊疗指南

中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。 具体更新内容： （1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法； （2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价； （3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。 由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。

结直肠癌诊疗指南

中国结直肠癌诊疗规范(２０17版） 文章来源：中华胃肠外科杂志，201８,21(1) 结直肠癌就是中国最常见得恶性肿瘤之一,在2０12年诊断得全球136万例结直肠癌中,中国结直肠癌得新发病例数达到25、3万例，占全球结直肠癌新发病例得1８、6%，中国就是全球结直肠癌每年新发病例数最多得国家,已经成为严重影响与威胁我国居民身体健康状况得一大难题。 20１3年,国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域得专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》(简称《规范》)并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大,影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解与应用,国家卫生与计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：20１3年版推荐就是当时国家卫计委组织得第一个恶性肿瘤单病种得诊疗规范；2015年进行了第2次修订；20１7年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌得影像学检查、病理评估、外科、内科与放疗等多学科综合治疗手段等方面。２0１７年版《规范》既参考了国际得指南得内容，更结合了中国得具体国情与临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域得重要进展与许多自己得循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》得同时,为使各位从事结直肠癌诊疗得临床医生对新版《规范》得更新有更全面与立体得认识，现将新版《规范》得主要修订内容按照其在《规范》中出现得先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查 《规范》2０17版较前版做了较大幅度得修改及补充,不再局限于影像学检查方法层面，而就是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中得各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为得内在差异,将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌与直肠癌,分别陈述各自得首选影像学检查方法与关键得影像学评价内容。 具体更新内容: (１）影像方法得选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶得最佳影像学检查方法;同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳得影像学检查方法; (2）直肠癌：补充了影像学检查方法得扫描细节，以便获取清晰得影像学资料,利于影像医生及临床医生综合评价; (3)结肠癌与直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价得关键信息,这些信息就是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关得影响因素,需要影像医生据此给出明确得评价，如结直肠癌得TN Ｍ分期、直肠癌得直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等. 由于直肠癌影像学需评价得关键信息较多且复杂,为便于临床可行,推荐使用直肠癌MRＩ结构式报告，并附上报告模板供参考。