结直肠癌诊疗指南

中国结直肠癌诊疗规范（2017版）

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)

结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。

2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查

《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

具体更新内容：

（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；

（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；

（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。

由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。

二、病理组织学检查

过去两年间，结直肠癌临床诊疗有了很大的变化，与病理相关的较大改变有：术前新辅助治疗的病例愈发增多，靶向药物的应用愈发深入和广泛。与之相应，病理评估方面也需适应临床的需要。

针对新辅助治疗的标本，本次修订增加了新辅助治疗后直肠癌标本的处理、取材原则以及将肿瘤退缩分级的评估进一步标准化、明确化。由于靶向药物的应用中靶标检测的细化以及新药的不断应用，临床医师对一些基因检测提出了更高的要求。

病理检测应顺应这些需求，本次修订对活检及手术标本推荐检测错配修复蛋白表达情况，在手术标本推荐检测K-ras、N-ras和BRAF基因，对于复发及转移肿瘤建议检测K-ras、N-ras和BRAF等基因状态。

病理检测自身方面，本次修订在多个方面评估细致化，增加可操作性。内镜切除标本的处理、手术标本浆膜受累的检测、早期结直肠癌报告时黏膜下浸润深度的测量，都从前版的简单描述修订为本版的具体操作规范。

对于因活检取材的限制、活检病理不能确定浸润深度和诊断为高级别上皮内瘤变的病例，除建议临床医师综合其他临床信息确定治疗方案外，在低位直肠癌，牵涉到影响肛门切除决策时，增加了建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到"癌变"程度，以便临床医师决策。

此外，一些标准化的内容也进行了更新，包括组织学分型、淋巴结外肿瘤结节检测和肿瘤分期都采用了最新的概念，如分期应用了AJCC第8版分期。

三、外科治疗

2017版《规范》外科部分经过4轮闭门会议深入讨论和多轮次函审广泛征求意见，在2015版《规范》基础上作出了如下更新：

（1）概述部分：2017版《规范》对我国结直肠癌的发病情况使用了最新的统计数据，并对结直肠的解剖学范围作出了明确规定；

（2）体格检查方面：细化了腹部触诊、叩诊和肛门指诊的内容，强调了锁骨上、腹股沟浅表淋巴结的检查意义；

（3）辅助检查部分：删除了2015版妇女妊娠期和月经期不能进行肠镜检查的禁忌；

（4）外科治疗部分：由2015版不接触手术原则改为无瘤手术原则，无疑在不接触的基础上增加了更多的内涵；

（5）对于结直肠新生肿物：临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术，建议行手术探查，这一点是第一次作出明确规定：即在病理上无明确恶性诊断依据而临床倾向恶性时，可以考虑手术探查；

（6）对于家族性息肉病的手术术式：2017版《规范》较灵活规定为，可以根据病情，在全结直肠切除和结直肠节段性切除之间作出选择；

（7）腹腔镜结直肠手术的指征：2017版《规范》同样灵活地的建议，由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医生来决定是否采用腹腔镜手术，对病期等未作出明确规定。

另外，2017版《规范》外科部分删除了关于结直肠癌的鉴别诊断，关于结直肠癌肝或肺转移的外科治疗原则移到专门章节，对临床和病理分期作出更加准确的描述。

一、内科治疗

针对2015版《规范》，内科组专家经激烈的讨论后，对2017版《规范》形成了13点主要更新意见：

（1）考虑到部分患者腹膜转移时CA125也会升高，故在肿瘤标记物检测部分增加了怀疑卵巢和腹膜转移时，均建议检测CA125；

（2）经与病理科专家组沟通，统一了RAS基因的命名，并推荐活检和组织标本均行RAS基因和错配修复蛋白的免疫组化检测；

（3）肺转移部分，对围手术期化疗和局部治疗部分的措辞进行了修改以保持严谨性；

（4）对于结直肠癌新辅助治疗部分，进行了更细化的分层，包括对于T4b 结肠癌推荐进行术前辅助治疗，并强调了多学科讨论在术前新辅助治疗中的重要地位和意义；

（5）对于局部进展期直肠癌，除了推荐标准的术前新辅助放化疗以外，还增加了对于特殊情况患者，行单纯的术前新辅助化疗的内容；

（6）对于术后结肠癌辅助化疗时限，经过激烈讨论，结合近期IDEA研究结果，将辅助化疗时间改为3~ 6月。同时强调了根据患者情况、术后分期以及药物不良反应，相应调整治疗时间和药物剂量；

（7）区分了Ⅱ期结肠癌和直肠癌的术后辅助化疗适应证；

（8）晚期治疗部分，增加了区别左、右半结肠对靶向治疗药物的疗效，尽管没有像NCCN指南一样武断，但也给临床医生如何根据原发灶部位进行药物选择提供了参考意见；

（9）在三线药物治疗中，增加瑞戈非尼的治疗选择，由于TAS102和福奎替尼尚未上市，故此次未写入诊疗规范中；

（10）晚期治疗中，增加维持治疗的理念，目的在于在提高疗效的同时也关注生活治疗；

（11）在推广规范治疗同时，对特殊类型的BRAF突变结直肠癌也增加了强力三药加靶向治疗的理念，以期改善这类预后极差患者的生存时间；

（12）免疫治疗，是目前内科治疗的一个热点，尽管PD-1或PD-L1类抗体在国内没有上市，但是基于国外研究结果，也推荐错配修复蛋白缺失的患者积极参加相关临床研究；

（13）肝转移内科治疗部分，进一步区分可切除肝转移新辅助化疗和不可切除肝转移转化治疗的定义和治疗策略。

五、放射治疗

2017版《规范》放射治疗修订共得到专家组修改意见71条，经过两次集中讨论，最终形成修改终稿。

2014直肠癌NCCN指南中文版汇编

直肠癌综合治疗NCCN2014 v3

发病率 ?美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率 占第二位 ?2013年直肠癌新发病例4万人 Seigel R, et al. CA Cancer J Clin 2013;63:11-30

危险因素 ?20%的结肠癌伴有家族聚集性?HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌Lynch 综合征 ?FAP：家族性息肉病 1. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1253-1256; 2.J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 3. N Engl J Med 2003;348:919-932. 4. Am J Gastroenterol 2006;101:385-398.

Lynch综合征 ?所有结直肠癌的2%-4% ?DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变的结果 ?检测方法: 1、免疫组化检测MMR蛋白表达 ?2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是MMR缺失的结果 ?3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突变可以确诊Lynch综合征 1.J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 2. N Engl J Med 2003;348:919-932

?所有的大肠癌和子宫内膜癌患者 ?初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的 结直肠癌患者 进行Lynch检测 1. J Clin Oncol 2012;30:1058-1063 2. JAMA 2012;308:1555-1565

?Vitamin D与结直肠癌 ?一项包含515例Ⅳ期结直肠癌的研究表明，82％的患者存在维生素D不足 （<30ng/ml），50％的患者则是维生素D缺乏（<20ng/ml） ?尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后 J Clin Oncol 2011;29:1599-1606

肿瘤免疫营养治疗指南(完整版)

肿瘤免疫营养治疗指南（完整版） 免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。 背景 一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。 营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引

起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。 免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。 本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下： 1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a） 2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a） 3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b） 4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，

《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 2017-12-18 xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）

影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

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中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 2017-12-18xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋 纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序）

影像组 组长：孙应实 组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版） 一、概述 我国结直肠癌（ Colorectal cancer,CRC ）的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2015 中国癌症统计数据显示 :我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病 例37.6 万，死亡病例 19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多 数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

中国结直肠癌诊疗规范(最新版)

中国结直肠癌诊疗规范（最新版） 我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。 通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全市50岁以上及高危人群的结直肠癌筛查，结果显示结直肠癌发病率持续升高，通过筛查提高了早期诊断率，降低了死亡率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内镜筛查。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗协作组（MDT）模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 1 诊断 1.1 临床表现早期结直肠癌病人可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。（2）大便性状改变（变

细、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不适。（4）腹部肿块。（5）肠梗阻相关症状。（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。 1.2 疾病史和家族史结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohn’s disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6％，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。 1.3 体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。（4）三合诊：对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。 1.4 实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（5）生化、电解质及肝肾功能等。（6）结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测

结肠癌规范化诊疗指南.doc

结肠癌规范化诊疗指南(试行 )

1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群

5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊

结直肠癌患者加速康复外科围手术期营养支持的护理

结直肠癌患者加速康复外科围手术期营养支持的护理 目的探讨围手术期加速康复外科营养支持对结直肠癌患者的效果。方法选取结直肠癌患者95例，随机分成观察组和对照组，在围手术期，观察组采取营养支持加速康复护理的方法，对照组采用常规护理方法，比较两组患者的康复情况。结果观察组首次排气时间（2.30±0.41）d、停止输液时间（4.73±2.66）d、体重下降（2.66±0.94）kg、无并发症、住院时间（6.33±2.16）d，与对照组比较，差异有统计学意义。结论加速康复外科围手术期营养支持护理可缩短结直肠癌患者康复时间，值得临床学习。 标签：结直肠癌；加速康复外科；围手术期；营养支持；护理加速康复外科是通过减轻患者在外科手术中的应激反应，缩短康复进程的处理方案[1]，其中围手术期营养支持对结直肠癌患者术后恢复尤其有效。笔者对此进行了专项观察，现报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料选择2011年3月~2014年3月，结直肠癌患者95例，随机分成观察组和对照组。观察组55例，包括男31例，女24例，年龄63~77岁，平均68.3岁；对照组40例，包括男27例，女13例，年龄65~75岁，平均70.1岁；患者及家属自愿接受营养支持快速康复护理，并签署知情同意书。两组患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义，具有可比性。 1.2方法对照组采用围手术期常规护理。术前3d无渣流食，术前12h禁食，术前4h禁水。术晨清洁灌肠，常规胃肠减压[2]。术后1w禁食，排气后进流食，术后12h正常饮食。 观察组采用快速康复理念进行围手术期营养支持。术前6h内禁食水，术前晚嘱患者口服1000ml温热的葡萄糖液，术前3h补服500ml温热的葡萄糖液。术晨胃部放置三腔喂养管，术中将喂养管头部降至空肠，放置在屈氏韧带下或吻合口下20cm处。术毕1h喂患者温开水500ml，术后4h饮温开水1000ml，10h 饮1500ml。术后24h用荷兰进口的能量全力增加肠内营养500ml，在24h内分4次泵入，逐渐恢复正常进食，正常饮食后加用生态营养制剂，2次/d，4片/次[3]。除此外，还加强止痛治疗和术后早期活动。 1.3观察指标观察两组患者的首次排气时间、停止输液时间、体重下降值、并发症、住院时间。 1.4应用SPSS13.0进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t 检验，计数资料用%表示，组间比较用x2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。 2结果

NCCN结肠癌指南

NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、

2020版：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(全文)

2020版：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（全文） 一、引言 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87％；由结直肠癌导致的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01％。如何有效地降低我国结直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。 结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90％，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14％。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于20世纪70年代结直肠癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工作。近10年来，随着我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐步推进公共卫生服务项目，在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛查项目，取得了较好的社会效益。 随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊早治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团体已经

发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学证据的结直肠癌筛查与早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立了中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了本指南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防控效果。 二、指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。指南制定启动时间为2020年4月9日，定稿时间为2020年12月28日。 2. 指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心、北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大学附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科医师以及从事癌症筛查与早诊早治工作的专业技术人员使用。指南的推荐意见应用目标人群为有意向或适宜接受结直肠癌筛查的受检者。

结直肠癌营养治疗指南推荐要点

结直肠癌营养治疗指南推荐要点 背景 结直肠癌是常见的恶性肿瘤。结直肠癌可以引起营养不良，而营养不良导致患者错过最佳手术时机、降低放化疗效果、延长患者住院时间，增加患者经济负担，同时还可能引起患者并发症和病死率上升。结直肠癌在世界范围内分布并不一致，在澳大利亚、新西兰、欧洲和北美等国家发生率高，而在非洲和中南亚地区发生率低。就流行病学调查来看，结直肠癌的发生与人群的饮食和生活习惯密切相关。 结直肠癌发生的危险因素包括：超重/ 肥胖、膳食缺乏水果蔬菜、经常食用红肉和加工肉、过量饮酒、缺少体育锻炼、吸烟以及遗传因素等。在欧美等发达国家的人群往往存在这些危险因素，但是随着人们对健康的重视，通过改变这些饮食和生活习惯，就有可能降低结直肠癌的发生率，例如美国就出现了结直肠癌发生率降低的趋势。 证据 营养不良对围手术期结直肠癌患者的影响 Burden ST 等人对结直肠癌患者术前营养状况调查发现，被调查的患者有50%出现体重丢失，有20%出现营养不良，这些证据说明

术前患者普遍存在营养不良。营养不良会使患者对手术的耐受力降低，这可能会限制患者接受创伤较大的根治术；营养不良导致创伤愈合缓慢，会延长患者术后恢复时间、增加花费、增加并发症和病死率。 营养不良对结直肠癌化疗和放疗的影响 放化疗引起患者厌食、恶心、呕吐和营养不良，不仅影响患者的生活质量，而且使患者不易接受放、化疗和降低放、化疗的疗效，增加放、化疗的不良反应。 围手术期处理对结直肠癌患者营养状况的影响 Lewis SJ 等对11 个比较肠切除后早期进食与常规禁食的RCT 进行了系统分析，发现早期进食显著降低各种类型的感染性并发症，缩短住院时间。吻合口瘘发生率也有所降低，但是未观察到显著差异。提示结直肠癌手术患者手术后应该早期进食。Bauer VP认同上述研究，认为结直肠手术患者应该在手术后 24 小时内进食。 推荐意见

结直肠癌临床实践指南

《结直肠癌临床实践指南》内科解读 2011-08-08浏览次数 586 《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。 解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择 化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。 指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。 靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。 解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择 CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现，2011 年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。 KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。最近，德鲁克（de Roock）的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。 BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。 De Roock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无论采用何种治疗，BRAF V600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。 鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展者，若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。 错配修复缺陷关于错配修复（MMR）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L 或 MSS 患者在5-FU辅助化疗后预后改

结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识(最全版)

结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识（最全版） 2018年世界卫生组织发布的全球肿瘤报告“Global Cancer Statistics 2018”显示，全球新发癌症病例1810万例，其中结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率占10.2%，居第3位［1］。2018年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国CRC每年发病约37万例，发病率占恶性肿瘤的第3位［2］。50%CRC病人可出现体重丢失，20%出现营养不良［3］。营养不良导致CRC病人错过最佳手术时机，降低辅助治疗效果，延长住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症发生率和病死率上升［4-6］。CRC病人的营养治疗已成为其多学科综合治疗的重要组成部分。合理、有效地提供营养治疗对改善CRC病人的预后及生活质量具有重要作用［7-9］。 为了更好地规范我国CRC病人的临床营养治疗，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、营养支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内部分专家，参考近年来国内外发表的文献及中国和国际营养相关学术组织的指南和专家共识，综合我国专家意见，最终形成本共识。 1 CRC病人的全程营养管理 营养摄入不足与癌症病人的体重减轻有关；肌肉蛋白质的丢失是癌症恶液质的主要特征，并严重影响病人的生活质量以及对治疗的耐受性；肿瘤病人常存在全身炎性反应综合征，并不同程度地影响蛋白质、

碳水化合物和脂类的代谢［10］。CRC常引起营养不良，反之营养不良会影响CRC的手术、放化疗等多学科综合治疗效果，并增加并发症发生率，影响病人整体康复与预后。2015年美国外科医师协会与国家外科质量改善项目（ACS-NSQIP）报道一项大型多中心研究，CRC 病人术后病死率与术前低白蛋白血症、低体重和体重指数（BMI）＜18.5显著相关，仅低白蛋白血症一项即可预测术后并发症［11］。 营养治疗在CRC病人整个治疗过程中发挥着重要作用。对于拟接受手术、放化疗等治疗的病人，充足的营养治疗被证实可以通过增加病人对治疗的耐受性和减少并发症来改善病人短期结局，加速康复时间，并有助于改善病人的生活质量。鉴于营养治疗对肿瘤病人生活质量的积极作用，营养治疗应该贯穿于肿瘤治疗的全过程（图1）。 建议：CRC病人的治疗应实施多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT）模式，除手术外还可能涉及新辅助放化疗、辅助放化疗、生物治疗和靶向治疗等。营养治疗应贯穿于从首诊到完成整个综合治疗的全过程。 2 CRC病人营养风险筛查和营养不良评估 CRC病人实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险，进而准确评估营养状况，并及时给予营养治疗。2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）颁布的《营养风险筛查指南》［12］指出，营养风险筛查

结肠癌诊疗指南

直肠癌规范化诊疗指南(试行)

1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

4诊治流程图

5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。

5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查

中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。 （三）体格检查 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。 （四）实验室检查 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5．生化、电解质及肝肾功能等。 6．结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移病人建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。（五）内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：

腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南

腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南 发表者：刘海6048人已访问 前言 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection）；②肿瘤操作的无接触原则(no touch principle)；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。直肠全系膜切除（TME）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤； ③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。 手术适应证和禁忌证 一．适应证 腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌 二．禁忌证 1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌； 2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 腹腔镜大肠癌的手术种类 主要有：①腹腔镜右半结肠切除术；②腹腔镜横结肠切除术；③腹腔镜左半结肠切除术； ④腹腔镜乙结肠切除术；⑤腹腔镜直肠前切除术（直肠癌保肛）；⑥腹腔镜腹会阴联合切除术（直肠癌非保肛手术）。 手术基本原则 一 .手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10cm，直肠远切端至少2cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循TME原则； 二 .无瘤操作原则 先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应

大肠癌规约解读

日本大肠癌规约解读 刘荫华 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM 分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~ 2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical oper ation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。 《规范》解读 1. 结直肠淋巴结群分类及名称 自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。

结直肠癌营养治疗指南

·共识、指南与标准· 结直肠癌营养治疗指南 中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，《肿瘤代谢与营养电子杂志》 通讯作者：石汉平，电子邮箱：shihp@https://www.wendangku.net/doc/7111263241.html, 1 背景 结直肠癌是常见的恶性肿瘤。结直肠癌可以引起营养不良，而营养不良导致患者错过最佳手术时机、降低放化疗效果、延长患者住院时间，增加患者经济负担，同时还可能引起患者并发症和病死率上升。结直肠癌在世界范围内分布并不一致，在澳大利亚、新西兰、欧洲和北美等国家发生率高，而在非洲和中南亚地区发生率低。就流行病学调查来看，结直肠癌的发生与人群的饮食和生活习惯密切相关。结直肠癌发生的危险因素包括：超重/肥胖、膳食缺乏水果蔬菜、经常食用红肉和加工肉、过量饮酒、缺少体育锻炼、吸烟以及遗传因素等。在欧美等发达国家的人群往往存在这些危险因素，但是随着人们对健康的重视，通过改变这些饮食和生活习惯，就有可能降低结直肠癌的发生率，例如美国就出现了结直肠癌发生率降低的趋势[1]。2 证据 2.1?营养不良对围手术期结直肠癌患者的影响 Bur-den ST 等[2]人对结直肠癌患者术前营养状况调查发现，被调查的患者有50%出现体重丢失，有20%出现营养不良，这些证据说明术前患者普遍存在营养不良。营养不良会使患者对手术的耐受力降低，这可能会限制患者接受创伤较大的根治术；营养不良导致创伤愈合缓慢，会延长患者术后恢复时间、增加花费、增加并发症和病死率。Brown SC 等[3]人研究体重丢失和营养不良与病死率的关系时，将578例结直肠癌患者分成两组，即体重丢失明显组（＞3kg ）和体重丢失不明显组（＜3kg ），比较两组病死率发现，患者的体重丢失明显组较体重丢失不明显组病死率上升两倍。Chen Y 等[4]报告：即使对NRS 2002筛查为无风险的患者，手术后没有实施营养治疗的患者其手术后并发症发生率高于接受营养支持的患者（2.40±1.51 vs. 1.23±0.60，P =0.000），其住院时间也显著长于接受营养治疗的患者（2 3.00 ±15.84天 vs. 15.27±5.89天，P =0.009）；手术前或手术后接受全肠外营养（total parenteral nutrition ， TPN ）的患者其总住院费用显著高于未接 受TPN 者；手术后应用肠内营养的患者其住院时 间显著缩短（15.77±6.03天 vs. 11.92±4.34天，P = 0.002），提示对结直肠癌患者即使手术前营养筛查没有风险，手术后给予一定形式的营养治疗仍然可能有益于减少并发症。围术期出现营养不良不仅降低患者对手术的耐受力、增加手术风险、增加住院花费和住院时间，而且会引起手术并发症和增加病死率。 2.2?营养不良对结直肠癌化疗和放疗的影响 放化疗引起患者厌食、恶心、呕吐和营养不良，不仅影响患者的生活质量，而且使患者不易接受放、化疗和降低放、化疗的疗效，增加放、化疗的不良反应。Dobrila-Dintinjana R 等[5]人对接受化疗的结直肠癌患者研究发现，给予一定营养指导和营养治疗，不仅可以减少体重丢失，而且还延长患者生存时间（19.1个月vs. 12.4个月，P ＜0.05）。相反，营养不良可以导致转移的结直肠癌患者的化疗不良反应增加和生存期缩短[6]。这些都说明，营养不良可以影响结直肠癌患者对化疗的有效性且营养支持可以延长患者寿命。Ravasco P 等[7]人对接受放疗的结直肠癌患者研究发现，给予营养指导和营养治疗，可以改善患者的营养状态、降低疾病引起的并发症和提高患者的生活质量。 营养不良还可以导致结直肠癌患者生活质量降低。Gupta D 等[8]人通过使用生活质量测定量表（QLQ-C30）对58例Ⅲ和Ⅳ期的结直肠癌患者进行评估，发现营养状况与整体状态、运动情况和其他重要的身体功能状态（例如情绪、失眠、食欲减退等）相关。这些证据说明营养状态良好的患者有更好的生活质量。 2.3?围手术期处理对结直肠癌患者营养状况的影响 Lewis SJ 等[9]对11个比较肠切除后早期进食与常规禁食的RCT 进行了系统分析，发现早期进食显著降低各种类型的感染性并发症（P =0.036），缩短住院时间（P =0.001）。吻合口瘘发生率也有所降低，但是未观察到显著差异（P =0.080）。提示结直肠癌手术患者手术后应该早期进食。结直肠癌患者手术后早期进食的主要障碍之一是传统的留置鼻 DOI：10.16689/https://www.wendangku.net/doc/7111263241.html,11-9349/r.2016.03.008 万方数据

大肠癌诊治规范权威

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规 一、筛查： 结直肠癌发病危险因素评价： 一般人群：年龄≥50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。 筛查方案： 高危人群： 个人史：1. 2. 既往大肠癌病史 筛查方案：按照大肠癌随访指南进行随访。 3. 60岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史 筛查方案：40岁开始行结肠镜检查，以后每3－5年肠镜检查一次。 1 / 18

4. 炎症性肠病 筛查方案：症状首次发生8－10年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。 家族史：一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌 家族聚集性结直肠癌 筛查方案：首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每3－5年行肠镜检查一次。 2 / 18

二、术前检查和处理 三、术后病理报告包含的内容： 3 / 18

大肠癌病理报告标本名称：； 肿瘤部位：； 切除标本长度：cm； 肿瘤距上切端距离：cm；肿瘤距距离：cm； 下切端 齿状线 大体类型：； 早期癌： 扁平型 息肉隆起型 扁平隆起型 扁平隆起溃疡型 中晚期癌： 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型 4 / 18

肿瘤大小：××cm （长径×横径×纵径cm）；浆膜侵犯面积：×cm （长径×横径cm）； 组织学类型（2000年WHO分类）：； 上皮性肿瘤 腺瘤 管状腺瘤（ICD-O编码8211/0） 绒毛状腺瘤（ICD-O编码8261/0） 管状绒毛状腺瘤（ICD-O编码8263/0） 锯齿状腺瘤（ICD-O编码8213/0） 上皮内瘤形成 低级别腺上皮内瘤形成 高级别腺上皮内瘤形成 癌 腺癌（ICD-O编码8140/3） 黏液腺癌（ICD-O编码8480/3） 印戒细胞癌（ICD-O编码8490/3） 鳞状细胞癌（ICD-O编码8070/3） 腺鳞癌（ICD-O编码8560/3） 髓样癌（ICD-O编码8510/3） 未分化癌（ICD-O编码8020/3） 内分泌肿瘤 类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICD-O编码8040/3） EC-细胞、产生血清素的肿瘤（ICD-O编码8241/3） L-细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤 小细胞癌（ICD-O编码8041/3） 大细胞神经内分泌癌 混合性类癌-腺癌（ICD-O编码8244/3） 5 / 18