医学装备质量与安全指标

医学装备质量与安全指标

一、医学装备质量与安全指标：

1、加强医学装备质量与安全管理工作，降低医学装备使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。

2、医疗服务中涉及的医学装备产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。

3、建立医学装备质量与安全控制及监测评价体系。

4、设备物资供应科具体负责医学装备质量与安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。

二、临床使用前评估管理

1、为确保进入临床使用的医学装备合法、安全、有效而采取的管理和技术措施。

2、建立医学装备采购论证和技术评估制度，确保采购的医学装备符合临床需求。

3、建立医学装备供方资质审核及评估制度，纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。

4、医学装备涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行。

5、建立医学装备验收制度。医学装备验收应由医学工程部门组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。

6、应确保医学装备临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医学装备信息档案的保存期限为医学装备使用寿命周期结束后10年。

7、医疗机构不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医学装备。

三、临床使用管理

1、医学工程技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。

2、开展医学装备使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医学装备应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医学装备。

4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备物资供应科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗

器械，不得再用于临床。医学工程技术服务全过程及其结果均应真实记录并存入医学装备档案。

5、临床使用的植入类医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。

四、临床保障管理

1、对医学装备进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范及实际情况制定。

2、建立医学装备强检监管体系，根据计量法有关规定对医用计量设备进行定期强检并保存记录，强检设备维修后应对设备相关性能进行检测。

3、临床使用者应做好医学装备的日常保养工作，确保在用医学装备处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。

4、设置与医学装备数量相适宜的贮存场所。有特殊要求的医学装备，应配备相应的设施，保证医学装备临床使用的环境条件。

5、制订急救、生命支持类医学装备应急预案。

6、工作人员在医学装备临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。

医学装备质量与安全指标细则

医院医疗质量及安全控制指标

附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；

成立医学装备质量与安全管理小组的通知

白沙黎族自治县人民医院文件 白医通【2013】28号 关于成立医学装备质量与安全管理小组的通知 各科室： 为了加强我院医学装备质量与安全管理，定期对我院医学装备进行监管、检查，减少因医学装备故障及质量不达标等因素而导致的医疗纠纷，提高患者满意度，根据我院实际特成立医学装备质量与安全管理小组。成员名单如下： 组长：高泽英 成员：刘俊华、周日兴、李卓洋、王海波 符敬花、符少汝、罗海生、梁开坚 张符军、邓建波、黄志伟、练大明 附件：《医疗装备质量与安全管理制度》 《医学装备质量与安全管理小组职责》 白沙县人民医院 2013年6月12日

白沙县人民医院 医疗设备质量与安全管理小组职责 1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。 2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。 3、严格做好设备使用情况监管、放射机房监测等工作，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议。 4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。 5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。 设备科 2012年6月12日

白沙县人民医院 医疗装备质量与安全管理制度 1. 重点抓好医疗装备核心制度的落实：医疗装备的管理、使用、维修、装备意外应急管理等制度。 2．加强医疗装备质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行《医疗设备安全管理制度与规范》。 4. 设备使用监管组每月随机下科检查一次，机房监测与特殊设备监测组每季度下科检查一次。 5．加强全员培训，全员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、按照中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》有关规定，实行许可登记制度，医院内有放射性同位素与射线装置的科室必须向医院上级主管部门申请许可证。甲、乙类大型医用设备必须办理大型医疗设备配置许可证。 7、医院所有医疗设备必须由厂家专业技术人员进行安装、调试或计量，验收合格后方可投入使用。 8、医疗设备的操作人员应由厂家进行专业培训后方可上机操作，大型医疗设备的操作人员须持上岗证，并严格按照每台医疗设备操作规程执行。 设备科 2012年6月12日

安全监控指标及评价标准

检验科质量与安全监控指标及评价标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理 （20）4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管 理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS） 进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序 及改进措施，有记录文件 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重 点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度0.5 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改 进 1 （5）缺完善的实验室信息系统1 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容 要体现全面、全过程质量管理、有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2 （2）缺改进工作措施及督办记录1 （3）未体现全面、全过程质量管理1 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续 改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 （1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理要求不熟悉1 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入 管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有 本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较 的检查项目 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件1 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操 作规程 1.5 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1 （8）缺本科工作统计数据资料0.5 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5 二、工作规范 （50）12 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目， 开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工 作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或 （1）缺检查服务项目清单1 （2）不能提供24h急诊服务2 （3）不能满足临床工作需要2 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序2 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2 （6）缺实验项目应用指南或手册1

医学装备安全控制与质量管理制度

太和县人民医院 医学装备安全控制及风险管理制度随着我院医疗卫生事业的不断发展，医学装备数量和种类快速增长，大批先进医学装备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度，但随之而来各种医学装备风险与安全问题不断增大。为加强我院医学装备安全控制与风险管理，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》相关规定，特制订《太和县人民医院医学装备临床使用安全控制与风险管理制度》。 一、范围及内容 医学装备安全控制及风险管理的范围包括医学装备资产的管理、新设备验收管理、在用医学装备管理、维修质量管理、计量设备管理、医疗器械不良事件管理、基于上述过程中的改进活动。 二、资产管理中的安全管理 1、做好医学装备的入库、出库及报废管理，整理设备清单，确保帐物相符。 2、每年对全院医疗设备进行一次资产清查，确保帐物相符，为安全管理及风险控制提供基础信息，以实现全面监管。 三、设备采购验收的安全控制 1、院医学装备管理委员会在收到设备采购计划后应参考医学装备评估报告进行充分论证，对风险较大设备不予考虑或慎重选择。 2、医疗设备验收时应对设备进行检测，属计量设备应进行计量检定，产品合格验收后，粘贴检测合格证书并启动风险评估管理，对设备进行终身制监管。检测不合格产品通知厂家进行更换或退回原厂，并记入厂家诚信档案。 3、设备正式投入使用前应对操作人员进行基本操作培训，培训合格后在医疗设备安装验收单签字确认后方可操作。 四、医学装备临床应用风险评估 1、建立医学装备临床应用评估体系，根据《医学装备综合风险评估表》（附一）进行评估，制定高、中、 低三个风险等级，评估总分数13分以上为高风险设备，总分数8-12分为中等风险设备，总分在7分以下为低风险设备。 2、根据风险等级制定设备PM管理计划，高风险设备每半年进行一次测试，中等风险设备每年进行一次测试，低风险设备每两年进行一次测试，测试合格设备应粘贴合格证书并分析数据、总结持续改进。 3、对重点设备实施重点监控，包括生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌器和大型医用设备，根据风险评估等级进行安全监测，分析数据并总结评估报告，根据评估报告内容持续改进。

最新医院对科室质量与安全管理指标资料

医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

医学装备质量与安全指标

医学装备质量与安全指标 一、医学装备质量与安全指标： 1、加强医学装备质量与安全管理工作,降低医学装备使用风险，提高医疗质量,保障医患双方合法权益。 2、医疗服务中涉及的医学装备产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。 3、建立医学装备质量与安全控制及监测评价体系。 4、设备物资供应科具体负责医学装备质量与安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。 二、临床使用前评估管理 1、为确保进入临床使用的医学装备合法、安全、有效而采取的管理和技术措施。 ２、建立医学装备采购论证和技术评估制度,确保采购的医学装备符合临床需求。 3、建立医学装备供方资质审核及评估制度，纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。 4、医学装备涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行。 ５、建立医学装备验收制度。医学装备验收应由医学工程部门组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。 6、应确保医学装备临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医学装备信息档案的保存期限为医学装备使用寿命周期结束后1０年。 7、医疗机构不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医学装备。 三、临床使用管理 １、医学工程技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称,经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。 2、开展医学装备使用的相关培训,建立培训档案，并建立考核制度。 ３、使用医学装备应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程,不得超适用范围使用医学装备。 4、发生医疗器械安全事件或出现故障,应立即停止使用,并通知设备物资供应科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。

二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

检验科成立医学装备质量与安全管理小组的通知

成立医学装备质量与安全管理小组的通知 检验科: 为了加强我院医学装备质量与安全管理，定期对我院医学装备进行监管、检查，减少因医学装备故障及质量不达标等因素而导致的医疗纠纷，提高患者满意度，根据我院实际情况特成立检验科医学装备质量与安全管理小组。成员名单如下： 组长：陈平 成员：夏梦、骆长江、项勇 附件：《医疗装备质量与安全管理制度》 《医学装备质量与安全管理小组职责》 宁南县人民医院

医疗设备质量与安全管理小组职责 1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。 2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提 出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。 3、严格做好设备使用情况监管，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议。 4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。 5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。 6、负责医疗设备的质量和安全管理。在法人领导下，对设备安全管理具体负责。 宁南县人民医院

医疗装备质量与安全管理制度 一、为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范》的规定和要求制定本制度。 二、医疗器械临床使用安全管理是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。 三、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，对首次进入我院使用的医疗器械严格按照医院的要求准入；对器械的采购严格按照相关法律法规采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全；将医疗器械采购情况及时做好对内公开；对在用设备及耗材每年要进行评价论证，提出意见及时更新。 四、疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和妥善保存。 五、事医疗器械相关工作的技术人员，应当具备相应的专业学历,技术职称或者经过相关技术培训，并获得国家认可的执业技术水平资格。 六、对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训，考核制度。组织开展新产品，新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制，操作规程等相关培训，建立培训档案,定期检查评价。 七、临床使用科室对医疗器械应当严格遵照产品使用说明书，技术操作规范和规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的事项应当如实告知，不得进行虚假宣传，误导患者。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理

医疗质量与安全量化指标一季度分析总结

医疗质量与安全量化指标 季度分析总结 为加强我院医疗质量与医疗安全管理，建立健全医疗质量与医疗安全控制体系，建立和完善质量管理长效机制，促进医疗质量提升，今年重新制定了我院医疗质量与安全量化指标，通过对一季度医疗质量与安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下： 1、认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。本季度发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真学习讨论，讨论记录及格式规范。体现持续改进。 2、加强病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。甲级病历率95%。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率98%；手术前后诊断符合率96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日6.7天；择期手术患者术前平均住院日1天；病床使用率80.2%。均符合医院规定。 4、合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。处方书写，处方合格率98.8%。 5、规范治疗，提高治疗水平。认真落实临床技术操作规范。

手术按分级管理制度进行。严格执行手术术前讨论制度。加强围手术期管理。无菌手术切口甲级愈合率99%；无菌手术切口感染率0.2%。 本季度无麻醉意外，及麻醉并发症。一季度开展新技术3例，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。 6、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间<5分钟；急诊留观时间≤48小时。急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。本季度无输血病人。 7、医学影像报告及时、准确、规范，临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。检验报告及时、准确、规范。 7、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率98.2%。 8、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在1.39%，医院感染无漏报。 高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气

医学装备质量与安全管理监督与分析

2015年度医学装备质量与安全管理监督与分析 院医疗器械临床使用安全管理委员会： 这一年里器械科及各科室质量与安全管理小组在医学装备质量与安全管理方面做了大量工作，现总结汇报如下： 1.设备的维修与维护： 要求一线工程师及时响应临床维修需求，保修、响应、处理能够及时完成并做好记录，每月对工程技术人员的服务态度和服务质量进行考核并与奖惩挂钩。要求超大型设备每日巡检每周保养，常规医疗设备每三个月保养一次。全年维修各类医疗设备5840台次、完成设备保养3824台次。 2.电气安全和仪器使用安全： 对医疗设备的电气安全高度重视，购买了电气安全检测仪定期对医疗设备电气安全状况进行巡检并做好记录。加强对医疗设备安全使用培训，组织了3次设备相关的培训，提高操作人员的操作安全意识。维修人员培训时重点强调安全意识，在维修设备的过程中考虑自身和患者的安全。 3.上岗资质管理和安全防护： 完善特种医疗设备和放射类医疗设备的岗前培训，取得合格的上岗资质后持证上岗。目前我院有各类操作资质证书人员145人。注意医疗设备使用的安全防护，完善设备引进前安全方面的前期论证和相应配套设施的环评卫评，每年组织射线设备的安全性测试，对潜在问题及时处理。每年组织放射设备部门工作人员进行体检。 4.计量检定与特殊设备被安全管理：

按照国家要求每年制定医疗设备的强检和周检计划。对检定为不合格产品在维修后检测合格前严禁使用。对压力容器的压力表、安全阀按管理部门提供合格证有效期严格进行管理。并由有资质的人员对整个检定过程进行管理。 5.急救设备的管理调配和应急演练： 精确掌握全员急救设备的分布和运行状态，每天有专人进行跟踪管理，对此类设备使用中产生的问题及时处理。器械科的急救设备调配中心有各类公用设备59台，在全院医疗急救设备调配过程中发挥了积极有效的作用。 每年组织3次应急设备调配演练，对演练中存在的问题认真分析及时整改。 6.不良事件管理： 全年接收上报的不良事件212件，妥善处理212件。定期请专业机构专家到院进行不良事件管理讲座，提高应对不良事件的处理能力。 7.存在的问题与改进： 检查中发现个别工程师设备保养不及时，已做相应处理并限期改正。设备报废管理不到位，要求责任人优化报废流程，严格按照江苏大学有关报废制度规范执行。应急演练中存在个别急救设备位置信息错误，要求负责应急设备管理的专职人员每周去现场核对急救设备具体位置和使用情况。压力容器及特种设备专职管理人员变更，及时做好资质培训和有关交接。

最新医院医疗质量与安全控制指标资料

医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室:安全指标 (一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%; (二)危急值报告、登记、处置率:100%; (三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数:每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。 (四)不良事件上报率:100%。 (五)传染病漏报率0。 (六)患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 (一)门诊病历合格率≥95% (二)甲级病案率>90%;无丙级病案; (三)平均住院日 1.医院:住院患者平均住院日≤8.50日; 2.各临床科室:出院患者平均住院日控制指标(见附表一); (四)住院时间超30日患者例数; (五)出入院诊断符合率≥95%; (六)治愈好转率≥95%; (七)床位使用率≤93%; (八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 (九)手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。 (十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 (十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 (十二)住院患者抗菌药物使用率:各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发) (十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发) (十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 (十五)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: (十六)药品收入占业务收入比例≤42%; (十七)病案首页主要诊断正确率达100%; (十八)出院病历3天回归率≥90%; (十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%; (二十)抢救成功率≥80%; (二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。 (二十二)输血合格率≥95%; 四、临床路径与单病种质量管理: (一)医院开展7个病种临床路径管理; (二)临床路径病例入组率≧50%;

医院医疗质量与安全控制指标

医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率＞ 95%处方合格率99%; （二）危急值报告、登记、处置率:100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告＞ 15件；辅助科室》2件。 （四）不良事件上报率:100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度＞ 95% 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3次，投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 （一）门诊病历合格率＞ 95% （二）甲级病案率＞90%;无丙级病案； （三）平均住院日 1. 医院:住院患者平均住院日＜ 8.50日； 2. 各临床科室:岀院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）岀入院诊断符合率＞ 95%; （六）治愈好转率＞ 95%; （七）床位使用率＜ 93%; （八）在岗人员参加三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整,合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发） （十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 80% （十五）1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: （十六）药品收入占业务收入比例＜ 42%; （十七）病案首页主要诊断正确率达 100%; （十八）岀院病历3天回归率＞ 90%; （十九）住院病历首页”各项信息的正确率＞ 95%; （二十）抢救成功率＞ 80%; （二^一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率＞ 95%; 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）临床路径病例入组率三50%; （三）临床路径入组率较前升高；入组完成率＞ 70%; 五、麻醉质量与安全指标： （一）麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、岀麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4分的例数等。 （三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 六、急诊科质量与安全指标：

医学装备质量与安全指标

沣水中心卫生院 医学装备质量与安全指标 一、医学装备质量与安全指标： 1、加强医学装备质量与安全管理工作，降低医学装备使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。 2、医疗服务中涉及的医学装备产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。 3、建立医学装备质量与安全控制及监测评价体系。 4、设备物资供应科具体负责医学装备质量与安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。 二、临床使用前评估管理 1、为确保进入临床使用的医学装备合法、安全、有效而采取的管理和技术措施。 2、建立医学装备采购论证和技术评估制度，确保采购的医学装备符合临床需求。 3、建立医学装备供方资质审核及评估制度，纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。 4、医学装备涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行。 5、建立医学装备验收制度。医学装备验收应由医学工程部门组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。 6、应确保医学装备临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医学装备信息档案的保存期限为医学装备使用寿命周期结束后10年。 7、医疗机构不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医学装备。 三、临床使用管理 1、医学工程技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。 2、开展医学装备使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。

3、使用医学装备应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医学装备。 4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备物资供应科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。医学工程技术服务全过程及其结果均应真实记录并存入医学装备档案。 5、临床使用的植入类医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。 四、临床保障管理 1、对医学装备进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范及实际情况制定。 2、建立医学装备强检监管体系，根据计量法有关规定对医用计量设备进行定期强检并保存记录，强检设备维修后应对设备相关性能进行检测。 3、临床使用者应做好医学装备的日常保养工作，确保在用医学装备处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。 4、设置与医学装备数量相适宜的贮存场所。有特殊要求的医学装备，应配备相应的设施，保证医学装备临床使用的环境条件。 5、制订急救、生命支持类医学装备应急预案。 6、工作人员在医学装备临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。 沣水中心卫生院 医学装备质量与安全指标细则

质量与安全监测指标(修订)

关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订） 得通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病 理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情 况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件 第一部分医院运行基本监测指标 二、工作负荷

三、治疗质量 四、工作效率

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)

质量与安全监测指标

各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订） 附件 第一部分医院运行基本监测指标 一、资源配置

二、工作负荷 三、治疗质量

四、工作效率

七、科研成果 第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)

二、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）

医院医疗质量与安全量化指标评价制度

夷陵医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案 医院医疗质量与安全量化指标评价制度各科室为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗 服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生 部《三级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化 体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分 组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量 与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例数逐年上升 2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理 4、非预期手术例数同比下降或合理 5、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100% 6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意 度上升 7、合理用药监测指标（1）全院药比≤%，各科药比不超过医院定标（2）I类切口手术 抗菌药物预防使用率≤30% （3）住院患者抗菌药物使用率≤60% 8、医院感染控制质量监测指标 （1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70% （2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90% （二）手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升 2、住院重点手术死亡例数同 比下降或合理 3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理 4、手术后并发症例数同比下降或合 理 5、手术后感染例数同比下降或合理 6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2 小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量 与安全指标 1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比 2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比 3、急诊 分诊与急诊就诊患者例数之比 4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出 血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分 钟。 5、急诊高危患者收住院比例（%）。 6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估” （四）重 症医学科质量与安全指标 1、抗菌药物临床应用相关指标：（1）住院患者抗菌药物使用率≤60% （2）全院药比≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标 2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率 3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率 4、中心静脉导管相关性血行性感染率 5、导尿管相关的 泌尿系感染率 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率 7、重症患者压疮发生率 8、各类导管管路 滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平 9、人工气道脱出例数（五）麻醉质量与安全指标 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症： 麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分≥4 分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。二、实施及评价方法 1、定期分析本科室的质量与安全指 标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指 标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。 3、要求各科 各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和 定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与 安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指 标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现 和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验 证。 页脚内容1