科室质量管理小组制度

医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度一一一一、、、、医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量

标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度：：：：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系

科室质量与安全管理小组工作制度

科室质量与安全管理小 组工作制度 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

科室质量与安全管理小组工作制度 一、目的 为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行，提升科室质量管理水平，特制定本制度。 二、范围 全院科室质量与安全管理小组 三、权责 （一）质量管理办公室 开展对科室质量与安全管理小组的质量管理培训，对科室质量管理工作提供技术支持，每季度对科室质量管理小组的活动记录进行检查与反馈。 （二）职能科室 每季度对所分管工作的质量进行一次检查、分析和反馈。 （三）科室质量与安全管理小组 每月组织一次小组会议，讨论科室质量相关问题并形成记录，追踪落实科室质量改进措施。 （四）科主任 为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，全面负责科室质量与安全管理工作。 （五）科室质控员 整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协助科主任开展科室质量管理工作。

四、定义 科室质量管理符合度是科室综合目标管理考核指标之一，是科室质量与安全管理工作的执行框架。 五、作业内容 （一）科室质量管理符合度包含以下7个方面，是科室质量管理工作的主要内容。 1.质量与安全管理小组成员及职责； 2.年度质量管理与患者安全计划； 3.科室制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南等文件目录； 4.质量与安全培训记录； 5.质量检查记录； 6.质量监控指标分析； 7.质量改进与患者安全项目。 （二）由质量管理办公室负责组织科室质量与安全管理评估工作。 （三）科室质量与安全管理小组成员名单由医院统一发文。 （四）科室质量与安全管理小组成员必须接受医院质量管理培训，具备相关质量管理技能。 （五）科室质量与安全管理小组工作内容 1.每年年初制定科室质量改进与患者安全计划，该计划须结合《医院质量改进与患者安全计划》与科室实际工作内容制定。 2.根据需要，不断完善科室规章制度，提交职能科室，经副院长审批后执行。

科室质量管理小组制度

医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度一一一一、、、、医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量

标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度：：：：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系

医疗质量管理小组及其岗位职责

成都市XXXX康复医院 关于成立医疗质量管理小组的通知 各科室： 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：XXX 副组长：XXX XXX 成员：XXX XXX XXX 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责拟定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人员提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月一次或根据需要，由院长XXX带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： XXX 负责院内各种培训计划的制定与实施以及院内各种医疗质量检查标准的制定与落实。 XXX 负责院内护理质量、医院感染培训、检查标准的制定与实施。 XXX 负责住院病区医疗质量、医疗文书质量控制。 XXX、XXX分别负责康复科、妇科的医疗质量管理。医疗质量管理小组办公室设院办公室，XXX负责日常工作。 成都市XXXXX康复医院 二〇一六年八月二十四日

科室医疗质量控制小组职责

安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：院长副组长：副院长医务组长 组员：各科室负责人 一、医疗质量管理委员会组织； 1．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。 2．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 医院质量管理制度】科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施 医院质量管理制度】医疗质量控制办公室职责

科室质量与安全管理小组(2013)

内三科医疗质量与安全管理小组 （2013年）目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员 第二部分：科室质量与安全管理小组成员具体分工 第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责 第五部分：科室质量与安全管理内容及管理方案 第六部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第一部分：科室质量与安全管理小组成员 组长：杨XX主任 成员：XX医师、XX医师、XXX护士长、XX护士质控员：xx

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组成员分工 1、杨XX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 2、xx医师：负责对科室的第一医疗质量组进行检查和考核。 3、xx医师：负责对科室的第二医疗质量组进行检查和考核。 4、xxx护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 为加强科室管理，保证医疗质量，防止不良事件发生，我科 坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全 管理小组工作制度。 1、医疗质量管理小组在科主任领导下，负责完成科室医疗质量管理，对科室医疗质量进行综合评估，对科室的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床、医 疗技术中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考 核、提出整改意见并检查落实情况。 4、组织疑难病例、重大或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 7、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习， 提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 8、每年年终展开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计 划。

医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

科室质量与安全管理小组工作记录本目录 1、科室质量与安全管理小组名单 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质控员职责 4、科室质量与安全管理制度 6、科室医疗质量与安全控制指标统计 7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划） 8、科室质量控制小组月度活动记录 9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结 备注： 2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。 3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印装订。 科质量与安全管理小组成员名单 组长： 组员：

科室质量与安全管理小组职责 1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科室主任是科室质量第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 科室质控员职责

科室医疗质量管理小组职责

临床、医技科室质控小组工作职责 1. 按PDCA要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施； 2. 对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施； 3. 督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本 科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中； 4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操 作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习 5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题 进行分析、查找原因进行整改； 附： 临床科室医疗质量管理制度 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工协助科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完整。 2、严格执行医院各项核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度（手术科室应加强术前讨论制度、围手术期管理制度、手术安全核对制度）、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。 3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术（或有创操作）管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。 4、严格执行病历书写制度，控制科室病历质量，使科室病历质量达到甲级率＞90%，无丙级病历。 5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。 6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。

7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。 8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。 9、完成医院下达的以下各项质量控制指标： 入院出诊断符合率≥95% 急危重病症抢救成功率≥80% （以上抽查上一年度统计报表） 临床诊断与病理诊断符合率≥60% 药品比例（医院规定指标）≤25% 抗生素占药比≤25% 归档病历书写质量：甲级率≥90%，不出现丙级病历。 院内感染发生率≤10% 平均住院费用增长率零 科质控小组活动记录 月日一、参加人员： 二、主持人：

7月份科室质量与安全管理小组活动记录

7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住

医疗质量管理小组

科室质量管理 质量管理小组组长：科主任 质量管理小组副组长：护长 质量管理小组成员：医疗、护理人员 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 三、科室质控小组职责如下： （1）、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

科室质量与安全管理小组成员及分工

医办字〔2017 〕35 号关于调整科室质量与安全管理小组成员及分工附件： 全院各科室质量与安全管理小组成员及分工汇总表 科室组成姓名分工 组长谢元才1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长方传发负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进谢玉兰负责护理质量与安全管理 质控员易建中1.负责科室质量与安全管理工作记录 2.负责质量监测指标管理 邓小红 负责病历质量管理 温芳芳 普外 刘红权负责疑难急危重症管理 一科 邓小红负责科研、教学管理 钟武负责单病种管理 成员陈恩 负责医院感染及传染病管理 叶琳娇 赖承治负责合理用药管理 陈子文负责临床路径管理 周林负责输血管理 钟鼎文负责患者安全目标落实和不良事件管理 组长黄兴伟1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 袁火忠负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 副组长普外叶波负责病历质量管理和疑难急危重症管理 1. 协助病历质量管理 二科质控员刘小春 2. 负责质量监测指标管理 3. 负责科室质量与安全管理工作记录 刘兴燕 负责护理质量与安全管理 叶璐娟 成员 倪军负责科研管理、合理用药管理 李俊韬负责教学管理 -可编辑修改-

- 10 - 科 室 组 成 姓 名 分 工 郑国富 肖锡岗 负责患者安全目标落实和不良事件上报与分析管理 负责医院感染及传染病管理 彭 云 1.负责输血管理 2.协助围手术期管理与手术分级管理 谢海亮 负责培训相关记录 习 勋 负责临床路径管理、单病种管理 组 长 吉 灵 1.负责全科质量与安全工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理、合理用药管理 郭文馨 负责护理质量与安全管理 1. 负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 副组长 杨瑞平 2. 负责科研和教学管理 3. 负责运行病历质量管理 4. 负责输血管理 1. 负责出院病历质量、病历首页质量，对进修人员及 心胸 质控员 蔡隆仁外科 许辰阳 成 员 钟丰文 实习人员的病历检查及指导 2. 负责质量监测指标管理 3. 负责科室质量与安全管理工作记录 1. 负责医院感染及传染病管理 2. 患者安全目标落实和不良事件管理 3. 负责围手术期预防感染例数 /率、住院次均费用、手 术前后诊断符合率、出院人次、出院病人随访指标管 理 1. 负责临床路径及单病种质量管理 2. 负责病历及时归档率、 平均住院日与平均住院费用、 病床周转指标管理 3. 负责疑难急危重症管理 组 长 蒋秋华 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长 杨瑞金 1.协助主任完成科室质量与安全管理工作 神经外科 张震宇 1.负责教学、科研管理 成 员 2.协助围手术期管理与手术分级管理 1. 负责医院感染及传染病管理 冯开明 2. 负责临床路径管理 3. 负责合理用药管理 2.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 质控员 叶新运 1. 负责科室质量与安全管理工作记录 2. 负责日常质量检查 3.负责质量监测指标管理 黄锦庆 负责病历质量管理

科室质量与安全管理小组管理办法(正式)

编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 科室质量与安全管理小组管理办法(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-2205-38 科室质量与安全管理小组管理办法 (正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 为进一步完善医院质量与安全管理长效机制，加强对科室质量与安全管理，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平，结合本院情况，制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室。 二、科室质量与安全管理小组（统称“科室质控小组”） 各科室质控小组成员人数视科室具体情况自行确定。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，担任科室质控小组组长,成员包括：科室副主任、护士长、

副护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。 三、质控小组工作职责 1、科室是质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量的第一责任者。 2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。 3、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 4、科室质控小组活动至少1次/月，全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。

医院科室质量与安全管理小组职责

科室质量与安全管理小组职责 1、科室必须成立本科室医疗质量与安全管理工作小组，科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人,并由质控医生负责日常具体工作,贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 2、根据医院工作总体要求和目标,制定本科室质量管理年度计划和目标,并组织实施。 3、落实全面质量管理与改进制度,运用相关质量管理技能，重点抓好质量与安全管理核心制定、岗位职责,操作规范与质量安全指标等，以保障患者安全。 4、围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题,定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素,并进行管理与评价,制订质量持续改进的意见,不断优化医疗服务流程。 ５、根据医院质量管理的要求和安排,对科室质量与安全进行定期检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制定,及时发现医疗隐患,并定期召开会议,提出改进措施,做到有计划、有记录、有成效。 ６、根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及做好各项检查的接待及准备工作。 7、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南,并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。 8、科室小组成员要接受质量管理培训,并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、ＰDCA循环)对存在问题及时进行分析,制定整改措施，并定期对整改效果进行评价。 9、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出改进意见。

医疗质量管理小组及其岗位职责

医疗质量管理小组及其岗位 职责 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

成都市XXXX康复医院 关于成立医疗质量管理小组的通知 各科室： 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下：医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：XXX 副组长：XXX XXX 成员：XXX XXX XXX 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责拟定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人员提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月一次或根据需要，由院长XXX带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： XXX 负责院内各种培训计划的制定与实施以及院内各种医疗质量检查标准的制定与落实。 XXX 负责院内护理质量、医院感染培训、检查标准的制定与实施。 XXX 负责住院病区医疗质量、医疗文书质量控制。 XXX、XXX分别负责康复科、妇科的医疗质量管理。医疗质量管理小组办公室设院办公室，XXX负责日常工作。 成都市XXXXX康复医院 二〇一六年八月二十四日

科室质量与安全管理小组工作记录

科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成? 1、病案质量管理组： 组长： 成员： ? 2、医院感染管理组： 组长： 成员： ? 3、药品（检查）管理组： 组长： 成员： ? 4、三基三严培训考核管理组： 成员： ? 5、医疗安全(不良事件)管理组：

成员： 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常

科室医疗质量控制小组成员职责

科室医疗质量控制小组成 员职责 Through the process agreeme nt to achieve a uni fied action policy for differe nt people, so as to coord in ate acti on, reduce bli ndn ess, and make the work orderly.

编制：___________________ 审核：___________________ 批准：___________________

科室医疗质量控制小组成员职责 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室 质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录， 及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。 质控小组成员职责 1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法 规， 加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。 2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房 领取。

4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品 不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、 劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一 次清理。 8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。 9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先 出、按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办 理。

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组 医疗质量管理培训 一、医疗质量的概念 狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量； 广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 二、医疗质量的主要内容 医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。 三、医疗质量的内涵

医疗质量逐步上升。 五、评价医疗服务质量好坏的要素 1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归。 2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。 3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。 4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度和医德医风。 5.合理的诊疗费用。 6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。 六、全面质量管理的概念 就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。 七、质量管理常用工具 1.工具一：PDCA循环：计划（方针和目标的确定）→实施（具体运作，实现计划中的内容）→检查（总结执行计划的结果，找出问题，提出整改意见）→处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实

科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队（） 医疗质量与安全管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 医院感染管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 临床路径实施小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单： 科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）： 陈泓副主任医师杨帮华主治医师黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）： 陈中华副主任医师程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）： 龙嘉副主任医师蒲波主治医师谯正华、黄博住院医师

科室医疗质量与安全管理小组职责（） 1.组长职责： （1）负责整个科室医疗质量管理及监督。 （2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 2.副组长职责： （1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。 （2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 （3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3.组员职责： （1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 （2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 （3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 (病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技术项目等进行管理。

科室质量与安全管理小组职责(新版)

科室质量与安全管理小组职责 (新版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0765

科室质量与安全管理小组职责(新版) 一、临床科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，监督核心制度落实，做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。

（四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种医疗文书（如病历、处方、申请单、知情同意书）等的书写情况，并做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。 （六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、医技科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。

妇产科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

妇产科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 翁秀清（副主任医师、妇产科主任） 成员： 钟琼（主治医师、妇产科副主任） 周海燕（主管护师、病房护士长） 卢孝英（主管护师、产房及手术室护士长） 孙瑶（主治医师、住院诊疗专业组长） 马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长） 科室院感质控医师：马世弟 科室病历及单病种质控医师：钟琼 二、分工及职责： 1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。 2、钟琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单

病种及临床路径管理工作。 3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。 4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 5、周海燕：负责妇产科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改 6、卢孝英：负责待产室、产房及手术室的护理管理工作，负责对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改。

科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全管理小组工作职责 一、质量管理 1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。 3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。 二、工作规范 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到

“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。 4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）。 5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h 。 三、医疗安全 1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进