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特殊检查、特殊治疗明细单

关于特殊检查、特殊治疗项目的规定

为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。

附：特殊检查、特殊治疗项目明细单

医务处

二〇〇六年十一月十七日

特殊检查、特殊治疗项目明细单

腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术

肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术

肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术

骨髓穿刺术鼻窦置换疗法

人工关节置换术颈内静脉穿刺术

股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术

骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术

气管切开术气管内插管术

呼吸机的临床应用支气管镜检查术

人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术

腹腔镜检查术子宫镜检查术

输卵管通液术诊断性刮宫术

经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术

烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术

体外震波碎石异体肾移植术

尿道扩张术烧伤清创植皮术、

肾脏自身移植术肝脏移植术

心脏移植术骨髓移植术

角膜移植术植皮术

腹膜透析腹水超滤回输

血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架

冠状动脉造影术食道电生理检查

射频消融术冠状动脉球囊扩张术

中心静脉压监测颈动脉有创血压监测

食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗

胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术

乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）

內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术

胆道取石三腔两囊管压迫止血

內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影

深静脉造影自体骨髓移植

下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗

彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图

24小时动态心动图 24小时动态血压

平板运动试验动力学监测

CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗

心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）

注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。

（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

（三）临床试验性检查和治疗；

（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

康复治疗记录

骨科康复治疗记录姓名性别年龄职业住址联系电话利手发病时间术后时间康复时间病史摘要主诉发病原因疾病[ ] 车祸[ ] 摔伤[ ] 碾压伤[ ] 轧伤[ ] 砍伤[ ] 其它：整体情况 T: ℃P: 次/分R: 次/分Bp: / mmHg 情绪：稳定[ ] 异常[ ] 对疼痛反应:敏感[ ] 减退[ ] 消失[ ] 对伤病反应:理解[ ] 不理解[ ] 局部情况伤口: 愈合（是[ ]否[ ]）肿胀（是[ ]否[ ]) 感染(是[ ]否[ ]）骨骼/关节: 变形（是[ ]否[ ]）僵硬（是[ ]否[ ]) 皮温：正常[ ] 高[ ] 低[ ] 感觉:正常[ ]减退[ ]过敏[ ] 瘢痕: 表浅性瘢痕[ ] 增生性瘢痕[ ] 萎缩性瘢痕[ ] 瘢痕疙瘩[ ] 出汗: 正常[ ] 干燥[ ] 潮湿[ ] 软组织: 萎缩[ ] 挛缩[ ] 活动测试主动： ROM：被动：肌围度: MMT: 体能评估并发症坠积性肺炎[ ] 损伤性骨化[ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬[ ] 肌挛缩[ ] 感染[ ] 下肢静脉血栓[ ] 褥疮[ ] 缺血性骨坏死[ ] 诊断评估结果分析1、感觉评定： 2、ROM评定： 3、MMT评定： 4、肢体围度： 5、瘢痕评定 6、V AS评定 7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握[ ] 集团抓握[ ] 无抓握[ ] 其他： 8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 立位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行[ ] 床上移动[ ] 被动转移[ ] 10、ADL活动能力：I独立[ ] S少量帮助[ ] A 大量帮助[ ] D 依赖[ ] 11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖[ ] 手拐[ ] 轮椅[ ] 假肢[ ] 12、步态：足内翻[ ] 足外翻[ ] 足下垂[ ] 足趾蜷曲[ ] 拇指背伸[ ]

IATF16949特殊特性管理程序.doc

1 目的规定了公司汽车产品和过程的特殊特性识别的原则、内容、要求、职责及表示方法。 2 适用范围适用于公司所有汽车产品的产品特殊特性和过程特殊特性的管理。 3 术语 3.1 特殊特性:可能影响产品的安全性或法规符合性、可装配性、功能、性能、要求或产品的后续处理的产品特性或制造过程参数。 3.2产品特性：在图纸或其他的工程技术资料中所描述的零部件或总成的特点与性能，如尺寸、材质、外观、性能、强度、寿命等特性。 3.3过程特性：被识别与产品特性具有因果关系的过程变量，也称为过程（工艺）参数。过程特性仅能在它发生时才能测量出，对于每一个产品特性，可能有一个或者多个过程特性。在某些过程中，一个过程特性可能影响到多个产品特性。常见的过程的特殊特性如：温度、压力、时间、电流、电压、速率等。 4 职责 4.1 技术部是特殊特性归口管理部门，负责组织对产品特殊特性的识别和确定，并负责对产品特殊特性在各类文件中的标识（产品图纸、控制计划、FMEA、过程流程图、工艺规程、作业指导书、检验指导书等）。 4.2 APQP小组负责在工艺过程设计、控制计划中对产品及过程的特殊特性通过技术文件加以明确，并在过程FMEA中对特殊特性进行重点分析。 4.3 各有关部门负责对产品特殊特性直接相关的特殊工序、特殊特性参数进行控制。 4.4 质量部负责对产品在开发、试生产及生产全过程的特殊特性的检测、监控。 5 工作程序 5.1 初始特殊特性的识别在APQP第一阶段，技术部根据顾客提供的图纸或其他工程技术资料确定顾客对产品特殊特性的要求（如适用，可以使用质量功能展开QFD和特性矩阵图），或根据公司以往类似产品的经验识别产品和过程的初始特殊特性，建立初始《特殊特性清单》。 5.1.1若该质量特性的数值发生变化后将会显著影响产品的安全特性或政府法规的符合性，则确定该质量特性为安全特性或者法规特性。 5.1.2若该质量特性的数值发生变化后将会显著影响顾客对产品的满意程度(非安全或法规方面)，例如配合、功能、安装或外观，则确定该质量特性为重要特性。

-中医康复科治疗项目

中医康复治疗室开展项目一、正骨复位、推拿按摩、功能康复、牵引整脊、畸形矫正、体能训练，儿童脑瘫，软骨病、先天性畸形、先天性斜颈、脊柱侧弯、先天性髋关节脱位、“X”型腿、“O”型腿、先天性马蹄内翻足、儿童遗尿病。二、跌打损伤、关节脱位、各部位骨折、错位及治疗不当引起的后遗症。三、脑血栓、脑梗塞、脑出血所引起的偏瘫、失语等后遗症。四、风湿、类风湿性关节炎、颈、腰椎间盘突出、膨出、椎管狭窄、椎体滑脱、中老年膝关节增生性骨关节病、各部位骨质增生、强直性脊柱炎、股骨头坏死（早、中期）。五、不手术一次性治愈下肢静脉曲张（老烂腿）。六、精神分类症、癔病、面神经麻痹（面瘫），面肌痉挛、三叉神经痛及各种顽固性疼痛、顽固性牙痛、顽固性失眠。中药熏蒸室开展项目中药熏蒸疗法是指利用药物煮沸后产生的蒸汽来熏蒸肌体,以达到治疗疾病、养生保健的方法。由于蒸汽对身体的蒸腾作用,可使全身经络涌动,推血运行帝蒸堂,药力经皮肤直达各脏腑,无处不至,可起到滋养津液、滋润肌肤、健脾和胃、壮肾利水的作用。熏蒸法可用来治疗风寒湿三邪所致病症,以及气虚下陷、气血瘀滞、湿阻脉络等病症,并可用于养生保健,治疗肥胖症等。从理论上说中药熏蒸,是沐浴节的延续和深化,它综合了水浴、药浴、熏浴、蒸汽浴的特点,形成了一整套理论体系和操作规程。如果说沐浴仅仅是一种宽松的健身活动帝蒸堂熏蒸,那么中药蒸就有了很强的针对性。用其水气熏洗身体,具有清热解毒、活血化淤、益肾壮腰的功效。为了扩大中药蒸的治病范围,历代中医们经过不懈的努力探索和临床实践,在中药蒸这一领域,已研制成功多种配方,分别针对五脏六腑的疾病和关节、皮肤、神经等病症进行治疗和预防。中药蒸作为中医药的重要组成部份,在中医广泛应用于临床,在防治疾病方面,一直发挥着独特的作用。适应症： 1、风湿类疾病:风湿、类风湿性关节炎、肩周炎、强直性脊柱炎。 2、骨伤类疾病:腰椎间盘脱出症、退行性骨关节病、各种急慢性软组织损伤。 3、皮肤类疾病:银屑病、硬皮病、皮肤瘙痒症、脂溢性皮炎等。 4、内科:感冒、咳嗽、高脂血症和高蛋白血症、糖尿病、失眠、神经官能症、血栓闭塞性脉管炎、慢性肠炎。 5、妇科:痛经、闭经等。熏蒸疗法的十大功效: 疏通经络可放松筋骨，打通人体经络，促进气血循环，对各种风、痛显著效果。中药熏蒸疗法优势： 1、发汗解表、和卫散邪、疏通腠理、调气和血、解毒避秽、防疫保健、杀虫止痒等诸多功用，可广泛用于全身各种皮肤病的治疗，并有着较好的疗效;将中药物理作用于病灶，可改变皮肤病患者体质，有效调节机体免疫力恢复，恢复自然生理机能，避免长时间口服西药激素及外用膏剂所导致的毒副作用。 2、快速高效

IATF16949特殊特性管理程序 (2)

1?目的? 规定了公司汽车产品和过程的特殊特性识别的原则、内容、要求、职责及表示方法。? 2?适用范围? 适用于公司所有汽车产品的产品特殊特性和过程特殊特性的管理。 3?术语? 3.1 特殊特性:可能影响产品的安全性或法规符合性、可装配性、功能、性能、要求或产品的后续处理的产品特性或制造过程参数。 3.2产品特性：在图纸或其他的工程技术资料中所描述的零部件或总成的特点与性能，如尺寸、材质、外观、性能、强度、寿命等特性。 3.3过程特性：被识别与产品特性具有因果关系的过程变量，也称为过程（工艺）参数。过程特性仅能在它发生时才能测量出，对于每一个产品特性，可能有一个或者多个过程特性。在某些过程中，一个过程特性可能影响到多个产品特性。常见的过程的特殊特性如：温度、压力、时间、电流、电压、速率等。 4 职责 4.1 技术部是特殊特性归口管理部门，负责组织对产品特殊特性的识别和确定，并负责对产品特殊特性在各类文件中的标识（产品图纸、控制计划、FMEA、过程流程图、工艺规程、作业指导书、检验指导书等）。 4.2 APQP小组负责在工艺过程设计、控制计划中对产品及过程的特殊特性通过技术文件加以明确，并在过程FMEA中对特殊特性进行重点分析。 4.3 各有关部门负责对产品特殊特性直接相关的特殊工序、特殊特性参数进行控制。 4.4 质量部负责对产品在开发、试生产及生产全过程的特殊特性的检测、监控。 5 工作程序? 5.1 初始特殊特性的识别? 在APQP第一阶段，技术部根据顾客提供的图纸或其他工程技术资料确定顾客对产品特殊特性的要求（如适用，可以使用质量功能展开QFD和特性矩阵图），或根据公司以往类似产品的经验识别产品和过程的初始特殊特性，建立初始《特殊特性清单》。? 5.1.1?若该质量特性的数值发生变化后将会显着影响产品的安全特性或政府法规的符合性，则确定该质量特性为安全特性或者法规特性。? 5.1.2?若该质量特性的数值发生变化后将会显着影响顾客对产品的满意程度(非安全或法规方面)，例如配合、功能、安装或外观，则确定该质量特性为重要特性。 5.1.3 特殊特性包括顾客指定的特殊特性和公司内部识别的特殊特性。一般包括： a)法律、法规要求 b)性能、结构的使用要求 c)可靠性、使用寿命及互换性要求 d)材料性能及处理规定 e)尺寸、配合、形状和位置公差及表面粗糙度等要求 f) 外形、外观要求（外观件）

康复科病历书写规范.10

康复科病历书写规范一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价

康复科工作制度

康复科工作制度（一）严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，执行医院休、请假、奖金发放等制度，工作时间不准擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。（二）对伤残病人，行动或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。（三）坚持周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间的协作。同志间的团结，以大局为重，不搞小团体。（四）坚持专业学习制度，每日组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。（五）加强安全生产意识，消除火、电隐患，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人的责任。

运动治疗室工作制度 1、凡需运动治疗患者，由康复科医生和康复治疗师填写治疗申请单。 2、运动治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和患者的具体情况，制订合适的运动治疗方案。 3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标修正及治疗方案。 4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。 5、治疗室工作人员管理好运动治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。 6、运动治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高我们的治疗水平。 7、保持治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗

理疗室工作制度 1、凡需理疗患者，由接诊医生填写治疗申请单，经医生检查后，确定理疗种类与疗程。 2、理疗室工作人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。 3、疗程结束后，应及时作出小结，填好治疗卡并妥善保管，供临床观察总结疗效。需继续治疗时应与医生联系、确定，因故中断治疗应及时通知医生。 4、进行高频治疗时，应除去病员身上的金属物（如手表等），注意地面与病员的隔离。病员和操作者，在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿地板接触。超高频治疗器械前必须检查导线接触是否良好、极板有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超声波禁用单极法，治疗中病员不得触摸机器。下班时，所有理疗器械一律切断电源。 5、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期维修。要避免震动损坏电子管或紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。 6、康复医师应经常到治疗室观察治疗过程，并与理疗室工作人员经常研究理疗方案及方法，不断改进理疗方法，探索理疗机器的新用途，发掘理疗新的应用范围。 7、理疗工作人员要坚持自觉及重点进修学习，不断提高自身的业务能力，定期重点分析总结本科前本五位病种的临床疗效，定期开展学术交流活动，提高理疗效果。

中医科康复科规章制度

中医康复科工作制度 1.严格遵守医院各项规章制度和操作规程，严格执行医院休、请假制度，工作时间不准擅自离岗。 2.可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。 3.在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。 4.门诊就诊病员必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。 5.热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力，必要时转上级医院诊治。 6.根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向病人交待病情和注意事项。 7．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。 8．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

治疗室工作制度 1.专业技术人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交代注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理。 2.爱护治疗仪器，使用前检查，使用后擦试，定期维护，仪器每次治疗后应有数分钟的休息。 3.针灸治疗严格无菌操作，凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，治疗中如发生晕针、滞针等，应及时处理，取针时注意防止遗漏、断针。 4.使用电针时，应首先检查仪器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。 5.对初次接收针灸的患者，如情绪紧张时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。

医院康复科PT治疗记录单

xx医院康复科PT治疗记录单姓名：性别：年龄：临床诊断：医嘱编号项目部位方法剂量时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注意事项：防跌倒、防血压波动、防过度疲劳次数日期项目编号不良反应备注治疗者 1 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 2 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 3 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 4 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 5 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 6 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 7 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 8 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 9 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 10 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 11 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 12 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 13 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 14 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 15 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 16 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 17 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 18 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 19 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无

20 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无治疗小结：治疗师签名: 病人确认： 1 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 2 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 3 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 4 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 5 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 6 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 7 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 8 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 9 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 10 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 11 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 12 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 13 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 14 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 15 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 16 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 17 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 18 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 19 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无 20 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩有/无治疗小结：治疗师签名: 病人确认：

康复科管理与持续改进

康复科管理与持续改进 1. 1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。 3. 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。 4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。 4. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。 5. 1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。 6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。 6. 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。 5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。 7. 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

康复科、针灸推拿科门诊设置

月华医院针灸科、推拿科发展规划据《中医医院康复科建设与管理指南》要求：中医医院康复科是在中康复科基本诊疗技术基础上，以中医理论为指导，应用功能评定和康复方法（针法、灸法、传统手法、导引功法、中药、情志调理、物理疗法、作业疗法、言语疗法、矫形器等）为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。月华康复医初步规划：一、开设相应的康复功能治疗区，体现中西医相结合并突出体现中医特色；开设传统康复方法治疗区。治疗项目包括针灸、推拿、药物熏洗、拔罐、导引体操康复等，在开展传统康复治疗基础上进一步开展专病治疗，设立针灸科专病门诊，初步规划3个针灸治疗室——针灸1室（治疗疾病:项痹病、腰痛病、肩凝症、骨痹病）针灸2室（头痛、不寐、郁证、面瘫）针灸3室（胃脘痛、腹痛、中风）中医治疗室（拔罐、雷火灸、中药熏洗），推拿科专病门诊，开展脏腑推拿、经络推拿，并逐步开展儿科推拿及推拿康复。二、开设物理治疗区、作业疗法区，根据临床需要逐步设置相应的康复单元（如脑病单元、骨关节病康复单元、儿童康复单元、老年康复单元、疼痛康复单元等）。并计划和中医科开展合作开展治未病业务（如定期康复指导、中医导引健身术、康复保健术等）三、建设特色候诊区，制作康复宣教材料，加强宣传突出中医特色。四、建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗方案与各种诊疗设备的技术操作规程，保证医疗质量和医疗安全。并做好

人才培养规划，保证康复科中医类别执业医师占执业医师的比例，合理配置康复治疗师、言语治疗师、康复护士、并逐步建立可支撑科室可持续发展的人才梯队，定期培训康复科医生在掌握中医理论和知识的基础上，应接受1年以上的康复医学专业培养，掌握康复医学的基础理论和知识，建立康复理念。中医类别住院医师经规化培训应熟练掌握本科室常见病种与功能障碍的中医诊疗方案、临床路径、临床指南和基本诊疗技能，能分析康复评定结果并用于指导临床康复治疗，能掌握康复方法的适用围，并根据疾病的病种和所处阶段开具相应的康复治疗处方。

xx医院理疗治疗记录单

xx医院康复科理疗治疗记录单姓名性别年龄临床诊断：序号项目部位方法剂量时间1 2 3 4 5 6 注意事项：防跌倒、防血压波动、防过度疲劳次数日期项目编号不良反应备注治疗者 1 ①②③④⑤⑥有/无 2 ①②③④⑤⑥有/无 3 ①②③④⑤⑥有/无 4 ①②③④⑤⑥有/无 5 ①②③④⑤⑥有/无 6 ①②③④⑤⑥有/无 7 ①②③④⑤⑥有/无 8 ①②③④⑤⑥有/无 9 ①②③④⑤⑥有/无 10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名： 1 ①②③④⑤⑥有/无

2 ①②③④⑤⑥有/无 3 ①②③④⑤⑥有/无 4 ①②③④⑤⑥有/无 5 ①②③④⑤⑥有/无 6 ①②③④⑤⑥有/无 7 ①②③④⑤⑥有/无 8 ①②③④⑤⑥有/无 9 ①②③④⑤⑥有/无 10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：次数日期项目编号不良反应备注治疗者 1 ①②③④⑤⑥有/无 2 ①②③④⑤⑥有/无 3 ①②③④⑤⑥有/无 4 ①②③④⑤⑥有/无 5 ①②③④⑤⑥有/无 6 ①②③④⑤⑥有/无 7 ①②③④⑤⑥有/无 8 ①②③④⑤⑥有/无 9 ①②③④⑤⑥有/无 10 ①②③④⑤⑥有/无

疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名： 1 ①②③④⑤⑥有/无 2 ①②③④⑤⑥有/无 3 ①②③④⑤⑥有/无 4 ①②③④⑤⑥有/无 5 ①②③④⑤⑥有/无 6 ①②③④⑤⑥有/无 7 ①②③④⑤⑥有/无 8 ①②③④⑤⑥有/无 9 ①②③④⑤⑥有/无 10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名： 1 ①②③④⑤⑥有/无 2 ①②③④⑤⑥有/无 3 ①②③④⑤⑥有/无 4 ①②③④⑤⑥有/无 5 ①②③④⑤⑥有/无 6 ①②③④⑤⑥有/无 7 ①②③④⑤⑥有/无 8 ①②③④⑤⑥有/无

康复功能评估与治疗管理制度

康复功能评估与治疗管理制度一、目的：对患者的机体功能状况进行评估，制定合理的康复治疗方案。二、范围：康复科所有工作人员三、定义：康复功能评估：是医务人员收集病人的病史和相关治疗，对患者运动、感觉、构音、言语、认知、吞咽等进行全面的功能评定。为预防功能障碍、制定明确的康复目标和康复治疗计划，检验康复治疗效果等提供科学、客观的依据和指导。四、内容： 1、筛查： ①门急诊患者：门诊护士根据《门急诊患者筛查单》对门诊患者进行功能障碍筛查。 ②住院患者：入院后24小时内由责任/值班护士通过病史和相资料的收集，根据《Barthel指数评分标准》对患者日常生活活动能力进行评定，作出康复筛查，筛查结果记录于护理记录单中。 2、评估： ①门急诊患者：筛查有功能障碍的患者，分诊护士通知急诊医生，接诊医生对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专项评估。 ②住院患者:责任/值班护士Barthel指数评分60分及以下

的患者报告后，结合病人专科情况，决定是否康复科内会诊。 ③不需要会诊者：由康复科主管医师进行进一步的康复功能专业评估治疗。 ④需要会诊者：康复科主管医师邀请参加会诊的医师根据《东方医院会诊制度》在24小时内作出会诊安排，由参加会诊的医师进行专业评估并书写会诊意见。 3、治疗： ①门诊患者：由接诊医师对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专科治疗。 ②住院患者： A：对需要康复功能治疗的患者由主管医师（康复医师）、治疗师、责任护士共同制定康复治疗计划。康复治疗师书写康复治疗计划及再评估。 B：康复医师根据患者病情确定患者的康复治疗方式。 C：主管医师需将住院患者功能评估的结果和康复会诊的情况及相应处理记录记入患者的病程记录及综合诊疗计划中。D：患者的情况否适合开展康复治疗的，康复医师在会诊意见中明确不能立即实施康复治疗的原因并告知家属或者患者本人。 ③：康复治疗师根据患者康复治疗效果和病情变化决定评估频率。 A：发病3个月内：至少每周评估1次；

康复科宣传单

X X院针灸理疗康复科针灸理疗康复科是本院的特色专科之一，是和XX省中医院康复科“兄弟科室”，在其支持、帮助下我院自2012年建立了以中医古老的经络穴位理论，结合现代高科技医疗手段的中西医结合康复治疗的多功能学科。本科建立一条“绿色通道”，最大限度地减少脑血管意外所导致的残疾。对临床常见的颈、肩、腰、腿痛疾病和中风后遗症所导致的偏瘫，采用中西医结合的康复治疗，使用针灸、推拿、中药外洗等祖国医术和现代康复治疗技术相结合的康复治疗手段，减轻患者痛苦，提高老年病、慢性病患者的生活质量。强调个性化的治疗，根据患者的具体情况，通过功能的评定和结果的分析，有目的地设计治疗方案。治疗范围：主要是急慢性腰扭伤，颈、腰骨质增生、颈椎病，腰椎间盘突出，坐骨神经痛，风湿、类风湿关节炎，肩周炎，各种胃痛，理疗减肥，慢性腹泻，中风后遗症所导致的偏瘫。及急慢性疾病和老年带来的功能障碍，先天发育障碍的残疾者。康复医学具有多科性、广泛性、社会性，因此，康复医学实际涉及到临床各专科。传统康复手段：中医中药、针灸推拿、穴位注射、中药敷贴、中药外洗、中药沐足、中药熏蒸、火罐艾灸等。针灸推拿治病具有疗效显着，价格低廉，且没有副作用等优点，尤其是对慢性疑难性疾病具有独到的疗效。目前世界卫生组织已确认在使用针灸治疗各种疾病。针灸因其擅长于治疗各种疑难杂症，故深受患者喜爱。尤其是对急性脑缺血、脑出血所致瘫痪，我科疗效特别显着，总有效率可达1 00％，治愈率达80％以上。

康复治疗技术康复训练：运动疗法(PT)。是根据患者疾病本身特点，借助器械或治疗者的徒手技术(手法操作)来改善患者的功能障碍；作业疗法(0T)是为恢复患者的身心功能，有目的、有针对性地选择一些技能训练，锻炼患者的日常生活自理能力。ADL训练，如：进食、更衣、如厕等人们每天反复进行的活动，教会患者如何掌握日常生活的技巧，提高自理能力。康复科设备简介 1、空气波压力循环治疗仪：适用范围：使用于脑血管意外、脑外伤、脑手术后、脊髓病变引起的肢体功能障碍和外周非栓塞性脉管炎的辅助治疗，以及预防经脉血栓形成，减轻肢体水肿。 2、中频治疗仪：适用范围：该治疗仪刺激痉挛肌和对抗肌，使二者收缩，治疗痉挛性瘫痪和开展电刺激、电体操。 3、电针治疗仪：适用范围：适用于吞咽困难、面瘫、偏瘫、肢体麻木、半身不遂等。 4、电动起立床：适用范围：适用于中风病人早期康复训练、下肢无力、负重训练。 5、双轮助行器：适用范围：适用于偏瘫、截瘫患者步行训练。 6、肩梯训练器：适用范围：适用于肩周炎、上肢活动受限、上肢无力训练等。 7、牵引疗法：是应用力学中作用外力(手法、器械或电动牵引装置)对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗目的的一种方法。

康复科医疗文书书写要求

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

康复科评定记录表

运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断： 3.高脂血症级极高危组 1.脑梗死恢复期 2.高血压3 主要问题：(1)手90, 在肘伸直的情况下肩可前屈度;肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站

立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练；抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，．肩胛带抗阻力训练，4 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。．双杠内步行训练。8 治疗师： XXX 日期： 2008-10-20

康复科医疗文书要求及质控标准(私人版)

… 康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 { 8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。