牙周炎和心血管病间的关系

牙周病和心血管病之间的关系

在现代社会中牙周病和心血管疾病是非常普遍的。它们都是受多种危险因素影响下形成的慢性炎症性疾病。例如年龄，吸烟，糖尿病和牙周病与心血管疾病之间的重叠。流行病学研究表明，牙周病和心血管疾病的风险性增加是密切相关的。动物模型体外实验的生化、生理分析和临床研究提供了牙周致病菌的实质性影响证据，其毒力因子与细菌毒素参与所有心血管疾病发病机制，包括皮功能障碍，炎症，氧化应激，泡沫细胞的形成，脂质沉积，血管重塑和动脉粥样硬化血栓形成。介入研究表明，治疗牙周病能够在一定程度上减轻全身炎症和皮功能障碍。然而，没有进行介入研究评估牙周治疗是否可以主要预防心血管疾病。总之，目前的数据表明，牙周感染疾病对于心血管疾病有一个强大的推波助澜的作用，牙周病的作用作为心血管发病原因尚不能提供足够充分的证据。

1介绍

牙齿被牙龈组织包绕。在牙齿和牙龈组织之间，可能存在一个空间（被称为龈沟）。龈沟是龈缘顶部的口腔上皮细胞形成的沟上皮衬里。在龈沟，上皮和冠釉形成被口腔细菌占领的独特表面。在这个微环境中，细菌形成生物膜称牙菌斑。

原发性感染中填充龈沟的细菌主要是链球菌属（如口腔链球菌，变形链球菌，血链球菌）和奈瑟氏球菌属等。这些厌氧菌使溶解氧大大降低从而为专性厌氧菌在龈沟提供一个适于生长居住的环境。在牙菌斑，主要的优势菌形成基板，可以为其他细菌（主要是厌氧菌）如放线菌（龋齿放线菌和氏放线菌），具核梭杆菌、韦荣球菌属等的附着提供一个环境（Rickard et al.，2003）。总体而言，牙菌斑微生物超过500种（Moore and Moore, 1994）。

在牙菌斑中，细菌受包括供应氧气，p H、饮食、口腔卫生和微生物之间的相互作用等许多因素的影响。

龈缘的上面和下面，细菌组成有明显的不同。在健康个体中，龈下主要由需氧链球菌、厌氧菌和F.具核梭杆菌组成（Moore and Moore, 1994）。口腔卫生差，牙齿保健不充分或缺乏、吸烟、免疫功能的改变以及其他有害因素可导致牙龈炎（即牙龈组织感染），龈下菌斑可以在牙龈炎的发展中发挥了重要作用。

在牙龈炎中，随着龈下菌斑革兰阴性专性厌氧菌的增多，龈下菌斑微生物数

量大大增加（Moore 等.，1987），包括牙龈卟啉单胞菌、（Socransky等，1991），伴放线放线菌（赞邦et al.，1983），中间普雷沃菌（Yang等，2014）、产黑色素普雷沃菌（Mandell et al.，1992），福赛斯坦纳菌（Zambon等.，2004），梭杆菌属（Kobayashi 等.，2008），弯曲杆菌属（Gmür等，2004）。这些细菌和其他一些微生物是牙龈炎和牙周炎病原菌。

在龈下菌斑中，细菌和宿主细胞之间形成了复杂的相互关系。菌斑微生物植入到龈沟上皮的细胞外基质（ECM）（Gibbons, 1989）。牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌通过吞作用的机制侵入上皮细胞（Meyer等，1996）。在宿主细胞中，细菌扩增并且通过细胞间突起扩散到其他细胞（Andrian等，2006）。细菌入侵伴随着促炎症介质的释放，促炎症介质吸引促炎症免疫细胞进入龈沟（Jotwani 等，2001）。牙周病原菌表现出非凡的适应能力，支持在入侵细胞的生存，中和免疫细胞，失活抗微生物因子，以及诱导宿主机制导致组织退化（(Amano，2007）。通过菌斑生长引起的龈沟加深，局部炎症，细菌介导的牙龈纤维附着的破坏导致牙周袋的形成。牙周袋是牙周致病菌聚集的较好的场所，它们加重牙齿周围组织的炎症，可以刺激患牙周病的牙龈炎症进展（PD）（Smalley，1994）。在牙周病中，缺乏结缔组织附着和牙菌斑沿根组织蔓延造成牙齿周围牙槽骨的逐渐丧失，最后使牙齿丧失。发生牙周炎时，牙周袋释放龈沟液（GCF），它是一种含有细胞碎片，细菌的降解产物，炎症介质、结缔组织片段，酶和其他蛋白质的炎症渗出液（Subrahmanyam 和Sangeetha, 2003）。发生炎症的牙周组织经常或持续的出血为牙周感染进入血液循环提供了可能。

确实，口腔病原菌及毒素可以通过损伤牙龈进入全身循环而影响远处器官（Hirschfeld and Kawai, 2015）。口腔共栖菌可能代表一个人心脏改变如（心脏瓣膜病，心脏起搏器植入术，等等）的严重风险，引起感染性心膜炎（ITO，2006）。不良的口腔健康和心肌梗死之间的正相关关系的第一个证据（MI）（Mattila et al.，1989）引发了一波研究牙科感染和心血管疾病（CVD）包括动脉粥样硬化之间可能存在的关系。尽管研究有异质性，流行病学整体研究结果表明牙周感染和心血管疾病之间适度但不明显的关系是独立于混杂因素之外的影响（kebschull et al.，2010）。在动物模型和体外研究中的实验发现牙周病病和动脉粥样硬化潜在的分子机制。

2.流行病学研究

从主要的流行病学研究发现，在最近的综述中全面论述了涉及数千人的研究结果（kebschull 等，2010；Lockhart 等，2012）。一些数据分析显示了牙周病和心血管疾病的正相关关系。（Blaizot等人，2009）表明，牙周病患者患心血管疾病的风险增加（比值比，2.35）（95%的可信区间（CI）：1.87；2.96），P B 0.0001），相对危险度（RR），1.34（95%可信区间：1.27；1.42），P B 0.0001）。Sfyroeras等人（2012）发现牙周病与缺血性脑卒中的相关性报道，PD患者前瞻性和回顾性研究分别有1.47倍和2.63倍卒中调整风险度。在最近的一项数据分析，Orlandi 等人（2014）观察到牙周病与颈动脉膜中层厚度（C IMT；颈动脉粥样硬化的特征）增加的明显的相关性，血流介导的血管扩（FMD；皮功能障碍的一个特征）。

吸烟是一个很强的混杂因素，显著影响牙周病和心血管疾病之间的显著相关性（(Hujoel等.，2002）。目前的多变量分析包括几个与吸烟有关的变量如吸烟状况的调整，吸烟的累积程度，戒烟后的一段时间，二手烟等（Nasry et al.，2006；Costa et al.，2013）。事实上，校正几个吸烟相关混杂因素后观察到PD和心血管疾病之间的关联性增强。此外，牙周炎和心血管疾病之间的强关联在不吸烟者中被反复证明（Okoro ，2005；Pussinen等人，2007；SIM 等人.，2008）。这些结果反过来表明牙周炎是心血管疾病发生的独立危险因素。

牙周病和心血管疾病之间的关系受年龄影响，在60岁到65岁中这些较年轻的患者和那些大于60岁到65岁相比相关性增强（Demmer and Desvarieux, 2006; Dietrich等, 2008; Sim 等, 2008; Jimenez 等, 2009）。两种疾病之间的年龄依赖性关联可能不是唯一一个有效的结果当所观察到的两个或两个以上危险因素之间关系是相互作用引起的（Yl?stalo and Knuuttila, 2006）。Dietrich等人（2008）的数据可能支持年龄是牙周病与心血管病独立的影响因素，他开始追踪研究在上世纪60年代，明显早于首次报道牙周病与心血管病之间的关系。事实上，这个发现不是虚假的事后观察。

最近，在一个大规模的回顾性队列研究中，Chou 等，（2015）报告称，重度牙周炎患者年龄60岁以上的患者与较年轻的（60岁以下）受试者相比，长期主要不良心血管事件的风险增加。在调整其他潜在的心血管相关的混杂因素，如性别、高脂血症、高血压和糖尿病，这种关系仍存在。在年轻的牙周炎患者中，

这个早期的研究结果更支持牙周炎与心血管疾病的关系。然而，吸烟史在这项研究中没有考虑（由于在全民健康保险数据库的数据不可用），可能会严重改变观察的关联价值。

牙周炎定义的显著的不一致性使牙周炎和心血管疾病之间的关系复杂化。在大多数的观测研究中，牙周状况用放射学（牙槽骨损失）或临床（牙齿脱落，探诊后出血，牙周袋深度，纤维附着丧失率）评估。Beck and Offenbacher (2002) 表明，附着丧失，牙周袋深度，和探诊后出血，分别与循环中炎症标记物如C反应蛋白（CRP）、可溶性细胞间粘附分子（sICAM-1）即炎症急性期生物标志物和血管应力增加。然而，这些方法在临床评估显示，出血评估显示与C反应蛋白关系的最佳结果，而牙周袋深度与sICAM相关明显。进一步的研究证实探诊出血与全身性炎症标志物如C反应蛋白（bokhariet al.，2014），白细胞介素（IL）- 18，和CXC趋化因子配体（CXCL）16（Schallhorn 等，2010）在冠状动脉疾病（CAD）患者中的相关关系。

事实上，牙周炎标志物和系统性炎症标志物（Noack 等，2001；Pejcic等，2011）之间的关系显示，牙周炎导致慢性炎症性疾病如动脉粥样硬化可能性是牙周炎相关的系统性刺激（即全身血管炎症）。

在一项数据分析中表明（Mustapha等人，2007），全身细菌暴露升高（主要由牙周微生物抗体应答的血清学检测评估）与冠心病风险增加有关（OR，1.75（95%可信区间；1.32；2.34），pb 0.001）。然而，测定全身的抗体效价来评估病原体的暴露程度的效用是有限的，因为观察到牙周细菌的血清抗体和牙周临床条件之间的关系具有种属特异性（Dye等.，2009）并且抗体滴度的增加可能会重新激活适应性免疫抵抗牙周致病菌和牙周炎的严重程度。当考虑系统性抗体水平作为感染性暴露程度的指标时，由于无牙颌患者和吸烟者比有牙齿和从不吸烟者表现出较低的抗体反应，有必要考虑吸烟状态和牙齿缺失这两个因素（vlachojannis 等.，2010）。到目前为止，没有实验研究来仔细评估是否临床、细菌和以抗体为基础的组合的评价可以加强曝光定义和心血管相关疾病结局预测的准确性。

对于心血管相关疾病结果显示，PD与缺血性脑卒中与冠心病（CHD）有更强的相关性（hujoel 等，2000；Jimenez等，2008；Jimenez 等，2009）。这些发现基于大规模流行病学资料如NHANES I和规老龄化研究（NAS）。Watt 等人，

（2012）报告了牙齿的丧失和总的心血管疾病死亡率之间的相关性，主要是由致命的脑血管事件造成的。然而，这种机制不能解释为什么牙周炎比冠心病导致脑中风表现出更强的风险因素。

三.牙周治疗

干预研究的主要目的是评估是否治疗牙周炎可导致心血管疾病相关标记物和全身炎症标志物改善。一个观察阳性关联的例子中，牙周治疗的干预研究结果将有助于阐释动脉粥样硬化的发病机制，因此，牙周治疗可增加动脉粥样硬化的保护作用。

GCF是众多促炎症标志物的来源如肿瘤坏死因子（TNF）-α，IL-1β，IL-6等。GCF可以从患牙周病的牙齿部位获得并且可用于蛋白质分析和免疫组化分析以监测牙牙周炎症（Gupta，2013）。在慢性牙周炎中，炎症信使和诱导持续进入循环系统有助于使全身炎症标志物如CRP、IL-6、中性粒细胞和白细胞总数水平升高的（(Loos，2000；Loos，2005；Sun等，2009；Wohlfeil等，2012）。

牙周炎非手术治疗结果显示短时间急性炎性标志物标如CRP和IL-6的升高影响宿主对损伤的反应并且使大量口腔微生物进入血液循环（d'aiuto 等，2005；Tonetti 等，2007）。在一项数据分析中，Horliana等，（2014）发现几乎一半（49.4%）的患者牙周手术治疗引起牙周感染阳性的证据。

在治疗后的6个月的随访研究中，观察到的炎症指标包括IL-6、TNF-α和CRP 血清水平全面降低（D'Aiuto 等., 2004; Tonetti等., 2007,Paraskevas 等, 2008; Marcaccini 等., 2009）。贝利等人，（2009）使用19种炎症标志物评价，显示了全身性炎症反应在牙周治疗后的不一致性管理，在一个月后随访中25–30% 的患者炎症标记物减少（或增加）。Demmer等人（2013）进行的一项数据分析显示，在最早的治疗时间点（通常是1，3个月）全身性的C反应蛋白水平适度减少。

对于心血管疾病的危险因素，Nakajima等人，（2010）观察到血清CRP和IL-6只在牙周炎治疗组显著降低，说明牙周炎患者患冠心病风险增加。同样，Correa 等，（2010）报道2型糖尿病患者牙周非手术治疗3个月后全身炎性标记物减少。总之，牙周治疗对于全身炎症包括心血管疾病风险的患者似乎有短期有益的影响。然而，目前尚不清楚，治疗牙周炎是否对全身系统炎性标记物有长期的有利

影响。

皮功能障碍是由于血管和血管收缩剂之间的不平衡引起的，导致血管皮功能包括参与血管力的控制、血管通透性、凝血、细胞粘附和免疫功能的损坏。皮功能障碍诱发多种血管疾病，包括动脉粥样硬化等心血管疾病（Park 和Park，2015）。慢性牙周病通过诱导炎症反应，增加粘着力，减少皮依赖性血管扩（EDD）和血管皮功能的改变来导致血管皮功能障碍（Higashi 等., 2008; Gurav, 2014）。牙周细菌释放的毒素和抗原改变血管皮功能发挥致病作用（Bhagat 等，1996；Maekawa 等，2010）。皮素-1受刺激产生，它是一种有效的血管收缩剂，是一种能诱导EDD的牙周细菌（Ansai 等.，2002）。牙周治疗或辅以抗生素能改善EDD （Seinost 等.，2005；Elter 等., 2006; Tonetti 等., 2007）。总的来说，最近的一项数据分析显示，牙周治疗能改善血管皮功能（Orlandi et al.，2014）。

c IMT（测量颈动脉中膜和膜厚度）是颈动脉粥样硬化的替代指标。c IMT 监测是一个有价值的检测方法，用于检测动脉粥样硬化斑块和跟踪动脉粥样硬化的进展或消退。牙周病，尤其发生严重的牙周病时，被证明与C IMT增加相关（Beck 等.，2001；Leivadaros 等，2005；Cairo 等，2008；Yu 等，2014表明牙周炎患者有诱发颈动脉粥样硬化的作用。Tapashetti等人，（2014）研究显示慢性牙周炎患者中CRP水平与 c IMT能表明牙周炎介导的炎症能诱导颈动脉粥样硬化的发生。在一个数据分析中，Orlandi等人，（2014）证明了牙周炎与cIMT增加的相关性（c-IMT平均增加0.08毫米（95%可信区间：0.07；0.09））。牙周炎治疗后12个月随访期间显示c-IMT显著地降低（Piconi等., 2009; Kapellas等., 2014）而不是脉速降低（PWV）（Kapellas 等，2014），这表明牙周治疗可明显改善动脉结构而不是功能。

动脉硬度是动脉机械性能的重要指标。PWV与动脉硬度相关。动脉硬度增加（实际上增加了PWV）与较高的动脉粥样硬化风险相关。在牙周炎患者中，PWV 被发现明显升高（Houcken et al.，2016）。然而，有高血压的牙周病患者的牙周治疗后6个月不会使PWV降低（Houcken et al.，2016）。在其他的研究中，Vidal 等人（2013）表明在6个月的随访中，牙周治疗对动脉硬化等心血管疾病相关的特征，如循环炎症标志物，血压及难治性高血压患者左心室质量具有有益的影响。

牙周炎与血管疾病（PAVE）研究旨在探讨牙周炎的治疗降低心血管疾病的风

险，在6到25个月随访中，具有心血管疾病史的牙周炎患者的牙周治疗相比那些使用社区口腔保健的人除了减少副反应的发生率趋势（Beck等，2008），没有获得更好的效果。然而，在这个研究之外几乎有一半（48%）的患者在社区护理组随机接受牙周预防性治疗或保健，这是可能会损害所获得的结果的有效性一个事实。总之，随机试验系统的审查可以验证牙周治疗是否可以预防或控制慢性牙周病患者的心血管疾病，由于证据太少，牙周病的非手术治疗未发现好的效果（Li 等，2014；Henschel 和Keenan，2015）。事实上，到目前为止只有一个单一的随机对照试验（即PAVE研究）。

4.牙周致病菌在动脉粥样硬化动物模型中的研究

阿朴脂蛋白E（Apo E）和低密度脂蛋白（LDLR）-小鼠建立人类动脉粥样硬化模型动物模型。，为了研究牙周感染与动脉粥样硬化潜在的分子机制，每种模型都用牙周致病菌或毒素/抗原来处理（表1）。总体来看，单个或几个牙周细菌导致动脉粥样硬化伴口腔感染的小鼠疾病加重，如动脉粥样硬化斑块增加，增强巨噬细胞浸润，炎症标记物水平升高，动脉壁脂质堆积，形成泡沫细胞，和其他动脉粥样硬化进展的迹象（Kebschullet等，2010）。

在小鼠中，不同的牙周病原菌的入侵模式是不同的。在主动脉、肝、心可检测到牙龈卟啉单胞菌DNA（Li 等，2002）。此外，在Apo E小鼠，牙龈卟啉单胞菌能够进入大脑，引起补体激活和脑炎症而其他牙周致病菌（具核梭杆菌，齿垢密螺旋体，和福赛斯坦菌）则不会（Poole等，2015）。牙龈卟啉单胞菌感染可明显促进动脉粥样硬化，伴放线放线杆菌对皮损大小和发展没有影响，但侵入肝脏导致促炎症基因受刺激而表达，诱导肝巨噬细胞过滤，脂质平衡受损（Tuomainen 等., 2008; Hyv?rinen 等, 2009）。肝脏在脂质代和急性期蛋白（C反应蛋白和其他）的产生中起着关键的作用。事实上，随着血管皮功能的损害和全身炎症反应的产生，肝脏的感染和肝相关的脂质代改变的诱导可能代表了牙周细菌影响动脉粥样硬化一个额外的通路。

细菌产物如Bsp A的挑战（T.连翘毒力因子）、牙龈卟啉单胞菌脂多糖（LPS），和来自具核梭杆菌的Gro EL（分子伴侣）也促进了小鼠动脉粥样硬化的进展（Gitlin 和Loftin, 2009; Lee 等, 2012, 2014）。的确，通过牙周致病菌释放的毒素和其他物质参与牙周毒素血症致动脉粥样硬化的影响（Wiesner 等.2010）。Toll

样受体（TLRs），即先天免疫受体识别多种病原体相关分子模式（PAMPs）在牙周细菌抗原和毒力因子的中介效应中起主要作用（Bainbridge 和Darveau, 2001; Hajishengallis 等.2002）。

菌毛（(Fim A），伞毛的一种结构成分（附件），在牙龈卟啉单胞菌的定植和致病中起着核心作用（Yoshimura等，2009）。牙龈卟啉单胞菌的菌毛突变体不能通过上调TLR2和TLR4促进Apo E小鼠动脉粥样硬化（Gibson et 等人, 2004）。TLRs也没有参与结合细菌伞毛。其他的模式识别受体（PRRs）即CD14和CD11b ／CD18与伞毛互动但TLR2和TLR4接触伞毛后介导细胞活化（Hajishengallis等，2004）。血管皮细胞（ECs），牙龈卟啉单胞菌菌毛参与了TLR2和TLR4依赖性粘附分子如细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）、E-选择素、P-选择素的上调（Khlgatian等，2002）。在单核细胞中，受牙龈卟啉单胞菌和跨皮迁移的影响，TLR2介导活化的皮细胞与单核细胞的粘附是参与动脉粥样硬化的早期阶段一个有关的机制（Harokopakis等，2006）。因此，菌毛参与牙龈卟啉单胞菌诱导活化的皮细胞和单核细胞的聚集致动脉粥样硬化的作用是至关重要的。

有趣的是，提前免疫牙龈卟啉单胞菌可以预防牙龈卟啉单胞菌或40-k DA牙龈卟啉单胞菌外膜蛋白（OMP）（Koizumi等人，2008）介导的动脉粥样硬化（Miyamoto 等, 2006）。外膜蛋白在革兰氏阳性菌的的表面表达和负责在巨噬细胞和细胞侵袭中吞噬细菌的生存。Apo E小鼠对牙龈卟啉单胞菌40-k DA OMP 的免疫能诱导体液免疫应答和40-k DA OMP特异抗体（Ig G、C?IG G2B、和免疫球蛋白A）的产生（Koizumi等人，2008），抑制细菌的聚集和生物膜的形成，从而减少致注射牙龈卟啉单胞菌后对动脉粥样硬化的致病性（namikoshi等人，2003）。

Madan 等人，（2007）试图研究牙周治疗对动脉粥样硬化和系统性炎症模型的影响。由于小鼠无法接受机械牙科治疗，作者用多西环素（一种抗生素）进行系统干预。在Apo E小鼠中，通过多西环素的治疗可以减少牙龈卟啉单胞菌介导动脉粥样硬化和炎症而具有抗动脉粥样硬化的作用(Madanet 等., 2007).。然而，这些结果并不适用于人类由牙菌斑介导的牙周炎，即菌斑生物膜可大大增加细菌对抗生素的耐药性（Lewis，2008）。事实上，这可以解释用抗生素进行全身

治疗心脏疾病的二级预防无效性（Grayston等., 2005;Stassen 等., 2008; Almalki 和Guo, 2014）。在小鼠中，Madan 等人，（2007）反复注射牙龈卟啉单胞菌，并没有导致一个稳定的生物膜的形成。因此，非聚集性的牙龈卟啉单胞菌对抗生素更敏感。

总之，对实验性动脉粥样硬化模型，获得的有用的数据结果阐述了牙周炎与动脉粥样硬化发病机制的关系。例如，精氨酸特异蛋白酶，一种由牙龈卟啉单胞菌释放的蛋白酶，显示特定的地切割蛋白B-100，低密度脂蛋白的关键蛋白部分（Miyakawa 等., 2004）。ApoE小鼠病原体介导的蛋白B-100降解LDL聚集的结果，低密度脂蛋白水平上升，泡沫细胞生成，动脉壁脂质沉积增加（Hashimoto等，2006）。蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）在牙周炎患者中被激活（Miyazawa 等., 2012a）。在小鼠中，Miyazawa等.，(2012b) 表明，牙龈卟啉单胞菌感染上调在结合转录因子2（SREBF2）-依赖性固醇调节元件上肝产生的PCSK9。PCSK9结合LDLR并且增强溶酶体受体的降解（Sasaki等人，2014）。肝细胞的表面低密度脂蛋白受体密度降低导致血浆低密度脂蛋白胆固醇和诱导小鼠高胆固醇血症（Miyazawa等., 2012b）。这两个例子说明牙龈卟啉单胞菌是如何入侵通过改变脂质代和平衡而导致动脉粥样硬化。

在动物动脉粥样硬化模型中获得的结果可能与人类的相关性有限。研究人员通常通过小鼠重复单一牙周感染使其胆固醇升高，不可能形成稳定的生物膜，因为人类牙周炎是由几个细菌（即牙菌斑）或多个牙周致病菌介导的。然而，使用动脉粥样硬化动物模型仍然对研究动脉粥样硬化的发病机制很有帮助。

5。菌血症和毒素血症

菌血症和毒素血症两个主要机制是牙周致病菌可以直接影响动脉粥样硬化疾病的形成，增强PD与动脉粥样硬化的关系。菌血症是指血液中细菌的存在，而毒素血症意味着毒素在血液循环中的存在。

在口腔中，牙周细菌进入血液循环通常发生在牙病治疗后并且可能在咀嚼食物时发生（吉尔茨等.，2002）后，如刷牙和牙科卫生程序（Crasta 等, 2009; W. Zhang 等.,2013; B. Zhang 等., 2013），尤其多见于在牙龈炎或牙周炎患者。在牙周炎中，菌血症发生是由于牙周袋口腔上皮的中断和/或接触龈下菌斑和邻近血管之间（Nanci和Bosshardt，2006）。细菌的血液传播的程度取决于组织创伤的

大小，菌斑中的细菌密度，以及局部炎症的严重程度（Wilson 等，2007）。龈沟进展到牙周袋是牙周细菌进入血液循环主要的来源和部位（Strom 等，1998）。

单纯刷牙后提取的血液样本中可发现300个不同的口腔细菌（Bahrani Mougeot 等，2008；Lockhart 等，2008）。较常见的细菌为草绿色链球菌，伴放线放线杆菌、微球菌和牙龈卟啉单胞菌，链球菌属和放线菌（Horliana et al.，2014）。在血液中，口腔细菌或细胞自噬体自由流通。通过循环系统，牙周细菌可以到达远处的器官。细菌可以附着并侵入各种血管细胞包括动脉皮细胞和血管平滑肌细胞（SMC）（Dorn 等, 1999, 2001）。

在PD患者中，许多研究报道在切除颈动脉膜得到的动脉粥样斑块的中检测到多种牙周致病菌DNA（Haraszthy 等, 2000; Kozarov 等, 2006; Nakano等,2008; Gaetti-Jardim 等., 2009）。在一些研究中，人类病变标本牙周病原菌的DNA呈阳性的的百分比是高的。例如，Haraszthy等人，（2000）发现80%（40的50）动脉膜的标本的测试中四种细菌（A.杆菌、中间普氏菌、P. gingivalis和福赛斯拟杆菌）一个或多个DNA。此外，Kozarov 等人，（2005）报道从牙周炎患者的动脉粥样硬化病变中可获得牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌。

另一方面，许多研究在动脉粥样硬化斑块中都没有发现任何特殊的牙周细菌DNA （Cairo 等., 2004;Aimetti 等., 2007; Romano 等, 2007），然而在几乎所有的动脉膜标本中都可检测出细菌DNA。Nakano等，（2006）在74%菌斑样本测定中发现变形链球菌DNA的存在，它是龋齿的一个致病因子，而其他细菌包括牙周致病菌的检出率显著少得多。这个发现可能表明致龋菌通过破坏上皮细胞作为另一个的口腔传播途径。由于所得数据不一致，断定是否牙周致病菌可以引起人类的动脉粥样硬化是困难的。

目前用于检测斑块中细菌的诊断方法具有局限性（Ieven 和Hoymans, 2005粥样斑块中的牙周致病菌并不直接参与斑块形成。局部感染可以通过炎症机制促进心血管疾病发展，我们建议作为一个更可靠的心血管风险标志物（Zhu 等.，2000；Georges等，2003）。

牙周细菌释放的毒素通过血液循环可诱导远处的炎症。重度牙周炎中，由于牙周革兰氏阴性微生物过度生长导致血清脂多糖水平升高（Pussinen 等，2004a，2004b）。在健康的患者中，血液循环中的毒素主要与高密度脂蛋白有关。然而，

在慢性牙周炎中，脂多糖致动脉粥样硬化脂蛋白的密度较低，如低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白（VLDL）发生变化（Rufail 等.,2007; Kallio 等, 2008）。VLDL和LDL 相关LPS促进巨噬细胞和促炎症信使如IL-6的表达，诱导脂蛋白依赖性激活，巨噬细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、TNF-α（Kallio 等.，2013）。对促炎症巨噬细胞的活化诱导，低水平的LPS均显示出协同作用，通过对转录因子AP-1和核转录因子(NF)-κB轻度氧化LDL（ox-LDL），促使炎症基因的表达（Wiesner 等., 2010）。

随着促炎症表型诱导，来自牙周微生物的LPS 促进巨噬细胞中低密度脂蛋白胆固醇的积累，通过抑制表达清道夫受体B1（SRB1）生成泡沫细胞（高密度脂

（Lakio 等., 蛋白结合受体）和负责胆固醇逆向转运的ATP结合盒转运体1（ABCA1）2006）。牙周炎也通过降低HDL降低了HDL巨噬细胞胆固醇的流出（Pussinen 等，2004a，2004b），改变参与脂蛋白代等蛋白如磷脂转移蛋白（PLTP）、l酰基转移酶（LCAT），以及胆固醇酯转移蛋白（CETP）的表达和活性（Pussinen 等，2001）。

的确，牙周致病菌的LPS可以通过多种机制促进动脉粥样硬化形成，包括对致动脉粥样硬化血脂再分配，LDL、VLDL的协助，]诱导血管炎症的氧化修饰以及巨噬细胞中脂质的积累。牙周病原菌的细菌产物作为抗原诱导体液免疫和特异牙周细菌抗体的产生。细菌蛋白与宿主蛋白共享分子的同源性。这反过来又可能通过分子模拟机制启动病原菌特异抗体和宿主蛋白的交叉反应。

6。分子拟态

这种现象的结果来自外来抗原和自身抗原的序列相似性，通过外来抗原诱导自身反应性T和B淋巴细胞之间的交叉反应并激活自身免疫反应（Froude 等,1989）。

热休克蛋白（HSP）60在血管皮细胞表面的过度表达可能由许多炎症和非炎症刺激，包括暴露于LPS诱导。（Wick 等., 2008）。哺乳动物HSP60含有和牙龈卟啉单胞菌等牙周致病菌许多相同的重要的分子片段。在PD患者中，特异的体液免疫反应伴随着抗体与皮HSP60之间的交叉反应（Tabeta 等，2000；Ford 等人，2005）和牙周菌斑HSP60反应性T细胞的积累（Yamazaki 等.，2002）。在PD患者的动脉粥样硬化病变中还发现热休克蛋白的反应性T细胞（Choi 等，2002；Ford 等人，2005）。

有趣的是，ApoE免疫小鼠有两个不同的牙龈卟啉单胞菌群Gro EL抗原表位

（14肽和19肽），诱导相反的免疫反应（Jeong等，2015）。14肽引起树突状细胞（DC）介导的自然T细胞极化，调节T细胞和抗炎症反应，而19肽诱导促炎症Th1细胞反应。在没有免疫的野生型小鼠，DC以独立抗原的方式的方式激活T细胞。事实上，在Apoe小鼠中，Gro EL抗原表位可能通过不同的DC亚群介导不同（促或抗动脉粥样硬化）的反应。

Choi 等（2002）在30% 的PD患者和100%动脉粥样硬化患者观察到HSP60/Gro EL肽19阳性交叉反应。肽19调节T细胞产生产生高水平抗炎因子IL-10，但没有表达CD25和叉头框P3，即CD25 +P3 +天然T细胞和CD25 +P3 +诱导T细胞的特异标记物。这些数据说明，HSP60/Gro EL作为牙周炎和动脉粥样硬化之间的纽带作用。此外，炎症肽19有作为心血管病和牙周病治疗公认的治疗工具的价值。

如上所述，牙龈卟啉单胞菌产生了两种毒素，精氨酸和赖氨酸特异蛋白酶。这些蛋白酶通过与宿主细胞的细胞外基质蛋白，细胞外基质和表面受体的降解和细胞因子和抗体的蛋白水解失活的相互作用在细菌黏附、定植，防御中发挥重要作用（O-Brien-Simpson 等，2003）。牙龈卟啉单胞菌被发现与LDL与丙二醛同源化，可以被特定的MDA- LDL 抗体识别（Turunen等，2012）。牙龈卟啉单胞菌对LDLR小鼠动脉粥样硬化的影响是减少动脉壁的脂质沉积以及诱导抗动脉粥样硬化的体液免疫应答（Turunen等，2015）。MDA-LDL和其他LDL具有高度的免疫原性，促炎症和动脉粥样硬化（RA?eian kopaei 等，2014）。事实上，天然Ig M 直接对抗牙龈卟啉单胞菌感染，通过识别细菌抗原表位和修饰脂蛋白结构能够结合并中和MDA-LDL。

在牙周炎患者中，牙龈卟啉单胞菌感染诱导牙龈菌蛋白酶Ig G抗体产生（Inagaki 等., 2003; Nguyen 等, 2004）。然而，目前还不清楚是否这些抗体能与MDA-LDL抗原表位反应，从而调节人类动脉粥样硬化。人类和小鼠含有天然Ig M 抗体，它是先天免疫系统的一个组成部分，它是结合微生物和改变（即氧化）自身抗原组成型表达（Chou 等，2009；Binder等，2010）。氧化Ig M在人类和小鼠的抗动脉粥样硬化作用。在健康者的血清和心肌梗死和稳定型心绞痛患者中发现Ig M识别低密度脂蛋白表位（Amir 等，2012）。探讨这些抗体与蛋白酶的交叉反应是有意义的。这可能从分子水平提供了牙周炎和人类动脉粥样硬化之

间的联系。

7。牙周致病菌和致动脉粥样硬化的机制

在血液中，对每个细胞群的牙周细菌可能与各种血管和循环免疫和非免疫细胞发生不同的相互作用（图1）。从在体外实验中获得的大部分牙周病原菌和宿主细胞之间的相互作用的数据，这些培养的细胞暴露于细菌和他们的产物中。然而，在动物模型和患者中有许多重要的发现。牙龈卟啉单胞菌作为牙周感染的动物模型。

7.1。皮功能障碍

发生菌血症时，牙周致病菌与血管皮细胞相互作用，以逃避免疫细胞快速清除。一种逃避方法是病原菌ECS的入侵（Progulske Fox 等，1999）。牙龈卟啉单胞菌侵袭皮细胞是由血凝素A介导的（Hag A）（Bélanger 等, 2012）。血凝素B （HAG B）（Song等.，2005），和膜（FIM）。相比膜阳性菌、牙龈卟啉单胞菌阳性菌株表现出明显的侵袭、粘附和促粥样硬化性能。菌斑诱导血管皮生产表面的多种粘附分子表达，炎症信使包括IL-6、MCP-1、IL-8和环氧合酶-2（Nassar 等, 2002; Chou 等, 2005; Takahashi 等., 2006; Ho 等, 2009）。

FIMA也刺激TLR4的表达，进而促进皮细胞对牙龈卟啉单胞菌毒素敏感（Yumoto 等., 2005）。的确，LPS和FIM能调节牙龈卟啉单胞菌介导的动脉皮的炎症反应。

牙周细菌诱导不同程度的促炎症细胞激活。例如，牙龈卟啉单胞菌是一个强大的皮MCP-1诱导物而福赛斯坦纳菌适度激活MCP-1的表达，牙密螺旋体没有明显的影响（Niu 和Kolattukudy, 2009）。在入侵细胞中，牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌的影响方式是不同的。伴放线放线杆菌相关的联系与壳聚糖功能有关，而牙龈卟啉单胞菌主要影响MAPK依赖途径（LVET al.，2015）。与牙龈卟啉单胞菌相比，伴放线放线杆菌（及其白细胞毒素）上调少量粘附分子的表达（如ICAM-1、VCAM-1、P-选择素和）不激活皮细胞NF-κB（Assinger 等., 2011; Dietmann 等, 2013）。事实上，每一个牙周细菌利用独特的宿主-病原体相互作用的机制。

粘附分子和趋化分子通过牙周细菌在皮细胞中的表达上调刺激单核细胞和其他白细胞在皮细胞表面的附着（Hajishengallis 等, 2006; Roth 等., 2007b; Hashizume 等., 2011）。单核细胞在皮细胞表面的积聚是早期动脉粥样硬化的重

要因素，主要是在动脉膜细胞迁移和分化为巨噬细胞。牙龈卟啉单胞菌脂多糖通过TLR2依赖机制调节单核细胞粘附（Erridge 等, 2007; Nakamura 等., 2008）。在皮细胞中，TLR2激活导致单核细胞的分化和粘附，Rac1信号刺激和粘附分子ICAM-1、CD11b和CD18上调（Harokopakis等，2006）。

牙龈卟啉单胞菌能够通过蛋白酶依赖机制增加血管的通透性。血小板皮细胞粘附分子1（PECAM-1、CD31）导致相邻皮细胞间隙形成的间隙逐渐增大（Yun 等., 2005）。在皮细胞中，牙龈卟啉单胞菌脂多糖通过NF-κB依赖IL-8上调增强皮通透性，它是一种血管通透性的关键诱导剂（基姆等，2013）。脂多糖和牙龈素从外膜囊泡释放（OMVS）。

牙龈卟啉单胞菌组成OMVs的外层。OMV的产生和入侵由Fim调节（Mantri 等, 2015）。OMVS是主要的牙龈毒力因子（Bartruff 等., 2005）。OMVS可以被2–受体细胞与细菌细胞相比以2至3倍的效率在化。曝光1小时后，70–90%人工培养的HUVECs 产生了小囊泡，而20–50%的宿主细胞化了牙龈卟啉单胞菌细胞（Hoet 等, 2015）。

牙龈素由附着在血管皮OMVS 的牙龈卟啉单胞菌释放（Nassar 等, 2002），使皮细胞对牙龈卟啉单胞菌脂多糖和活化的病原体本身更加敏感（血管活性物质）（Inomata 等, 2007）。蛋白酶激活受体（PAR）介导牙龈素侵入细胞的影响。通过活化，牙龈素结合IL-8和皮细胞产生的MPC-1（Nassar 等, 2002）。OMVS被证明能够抑制皮细胞一氧化氮（NO）合酶（e NOS），产生一氧化氮的关键物质，在调节皮功能的调节中起着核心的作用（Jia 等., 2015）。来源于牙龈卟啉单胞菌的OMVS显示抗血管生成和抑制作用，通过抑制皮细胞的生长和增殖，诱导细胞凋亡（Bartruff 等，2005）。OMVS凋亡特性是牙龈素切割在皮细胞表面的粘附分子，导致皮细胞分裂（Baba 等, 2002; Sheets 等., 2005; Roth 等., 2007a）。这些研究结果表明，牙龈卟啉单胞菌OMVs是支持病原体生存和引起的皮功能障碍最好的入侵武器（Ho 等，2015）。

皮细胞凋亡是与动脉粥样硬化相关的皮功能障碍的标志。皮细胞凋亡在动脉粥样硬化的进展过程中持续存在，导致皮细胞分离与动脉壁剥离。皮功能障碍是动脉粥样硬化与其他传统心血管疾病危险因素有关的最早的表现，早期血管表现（Widlansky 等，2003）。在没有临床表现的动脉粥样硬化的患者中，系统性血

管皮功能障碍与心脏病的风险增加有关（Heitzer 等, 2005; De Berrazueta 等, 2010）。

目前，皮功能障碍评估是硝酸甘油或流量诱导血管舒（FMD）后根据数字脉冲幅度测量和肱动脉超声评价（Hamburg 和Benjamin, 2009; Onkelinx 等, 2012）。患有严重的牙周炎的患者中，与对照组相比FMD的血流量明显减少（Amar 等, 2003; Seinost 等., 2005）。Mercanoglu等人（2004）观察到皮依赖性血管扩（EDD）和皮非依赖性血管扩（EID）对硝酸甘油的反应明显减少。Higashi等人（2008）报告患有高血压的牙周炎患者与患有高血压无牙周炎患者相比乙酰胆碱在前臂血流量下降。这些研究表明，牙周炎患者存在血管皮功能障碍。牙周治疗后，观察到血管皮功能明显改善（Mercanoglu 等., 2004; Higashi 等, 2008）。

7.2。血管重塑

血管重塑是对动脉粥样斑块在动脉中增加的一种适应性反应，以保持恒定的血流量（Korshunov 等，2007）。在动脉粥样硬化相关的血管重塑中，血管的整体结构和形态发生变化。动脉平滑肌细胞在动脉壁重构中发挥关键作用。他们经历了增生和“收缩”表型转化为“合成”以及获得增殖、生长和迁移的能力。平滑肌细胞迁移和增殖导致新生膜的形成和膜增厚（Chistiakov 等.，2015）。在新生膜中，迁移的细胞产生的ECM形成一个纤维帽，通常覆盖坏死斑块核心（Lacolley 等.，2012）。

在小鼠和人类中，牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌参与膜增生。在皮损伤诱导的小鼠主动脉增生模型中，静脉注射牙龈卟啉单胞菌导致与S100钙结合蛋白A9的表达相关联的膜增生（S100A9）和胚胎型肌球蛋白重链（SMemb），即SMC 增殖的标志急剧增加（Hokamura等，2010）。Inaba等人（2009）表明S100A9表达激活与人主动脉平滑肌细胞暴露于牙龈卟啉单胞菌上清的表型变化逐渐形成。这表明细菌释放的可溶性因子可诱导平滑肌增生。同样，观察到主动脉瘤患者S100A9和SMemb上调（hokamura 等，2010；Nakano 等.，2011）表明牙龈卟啉单胞菌参与膜的增生。

暴露于来自牙龈卟啉单胞菌的毒素离体大鼠冠状动脉对皮素-1具有更大的收缩反应（Ghorbani等.，2010）。细菌毒素能上调SMCs中皮素B受体的表达，反过来增加动脉ET-1介导的血管收缩的敏感性。总之，牙龈卟啉单胞菌显示出

与血管细胞相反的作用。而抑制作用，增殖，迁移和诱导皮细胞凋亡，这病原菌及其产物的支持细胞增殖、生长、活力和血管平滑肌细胞，牙龈卟啉单胞菌关于促进动脉粥样硬化血管重构作用的证据（Hokamura和Umemura 2010）。

7.3。泡沫细胞的形成

单核细胞跨皮迁移导致动脉膜的巨噬细胞的积累。在膜中，巨噬细胞摄取脂质，并因无法有效地利用和吞噬脂质而转化为泡沫细胞。泡沫细胞是脂质或由于斑块的死亡和退化形成坏死核心的主要贡献者（Hilgendorf 等., 2015）。牙周病原菌如牙龈卟啉单胞菌和他们的产物（毒素

等）积极促进单核细胞在动脉粥样硬化的各个阶段支持血管皮细胞表面的单核细胞募集，膜过滤、促炎症巨噬细胞分化、泡沫细胞的转化（Roth 等, 2007b,Giacona 等., 2004; Uehara 等., 2008; Pollreisz 等, 2010）。牙龈卟啉单胞菌均表现在单核细胞和巨噬细胞的入侵和生存，这一现象可能有助于牙周感染部位的细菌传播到其他部位（Jayaprakash 等, 2014）。除了牙龈卟啉单胞菌这一研究最多的牙周致病菌，其他牙周细菌如福塞斯坦氏菌（Lee 等，2014）和伴放线杆菌（Lakio 等, 2006）也能够诱导泡沫细胞的生成。

牙周病学题库及答案5

C．若影响进食，手术应在妊娠的的4～6 个月 D．尽量在分娩后切除 E．去除不良修复体 18～20 女，56 岁，高血压病史10 年，临床：全口牙龈边缘及牙龈乳头充血水肿，牙龈增生覆盖牙冠1/3～1 /2，PD4～7mm，前牙出现松动移位 18．最有可能的诊断为 A．糖尿病型牙周炎 B．增生性牙周炎 C．牙龈纤维瘤病 D．药物性牙龈增生 E．维生素C 缺乏症 19．此患者，可能是哪一种药物引起的牙龈增生 A．大仑丁类 B．环胞霉素 C．消心痛 D．硝基吡啶 E．地血平 20．该患者的治疗方案，哪一项不正确 A．牙周洁治、刮治 B．定期更换降压药 C．口腔卫生宣教 D．定期复查 E．必要时，可做牙周手术 21～23 女，27 岁，主诉：近2 个月来，发现全口牙龈普遍增生。临床：全口牙龈增生肥大，覆盖牙面1/2 甚至更多，质地中等，颜色呈暗灰色，探诊出血。 21．采集病史时，最应重点询问下列各项，除外 A．牙龈自动出血史 B．癫痫史 C．肝炎活动期 D．近来全身身体状况 E．妊娠史 22．若患者长期服用药物病史，最可能的诊断为 A．急性白血病 B．药物性牙龈增生 C．牙龈纤维瘤病 D．成人牙周炎 E．增生性牙周炎 23．确诊之前，需进行如下检查，除外 A．血象 B．骨髓象 C．局部活检 D．病史

E．口腔表现 24～25 一名33 岁的牙周病患者来牙周科就诊，经检查初步印象是快速进展型牙周炎24．确诊之前应做如下检查，除外 A．试体温 B．X 线片 C．牙周袋深度 D．附着丧失 E．局部刺激因素 25．若磨牙根分叉病变3 度，一般不采用的治疗方法是 A．截根术 B．植骨术 C．隧道成形术 D．根向复位术 E．切除性新附着术 26～28 一位20 岁女患者，因双侧后牙咀嚼无力而就诊。检查：双侧上第一磨牙松动2 度，下切牙松动1 度，口腔卫生尚好。如果初步印象为青少年牙周炎。 26．若需进一步确诊，下列哪一项辅助检查最关键 A．查血 B．询问家族史 C．龈下菌斑涂片 D．口腔卫生习惯 E．X 线片 27．最可能发现的体征是 A．牙周袋探诊深度PD>5mm B．X 线片：上第一磨牙根周膜增宽 C．X 线片：上第一磨牙牙槽骨呈垂直吸收 D．牙龈退缩 E．切牙间隙增大 28．应选择的治疗方案，哪一项不正确 A．牙周的基础治疗 B．定期复治 C．全身抗生素疗法。甲硝唑为首选药 D．X 线片，决定第一磨牙的治疗方案 E．可定期作龈下菌斑细菌学检查 29~31 一名慢性牙周炎的中年患者，经有经验的医生治疗后，6 的根分叉区探诊仍出血

浓替硝唑含漱液治疗牙龈炎和牙周炎疗效分析

浓替硝唑含漱液治疗牙龈炎和牙周炎疗效分析 目的观察分析浓替硝唑含漱液治疗牙龈炎和牙周炎疗效。方法选取2013年1月～2016年1月在我院治疗的牙龈炎和牙周炎患者88例作为研究对象。将其简单随机化分2组，各44例。对照组使用甲硝唑含漱液治疗，观察组采用浓替硝唑含漱液进行治疗。比较两组治疗后的效果、龈沟出血指数（SBI）以及牙龈指数（GI）水平。结果观察组总有效率95.45%高于对照组（79.55%），差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后，观察组SBI与GI水平下降程度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论浓替硝唑含漱液治疗牙龈炎和牙周炎的效果更为可观，值得广泛推广。 Abstract：Objective To observe and analyze the effect of metronidazole gargle in the treatment of gingivitis and periodontitis. Methods 88 patients with gingivitis and periodontitis treated in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected.The simple randomized divided into 2 groups，44 cases in each group.The treatment group were observed with the use of metronidazole gargle，Concentrated Tinidazole Gargles for treatment.Two groups were compared after treatment effect，sulcus bleeding index（SBI）and gingival index（GI）.Results The total efficiency of the observation group was 95.45% higher than that of the control group（79.55%），a statistically significant difference（P＜0.05），after treatment，the observation group SBI and GI decreased significantly than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Concentrated Tinidazole Gargles treatment of gingivitis and periodontitis is more effective，is worth popularizing widely. Key words：Metronidazole Gargle；Gingivitis；Periodontitis；Concentrated Tinidazole Gargles 在臨床上，牙龈炎和牙周炎均属于口腔内科中较为常见的牙周组织疾病，对患者的牙齿具有较大伤害，常直接侵害一组或者全口牙[1]。进而影响到患者的咀嚼功能，对其身心健康以及生活质量造成较为严重的威胁。故此，本文研究中，我院主要观察浓替硝唑含漱液治疗牙龈炎和牙周炎的临床效果。旨在为临床治疗牙龈炎和牙周炎疾病提供相关依据，改善牙龈炎和牙周炎疾病的危害，且效果显著，具体报道见下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2013年1月～2016年1月在我院治疗的88例牙龈炎和牙周炎患者作为研究对象，将所有患者简单随机化分组，分为观察组、对照组2组，各44例。观察组男23例，女21例；年龄20～58岁，平均年龄（37.86±3.56）岁；疾病类型：牙龈炎24例，牙周炎20例。对照组男22例，女22例；年龄29～58岁，平均年龄（37.23±3.32）岁；疾病类型：牙龈炎25例，牙周炎19例。两组性别、年龄及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具

牙周炎和心血管病间的关系

牙周病和心血管病之间的关系 在现代社会中牙周病和心血管疾病是非常普遍的。它们都是受多种危险因素影响下形成的慢性炎症性疾病。例如年龄，吸烟，糖尿病和牙周病与心血管疾病之间的重叠。流行病学研究表明，牙周病和心血管疾病的风险性增加是密切相关的。动物模型体外实验的生化、生理分析和临床研究提供了牙周致病菌的实质性影响证据，其毒力因子与细菌毒素参与所有心血管疾病发病机制，包括皮功能障碍，炎症，氧化应激，泡沫细胞的形成，脂质沉积，血管重塑和动脉粥样硬化血栓形成。介入研究表明，治疗牙周病能够在一定程度上减轻全身炎症和皮功能障碍。然而，没有进行介入研究评估牙周治疗是否可以主要预防心血管疾病。总之，目前的数据表明，牙周感染疾病对于心血管疾病有一个强大的推波助澜的作用，牙周病的作用作为心血管发病原因尚不能提供足够充分的证据。 1介绍 牙齿被牙龈组织包绕。在牙齿和牙龈组织之间，可能存在一个空间（被称为龈沟）。龈沟是龈缘顶部的口腔上皮细胞形成的沟上皮衬里。在龈沟，上皮和冠釉形成被口腔细菌占领的独特表面。在这个微环境中，细菌形成生物膜称牙菌斑。 原发性感染中填充龈沟的细菌主要是链球菌属（如口腔链球菌，变形链球菌，血链球菌）和奈瑟氏球菌属等。这些厌氧菌使溶解氧大大降低从而为专性厌氧菌在龈沟提供一个适于生长居住的环境。在牙菌斑，主要的优势菌形成基板，可以为其他细菌（主要是厌氧菌）如放线菌（龋齿放线菌和氏放线菌），具核梭杆菌、韦荣球菌属等的附着提供一个环境（Rickard et al.，2003）。总体而言，牙菌斑微生物超过500种（Moore and Moore, 1994）。 在牙菌斑中，细菌受包括供应氧气，p H、饮食、口腔卫生和微生物之间的相互作用等许多因素的影响。 龈缘的上面和下面，细菌组成有明显的不同。在健康个体中，龈下主要由需氧链球菌、厌氧菌和F.具核梭杆菌组成（Moore and Moore, 1994）。口腔卫生差，牙齿保健不充分或缺乏、吸烟、免疫功能的改变以及其他有害因素可导致牙龈炎（即牙龈组织感染），龈下菌斑可以在牙龈炎的发展中发挥了重要作用。 在牙龈炎中，随着龈下菌斑革兰阴性专性厌氧菌的增多，龈下菌斑微生物数

牙周炎与糖尿病的关系

?工作综述? 牙周炎与糖尿病的关系 孟焕新 △ (北京大学口腔医学院?口腔医院牙周科,北京　100083)[关键词]牙周炎;糖尿病 [中图分类号]R781.42 [文献标识码]A [文章编号]16712167X (2007)0120018203 牙周病是口腔的两大疾病之一,我国成人的患病率高达 80%～90%。其中牙周炎是成人失牙的主要原因。近年来 医学研究的重大发现是牙周炎不仅累及牙周组织,而且严重危害人们的全身健康,是糖尿病和心、脑血管疾病、呼吸系统疾病发病的危险因素,并与妊娠早产低体重儿有密切关系;而系统性疾病如糖尿病、免疫功能紊乱、骨质疏松症等也会增加患牙周炎的风险,并影响牙周治疗的效果。目前,牙周炎与全身健康的关系已是国内外医学专家和口腔医学专家的关注热点,此综述将根据近年来北京大学口腔医学院牙周实验室的相关工作进一步阐述牙周炎与糖尿病的关系。 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,它的急、慢性并发症累及多个器官,已成为致残率、死亡率仅次于肿瘤和心血管病的第三大疾病,严重影响患者的身心健康,并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速,我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势,而与年龄相关的牙周炎作为口腔常见病和多发病,也有发病率逐渐增高趋势。近年来在牙周专科就诊的糖尿病患者的人数不断上升,有些患者因为牙周炎、牙周脓肿而就诊,经检查不仅患有牙周病而且患有糖尿病。目前,许多研究已经证实了糖尿病与牙周炎的双向关系,一方面糖尿病是牙周炎的危险因素,另一方面牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢控制具有负面影响,已有学者提出牙周炎是糖尿病的第六并发症。牙周炎虽然是牙周组织的局部感染,但受全身因素的影响,并表现出全身的炎症反应。最近的研究发现牙周炎患者的血清中C 反应蛋白、白细胞介素26以及肿瘤坏死因子2α的水平会升高[1-3] ,而这些炎症因子在降低胰岛素的敏感性、影响血糖控制以及改变脂肪代谢方面起着重要的作 用 [4,5] 。因此牙周炎作为患病率很高的炎症性疾病,很可能潜在地威胁着宿主的全身健康。 以往关于糖尿病与牙周炎关系的临床研究多是通过散发的糖尿病病例和健康对照者来分析。而本实验室对北京大学人民医院内分泌科收集的2型糖尿病家系成员进行了牙周状况的调查[6],在43个2型糖尿病家系中,糖尿病患者的临床牙周指数如探诊深度(p r obing dep th,P D )、附着丧失 (attach ment l oss,AL )、缺失牙数均明显高于非糖尿病者,二 者差异有统计学意义(P <0.05)。由于糖尿病患者的年龄显著高于非糖尿病者,考虑可能是年龄因素导致两组间的差 异,又对家系中糖尿病患者与同胞非糖尿病者的临床牙周指数进行了比较,结果显示此两组的年龄差异无统计学意义,而糖尿病患者的临床牙周指数P D 、AL 、缺失牙数仍明显高于非糖尿病者(P <0.05),糖尿病患者比非糖尿病者患重度牙周炎的风险高8.53倍,缺失牙的风险比非糖尿病者高2.08倍,进一步证实糖尿病患者的牙周状况明显差于非糖尿病者,糖尿病是牙周病的危险因素之一。这些家系研究的结果与以往糖尿病的非家系研究报告基本一致,而且更具说服力,其优势在于家系成员特别是家系中的同胞具有相似的家庭环境和遗传背景,年龄相仿,同胞中既有糖尿病患者,亦有非糖尿病患者,其牙周炎患病率及程度的不同更能反映糖尿病对其牙周状况的影响,或者说牙周炎对糖尿病的影响,亦可从疾病遗传角度进一步分析糖尿病和牙周炎的关系。本家系研究还显示,血糖控制良好的糖尿病患者与控制不良的患者间牙周探诊出血指数(2.9±0.4vs 3.1±0.5,P <0.05)和附着丧失差异均有统计学意义[(1.7±1.5)mm vs (2.8±2.3)mm,P <0.05)],说明血糖水平与其牙龈炎症的程度和牙周破坏的程度相关,并提示对于伴糖尿病的牙周病患者必须有效地控制血糖才能消除或减少糖尿病对牙周病的影响,反之牙周炎的系统治疗也将有利于血糖的控制。此外,本实验室还采用组织学、免疫组化和酶联免疫吸附测定的方法,对2型糖尿病伴发牙周炎和单纯牙周炎患者的牙龈组织、龈沟液和外周血血清进行了相关因子的检测,发现晚期糖基化终末产物受体(recep t or f or advanced glycati on end p r oducts,RAGE )在2型糖尿病患者牙龈组织中的表达增高, 并与T NF 2 α的表达相关,其RAGE 阳性细胞与已证实的其他器官中的RAGE 阳性细胞种类一致,说明RAGE 通路参与了 2型糖尿病患者牙周炎症的进展。同时还发现在长期低水平 慢性炎症状态下也存在着AGE 2RAGE 通路的活化,并且此通路的激活可能并非直接来源于局部的刺激[7]。 在2型糖尿病的病因学研究中,炎症的作用已得到肯定。目前已知炎症和胰岛素抵抗之间存在着密切的联系,T NF 2α,I L 21β和I L 26等炎症因子可以通过激活核因子κB 抑制物激酶等多种通路使得胰岛素受体底物21(insulin recep t or substrate 21,I RS 21)出现异常的丝氨酸磷酸化,抑制正常的酪 氨酸磷酸化,从而干扰了胰岛素和受体结合后信号的进一步传导,抑制糖原的合成,降低了胰岛素的敏感性,出现胰岛素 △Corres ponding author ’s e 2mail,kqhx meng@bj m u .edu .cn ?81?北京大学学报(医学版) JOURNAL OF PEKI N G UN I V ERSI TY (HEALTH SC I ENCES )　Vol .39　No .1　Feb .2007

牙龈炎牙痛牙松动牙敏感牙周炎等中医辨证

牙痛_牙敏感_牙松动_牙龈炎_牙周炎 中医辩证治疗 牙痛是临床常见的一种口腔疾病症状，多因牙齿与牙周局部组织疾患所引起。祖国医学认为，“齿为骨之余”，“肾主骨”，足阳明胃之经脉络于龈中，所以齿与肾、龈与胃关系最为密切。从整体观念出发，牙痛往往与外邪侵袭、炎症、肝肾功能失调与不重视自我保健有关。一般而言，急性牙痛、牙龈红肿者，多从胃治；而慢性牙痛、齿松、齿痛隐隐、红肿不甚者，宜从肾治。 【牙疼偏方】 1、鲜姜1片或用花椒2粒，或切半瓣大蒜咬在牙洞处，有迅速缓解牙痛的效果。 2、牙痛时，以75%的酒精棉球擦涂局部，然后另用一个酒精棉球压于牙痛部位。本法对龋齿及牙髓炎引起的牙痛收效颇佳，轻者1次止痛，重者可重复2至4次。 3、将浸有75%的酒精棉球塞入耳中，3至5分钟后疼痛即止，若牙痛严重，可两耳均塞。 4、食醋50毫升，加入开水50毫升，混匀含漱，每日2次，连续2周，可治疗牙周炎引起的牙痛。 5、白酒50毫升，置碗中点燃后，倒入2只鸡蛋清，以火自灭为度，牙痛时1次服下。该法对炎症性的风火牙痛疗效较好。 6、皂矾(绿矾)15克，溶于50毫升白酒内，点燃白酒约1分钟左右时将火吹灭，含药酒于患部。若效果不好，可在2小时后重复一次。 7、按以下穴位:夹车、耳前三穴、合谷 1、中医治疗口腔疾病有独到的疗效，着重于辨证治疗。不局限于口腔局部，它更强调局部与整体的联系，如与腑脏、经络的联系等。 祖国医学认为，“齿为骨之余”，“肾主骨”，属足少阴肾经；足阳明胃之经脉络于龈中、上齿，手阳明大肠经之脉入于下齿，故本病与肾、胃、大肠等脏腑关系密切。 从整体观念出发，牙痛往往与外邪侵袭、炎症、肝肾功能失调与虫蚀牙齿不重视自我保健有关。 外感风邪：因风火邪毒侵犯，伤及牙体及牙龈肉，邪聚不散，气血滞留，瘀阻脉络而为病；

牙周病学题库及答案2教学总结

111.以下因素影响龈下菌斑的细菌组成，.除外 A.龈沟和牙周袋的解剖条件 B．牙周袋的深度 C．唾液 D.龈沟内的氧化、还原电势（Eh） E.龈沟液的成分 112.与亚洲组织破坏关系最为密切的菌斑是 A.龈下菌斑 B．龈上菌斑 C．附着菌斑 D.非附着菌斑 E.颈沿菌斑 113.当牙周病处于活动期时，有关龈下菌斑的描述错误的是 A.非附着菌斑体积增大 B．非附着菌斑的量相对较少 C．非附着菌斑的细菌数量增多 D.革兰阴性细菌成为非附着菌斑的优势菌 E.可动菌成为非附着菌斑的优势菌 114.牙周菌斑内的细菌可产生以下酶破坏牙周组织，除外 A.水解酶 B．胶原酶 C．弹性蛋白酶 D.蛋白酶 E.透明质酸酶 115 牙周菌斑内的细菌胞膜成分中，与炎症反应关系最密切的成分是A.粘性多肽 B．荚膜 C．内毒素 D.质磷壁酸 E.菌毛 116.龈下菌斑中能产生白细胞毒素的细菌是 A.嗜二氧化碳噬纤维菌 B．牙龈卟啉菌 C．具核梭杆菌 D.伴放线放线杆菌 E.螺旋体 117 牙周菌斑中的细菌主要通过以下方式破坏牙周组织，除外 A.直接侵入牙周组织 B．产生代谢产物直接毒害组织细胞 C．产生各种酶破坏细胞间质 D.产生抗原，激活宿主的免疫反应 E.产生内毒素，激活宿主的炎症反应

118.有关牙周病致病菌较为公认的观点是 A.菌斑大量堆积导致牙周病 B．外源性特异致病菌的感染导致牙周病 C．非特异性的口腔正常菌群混合感染导致牙周病 D.不同类型的牙周炎其龈下菌斑的组成基本相似 E.不同的牙周组织炎症有相关优势菌的存在 119.有关牙周病的致病菌其不正确的观点是 A．牙周健康区与病损区菌斑中的微生物组成同B．牙周病的致病菌均是口腔的正常菌群C．同一患者的不同病损部位其微生物组成不一样 D.每一类型的牙周炎症均有其关键的特殊致病菌 E.牙周病与口腔中的菌群失调有关 120 牙周病的致病菌，哪项是不正确的? A.健康牙周菌斑薄，细菌量少 B．牙龈炎时，菌斑中的细菌以革兰阳性杆菌为主 C．牙周炎时龈下菌斑的量不变 D.牙周炎时龈下菌斑中的革兰阴性菌增多 E.牙周炎时龈下菌斑中的厌氧菌增多 121. 牙周病的致病菌，哪项是不正确的? A.慢性牙周炎非附着菌斑的量增加 B．慢性牙周炎非附着菌斑以革兰阴性厌氧杆菌为主 C．快速进展性牙周炎的非附着菌斑量增加 D.快速进展性牙周炎.非附着菌斑以革兰阴性厌氧杆菌为主 E.局限性青少年牙周炎的菌斑量显著增加 122．有关牙石，哪项是不正确的？ A．牙石对牙周组织的危害主要来自机械刺激 B．牙石增加了菌斑的滞留 C．龈下牙石需用探针检查 D.龈下牙石对牙周组织的危害大于龈上牙石 E.牙周病的治疗应彻底清除牙石 123.影响牙石形成的因素是 A.唾液 B.菌斑 C.口腔卫生习惯 D.修复体的光洁度 E.以上均是 124.引起事物嵌塞的原因,除外 A.牙齿错位或扭转 B.牙齿缺失后长期维修复 C.修复体在龈缘的位置 D.修复体未修复邻面龋和边缘嵴 E．合面德过度磨损 125.关于合创伤,哪项是错误的? A.合创伤影响牙周炎症的扩展途径和组织破坏程度 B.合创伤可引起牙周炎症

牙周病学部分笔记

第七章牙周病的主要症状和临床病理 一、临床病理 （一）初期病损 组织学可见牙龈血管丛的小动脉、毛细血管和小静脉扩张。微循环内的流体静脉压增加，血管周围的胶原纤维减少。 临床表现：健康龈 （二）早期病损 在菌斑堆积后约4~7天,组织学见结合上皮下方的血管扩张，数目增加。淋巴细胞和中性粒细胞是此时的主要浸润细胞，浆细胞很少见。 病损内成纤维细胞退变,较多白细胞浸润,浸润区胶原纤维破坏. 结合上皮和沟内上皮的基底细胞增生,出现上皮钉突,反映机体加强对菌斑的防御屏障. 临床表现：炎症改变，牙龈发红，探诊出血。 （三）确立期病损 随菌斑不断积聚,牙龈炎加重,组织和龈沟内的液体渗出,白细胞移出. 临床表现：明显的炎症和水肿，牙龈色暗红，龈沟加深，牙龈不再与牙面紧贴，也可称作慢性牙龈炎病损。 转归：1、稳定数月或数年。 2、发展为活动型，进行性破坏性病损。 （四）晚期病损 随炎症扩展和加重,上皮从釉牙骨质界向根方生长并从冠方与牙面剥离,形成牙周袋. 菌斑向根方延伸,在袋内繁殖. 牙槽嵴顶开始吸收,牙龈结缔组织内胶原纤维广泛破坏。 浆细胞是主要病损细胞。 临床表现：探及牙周袋及附着丧失，X光片示牙槽骨吸收。

二临床表现 （一）牙龈出血 牙龈炎症临床最初表现是龈沟液量增多和龈沟探诊出血. 探诊后出血,诊断有无炎症重要指标之一. 牙龈出血常为牙周患者的主诉,多在刷牙或咬硬物时发生,偶有自发出血. （二）牙龈颜色 正常为粉红色,患牙龈炎时游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色,严重或牙周炎可波及附着龈. 当血管减少,纤维增生或上皮角化增加时,龈色变浅或苍白. （三）牙龈外形 正常龈缘为菲薄而紧贴牙面,附着龈有点彩.有炎症时组织肿胀,使龈缘变厚,牙间乳头圆钝,与牙面不再紧贴. 以炎症和渗出主时,牙龈松软肥大,表面光亮,龈缘可糜烂渗出; 以增生为主,牙龈坚韧肥大,可呈结节状并盖过部分牙面. （四）牙龈质地 由于结缔组织内炎症浸润及胶原纤维消失,致密坚韧的牙龈→松软脆弱缺乏弹性. 慢性炎症，胶原纤维增生，牙龈表面坚硬肥厚，龈沟和牙周袋内侧壁有炎症，探诊出血。（五）龈沟深度及附着水平 1.健康牙龈的龈沟探诊深度不超过2~3mm. 2.龈袋（假性牙周袋）：当患牙龈炎时,由于牙龈肿胀或增生,龈沟深度超过3毫米，但此时结合上皮仅开始向根方和侧方增值,尚未与牙面分离形成牙周袋,也就是说,上皮附着水平位于正常的釉牙骨质界,没有结缔组织附着降低。 重要标志：区别牙龈炎和牙周炎 形成牙周袋——探诊深度超3mm——袋底位于釉牙骨质界—发生附着丧失—牙周支持组织破坏. 3.探诊深度正常，牙龈无炎症或很轻微，龈缘位于釉牙骨质界的根方，这种情况可能的原因： a.长期小量的刺激。 b.原有的牙周炎经治疗后。 c.牙周炎在治疗后牙龈退缩。 （六）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙周炎症的重要指征之一。 测量龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标。 三、牙周袋的形成 定义：结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋 （一）、牙周袋形成的机制 始于牙龈结缔组织中的炎症，及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。 1)在炎症牙龈的结合上皮根方的结缔组织中, 有炎症细胞及渗出，释放溶酶体酶和胶原酶、透明质 酸酶等（基质金属蛋白酶），使沟底附近结缔组织中的胶原纤维和基质溶解破坏；成纤维细胞可伸出胞质突起到牙周膜牙骨质界面，吞噬和吸收胶原纤维以及埋入牙骨质中的胶原原纤维和基质原纤维———牙龈组织中的胶原纤维变性、消失，使结合上皮得以向根方增生，紧靠胶原纤维破坏区的根方，结缔组织纤维部分破坏，其下方是正常附着区。 2）结合上皮由于炎症刺激而向根方增殖，出现钉突，大量中性粒细胞侵入结合上皮，使上皮细胞之间的连接更为疏松。当入侵的白细胞达结合上皮体积的60%以上，影响上皮细胞的连接和营养，靠近冠方的结合上皮即从牙面剥离，使龈沟底移向根方而形成牙周袋。 3）随着牙周袋的加深以及牙龈炎症肿胀的加剧，更有利于牙菌斑的堆积和滞留，加重炎症，加深牙周袋，形成一个进行性破坏的恶性循环。 （二）、牙周袋的临床表现和组织病理学改变

牙周病学 名词解释

牙龈gingiva：是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。 游离龈free gingiva /边缘龈marginal gingiva：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。 龈沟gingival sulcus/gingival crevice：游离龈与牙面之间形成的间隙。 附着龈attached gingiva：位于游离龈根方并与之相连续，呈粉红色、坚韧、不能移动。 角化龈keratinized gingiva：游离龈+附着龈。 游离龈沟free gingival groove：在牙龈表面游离龈与附着龈以一条微向牙面凹陷的小沟为分界线。 点彩stippling：附着龈的表面有橘皮样的点状凹陷。 膜龈联合mucogingival：附着龈的根方为牙槽粘膜，二者之间有明显的界限。 龈乳头gingival papilla /牙间乳头interdental papilla：呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙embrasure 中。 龈谷gingival col：每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下。 生物学宽度biological width，BW：龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离。共约2mm。 龈牙结合部dento-gingival junction：牙龈组织借结合上皮与牙面连接，良好地封闭了软硬组织交界处。 龈牙单位dentogingival unit：将结合上皮和牙龈纤维视为一个功能单位。 附着丧失attachment loss，AL：结合上皮与牙面的附着关系被破坏，代表了牙周支持组织破坏的程度。 牙周膜/牙周韧带periodontal ligament：是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。 牙槽骨alveolar bone/牙槽突alveolar process：上下颌骨包围和支持牙根的部分。 牙槽窝alveolar socket：容纳牙根的窝。 固有牙槽骨alveolar bone proper：牙槽窝的内壁。 牙槽间隔interdental septum：两牙之间的牙槽骨部分。 硬骨板lamina dura：固有牙槽骨在X线片上呈围绕牙根连续的致密白线。

牙周炎总结表格

牙周炎总结表格本页仅作为文档页封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March

年轻人重度牙周炎，要排除的情况： 1.严重错、加速破坏 2.不正规正畸治疗、正畸时为认真治疗牙周病 3.化学、机械刺激的局部促进 4.全身的：Diabetes、leukemia、HIV 消除病因、清除菌斑、牙周手术、建立平衡关 系、全身治疗、拔牙、疗效维护、防止复发 2

停药后大部分可恢复 病因1.牙周袋近根尖区：大量螺旋体Spirochete 2.常隐病（要报道：白细胞趋化功能低） 龈下菌斑细菌与一般牙周炎者无 明显区别 不明。 50%有服药史：镇痛药、吩噻嗪、磺 胺、磺胺衍生物、抗甲状腺素药、抗癫 痫、抗组胺 临床表现病理：与慢性牙周袋没啥区别。主要浆细胞浸 润，PMN（中性粒细胞）几乎看不见。破骨活 动明显，成骨活动少。 智力低下、特殊面容：面部扁 平、眼距增宽、鼻梁塌、颈部粗 短。上颌发育不全 病理：中性粒细胞周期性减少，减 少期一般一个礼拜，周期是21天 （#跟月经似的） 牙龈：多处（扁桃体、腭也可有）牙 龈溃疡、坏死病损 （#区别坏死性龈炎：局限于龈乳头和 附着龈） 皮损和牙周病常共同出现，4岁前几乎100%：有严重牙周炎周期静止期：症状减轻。 皮损：手掌、足底、膝（爬动）、肘部过度角 化、鳞屑、皲裂。多汗、臭汗。 口腔：牙龈出血、牙周袋、牙槽骨 吸收、牙齿松动、牙齿早失 智力正常、身体发育正常。坏死恶臭 牙槽骨：迅速吸收。5-6岁乳牙相继脱落，创 口愈合就正常进行。恒牙相继萌出，相继发 病，相继脱落。 全身：发热。皮肤、胃肠道、泌尿 生殖系统的溃疡。症状出现与粒细 胞减少相一致。 寒战、不适、高热、喉痛头痛 血常规：粒细胞慢性波动。血常规：白细胞＜，几乎无 PMN。RBC、PLT正常 骨髓穿刺：粒细胞增生地下，成熟 瘀滞。 诊断 治疗原则效果不佳：常导致全口拔牙。（有报道：萌出 时口服一两个礼拜抗生素防止牙周破坏）、牙 周治疗、每半月复查和洁治、保持良好卫生。 无特殊：彻底牙周治疗、认真菌 斑控制。（智力低下儿却无法配 合，没办法了都） 1.牙周治疗：卫生指导、基础治疗、不建议手术 2.全身治疗：控制感染，血液病医生帮助 注意 五、白细胞功能异常六、糖尿病Diabetes 七、艾滋病 概述牙周炎是糖尿病的第6个并发症 病因白细胞趋化异常、识别吞噬异常、杀死消 化异常。 糖尿病→大小血管变形→免疫反应低下→ PMN功能低下→胶原分解增加合成减少→ 视网膜、肾、神经系统疾患 免疫系统遭破坏：机会感染 临床表现 线性龈红斑（linear gingival erythema, LGE） 坏死性溃疡型龈炎NUP 3

慢性牙周炎的治疗原则

慢性牙周炎的治疗原则 发表时间：2010-02-05T16:31:34.827Z 来源：《中外健康文摘》2009年第34期供稿作者：王延春[导读] 牙周袋及根面的药物处理对一些炎症严重、肉芽组织增生的深牙周袋，在刮治后可用药物处理袋壁王延春 (哈尔滨市阿城区中医院黑龙江哈尔滨 150300) 【中图分类号】R781.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)34-0246-02 慢性牙周炎常见于成年人，为最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%，由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。牙龈炎和牙周炎之间虽有明确的病理学区别，但在临床上，二者却是逐渐、隐匿地过渡，因此早期发现和诊断牙周炎十分重要，因为牙周炎的后果远比牙龈炎严重。 【诊断】 中度以上的牙周炎诊断并不困难，但早期牙周炎与牙龈炎的区别不甚明显，须通过仔细检查而及时诊断，以免贻误治疗。 在确诊为慢性牙周炎后，还应根据病情确定其总体和个别牙的严重程度、目前是否为活动期等，以利判断预后和制定治疗计划。【治疗原则】 慢性牙周炎的治疗目标应是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善牙周附着水平，并争取适当的牙周组织再生，而且要使这些疗效能长期稳定的保持。由于口腔内各个牙的患病程度、解剖条件、局部刺激因子的多少等各异，因此须针对各个患牙的具体情况，逐个制定治疗计划。 (一)局部治疗 1.控制菌斑菌斑在牙面上不断的形成，因此口腔卫生健康教育应贯穿于治疗的全过程。 2.彻底清除牙石，平整根面龈上洁治，龈下刮治。龈下刮治除了刮除龈下牙石外，还需将暴露在牙周袋内的含有内毒素的病变牙骨质刮除，使根面符合生物学要求，有利于牙周支持组织重新附着于根面，形成新附着。洁治和刮治术是牙周病的基础治疗，任何其他治疗手段只应作为基础治疗的补充手段。 3.牙周袋及根面的药物处理对一些炎症严重、肉芽组织增生的深牙周袋，在刮治后可用药物处理袋壁。可用复方碘液，它有较强的消炎、收敛作用，应注意避免烧灼邻近的黏膜。 近年来，牙周袋内局部放置抗菌药物取得较好的临床效果。尤其是采用缓释剂型，使药物能长时间地释放到牙周袋内，消灭或减少袋内的致病菌。可选用的药物如甲硝唑、四环素及氯己定等。但药物治疗只能作为机械清除牙石的辅助治疗，不能取代除石治疗，而且应在龈下刮治后才用药，因为刮治可以最大限度的消除致病菌，并搅乱龈下生物膜的微生态，使药物得以接触微生物并杀灭之。 4.牙周手术基础治疗后1～2个月时，应复查疗效，若仍有4mm以上深的牙周袋，探诊仍有出血，或有些部位的牙石难以彻底清除，则可视情况决定再次刮治或需进行牙周手术。手术可在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织，还可修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨或截除严重的患根等，通过手术改正牙周软硬组织的外形，使之形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。 近年来，通过牙周引导组织再生手术能使病变区形成牙骨质、牙周膜和牙槽骨的新附着，使牙周炎的治疗达到一个更高的层次。 5.建立平衡的禾毛关系可通过松牙的结扎固定、各种夹板、调牙合等治疗使患牙消除创伤而减少动度，改善咀嚼功能。有些病例在治疗后数月时，X线片可见牙槽骨硬板致密。但夹板的设计和制作必须不妨碍菌斑控制。在有缺失牙需要修复的患者，可利用固定式或可摘式修复体上的附加装置，使松动牙得到固定。有些患者还可通过正畸治疗矫正错骀或病理移位的牙齿，以建立合理的咬合关系。 6.对于有深牙周袋、过于松动的严重患牙如确已无保留价值者，应尽早拔除，这样可以：①消除微生物聚集部位。②有利于邻牙的彻底治疗。③避免牙槽骨的继续吸收，保留牙槽嵴的高度和宽度，以利义齿修复。④避免反复发作牙周脓肿。⑤避免因患牙松动而使患者只用另一侧咀嚼。有条件时，最好在第一阶段治疗结束之后，第三阶段永久修复之前，制作暂时性修复体，以达到改善咀嚼功能、松牙固定和美观的要求。 (二)全身治疗 慢性牙周炎对洁治和刮治有较好的反应，除非是重症患者，对常规治疗反应不佳，或出现急性症状，一般不需使用抗菌药物。对患有某些系统疾病如糖尿病、消化道疾病、心血管疾病等的慢性牙周炎患者，应积极治疗并控制全身病，以利牙周组织愈合。吸烟者对牙周治疗的反应较差，应劝患者戒烟。在戒烟的初期，牙龈的炎症可能有一过性的“加重”，探诊后出血有所增加。这是由于烟草使小血管收缩，使牙龈角化加重的作用被消除的结果。经过戒烟和彻底的牙周治疗后，将会收到良好的疗效。 (三)维护期的牙周支持疗法 大多数慢性牙周炎在经过恰当的治疗后，炎症消退，病情得到控制。但预防病情的复发却有赖于患者日常持之以恒的菌斑控制，以及定期的复查、监测和必要的治疗。复查的间隔期可根据病情和患者控制菌斑的程度来决定。复查内容包括牙周袋深度、牙龈炎症、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体情况等，并进行相应的、必要的治疗。定期的复查和维护期支持治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键条件之一，应在基础治疗一结束时，即进入维护期。

牙周病学重点

绪论 ◆牙周病：指发生在牙周组织的各种病理情况（广义），包括牙龈病、牙周炎。 牙周病是成人失牙的主要原因。 第二章 牙周组织的应用解剖和生理 ◆牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质。也习惯将上述四种组织合称为牙周支持 组织。 ◆牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。 ◆生物学宽度：龈沟底至牙槽骨的距离恒定为2mm 。 ◆牙周膜：又称为牙周韧带，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。 ◆牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维。一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨。 ◆牙周膜X 线表现：围绕牙根的窄黑线。 ◆牙周膜中细胞：结缔组织细胞（成纤维细胞最多）、Malassez 上皮剩余细胞、防御细胞、 神经血管相关细胞。 ◆牙周膜中有大量基质，基质作用：维持牙周膜代谢，保持细胞形态，运动和分化。在牙承 受咀嚼力的时候，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。 ◆釉牙骨质界：在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界。 ◆釉牙骨质界三种形式：1.牙骨质覆盖牙釉质2.端端相连接3.二者不相连接 ◆牙骨质新生依赖于：牙周膜内的成纤维细胞或间充质细胞。 ◆牙固连：若牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失，称为牙固连。 ◆牙槽骨是全身代谢和改造最活跃的骨组织。 ◆牙槽骨的改建影响因素：1.全身：激素 2.局部：细菌代谢产物、炎性因子 第三章： 牙周病的分类和流行病学 ◆CPI ： 1. 游离龈：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm 。正常呈粉红色，菲薄而紧 贴牙面。龈沟深度是一个重要的临床指标，正常探诊深度不超过3mm. 2. 附着龈：与游离龈相连续，均为角化上皮，有时将附着龈和游离龈合 称为角化龈。附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，成为点彩。为正常牙 龈特征，炎症时点彩减少或消失。 3. 龈乳头：呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙中。该处上皮无 角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低、牙周病易始发于此。 牙龈 1. 口腔龈上皮：游离龈顶端到外表面及附着龈表面 2. 沟内上皮：牙龈沟的衬里上皮（有半透膜作用） 3. 结合上皮：呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮为结合上皮（结合上皮 是人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组 织） 牙龈上皮 1. 束紧游离龈，使其与牙面紧贴。 2. 保持牙龈必要硬度，使其承受咀嚼压力。 3. 使游离龈与牙骨质及相邻的附着龈相连。 牙龈 胶原 纤维 作用

牙周炎真能彻底治好吗

牙周炎真能彻底治好吗 牙周炎疾病是牙病的严重，发生的主要原因是跟人们的饮食有很大的关系，很多人经常会吃一些辛辣刺激的食物，这样下来就会让人患上牙周炎这个疾病，还有很多患者因为长时间接触到一些病毒感染，那么也会引发牙周炎，牙周炎最大的症状就是会出现牙齿疼痛，牙齿红肿的现象，所以说患上了牙周炎疾病之后要及时的治疗，那么这个牙周炎疾病可以彻底治疗好吗? 牙周炎的治疗应分一定阶段进行。 1. 第一阶段应进行牙周基础治疗。这适用于患牙周病的每位患者。对于出现急性龈脓肿、急性牙周脓肿、急性坏死性龈炎等急症的患者，应根据情况加以处理。拔除无望保留的牙齿，以保持较长时期的牙周健康。进行洁治、刮治、根面平整等以清除龈上、龈下的菌斑，牙石及坏死牙骨质。必要时进行松动牙暂时性固定、调合、药物辅助治疗。这一阶段的任务是消除局部致病因素，加强患者意识。因此对患者进行口腔卫生指导，纠正患者不良生活习惯等十分重要。应使患者了解牙周炎病因及建立良好的口腔卫生习惯的重要性，教会患者清除菌斑的方法，如正确刷牙方法及正确使用牙线、牙签、间隙刷等菌斑清除工具。基础治

疗后要对疗效进行再评估。 2.手术治疗 基础治疗后2-3个月对牙周状况再评估，若某些牙位的探诊深度仍在5mm以上且探诊出血，或根分叉病变I-II度，或牙龈及牙槽骨形态不良，则需要进行手术治疗。牙周手术不但可在直视下进行彻底的根面平整，清除感染组织，还可以纠正不良的牙龈外形、不良牙槽骨形态、根分叉病变，并可进行牙周组织的再生性治疗。 牙周炎的修复和正畸治疗是在牙周基础治疗的基础上，改善患牙的松动、移位及咀嚼无力等症状。此阶段的治疗必须在牙周炎症得到控制的条件下进行，一般在治疗后(手术后)3个月进行。其根本目的是分散合力、消除创伤，建立协调的合关系，建立稳定的平衡合;固定松动牙，修复缺失牙，控制病理性的松动移位，促进牙周病变组织的愈合，恢复咀嚼功能。 3.维护期治疗 牙周炎患者经过治疗后，仍应终生自我维护牙周健康，养成良好的口腔卫生习惯;定期进行专业维护，以防止牙周炎的复发。

浅议牙石与牙龈炎和牙周炎的关系

浅议牙石与牙龈炎和牙周炎的关系 发表时间：2012-04-11T10:02:24.840Z 来源：《实用医学杂志》2011年6月作者：司洪云冯淑香樊丽萍[导读] 初步探讨牙石与牙龈炎、牙周炎的关系。 司洪云 冯淑香 樊丽萍 牡丹江医学院附属二院口腔科 157011摘要 目的 初步探讨牙石与牙龈炎、牙周炎的关系。方法 对2008年4月～2010年9月期间于我院进行口腔检查的213例患者口腔状况进行分析。结果 213例患者中牙石检出例数为168例，牙石检出率为78.9%。60岁以上年龄者牙石检出率明显高于60岁以上年龄组（x2=6.35，P<0.05）。213例患者中患牙周炎的患者共126例，占59.2%。患牙龈炎的患者共132例包括同时患牙周炎者22例，占62.0%。患牙龈炎的132例患者牙石检出率达55.3%（73/132）；患牙周病的126例患者牙石检出率达92.9%（117/126）。结论 牙龈炎、牙周炎患者牙石检出率高，牙石沉积是引起牙龈炎、牙周病的重要因素。关键词 牙石 牙龈炎 牙周炎 相关性 牙石即沉积于牙齿表面的正在矿化或已矿化的菌斑及其软垢，其由钙盐等逐渐沉积形成，通常不易除去，其对牙龈具有一定的破坏作用。为进一步了解牙石与牙龈炎、牙周炎的关系，笔者对2008年4月～2010年9月期间于我院进行口腔检查的213例患者口腔状况进行分析和调查，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2008年4月～2010年9月期间于我院进行口腔检查的213例患者为观察对象。213例患者中男性115例，女性98例；年龄为21～78岁，平均为（45.3±14.3）岁，其中60岁以上（包括60岁）者92例；患者文化程度在大专及以上者134例，高中及以下者79例。 1.2 方法 所有患者均进行口腔检查，观察患者牙石有无及轻重，牙龈炎、牙周炎患病情况等。 1.3 诊断及判定标准 根据患者牙石量多少分为3个等级：+，++，+++。牙周病、牙龈炎等根据全国口腔健康流行病学中牙周病相关诊断标准[1]进行诊断。 1.4 统计学方法 采用SPSS13.0进行数据统计分析，不同组别之间率的比较采用卡方检验，其中P<0.05表示差异有显著性。 2 结果 2.1 牙石检出率 213例患者中牙石检出例数为168例，牙石检出率为78.9%。其中男性检出例数为85例，女性检出例数为83例，牙石检出率在性别上无统计学差异（P>0.05）。其中年龄在60岁以上（包括60岁）的92例患者中牙石检出例数为80例，牙石检出率为87.0%；年龄在60岁以下的121例患者中牙石检出例数为88例，牙石检出率为72.7%。60岁以上年龄者牙石检出率明显高于60岁以上年龄组（x2=6.35，P<0.05）。 2.2 牙龈炎、牙周炎患病情况 213例患者中患牙周炎的患者共126例，占59.2%。患牙龈炎的患者共132例包括同时患牙周炎者22例，占62.0%。 2.3 牙石与牙龈炎、牙周炎关系 如表1所示，患牙龈炎的132例患者牙石检出率达55.3%（73/132）；患牙周病的126例患者牙石检出率达92.9%（117/126）。 表1 牙龈炎、牙周病患者牙石检出率情况（例） 疾病牙石0++++++牙龈炎59372412牙周炎9574416 3 讨论 口腔牙菌斑如清洁不及时或未进行口腔清洁，通常进一步矿化为牙石，而牙石表面粗糙，有利于菌斑的继续积聚，因而菌斑不断矿化为牙石，进而进一步对牙龈等造成影响，成为牙龈出血、牙周炎、牙槽骨吸收等一个重要的致病因子[2]。而牙周炎属于口腔科常见病，据有关文献报道[3]，我国几近90%的人均患有不同程度的牙周病，牙周炎已成为最重要的造成牙齿脱落的因素之一，且在不同人群不同地区具有差异性。牙周疾病早期阶段可称为牙龈炎，菌斑、牙石沉积于牙龈，可造成牙龈正常刺激缺乏而角化不全或不良，进而牙龈抵抗力下降，并最终发展为牙周病[4]。但因菌斑、牙石通常聚集于牙龈缘，短期内对牙周无影响，及时清除菌斑、牙石和积极治疗牙龈炎可有效控制和逆转疾病造成的损害。 从本研究结果可以看出，213例患者中牙石检出率达78.9%，牙石检出率在性别方面无差异性，但年龄60岁以上组检出率要显著高于60岁以下组。这可能与菌斑不断矿化为牙石，牙石进一步破坏牙龈是一个日积月累不断进展的过程有关，同时也与对老年人的口腔保健知识普及宣传力度不够，致使其对口腔卫生及口腔保健了解不够重视不够。因此必须加强对老年患者的口腔卫生宣传，使其养成良好卫生习惯，并定期对其进行口腔洁治。 从研究中还可以看出，牙龈炎患病率为62.0%，其牙石检出率达55.3%（73/132）；牙周炎患病率为59.2%，而其牙石检出率高达92.9%（117/126）。这说明一半以上牙龈炎和几乎所有牙周炎患者均能检出牙石，牙石与牙龈炎、牙周炎的发生密切相关。因此，对于牙周炎患者，在进行牙周炎治疗同时也应积极处理牙石，以促进牙周炎症尽早消退。