复杂腹腔镜胆囊切除术90例临床分析
复杂腹腔镜胆囊切除术90例临床分析
目的探讨复杂腹腔镜胆囊切除术的手术方法、术中注意事项及临床效果。方法以2009年7月-2011年7月笔者所在医院收治的90例复杂胆囊患者为研究对象，给予腹腔镜胆囊切除治疗，作为观察组，并选取同期进行腹腔镜胆囊切除的90例单纯胆囊结石患者作为对照组，总结术中情况，观察手术成功率、手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、拔管时间、术后并发症发生率及住院时间。结果观察组的手术成功率为95.56%，对照组的成功率为100%；观察组在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床时间、拔管时间、住院时间方面与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后并发症发生率显著高于对照组。结论复杂腹腔镜胆囊切除术，在采用适当手术方法、术中细心操作的前提下可以顺利完成手术，并且治疗效果与单纯胆囊切除术差异无统计学意义（P>0.05），故腹腔镜胆囊切除术对于复杂胆囊是可行的。
标签：复杂胆囊；腹腔镜胆囊切除术；临床分析
复杂胆囊是指由于急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复发作等导致Calot三角“冰冻”粘连、Mirizzi综合征以及胆道系统变异等，使胆囊三角难以在腹腔镜手术中显露，胆囊切除较困难［1］。由于复杂胆囊手术操作困难，可造成手术时间的延长、术中出血量增加以及胆道误伤等，故应引起广大普外科临床医师的重视。笔者对2009年以来进行的90例复杂胆囊腹腔镜切除术进行分析，总结了相关经验，现阐述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料以2009年7月-2011年7月笔者所在医院收治的行复杂腹腔镜胆囊切除术的患者90例为观察组，其中男51例，女39例；年龄16～78岁，平均（48.1±5.6）岁；病程2 d～34年，平均（9.6±3.9）年。胆道疾病情况：急性胆囊炎32例，胆囊严重萎缩21例，胆囊管闭锁11例，腹部手术史11例，胆囊三角广泛粘连7例，Mirizzi综合征5例，胆囊三角冰冻样粘连3例。对照组均为同期单纯急性或慢性胆囊结石的患者，其中男49例，女41例；年龄18～80岁，平均（51.8±6.1）岁；病程3 d～36年，平均（10.1±4.2）年。两组性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组给予患者气管插管全麻，常规建立气腹，采用标准四孔法，在腹腔镜直视下仔细辨认Calot三角；有腹部手术史者在脐部上方或下方作一个小切口，将腹腔镜置入腹腔；腹腔内脏粘连难以显露Calot三角及胆囊者，游离胆囊周边粘连组织时应由浅入深贴紧胆囊壁进行；胆囊肿大影响手术视野者，可吸出少量胆汁，以可以观察到Calot三角及胆囊为宜。结石嵌顿胆囊管者，应使用分离钳将结石推向胆囊内，显露胆囊管后给予切除；若结石嵌顿不易移动，不可强行挤压，可先将胆囊切除，于残端将结石取出，并注意对残端进行正确处理。
复杂腹腔镜胆囊切除术90例临床分析
复杂腹腔镜胆囊切除术90例临床分析 目的探讨复杂腹腔镜胆囊切除术的手术方法、术中注意事项及临床效果。方法以2009年7月-2011年7月笔者所在医院收治的90例复杂胆囊患者为研究对象，给予腹腔镜胆囊切除治疗，作为观察组，并选取同期进行腹腔镜胆囊切除的90例单纯胆囊结石患者作为对照组，总结术中情况，观察手术成功率、手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、拔管时间、术后并发症发生率及住院时间。结果观察组的手术成功率为95.56%，对照组的成功率为100%；观察组在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床时间、拔管时间、住院时间方面与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后并发症发生率显著高于对照组。结论复杂腹腔镜胆囊切除术，在采用适当手术方法、术中细心操作的前提下可以顺利完成手术，并且治疗效果与单纯胆囊切除术差异无统计学意义（P>0.05），故腹腔镜胆囊切除术对于复杂胆囊是可行的。 标签：复杂胆囊；腹腔镜胆囊切除术；临床分析 复杂胆囊是指由于急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复发作等导致Calot三角“冰冻”粘连、Mirizzi综合征以及胆道系统变异等，使胆囊三角难以在腹腔镜手术中显露，胆囊切除较困难［1］。由于复杂胆囊手术操作困难，可造成手术时间的延长、术中出血量增加以及胆道误伤等，故应引起广大普外科临床医师的重视。笔者对2009年以来进行的90例复杂胆囊腹腔镜切除术进行分析，总结了相关经验，现阐述如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料以2009年7月-2011年7月笔者所在医院收治的行复杂腹腔镜胆囊切除术的患者90例为观察组，其中男51例，女39例；年龄16～78岁，平均（48.1±5.6）岁；病程2 d～34年，平均（9.6±3.9）年。胆道疾病情况：急性胆囊炎32例，胆囊严重萎缩21例，胆囊管闭锁11例，腹部手术史11例，胆囊三角广泛粘连7例，Mirizzi综合征5例，胆囊三角冰冻样粘连3例。对照组均为同期单纯急性或慢性胆囊结石的患者，其中男49例，女41例；年龄18～80岁，平均（51.8±6.1）岁；病程3 d～36年，平均（10.1±4.2）年。两组性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法 1.2.1 观察组给予患者气管插管全麻，常规建立气腹，采用标准四孔法，在腹腔镜直视下仔细辨认Calot三角；有腹部手术史者在脐部上方或下方作一个小切口，将腹腔镜置入腹腔；腹腔内脏粘连难以显露Calot三角及胆囊者，游离胆囊周边粘连组织时应由浅入深贴紧胆囊壁进行；胆囊肿大影响手术视野者，可吸出少量胆汁，以可以观察到Calot三角及胆囊为宜。结石嵌顿胆囊管者，应使用分离钳将结石推向胆囊内，显露胆囊管后给予切除；若结石嵌顿不易移动，不可强行挤压，可先将胆囊切除，于残端将结石取出，并注意对残端进行正确处理。
腹腔镜胆囊切除术中几种复杂情况的处理体会
腹腔镜胆囊切除术中几种复杂情况的处理体会 发表时间：2013-01-04T11:41:34.047Z 来源：《中外健康文摘》2012年第40期供稿作者：王明亮[导读] 目的探讨腹腔镜胆囊切除术中几种特殊情况的处理技巧。 王明亮 (郑州大桥医院河南郑州 450053) 【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0174-02 【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术中几种特殊情况的处理技巧。方法抽取我院近年来102例腹腔镜胆囊切除术中特殊情况的病例，所采取不同的处理方法和技巧进行回顾分析。结果 102例病例中，除2例中转开腹外，余全部镜下手术成功，治愈出院。结论【关键词】腹腔镜胆囊切除术复杂情况 1991年我国成功地开展了腹腔镜胆囊切除术（Lapraoscopic cholecystectomy，LC），因具有创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕少等优点，已成为目前临床开展数量最多、最受欢迎的腹腔镜技术，其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准” [1]，同时也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术，因为LC毕竟不同于开腹手术的视觉和操作。LC 的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度，萎缩性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、Calot三角脂肪堆积、胆囊管解剖变异、急性、亚急性胆囊炎等都是相对困难的LC。如果术者操作不当，将会给患者带来严重后果，甚至危及生命。所以，只有熟练地掌握了这些困难型手术的技巧，才能提高手术成功率，减轻患者痛苦。下面以本组102例临床资料为例，详细报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料本组102例患者，男43例，女59例，年龄28～76岁，平均年龄46.3岁。其中萎缩性胆囊炎53例，胆囊结石嵌22顿例，Calot三角脂肪堆积15例，胆囊管变异12例。 1.2 手术方法：所有患者均采用气管内插管全身麻醉，仰卧位，头高足低15°～20°，手术台左倾15°。患者于脐下缘做长约1cm切口，建立CO2人工气腹，人工气腹压力12～14mmHg，根据情况手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。然后再根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。 2 结果 本组102例患者，手术时间在40～160分钟，除2例中转开腹外，术中未出现大出血，严重感染，胆道损伤等严重并发症，住院时间3～8天，余全部治愈出院。 3 讨论 目前LC手术在各个医院临床已经普及，但由于术者掌握手术的熟练程度不同，对一些复杂的困难型手术的技巧掌握往往也有很大区别，常会导致这些手术的中转开腹率大，并发症多，现笔者以多年的临床经验对LC术中几种特殊情况的处理技巧做以分析。 3.1 萎缩性胆囊炎 萎缩性胆囊炎的手术难点主要体现在以下几种情况：①萎缩的胆囊与周围组织粘连，②镜下难以显示的极度萎缩的胆囊，③Calot三角的病变。遇到此类情况的操作关键是良好地显露出胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管，肝总管及胆总管的分离方法是采用冷分离法[2]。萎缩胆囊炎LC时技巧：①细致分离胆囊周围的粘连，显露胆囊。分离时应紧贴胆囊壁，借助电凝由肝的脏面向下肝门钝性或锐性分离。②耐心解剖胆囊三角区，应寻找胆囊薄弱区分离，尽量贴近胆囊壶腹和胆囊壁，远离胆总管和肝门，多钝性分离。③处理胆总管，紧靠胆囊壁进行解剖，钳夹离断。④处理胆囊动脉，胆囊动脉可在处理胆囊上侧时予以分离离断，也可在胆囊管离断后在解剖处理，处理时应紧贴胆囊颈，胆囊壁，以免损伤肝右动脉。⑤分离胆囊，最好从底部开始，先用电切切开囊壁浆膜或基层，逐步与肝胆囊床分离，然后电凝肝床。⑥对Calot三角去粘连严重者，许逆行切除，若多出分破胆囊，可行胆囊大部切除术，胆管上钛夹后残留胆囊颈部用电凝或碘酒擦涂。 3.2 胆囊结石嵌顿 胆囊结石嵌顿与周围多有粘连，手术时因首先分离，①分离应先沿肝缘找大网膜粘连除分离，由胆囊底部开始，紧贴胆囊壁进行，多钝性分离，少电切。②胆囊穿刺减压，由于结石嵌顿，胆囊内压力过高，不能良好地暴露术野，可行胆囊底部减压。③采用顺逆结合法切除胆囊，因炎症反复发作，粘连广泛，不易采用单一的顺行或逆行切除。④如胆囊管较长，结石嵌顿与胆囊管近端或中段，近肝外胆管段能上钛夹；如嵌顿与近肝外胆管段，有条件情况下可在胆总管1.0～1.5cm处切开胆囊管，取出结石后在上钛夹，钳闭胆囊管。 3.3 胆囊管变异 最危险的变异是胆囊管和胆总管并行，胆囊颈直接开口于胆总管。在胆囊管和胆总管并行时，沿胆囊管的外侧分离，在胆囊管处理上，可适当留长一些胆囊管残端，不主张电分离解剖肝总管，以免引起肝外胆管的电损伤，若胆囊管内有串珠结石，用剪刀沿胆囊管的外侧纵向剪开(宁伤胆不伤管原则)，剥出结石；胆囊颈直接开口在胆总管时，最安全的措施是在壶腹部切开，若有结石可剥出，残端缝合，也可紧贴嵌顿结石胆囊壶腹部边加边剪锁边处理壶腹残端。 3.4 Calot三角脂肪堆积 脂肪堆积慢性炎性反应型是肥胖病人Calot三角最难的一型，先分离粘连，靠胆囊颈用分离钩将脂肪及结缔组织多次少量勾起电切，解剖出胆囊壶腹与胆管交界部，在逐渐分离胆管，用组织钳分开Calot三角，分离时应注意与纤维组织鉴别。 4 结论 综上所述，LC术中操作关键是明确胆囊管、胆总管、胆囊动脉及肝总管关系，影响Calot三角与周围组织的局部的解剖因素较多，此处的显露与是否能正确的处理是导致术中转开腹的重要因素。[3]胆囊结石嵌顿、Calot三角脂肪堆积、胆囊管解剖变异、急性、亚急性胆囊炎等，是影响LC难度的主要因素，而术者的经验及处理技巧也是影响手术成功的关键，外科手术医师在LC术中应遵循“宁伤胆，不伤管；宁伤胆，不伤肝”的原则，牢记“三管一部”[4]，就能减少中转开腹率，提高手术成功率。 参考文献 [1]龚连生,刘恕,张阳德,等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志,2001,2(7):50-52. [2]陈谨，贾忠，吸刮式冷分离在LC术中的应用体会[J].医学研究杂志,2006.35 81-83. [3]李应东，张鹏，困难的LC术的原因及对策[J].中国内镜杂志,2007，13318-320. [4]龚连生，张阳德.腹腔胆道外科手术中腹腔粘连的处理方法[J].中国现代医学杂志,2007,16 886-888.
腹腔镜胆囊切除术及手术后注意事项
胆囊炎及胆结石手术后注意事项 胆囊炎、胆石症病人手术出院后，可能还会有切口疼痛、消化不良、大便稀、乏力等症状，这些症状会慢慢消失，所以不必有顾虑。但出院回家后，还应注意以下问题。 一、注意饮食调理 多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜、西红柿、青椒、菠菜等，多吃水果，但生吃瓜果、蔬菜之前要洗净；炒菜要用植物油烹调，以炖、烩、蒸为主；可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物，不吃胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、蟹黄等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点，不吃辛辣刺激性调味品如辣椒，不抽烟、不饮酒和咖啡，必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品，如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。 二、保持大便通畅
适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。如果2～3天未解大便，可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。 三、生活规律 做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅，乐观开朗，无郁闷忧思；宽容大度，不斤斤计较；乐观可促进人体新陈代谢，提高抗病能力；苦闷易郁怒伤肝，使胆管紧张，影响胆汁的分泌与排泄，不利于术后身体康复。 四、锻炼身体 坚持锻炼身体，如散步、练气功、打太极拳等，于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体，流通气血，增强体质，二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合，不要过度劳累。 五、坚持服药 一般术后要连续服用利胆药物，如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察，如无特殊不适，可隔2—6个月再服。若停药后仍有胸闷、饱胀、腹痛、消化不良等症状，应继
续服利胆药。单纯性胆囊切除病人，一般服药1个月即可。
复杂腹腔镜胆囊切除术的诊疗分析
复杂腹腔镜胆囊切除术的诊疗分析 目的探讨复杂腹腔镜胆囊切除术（LC）的手术操作方法。方法回顾性分析2012年7月～2014年4月75例LC的临床资料，针对复杂LC的不同原因进行手术。结果70例成功实施复杂LC，术后出现小胆瘘5例（6.7%），中转开腹5例。结论复杂LC与术者的手术技巧及术式选择相关，实施复杂LC是安全的。 [Abstract] Objective To explore the operation method of surgery complex laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The data of 75 cases with LC from July 2012 to April 2014 was retrospectively analyzed and the operation was carried out according to different reasons of complex LC. Results Complex LC has been successfully implemented in 70 cases，postoperative small biliary fistula appeared in 5 cases，while only 5 cases （6.7%）transferred to laparotomy after operation. Conclusion Surgical skills and choice of operation are closely related to complex LC，and the implementation of complex LC is safe for patients. [Key words] Cholecystectomy；Laparoscope；Gallbladder disease 随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其微创、恢复快而成为治疗胆囊疾病的首选方法，随着手术经验的积累、设备不断发展，其手术适应证不断扩大，但临床工作中经常遇到复杂LC，如处理不当将导致严重的并发症，故在本院2012年7月至2014年4月实施LC的350例中，选择其中复杂LC 75例的临床资料进行分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组75例患者，男30例，女45例，年龄42～75岁，平均56岁，病程2 d～22年。术前均行B超及CT检查证实为胆囊炎或胆囊结石，5例术前行MRCP 检查，既往有上腹部手术史（胃大部切除术、十二指肠溃疡穿孔修补术）5例，下腹部手术5例（阑尾切除术）。 1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全身麻醉下行LC，气腹压12～15 mm Hg，其中3孔法15例，4孔法60例，本组病例均使用超声刀配合吸引器刮吸法经胆囊后三角入路，进行刮吸解剖，完成胆囊壶腹部处理后游离胆囊管，紧贴胆囊壶腹部进行胆囊动脉解剖：对于胆囊张力大，胆囊三角解剖困难的予以胆囊减压后解剖；对于顺逆结合仍无法解剖胆囊管的，确保无结石残余后行胆囊大部切除；对于胆囊三角胶冻样改变合并胆囊化脓改变、术中大出血、Mirizzi综合征，予以开腹手术；术毕均留置腹腔引流管。
腹腔镜胆囊切除术操作规范
腹腔镜胆囊切除术操作规范 【适应证】 1．有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。 2．无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径>2cm、陶瓷胆囊等）。【绝对禁忌证】 1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 3．伴急性胆石性胰腺炎者。 4．伴急性重症胆管炎者。 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm*l.5cm，壁厚>0.5cm(B超测量)。 7．肝硬化伴门静脉高压者。 8．中、后期妊娠者。 9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10．伴凝血功能障碍者。 11．伴膈疝者。 【相对禁忌证】 1．结石性胆囊炎急性发作期。 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3．胆总管结石病梗阻性黄疸。 4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
5．既往有上腹部手术史。 6．病态肥胖。 7．腹外疝。 在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。 【操作方法及程序】 1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。 2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。 3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。 4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。 5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。 6．主要操作步骤 (1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm的横切口，插入10mm 套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下lcm 切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。