乙型肝炎治疗的新进展

贾继东教授：乙型肝炎治疗的新进展

贾继东教授

个人简介：

贾继东教授简历，医学博士，主任医师，教授。现任首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任，博士生导师。享受国务院颁发的政府特殊津贴，2003－2004年度卫生部有突出贡献的中青年专家。中华医学会肝病分会主任委员，中国中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事，北京生物工程学会理事,亚太地区肝病学会（APASL）会员、欧洲肝病学会（EASL）会员美国肝病学会 (AASLD)会员。北京市“五四”奖章获得者，北京市先进工作者，北京市青联委员，北京市政协委员。

为北京市“科技新星计划”、“跨世纪使优秀人才工程”及“十百千”优秀人才工程入选者。同时被聘为 Journal of Gastroenterology and Hepatology 国际编委、《中华肝脏病杂志》副主编、《实用肝脏病杂志》副主编、《中华内科杂志》编审组成员、《临床胃肠及肝脏病杂》、《新医学》、《临床肝胆病杂志》《中西医结合肝病杂志》编委。

答疑结果：

第一讲：关于乙型肝炎治疗的新进展

1、大家对于乙型肝炎治疗的新进展很感兴趣，请您谈一谈都有哪些新进展?其治疗手段和临床效果如何?

贾继东教授：

对乙型肝炎的治疗到现在为止还没有突破性进展，国际公认的还是以干扰素类、核苷（酸）类似物为主。只是核苷（酸）类似物种类越来越多，疗效更强，交叉耐药性也基本上克服。目前可以做到有效抑制病毒、控制病情、延缓病毒复制，但是多不能清除病毒。彻底治愈，在绝大多数人来说是不可能的。

2、请问目前对乙肝的免疫疗法的理论基础是什么？以及目前的疗效如何？

贾继东教授：

乙肝的免疫学比较复杂，总的来说天然免疫在感染早期起作用，获得性免疫在后期的感染控制中起作用。其机理研究得还不是很透彻，而且临床上无法常规检测针对HBV的特异性和非特异性免疫应答指标，特别是细胞免疫。所以针对它的免疫方面的治疗也多处于探索阶段，如各种治疗性疫苗，期待打破免疫耐受、促进病毒的清除等等。但是免疫疗法目前还尚未真正应用于临床。

3、乙型肝炎治疗的新进展是针对表面抗原的转阴，还是针对阻断以及减少病毒所引起的肝炎?

贾继东教授：

主要还是抑制病毒复制、减少炎性坏死，从而减少纤维化、肝硬化及肝癌的发生。表面抗原的转阴是个别现象，是可遇而不可求的事件，尚不能作为一个普遍的目标。表面抗原转阴在绝大多数人是不可能出现的，所以我们不能把它作为一个直接目标。

第二讲：关于乙型肝炎的药物治疗

1、近年有研究证实，同一个乙肝患者感染的病毒不是一种，而是一群，即一个种群（并提出了“准种”概念）。这样从理论上讲，单独用1-2种抗病毒药物疗效是有限的，病毒还会很快变异。这就需要一个综合持续有效的治疗方案，直到康复。这就要求抗乙肝核苷类药物的疗程要把握好，但从实际情况来看核苷(酸)类似物如拉米夫定等使用后，许多病人需要长期甚至终身服用，小部分病人可以停药。

请问您对这方面有什么新的认识？另外您能方便介绍一下核酶在这方面的应用吗？国外是否有新药品上市？

贾继东教授：

看来一种或几种药物并不能完全解决HBV的问题，期望有更多作用更强、耐药性更低的核苷(酸)类似物上市，并能克服交叉耐药性。

核酶还没有进行临床应用，只是实验研究阶段。科学发展总是有阶段性和时代局限性，短期内无法突破。我们应该致力于合理、规范地运用现有的药物和疗法，而不应该整天将全部希望都寄托在奇迹发生。

2、抗病毒治疗药物大多进口，作为肝炎大国的我们一直购买或仿制别国药物治病，而且在基层医院，面对较多的乙肝病人，感觉拉米夫定服用时间长，花费高，很多病人经济条件不允许，而且乙肝病毒可能有变异，请问在治疗乙肝方面国产药物有没有研制的进展？是否开发出费用效益比高的药物或治疗方案。

贾继东教授：

据我所知，国内的研究也很多。但真正经严格的临床试验证明有效、并得到国内外学术界公认的原创性抗乙肝病毒药物还没有。虽然很不幸，但这是现实?

3、国内某公司因为经济利益大肆宣传某种治疗性疫苗，作为一个良好的职业操守的医务人员，贾教授对此有什么看法吗？

贾继东教授：

治疗性疫苗值得关注，值得期待。但是作为一名临床医生，我们应该尊重科学、实事求是、依法行医。从理论上证明有效的东西，在实际临床应用中并不一定有效。对于未经严格临床研究证实有效、未经国家食品药品监督管理局批准的药物或疗法，我们不能盲目跟风。

第三讲：关于乙型肝炎的母婴传播

1、目前对于经胎盘传播的乙型肝炎病毒的阻断有何进展，其效果如何?

贾继东教授：

母婴传播中，围产期传播比较多，也就是出生过程中和出生以后传播比较多，很少一部分是真正的现宫内传播。现在的预防方法很有效，即出生后立即注射乙肝疫苗，剂量比正常新生儿大一倍，同时注射乙肝免疫球蛋白，９０％－95%都可以阻断。至于有些地方报道胎内、宫内传播率很高，是因为定义不统一。有人在婴儿出生以后以新生儿脐带血作为检测HBsAg阳性或以出生后新生儿血中HBsAg阳性就认定为宫内感染。正确的方法是，出生后立即抽血，若表面抗原阳性，而且半岁或一岁以后仍为阳性，才能诊断为宫内传播。国内外的研究表明，表面抗原在新生儿体内可以消失，不一定表示都被感染了。国内报道宫内感染率特别高，可能与概念不准确、检测的方法不统一有关。

2、关于母婴传播的阻断，旧方案是妊娠后期（7、8、9）孕妇进行HBIG注射，然而现在有人对HBsAg阳性的孕妇，反对于妊娠后3个月进行HBIG注射。您如何看待这个问题？如果不进行HBIG注射，新生儿HBIG注射应如何进行？

贾继东教授：

国内外权威学术团体或组织（包括世界卫生组织、美国CDC和中华医学会的相关专科分会）从未推荐过给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）来预防母婴HBV 传播，而所谓方案也只是一些地方的一些医院的做法而已。目前国内外的文献中关于这种方法预防母婴HBV传播的理论和临床效果证据不足，因而《慢性乙型肝炎防治指南》只推荐出生后立即给新生儿注射乙肝疫苗（10微克）、同时另一部位注射HBIG 200单位；一个月及6个月时再注射两次乙肝疫苗。这种推荐方案的效果可到达90％～95％。

3、注射免疫球蛋白后乙肝表面抗原仍然阳性的婴儿，该如何进一步治疗才能清除其病毒。

贾继东教授：

应该在一岁左右检测HBsAg仍阳性才能确定为预防失败，这时已无有效疗效可以清除病毒。应该说明的是，任何方案和疗法均不能100％阻断母婴HBV传播。

4、孕妇妊娠早期或末期发生急性乙型肝炎应该采取何种治疗措施？

贾继东教授：

妊娠早期的治疗比较困难，孕妇应用任何药都存在风险，都有可能对胚胎发育都会产生影响，此时没有很好的办法；妊娠晚期，胎儿发育已比较成熟，如果乙肝比较严重，除一般治疗之外，在权衡利弊和知情同意的基础上可给予抗病毒治疗。根据国外的经验，拉米夫定、替米夫定对孕妇的安全性相对比较高，尽管也不推荐常规应用于孕妇。

第四讲：关于乙型肝炎的临床指南

1、中国新近有慢性肝炎指南出台，将抗病毒治疗提高到很高的地位。想问一下：肝硬化失代偿期病人抗病毒治疗指征如何把握？治疗的费用效益比如何？

贾继东教授：

只要病人的病毒复制比较活跃，不管其转氨酶水平，均应给予抗病毒治疗；当然其前提是病人的预期生存要超过半年以上，因为从开始服用核苷（酸）类似物到真正肝脏功能改善需要3～6个月的时间。应该说明的是，抗病毒治疗的目的是改善肝功能，延缓肝移植的需求，但在不做肝移植的情况下，并不能改变终末期肝硬化的远期预后。

2、中国的指南和其他国家如欧美、日本的指南有何不同之处？

贾继东教授：

指南的总原则都是一样的，各国国情不同，侧重点不同。例如，针对中国的国情，中国

指南强调预防，写得很详细，美国的2007指南更新在这一点借鉴了中国的指南。

3、在中国《慢性乙肝防治指南》里，大三阳，转氨酶大于2倍，HBVDNA大于10的5次方，要求抗病毒治疗。但亚太和美国治疗意见是，当 ALT>200U时，一般先观察几个月。我考虑为，当ALT很高时，肝细胞大量坏死，细胞里面的病毒可能一下子会释放至血液中，这时所测的DNA并不是正常肝细胞内病毒复制分泌出来的。在不抗病毒治疗的情况下，几天后也会自然转阴，不知我的看法是否正确？

贾继东教授：

这种看法不准确。美国指南建议，当ALT>200 U／L时，一般先观察几个月，是因为转氨酶越高，发生自发性HBeAg血清转换的机会越高，为了避免不必要的治疗，所以先观察几个月。而中国自发性 HBeAg血清转换率比较低，所以这样做的意义不大。这与肝炎病毒基因型有关，欧美国家A型多一些，中国的多为C型和B型。

第五讲：关于乙肝病毒变异和耐药性

1、目前已经发现的比较重要的变异有以下几种：一是可以造成乙肝疫苗接种失败的变异，二是可以导致“小三阳”慢性乙肝的变异，三是可以对抗病毒治疗产生耐药的变异，后者主要发生在药物与病毒结合的位置，当病毒基因发生变异时，这些结合位点的空间结构发生改变，药物与病毒的结合能力下降，因而导致病毒耐药。总的来说，这些变异都是不利的变异。我想问一下，有没有有利的变异？比如病毒变异之后，对人体的致病性减低？是否有这方面的研究？

贾继东教授：

有利的变异现在还没有发现，只能说有些病毒变异以后，病毒复制能力减弱。病毒变异后，有的致病性提高了，有的致病性降低了。

2、目前关于耐药的概念，有三种：1）基因型耐药（Genotypic resistance）指乙肝病毒基因（通常位于P基因）出现某种特定的突变，这些突变点已通过体内外实验证实与耐药密切相关。2）病毒耐药（Virological resistance）出现某种特定的关键耐药突变，同时有病毒定量反跳大于一个log10, 或治疗中HBV DNA从无下降到4 log10拷贝/毫升以下。3）表型耐药（Phenotypic resistance）和临床耐药（Clinical resistance）表型耐药有二种不同的含义，药理学或病毒学定义指在体外药敏检测系统中，病毒毒株对药物的敏感性明显下降，通过用IC50来表示，可通过细胞培养系统、动物模型等方法来检测。表型耐药的另一种含义，即指临床耐药，出现某种特定的关键耐药突变，同时有病毒耐药和ALT反跳。“病毒变异了，未必耐药；但如果耐药了，一定发生变异”这样的观点是否正确？还有一个观点，就是如果没有耐药和变异，任何有效的抗病毒药物，假以时日，终会有耗竭体内病毒的一天，不知道这个观点对不对？我们目前有没有办法提前预测变异和耐药的问题？或者有没有这样的研究？

贾继东教授：

这个观点基本正确。不是所有病毒变异都会引起耐药，若病毒变异与耐药有关，最初并不显示，时间长了，才会显示出耐药。但耐药的原因有很多，不一定都是变异所致。严格来说是如果发生耐药，很可能是发生了变异。

“如果没有耐药和变异，任何有效的抗病毒药物，假以时日，终会有耗竭体内病毒的一天，不知道这个观点对不对？”这个观点只是一种假设，耐药还是会发生的。

目前，我们还没有很好的临床上常规应用的方法检测基因型水平的变异和耐药。

3、目前不论应用哪一类抗乙肝病毒药，都会不可避免地面临病毒变异的问题，许多没有发生YMDD变异的病人应用贺普丁，只要坚持服药，可以取得不错的效果，但不论你如何坚持治疗，病毒变异还是有很大的可能，即使应用新的抗病毒药物如博路定等虽可以取得不错的效果，但已经花费了巨大的人力物力，我想问最近几年又没有对YMDD变异进行新的研究？有没有新的成果？目前临床上有没有新的防治方法？另外就是目前临床常用的抗病毒药对这种变异分别有什么样的效果？

《乙型肝炎治疗的新进展》

北京友谊医院贾继东教授《乙型肝炎治疗的新进展》☆☆ 第一讲：关于乙型肝炎治疗的新进展 1、大家对于乙型肝炎治疗的新进展很感兴趣，请您谈一谈都有哪些新进展?其治疗手段和临床效果如何? 贾继东教授：对乙型肝炎的治疗到现在为止还没有突破性进展，国际公认的还是以干扰素类、核苷（酸）类似物为主。只是核苷（酸）类似物种类越来越多，疗效更强，交叉耐药性也基本上克服。目前可以做到有效抑制病毒、控制病情、延缓病毒复制，但是多不能清除病毒。彻底治愈，在绝大多数人来说是不可能的。 2、请问目前对乙肝的免疫疗法的理论基础是什么？以及目前的疗效如何？ 贾继东教授：乙肝的免疫学比较复杂，总的来说天然免疫在感染早期起作用，获得性免疫在后期的感染控制中起作用。其机理研究得还不是很透彻，而且临床上无法常规检测针对HBV的特异性和非特异性免疫应答指标，特别是细胞免疫。所以针对它的免疫方面的治疗也多处于探索阶段，如各种治疗性疫苗，期待打破免疫耐受、促进病毒的清除等等。但是免疫疗法目前还尚未真正应用于临床。 3、乙型肝炎治疗的新进展是针对表面抗原的转阴，还是针对阻断以及减少病毒所引起的肝炎? 贾继东教授：主要还是抑制病毒复制、减少炎性坏死，从而减少纤维化、肝硬化及肝癌的发生。表面抗原的转阴是个别现象，是可遇而不可求的事件，尚不能作为一个普遍的目标。表面抗原转阴在绝大多数人是不可能出现 第二讲：关于乙型肝炎的药物治疗 1、近年有研究证实，同一个乙肝患者感染的病毒不是一种，而是一群，即一个种群（并提出了“准种”概念）。这样从理论上讲，单独用1-2种抗病毒药物疗效是有限的，病毒还会很快变异。这就需要一个综合持续有效的治疗方案，直到康复。这就要求抗乙肝核苷类药物的疗程要把握好，但从实际情况来看核苷(酸)类似物如拉米夫定等使用后，许多病人需要长期甚至终身服用，小部分病人可以停药。 请问您对这方面有什么新的认识？另外您能方便介绍一下核酶在这方面的应用吗？国外是否有新药品上市？ 贾继东教授：看来一种或几种药物并不能完全解决HBV的问题，期望有更多作用更强、耐药性更低的核苷(酸)类似物上市，并能克服交叉耐药性。 核酶还没有进行临床应用，只是实验研究阶段。科学发展总是有阶段性和时代局限性，短期内无法突破。我们应该致力于合理、规范地运用现有的药物和疗法，

从防治方案看慢性乙型肝炎的诊断进展

脏炎症的恢复并不完全一致,部分患者在应用降酶药物致A LT复常后,其肝组织炎症坏死仍很明显。而在停用降酶药后部分患者的A LT值又复升高,故应在患者A LT正常3个月后才逐渐减少药量直至停药。 2.4　促进肝细胞修复和再生的药物　胰高血糖素与胰岛素联合应用(又称G-I疗法)有促进肝细胞再生,防止肝细胞坏死的作用。前列腺素E1对肝细胞的保护机制为抑制免疫反应,提高肝细胞cAMP,抑制磷酸酯酶活性,保护肝细胞膜及溶酶体膜,有防止肝细胞变性及促进肝细胞再生的作用,同时具有扩张血管、改善肝脏微循环及利胆退黄等作用。此外,促肝细胞生长素(CHG F)也具有刺激肝细胞DNA合成,促进肝细胞再生的作用。 3　护肝药物的使用原则 3.1　首先要确定患者是否真正需要药物治疗　目前认为,如果患者仅为慢性乙型肝炎病毒感染者,没有任何症状,肝脾大小正常,肝功能正常,通常不需要药物治疗,但需要定期检查肝功能,一般每隔3个月至半年左右检查一次为宜。一旦发现肝功能异常,则需要及时给予适当的药物治疗。在治疗前最好进行肝穿刺肝组织活检,依据组织病理学结果,再选择治疗方案和药物。 3.2　根据病情选择用药　依据患者的肝功能情况以及有否合并症进行合理用药。一般患者如果症状不多,仅转氨酶轻度升高时可选择1～2种药物以促进肝细胞修复。如果转氨酶升高显著时可适量补充多种维生素(复合维生素B,C,E,K 等)、肝泰乐等,以促进消化功能、提高食欲,促进肝细胞的修复。同时可选用1～2种降酶中草药及其制剂如联苯双脂、垂盆草、齐墩果酸片、甘草甜素片、肝炎灵(山豆根)等,以改善肝细胞功能及临床症状。如患者出现黄疸时可选用1～2种退黄、利胆药如茵栀黄、丹参、甘草甜素、舒胆通等,黄疸较深、病情较重时可选用一些帮助肝脏解毒的药物如还原型谷苷胱肽、凯西莱等。 3.3　注意药物的毒副作用　在选择护肝药物前要充分熟悉它的毒副作用,尤其是药物有否对肝脏产生损害。目前临床上的护肝药物大多数为中草药及其制剂,而某些药物可直接或通过其代谢过程中的产物引起肝损害,也可诱发变态反应引起肝损害。故护肝药物不可随便用,更不可滥用。如在慢性肝炎活动期使用温性的护肝药物,可导致肝损害加重。3.4　护肝药物的治疗遵循“简而精”的原则　慢性肝炎患者的用药宜简化,用药种类不宜过多,因为大多数药物都在肝脏解毒,慢性肝炎患者的肝脏代谢和解毒的能力已经降低,即使有些药物的常用量亦可产生不良影响。如同时应用多种护肝药物,既可加重肝脏负担,也可因药物间相互作用而引起不良效应。因此,对慢性肝炎患者的治疗应当严格把握用药剂量及种类,药物应尽量精简。 3.5　药物选择的个体化原则　目前还没有一种药物可适用于所有的慢性肝炎患者,而必须针对每一个患者的具体情况包括病情、体质、年龄的差异,深入分析后制订个体化的治疗方案,选择合适的药物才能取得较好的疗效。 护肝治疗只是综合治疗的一部分,虽然护肝治疗药物很多,但目前尚无特效药物。慢性肝炎患者的护肝治疗应在专科医生的指导下根据病情合理选用相关药物,才能真正达到保肝抗炎的治疗目的。 (收稿日期:2006-04-14　编辑:庄晓文) 从防治方案看慢性乙型肝炎的诊断进展 林炳亮 中山大学附属第三医院感染病科,广东省病毒性肝炎临床与实验研究中心(广州510630) 自1965年Blumberg等在澳大利亚土著人血清发现“澳大利亚抗原”(即H BsAg)以来,我国先后制定了三个关于病毒性肝炎的防治方案,去年还出台了《慢性乙型肝炎防治指南》,不管是《方案》还是《指南》,慢性乙型肝炎的临床诊断的制定较好地反映了乙型肝炎研究所取得的进展。 1　第一部《病毒性肝炎防治方案》 最早对慢性病毒性肝炎的诊断是1968年欧洲肝病学会第二届学术会议上由De G roote等11位肝病专家提出来,他们把慢性肝炎分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎,我国参考国外标准于1984年制定了我国的第一部《病毒性肝炎防治方案》。根据患者的临床症状和体征、生化指标(血清谷丙转氨酶活力、浊度试验、血浆白蛋白、球蛋白及白/球蛋白比例、血清胆红素)和病理改变,把慢性肝炎分为:①慢性迁延性(CPH);②慢性活动性(C AH);③慢性重型肝炎。这一方案的提出有利于规范临床的诊治过程,但由于临床上C AH 患者往往比CPH症状明显、预后差,易进展为肝硬化,因此人们长期认为C AH和CPH是两种预后不同的病型或疾病,或者认为CPH不会发展为肝硬化,只有C AH与肝硬化有关。但随着1970年Dane等在电镜下鉴定了Dane颗粒,并阐明了病毒颗粒表面成分H BsAg、核壳成分H BcAg和H BeAg,检测H BV的方法学迅速建立,20世纪80年代分子生物学技术迅速发展,分子病理免疫技术的应用,乙型肝炎的研究取得很大的进展,很多研究发现肝炎的活动与乙型肝炎病毒的复制状态、机体的免疫功能明显相关,重复的组织学检查发现C AH和CPH常常是同一个患者的不同疾病阶段,两者可以互相转化,另一方面,两种病理改变可以在同一肝脏的不同部位出现,显然这种分类方法不太科学,存在很多的不足。 2　第二部《病毒性肝炎防治方案》 1994年由46位肝病专家组成的研究小组提出了废除慢迁肝和慢活肝的概念,建议按病因、分级及分期等三方面对 ? 3 2 1 1 ? 广东医学　2006年8月第27卷第8期

慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略

慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略 根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 %，约亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。 一、慢性乙型肝炎的治疗目标 由于慢性乙肝的特殊性，其 治疗往往难以达到理想治 疗终点；那么临床常用的治 疗终点是怎样的呢 治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。 二、慢性乙型肝炎的治疗终点

治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这 样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。因此，目 前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。对乙 型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。 目前，多数学者认为HBeAg血清转换是HBV复制受抑制和肝组织病变好转的标志，并不等于病毒消除和肝脏病变恢复。但亦有文献报道，在拉米夫定治疗出现HBeAg 血清转换后，持久应答率差别很大，为 38%～77%。3年累积复发率为36%～54% [5，6]。因此，出现HBeAg 血清转换后，还应继续治疗更长时间。对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清转换作为治疗终点，而是 HBV DNA水平达到检测值下限、ALT恢复正常。疗程至少1年，最好能达到 HBsAg阴性或血清转换[2，7，8] 。停止抗病毒治疗后，须密切随访观察血清 HBV DNA 水平的变化。如有回升趋势，应立即应用有效的抗病毒治疗，使之达到长期持续抑制HBV 复制的目的。 三、慢性乙型肝炎的治疗策略 综合治疗的方法仍是乙肝 治疗的主导。包括不同方法 的联合应用以及同种方法

慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展

慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展 发表时间：2017-08-24T14:17:18.163Z 来源：《西部医学》2017年5月作者：程鹏李毅莫晓媚 [导读] 本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 青岛市妇女儿童医院山东青岛 266034 摘要：慢性乙型病毒性肝炎患者有可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》更新调整了治疗策略，并首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 关键词：慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；治疗策略 慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）是我国常见的感染性疾病之一，为慢性进展性疾病，部分患者可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒（Hepatitis B virus ,HBV）感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。目前应用于乙肝抗病毒的药物，根据作用机制分为干扰素（interferon IFN）和核苷（酸）类似物〔Nucleos(t)ide analogues, NAS〕两大类。由于目前的抗HBV药物只能抑制但无法根除HBV,治疗效果并不十分理想。随着抗乙肝病毒治疗的不断探索，国内外取得了丰硕的成果，我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（以下简称新版指南）更新调整了治疗策略，并首次提出在治疗过程中对于部分适合患者应尽量追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失并伴有ALT复常和肝组织改善。目前强化治疗策略，密切监测机体用药前后相关指标的变化，及时准确预测疗效，加强耐药的防治，使更多患者的治疗达到或更接近临床治愈的目标，仍是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的发展趋势。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 1.干扰素α（IFNα） 干扰素具有直接清除HBV,增强机体免疫的双重机制，分普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α（PEG- IFNα）两种制剂。PEG- IFNα是普通干扰素α聚乙二醇化后形成的大分子物质，半衰期明显延长，每周只需使用一次，就可在整个用药期间维持有效血药浓度，抗病毒作用更强，HBVDNA和 HBeAg阴转率及ALT复常率，肝脏炎症与纤维化改善方面明显优于普通干扰素[2，3]。预测干扰素疗效，有助于提高治疗效果，减低治疗成本。对于基线高病毒载量的HBeAg阳性患者，应用PEG- IFNα12周，若HBeAg下降＞0.67㏒10 S/CO而HBV DNA仍 ≥105拷贝/ml, 加用阿德福韦酯，增强抗病毒效果，有助于提高48周联合应答率，HBeAg下降＜0.67㏒10 S/CO，建议更改治疗方案，24周HBeAg下降＞1.06㏒10S/CO，HBV DNA﹤103拷贝/ml，是实现治疗48周联合应答的重要预测因素，否则也应更改治疗方案[4]。HBV DNA降至不可测水平，HBsAg定量是预测干扰素疗效的理想指标[5,6]，新版指南也明确了对于HBeAg阳性患者，治疗24周HBsAg＜1500IU/ml，可继续单药治疗至48周，若HBsAg＞20000IU/ml，建议改用NAS治疗；对于HBeAg阴性患者，治疗12周，若HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2㏒10IU/m，也应改用NAS治疗。基线HBV DNA＜106拷贝/ml,HBsAg＜5000 IU/m, HBeAg＜500 S/CO ,5×ULN≤ALT≤10×ULN,肝组织炎症坏死G2以上的HBV基因A或B型的HBeAg阳性患者，干扰素的预期治疗效果较佳[1,7]。 2.核苷（酸）类似物（NAS） NAS在CHB抗病毒治疗中发挥着重要作用，是大多数患者的首选治疗方案，核苷类似物包括L-核苷类：拉米夫定（lamivudine LAM）,替比夫定（telbivudine LDT）和环戊烷：恩替卡韦（entecavir ETV）；核苷酸类似物包括阿德福韦酯（adefovir ADV）,替诺福韦（tenofovir TDF）。TDF,ETV因高效低耐药被我国及世界各大肝病学会组织推荐为初始治疗时的首选药物。对于已经开始服用LAM 或LTD 的患者，如果治疗 24周后病毒定量﹥300 拷贝/ml，改用TDF 或加用 ADV 治疗; 对于已经开始服用 ADV 的患者，如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降﹤2㏒10 IU/ml,改用ETV或TDF[1]。一项TDF对照ADV治疗初治CHB患者497例的Ⅲ期临床研究，48周双盲研究完成后进入开放研究，其中252例继续原TDF治疗（TDF-TDF组），245例由ADV换用TDF治疗（ADV-TDF组）。治疗至96周，HBVDNA＜400拷贝/ml 比例, HBeAg阳性患者分别为92.2%与92.9%， HBeAg阴性患者分别为93.5%与93.5%，二组比较无显著差异； TDF-TDF组HBeAg消失率优于ADV-TDF组（35.9%Vs21.1% p=0.0188）, HBeAg转换率也优于ADV-TDF组（31.1%Vs18.2% p=0.0313）,未检测到TDF耐药，显示中国CHB患者初治选择TDF或ADV换用TDF均可获得HBVDNA抑制，且安全耐受性良好[8]。经TDF单药治疗8年， HBeAg阳性患者HBsAg 消失率达13%，也未检测到相关耐药[9]。ETV应用于1009例初治CHB患者，平均随访36.4月的数据表明，治疗1,3和5年累积HBVDNA＜60 IU/ml的比例分别为79%，95.6%和99.4%，累积ALT复常率分别为81.8%，95%，99.5%，治疗5年累积基因耐药率2.1%[10]。对于ETV治疗9-36月，只获得部分应答的患者,前8周联用PEG- IFNα后,再换用PEG- IFNα治疗至48周，HBsAg转阴率8.5%， HBeAg转换率、HBsAg 消失率均高于继续ETV治疗组 [11]。联用PEG- IFNα需要考虑随之增加的经济负担，换用PEG- IFNα也应注意HBVDNA随之反弹的问题，因此需要从药物经济学角度谨慎考虑。 3.NAS耐药情况及分析 由于长期应用NAS抗病毒治疗，HBVDNA P区基因变异，产生耐药病毒株，导致NAS耐药。耐药不仅影响疗效，导致肝脏疾病急剧变化，甚至可出现肝功能失代偿，急性肝衰竭甚至死亡。LAM临床应用历史最长，耐药情况也最严重，治疗5年的耐药率高达70%[12]。一项来自我国16地区2223例患者NAS耐药基因突变检测结果显示，总耐药率44.08%，LAM (28.61%)＞ADV(17.68%)＞ETV(3.24%)，敏感性降低或可能降低为9.99%，以LAM耐药导致ETV敏感性降低最常见[13]。NAS药物间具有相同的耐药突变位点，易产生交叉耐药或多药耐药，rtL180M，rtA181T/V，rtM204V/I，是LAM相关变异位点，多点变异组合模式rtM204V/I +rtL180M最常见[13,14]，ADV主要变异位点 rtA181T/V，rtN236T，若rtA181T单点变异和/或出现rtA181V+rtN236T多点变异，则LAM与ADV同时耐药；ETV耐药是在rtM204V/I +rtL180M变异基础上，联合rtI169，rtT184，rtS202，rtM250一个或多个位点变异，只有三个突变同时发生时才可导致ETV耐药，因此ETV 对初治患者耐药率极低，对于LAM耐药患者耐药率显著高于初治患者而不宜采用。与TDF相关的变异位点位于B区的rtA194T，目前尚未在CHB患者中发现此位点变异。在NAS抗病毒治疗中，应定期检测相关指标，发现病毒学应答不佳或出现病毒学突破，排除患者依从性问题后，及时进行HBV耐药基因型检测，参考耐药检测结果调整治疗方案，避免因耐药对患者造成的危害。 4.NAS耐药后挽救治疗 耐药挽救主要是选择无交叉耐药位点的NAS序贯或序贯联合治疗。由于单纯LAM或LDT耐药选用ETV或联合ADV治疗，效果并不令人满意，同时又增加了多药耐药的风险，ETV,ADV的耐药已成为目前临床治疗的难点。TDF因强效低耐药且与其他NAS无交叉耐药，在NAS

慢性乙型肝炎治疗领域的最新重磅研究进展(完整版)

慢性乙型肝炎治疗领域的最新重磅研究进展（完整版） 美国肝病研究学会（American Asso cia ti on fo r the Stu dy o f Li v er Diseases, AASLD）年会已于本月16日圆满闭幕。作为目前全球最权威的肝脏病学会议之一，AASLD年会吸引了来自世界各地的肝病学专家以及相关人士的广泛关注。大家汇聚云端，分享和探讨肝病学领域的突破性研究成果，尤其是在慢性乙型肝炎（CHB）领域，这些最新研究进展为未来的H B V治疗和发展提供了重要方向。 本届AASLD年会上的重要研究 真实世界数据全面验证TAF在各类人群中的疗效和安全性 TAF在初治患者中的疗效和安全性 强效、高耐药屏障一直是各国乙型肝炎防治指南推荐的用药准则，在我国最新《中国乙型肝炎防治指南（2019年版）》[1]中，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）以及恩替卡韦（ETV）被推荐为CHB患者的一线治疗药物。

在本届AASLD年会上，中山大学附属第三医院的研究团队报告了在初治CHB患者中TAF、TDF或ETV治疗48周的疗效和安全性比较（壁报779）。 研究共纳入了116例初治CHB患者，根据患者意愿，有29例患者接受了TAF治疗，43例患者接受TDF治疗，44例患者接受ETV治疗。研究结果显示，所有患者均完成了为期48周的随访，在此期间未观察到药物相关不良事件。TAF可获得与TDF和ETV相当的抗病毒疗效，且在病毒抑制率（83.3% vs. 78.1% vs. 78.6%, P=0.871）及ALT 复常率（81.5% vs. 79.4% vs. 72.4%,P=0.692）上TAF似乎更有优势。 TAF可改善NA经治患者的疗效及安全性 得益于核苷（酸）类似物（NA）的出现，很多CHB患者得到了有效的抗病毒治疗，尤其是近些年出现的NA治疗药物，让CHB患者看到了临床治愈的希望。不过最近也有研究表明，即便经一线抗病毒治疗，也仍有1/5的患者病毒无法转阴而是维持在低病毒血症水平。由于CHB患者需要长期抗病毒治疗，药物的安全性和耐受性也是不容忽视的问题。那么对于经治患者而言，选择哪种NA，抗病毒效果和安全性更佳呢？ 在本届AASLD年会上，就有不少学者对经治CHB患者抗病毒治疗药物的选择进行了探讨。

乙型肝炎治疗的新进展

贾继东教授：乙型肝炎治疗的新进展 贾继东教授 个人简介： 贾继东教授简历，医学博士，主任医师，教授。现任首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任，博士生导师。享受国务院颁发的政府特殊津贴，2003－2004年度卫生部有突出贡献的中青年专家。中华医学会肝病分会主任委员，中国中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事，北京生物工程学会理事,亚太地区肝病学会（APASL）会员、欧洲肝病学会（EASL）会员美国肝病学会 (AASLD)会员。北京市“五四”奖章获得者，北京市先进工作者，北京市青联委员，北京市政协委员。 为北京市“科技新星计划”、“跨世纪使优秀人才工程”及“十百千”优秀人才工程入选者。同时被聘为 Journal of Gastroenterology and Hepatology 国际编委、《中华肝脏病杂志》副主编、《实用肝脏病杂志》副主编、《中华内科杂志》编审组成员、《临床胃肠及肝脏病杂》、《新医学》、《临床肝胆病杂志》《中西医结合肝病杂志》编委。 答疑结果：

第一讲：关于乙型肝炎治疗的新进展 1、大家对于乙型肝炎治疗的新进展很感兴趣，请您谈一谈都有哪些新进展?其治疗手段和临床效果如何? 贾继东教授： 对乙型肝炎的治疗到现在为止还没有突破性进展，国际公认的还是以干扰素类、核苷（酸）类似物为主。只是核苷（酸）类似物种类越来越多，疗效更强，交叉耐药性也基本上克服。目前可以做到有效抑制病毒、控制病情、延缓病毒复制，但是多不能清除病毒。彻底治愈，在绝大多数人来说是不可能的。 2、请问目前对乙肝的免疫疗法的理论基础是什么？以及目前的疗效如何？ 贾继东教授： 乙肝的免疫学比较复杂，总的来说天然免疫在感染早期起作用，获得性免疫在后期的感染控制中起作用。其机理研究得还不是很透彻，而且临床上无法常规检测针对HBV的特异性和非特异性免疫应答指标，特别是细胞免疫。所以针对它的免疫方面的治疗也多处于探索阶段，如各种治疗性疫苗，期待打破免疫耐受、促进病毒的清除等等。但是免疫疗法目前还尚未真正应用于临床。 3、乙型肝炎治疗的新进展是针对表面抗原的转阴，还是针对阻断以及减少病毒所引起的肝炎? 贾继东教授： 主要还是抑制病毒复制、减少炎性坏死，从而减少纤维化、肝硬化及肝癌的发生。表面抗原的转阴是个别现象，是可遇而不可求的事件，尚不能作为一个普遍的目标。表面抗原转阴在绝大多数人是不可能出现的，所以我们不能把它作为一个直接目标。 第二讲：关于乙型肝炎的药物治疗 1、近年有研究证实，同一个乙肝患者感染的病毒不是一种，而是一群，即一个种群（并提出了“准种”概念）。这样从理论上讲，单独用1-2种抗病毒药物疗效是有限的，病毒还会很快变异。这就需要一个综合持续有效的治疗方案，直到康复。这就要求抗乙肝核苷类药物的疗程要把握好，但从实际情况来看核苷(酸)类似物如拉米夫定等使用后，许多病人需要长期甚至终身服用，小部分病人可以停药。 请问您对这方面有什么新的认识？另外您能方便介绍一下核酶在这方面的应用吗？国外是否有新药品上市？ 贾继东教授：

中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)

《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。

阿德福韦酯治疗慢乙肝应如何做好随访

阿德福韦酯治疗慢乙肝应如何做好随访 以名正为代表的阿德福韦酯胶囊等核苷（酸）类似物进行慢性乙肝抗病毒治疗如何做好健康随访？今天，名正课堂即将为大家分享的是阿德福韦酯进行抗病毒治疗如何做好科学随访的内容。 慢性乙肝建立稳定的定期随访是首要问题 对慢性乙肝病人进行长期规范的随访是健康管理的首要问题，应用阿德福韦酯等核苷（酸）类似物治疗过程中，首先应明确阿德福韦酯的药物特点，根据药物特点来确定如何进行规范的随访，包括：随访的目的、随访的频率、随访的内容。坚持定期随访，是确保乙肝抗病毒理想治疗的基石，也是慢性乙肝患者自我健康管理的第一步。 名正课堂今天以阿德福韦酯为例，为大家介绍慢性乙肝抗病毒治疗的随访问题。 阿德福韦酯的特点 以名正为代表的阿德福韦酯抑制病毒复制的作用较弱，对于低病毒载量的患者是较理想的选择。 阿德福韦酯自身的耐药率较低，只要通过正规的抗病毒治疗，长期维持乙肝病毒在很低的复制水平，就有可能实现慢性乙肝病情的长治久安。 阿德福韦酯与拉米夫定无交叉耐药，对拉米夫定耐药的患者同样有效。 慢性乙肝患者应坚持规范的随访 疾病随访的范畴很大，随访的规范性主要体现在三个方面：随访的目的、随访的频率、随访的内容。 应用阿德福韦酯前的准备工作 阿德福韦酯有轻微的肾毒性，在抗病毒治疗前应先评估肾功能，如果符合阿德福韦酯抗病毒的适应症可以启动抗病毒治疗。老年患者和肝移植患者可能有潜在的肾损害，在用药前及治疗过程中也需要定期检查。 应用阿德福韦酯的随访目的 阿德福韦酯胶囊是目前抗病毒口服核苷类药物的一种，用于病毒较低的慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗，在治疗过程中应与自己的主管医生密切沟通随访，随访的目的包括：预判近期的疗效、治疗过程中的问题沟通、不良反应监测等。 应用阿德福韦酯的随访频率 应用阿德福韦酯抗病毒的过程中，应坚持3-6个月随访一次，如果是病情较重的慢性乙

《慢性乙型肝炎防治指南》()

《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级

一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。

乙肝防治知识讲座

乙型肝炎防治知识讲座 主讲人：赵会兀 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV引起的，其传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性，但不超过6个月。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与病毒复制或体液中HBVDN含量成正比关 系。乙型肝炎是传播最广泛，传播途径复杂的肝炎。 目前，我国的乙肝病毒感染率约近60%乙肝病毒携带率约占总人口的10%全国约有1.25亿人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约有3000万。我国从1992年实行乙肝疫苗接种后，特别是为新生儿接种乙肝疫苗，乙肝病毒携带率已开始呈逐渐下降趋势。据推算，通过两三代人的不懈努力，我国乙肝病毒携带率可从目前的10%F 降到19以下。 乙型肝炎的传播途径 HB\主要经血和血制品、母婴传播、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生（产）期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV日性母亲的血液和体液传播。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工 作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV日性者性

接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV勺危险性明显增高。 由于对献血员实施严格的HBsAg?查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。 日常工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。 乙肝的免疫预防 慢性乙型肝炎是一种严重危害人们身体健康的常见病和多发 病。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙肝病毒，每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国一般人群的乙肝表面抗原阳性率为9.09%, 44.62 %的 成年人无保护性抗体。因此，必须加强乙肝疫苗接种，以有效控制乙型肝炎的传播。 那些人需要接种乙肝疫苗？ 接种乙肝疫苗的重点群体有两部分，一部分是新生儿，一部分是成年人。现在新生的小孩都实行计划免疫，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，基本可以确保将来不得乙肝。成人打疫苗前需先进行化验，化验结果显示乙肝病毒表面抗原、表面抗体和核心抗体均阴性，转氨酶正常才可以接种乙肝疫苗。但一般来说为保险起见，凡没有感染过乙肝病毒、自身乙肝抗体不足者都应该注射乙肝疫苗。而像乙肝病毒携带者的家庭接触者、从事食品服务行业者及保育工作人员等群体特别需要进行免疫。乙肝患者及乙肝病毒携带者因已经感染了乙肝病毒则没有必要打乙肝疫苗。

慢性乙型肝炎防治指南(全文)

慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。

乙型肝炎能治好吗

乙型肝炎能治好吗 【导读】乙型肝炎这种病，其实在现实社会当中经常会被遇到。通过正规的医院进行诊断和治疗是可以治愈的，但是也得分是哪一种类型的。如果说女性同胞在怀孕的时候被查出有乙型肝炎要怎么办呢？这种情况下，乙型肝炎能治好吗？ 如果女性同胞在怀孕的过程当中发现自己是病毒携带者，或者是发现自己患有乙肝，那绝对是一件非常不幸的事情，这个时候的乙型肝炎能治好吗？随小编一块去了解一下。 1、如果说准妈妈的肝功能是正常的，那就不要紧，但是需要去监测肝功能。基本上是1到2个月要查一次，如果发现异常情况，一定要听从医生的建议，及时的做出一些治疗和处理，又或者是提前终止妊娠。 2、因为女性的个体都不是一样的，所以治疗方案也是不一样的。除了传统的定期监测肝功能之外，发现自己不想吃饭、腹胀、乏力或者是皮肤搔痒等症状，那么一定要及时的去医院做检查，然后再对症下药。 3、慢性的乙肝，可以通过一系列的治疗治愈，但是不可能完全去除。因为血液中的乙肝病毒是很快就能够被清除掉的，但是侵入到DNA中的乙肝病毒已经和人的DNA整合到了一起，所以没有办法完全根治。 乙型肝炎的症状有哪些 乙型肝炎大家可能都有一定的了解，是由于肝脏病变引起的一种传染病。得了这种病之后，会出现一些相应的身体变化，接下来小编就会跟大家讲一讲，乙型肝炎的症状有哪些？ 1、乙型肝炎患者在临床上的主要表现就是食欲减退，出现恶心的现象，病患的上腹部也会出现不适的感觉，肝脏部位也会有疼痛感，浑身乏力等等。 2、有少部分的乙型肝炎的患者会有黄疸发热的现象，有的一些患者甚至会出现肝大并伴有肝功能损害。 3、当然也有少部分的患者，会让乙肝转变成为肝硬化，厉害了有可能会发展成为肝部的癌症。 4、如果女性在怀孕期间被查出有乙型肝炎，那么将会使病情进一步的恶化，最明显的症状有可能是因为体内血浆的容量增加，迫使腹内压增高，严重的会发生肝衰竭，或者是肝出血的情况，而且这种病的病死率很高。 乙型肝炎会不会传染 说起肝炎大家都会有一定的恐慌心理。因为大家都知道，乙型肝炎对于身体的伤害是非常大的，甚至还会威胁到生命，终身用药等等。那么接下来小编就来具体的聊一聊，乙型肝炎会不会传染这个问题？ 首先，大家应该先了解如果一个人的得病时间已经超过了半年或者发病的日期根本就不了解不明确的情况下，基本可以判定他是一个慢性肝炎携带者。 其次，乙型肝炎真的是会传染的。传播途径一般有四种，在输血的过程当中发生了，但只要是在正规医院进行输血，就不会发生这种情况。 第二种，就是在看医生的过程当中被传染，途径一般是在注射、接种或者是纹身的时候，接触到的各种医疗器具时感染的。 第三种，就是母亲传染给孩子。患有乙型肝炎的准妈妈把这种病毒传染给了自己的宝宝。第四种，性传播在所有的传播途径当中，也是最重要的一个途径之一。 什么是乙型肝炎 虽然说在日常生活当中，经常听到有些人患有乙型肝炎，也知道这种病是由于乙肝病毒感