国土资源部办公厅关于印发《国土资源行政复议法律文书示范文本》的

国土资源部办公厅关于印发《国土资源行政复议法律文书示范文本》的.txt13母爱是迷惘时苦口婆心的规劝；母爱是远行时一声殷切的叮咛；母爱是孤苦无助时慈祥的微笑。国土资源部办公厅关于印发《国土资源行政复议法律文书示范文本》的通知

国土资厅发〔2010〕72号


各省、自治区、直辖市国土资源厅（国土环境资源厅、国土资源局、国土资源和房屋管理局、规划和国土资源管理局），副省级城市国土资源行政主管部门，解放军土地管理局，新疆生产建设兵团国土资源局：
为贯彻实施《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》、《国土资源行政复议规定》，规范行政复议法律文书，现将《国土资源行政复议法律文书示范文本》印发给你们，请参照执行。
二〇一〇年十二月三十日



附件：国土资源行政复议法律文书示范文本.doc
国土资源行政复议法律文书示范文本



目 录

［1］行政复议申请书
［2］口头申请行政复议笔录
［3］行政复议告知书
［4］补正行政复议申请通知书
［5］行政复议不予受理决定书
［6］行政复议受理通知书
［7］行政复议答复通知书
［8］第三人参加行政复议通知书
［9］行政复议答复书
［10］规范性文件转送函（一）
［11］规范性文件转送函（二）
［12］停止执行具体行政行为通知书
［13］责令受理行政复议通知书
［14］责令恢复审理通知书
［15］行政复议案件审查会通知书
［16］行政复议案件审查会笔录
［17］行政复议案件审查会评议笔录
［18］行政复议案件听证通知书
［19］行政复议案件听证笔录
［20］行政复议委托调查函
［21］行政复议鉴定委托书
［22］行政复议调查笔录
［23］行政复议延期审理通知书
［24］行政复议中止审理通知书
［25］行政复议恢复审理通知书
［26］行政复议调解书
［27］行政复议和解书
［28］驳回行政复议申请决定书
［29］行政复议终止决定书
［30］行政复议决定书
［31］责令履行行政复议决定通知书
［32］行政处分建议书
［33］行政复议意见书
［34］行政复议建议书
［35］强制执行申请书
［36］行政复议文书送达回证


备注：为避免行政复议法律文书出现一案多号的情况，国土资源行政复议文书文号采取一案一号的方式编排。即案件所有文书文号均统一为“ 国土资复〔 〕 号”，包含案件受理通知、答复通知、第三人参加行政复议通知、停止执行具体行政行为通知、听证通知、延期通知、中止通知、恢复审理通知、调解书、驳回决定

、终止决定、复议决定、责令履行通知等。



［1］行政复议申请书

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
[(法人或者其他组织)（名称）
住所（联系地址） 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
第三人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

行政复议请求： 。
事实和理由： 。

此致
（行政复议机关）

附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.证据目录及相关证据
4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年　月 日


［2］口头申请行政复议笔录

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
第三人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务

行政复议请求：
。
事实和理由：
。
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。


申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年　月 日
　记录人：
（行政复议机关全称）


［3］行政复议告知书

〔 〕 号

（申请人）：
你（们／单位）对（被申请人） （具体行政行为） 不服,于 年 月 日提出的行政复议申请，应当依据（法律法规） 的规定向（有权管

辖的行政复议机关） 提出。
特此告知。




年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

（行政复议机关全称）


［4］补正行政复议申请通知书

〔 〕 号

（申请人）：
你（们/单位）对（被申请人）
（具体行政行为） 不服，于 年
月 日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为：该行政复议申请（如复议请求不明确，材料不齐全等）
，需要补正以下材料：（载明需要补正的事项）
。
请你（们/单位）接到本通知书后，于 日内补正申请材料。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第二十九条的规定，补正申请材料所用时间不计入行政复议审理期限。无正当理由逾期不补正的，视为放弃行政复议申请。
特此通知。


年 月 日
（行政复议机构印章）

（行政复议机关全称）


［5］行政复议不予受理决定书

国土资复〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
住所（联系地址）
[（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为：（不予受理的事实和理由）。根据《中华人民共和国行政复议法》第 条、第十七条的规定，决定不予受理。申请人不服本决定，可以依据《中华人民共和国行政复议法》第十九条的规定，自收到本决定书之日起15日内向 人民法院提起行政诉讼。


年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）


［6］行政复议受理通知书

国土资复〔 〕 号

（申请人）：
你（们/单位）不服（被申请人） （具体行政行为）的行政复议申请收悉。经审查，符合法定条件，本机关决定予以受理。现将有关事项通知如下：
在复议过程中，你（们/单位）享有查阅被申请人提出的书面答复、作出具体行政行为的证据、依据和有关

材料的权利。
特此通知。





年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



（行政复议机关全称）


［7］行政复议答复通知书

国土资复〔 〕 号

（被申请人）：
（申请人） 对你机关（具体行政行为）
不服提出的行政复议申请，本机关已于
年 月 日依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定，现将行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）发送你机关，请你机关自收到行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）之日起10日内，对该行政复议申请提出书面答复，并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料 份。逾期未提交书面答复，未提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将依法予以撤销。
特此通知。


附件：1.行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复印件及相关材料
2.空白法定代表人身份证明一份
3.空白授权委托书一份


年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）


［8］第三人参加行政复议通知书

国土资复〔 〕 号

（第三人）：
（申请人）不服（被申请人） （具体行政行为）的行政复议申请，本机关已依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第十条第三款的规定，现通知你（们/单位）作为第三人参加行政复议。请你（们/单位）自收到本通知书之日起10日内，向本机关提交与本案有关的材料和书面意见（第三人不参加行政复议，不影响行政复议案件的审理）。
在复议过程中，你（们/单位）享有查阅被申请人提出的书面答复、作出具体行政行为的证据、依据和有关材料的权利。
特此通知。

附件：行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）




年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）




（被申请人全称）


［9］行政复议答复书
　

被申请人：（名称） 住所
法定代表人：（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 职务
电话
（申请人）对被申请人于 年 月 日作出的（具体行政行为） 不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议答复通知书（文号）的要求，现答复如下：（针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据）

。

此　致
（行政复议机关）

附件：1.被申请人答复书一式 份
　2.证据目录及相关证据一式 份
3.法定代表人身份证明
4.授权委托书


被申请人：（印章）
年 月 日

（行政复议机关全称）


［10］规范性文件转送函（一）

　〔 〕 号

（接受转送机关）：
（申请人） 对（被申请人）
（具体行政行为） 不服，提出行政复议申请时，一并提出对（规范性文件名称） 的审查申请。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条和（其他有关规定），现将有关材料转去，请予审查处理，并望回复。处理期间本机关将中止对具体行政行为的审查。


附件：1.行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复印件
　2.被申请人作出具体行政行为的法律文书
　3.规范性文件副本



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

（行政复议机关全称）


［11］规范性文件转送函（二）

〔 〕 号

（接受转送机关）：
（申请人） 对（被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为该具体行政行为依据的（规范性文件名称）不合法，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十七条和（其他有关规定），现将有关材料转去，请予审查处理，并望回复。处理期间本机关将中止对具体行政行为的审查。


附件：1.行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复印件
　2.被申请人作出具体行政行为的法律文书
3.规范性文件副本
　4.认为规范性文件不合法的主要理由


年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

（行政复议机关全称）


［12］停止执行具体行政行为通知书

国土资复〔 〕 号

（被申请人） ：
（申请人） 对你机关（具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为：（需要停止执行的事实和理由）
。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条的规定，决定自
年 月 日起至作出行政复议决定之日，停止该具体行政行为的执行。
特此通知。



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



抄送：（其他当事人）

（行政复议机关全称）

［13］责令受理行政复议通知书

〔 〕 号

（被责令受理的机关） ：
（申请人） 对（被申请人）（具体行政行为）不服，于 年
月 日向你机关提出行政复议申请，你机关未予受理。本机关认为：该行政复议申请符合《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》的规定，依法应当予以受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第三十一条的规定，责令你机关自收到本通知之日起 （几日内） 受理该行政复议申请。
特此通知。



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



抄送：（申请人）
（行政复议机关全称）


［14］责令恢复审理通知书

〔 〕 号

（被责令恢复审理的机关）：
（申请人） 对（被申请人）（具体行政行为）不服，于 年
月 日向你机关提出行政复议申请，你机关于 年
月 日作出驳回行政复议申请决定。经审查，本机关认为：该行政复议申请不属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款规定的情况。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第二款的规定，责令你机关自收到本通知书之日起恢复审理。
特此通知。





年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


（行政复议机关全称）


［15］行政复议案件审查会通知书



（复议案件当事人）：
本机关受理的 （案由） 一案，经研究，决定于 年 月 日 时在 召开案件审查会，现通知你（们/单位）届时参加（须携带个人身份证明、授权委托书）。
特此通知。





年 月 日
（行政复议机构印章）







［16］行政复议案件审查会笔录

时 间：
地 点：
主 持 人：
申 请 人：
被申请人：
第 三 人：
其他人员：
记 录 人:
案 由：
审查会情况：










当事人签名：
［17］行政复议案件审查会评议笔录

时 间：
地 点：
主 持 人：
参 加 人：
记 录 人:
案 由：
评议情况：








（行政复议机关全称）


［18］行政复议案件听证通知书

国土资复〔 〕 号

（复议案件当事人）：
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第三十三条的规定，本机关决定对受理的 （案由） 一案召开行政复议案件听证会，现将具体事宜通知如下：
一、听证会时间、地点
时间 ，地点 。
二、听证组成人员

听证主持人 听证员 记录员 。
三、当事人权利义务
1. 。
2. 。
……
四、注意事项
1. 。
2. 。
……
特此通知。


年 月 日
（行政复议机构印章）


［19］行政复议案件听证笔录

时 间：
地 点：
听证主持人：
听 证 员：
申 请 人：
被申请人：
第 三 人：
其他人员：
记 录 员:
案 由：
听证会情况：









听证参加人签名：
（行政复议机关全称）


［20］行政复议委托调查函

〔 〕 号

（受委托人或者单位）：
我机关在调查
一案中，因

特委托你（你单位）调查以下内容：


。
请将上述调查情况于 年 月 日前函告我机关。





年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）






（行政复议机关全称）


［21］行政复议鉴定委托书

〔 〕 号

（受委托人或者单位）：
我机关受理的
一案，需要对 （鉴定的事项） 进行鉴定，依照法律规定，特委托你（你单位）对此进行鉴定。
委托权限如下：

。

附件：（需要鉴定的物品和材料清单）



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）








［22］行政复议调查笔录

共 页 第 页

时 间：
地 点：
调 查 人：
被调查人： 性别： 职务： 电话：
工作单位： 住所（联系地址）:
记 录 人:
案 由：
调查情况：






被调查人签名：

（行政复议机关全称）


［23］行政复议延期审理通知书

国土资复〔 〕 号

（申请人） ：
你（们/单位）对（被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审理，本机关认为，由于情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》

第三十一条第一款的规定，行政复议决定延期至 年 月 日之前作出。
特此通知。



年　月　日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）




抄送：（其他当事人）

（行政复议机关全称）


［24］行政复议中止审理通知书

国土资复〔 〕 号

（申请人） ：
你（们/单位）对 （被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间，（中止审理的事由） 。根据[《中华人民共和国行政复议法》第（）条或者《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第一款第（ ）项]的规定，现决定中止行政复议案件的审理。行政复议中止原因消除后，本机关将恢复该行政复议案件的审理。
特此通知。



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



抄送：（其他当事人）

（行政复议机关全称）


［25］行政复议恢复审理通知书

国土资复〔 〕 号

（申请人） ：
你（们/单位）对 （被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。因（中止审理的事由） ，本机关于 年 月
日中止该行政复议案件的审理。现行政复议中止的原因已消除，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第二款的规定，决定恢复该行政复议案件的审理。
特此通知。



  年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）




抄送：（其他当事人）
（行政复议机关全称）


［26］行政复议调解书

国土资复〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
住所（联系地址）
[(法人或者其他组织)（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
[第三人：（姓名/名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） ]

申请人对被申请人（

具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
。
上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经当事人签字，即具有法律效力。


申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（签字或者盖章）
　年 月 日 年 月 日

[第三人：（签字或者盖章）
年 月 日]


年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


［27］行政复议和解书

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
住所（联系地址）
[(法人或者其他组织)（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
[第三人：（姓名/名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） ]

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向（行政复议机关） 提出行政复议申请，（行政复议机关）依法已予受理。
经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：
。申请人同时撤回行政

复议申请。
本和解协议一式 份，当事人各执一份，向（行政复议机构） 提交一份。

申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（签字或者盖章）
　年 月 日 年 月 日
[第三人：（签字或者盖章）
　年 月 日]

（行政复议机关全称）


［28］驳回行政复议申请决定书

国土资复〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
住所（联系地址）
[（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
[第三人：（姓名/名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） ]

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
本机关认为：（ ）属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第 项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。






年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）







（行政复议机关全称）


［29］行政复议终止决定书
　
国土资复〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
住所（联系地址）
[（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表

人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
[第三人：（姓名/名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） ]

申请人对被申请人 （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间，（终止审理的事由）　。根据[《中华人民共和国行政复议法》第二十五条或者《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十二条第（ ）款第（ ）项]的规定，行政复议终止。
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）


［30］行政复议决定书

国土资复〔 〕 号

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月
住所（联系地址）
[(法人或者其他组织)（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
[第三人：（姓名／名称） 住所 (联系地址)
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） ]

申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。现已审理终结。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
上述事实有下列证据证

明： （采纳证据的清单，也可写明质证、认证过程） 。
本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。
根据（作出决定的相关法律依据）的规定，本机关决定如下：
。
[符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向 人民法院提起行政诉讼。（也可以向国务院申请裁决的，同时写明：也可以向国务院申请裁决。）]



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）

（行政复议机关全称）


［31］责令履行行政复议决定通知书
　
国土资复〔 〕 号

（被责令履行的机关） ：
（申请人） 对你机关（具体行政行为） 不服提出行政复议申请，本机关已作出行政复议决定（文号），（决定内容），该行政复议决定书已送达你机关，现你机关未依法履行该行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你机关于 年 月 日前履行，并将履行结果自收到本通知书之日起60日内书面报告本机关。
特此通知。



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



抄送：（其他当事人）

（行政复议机关全称）


［32］行政处分建议书

〔 〕 号

（有关人事/监察部门） ：
（行政机关或者其工作人员）
　（违反行政复议法及其实施条例的行为） ，
违反了《中华人民共和国行政复议法》第 条的规定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十八条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第六十五条的规定，现将有关材料转去，建议你机关依照有关规定予以查处（依法对有关责任人员给予处分），并请通报处理结果。




 年 月 日
（行政复议机构印章）



（行政复议机关全称）


［33］行政复议意见书

〔 〕 号

（主送机关） ：
（申请人） 对（被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理并已审理终结。
本机关在行政复议期间发现，你机关（存在的违法、不当或者不规范情形） 。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第一款的规定，提出如下意见：

（纠正相关行政违法、不当、不规范行为或者做好善后工作的意见）
。
请你机关自收到本行政复议意见书之日起60日内，将纠正相关行政违法行为或者做好善后工作的情况通报本机关行政复议机构。



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）


（行政复议机关全称）


［34］行政复议建议书

〔 〕 号

（主送机关） ：
（申请人） 对（被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。本机关在行政复议期间发现，（法律法规规
章实施中带有普遍性的问题） 。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第二款的规定，建议你机关：（完善制度和改进行政执法的建议）

。





  年 月 日
（行政复议机构印章）




［35］强制执行申请书

〔 〕 号

申请执行人：（名称、地址、法定代表人姓名）
被申请执行人：（姓名、性别、职业、地址）或者(法人或者其他组织名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名）

被申请执行人因不服（被申请人的具体行政行为），向我机关提出行政复议申请，我机关于 年 月 日作出变更具体行政行为的复议决定，并于 年 月 日将《行政复议决定书》送达被申请执行人，但被申请执行人既不起诉，又不履行行政复议决定。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十三条第二项的规定，现申请强制执行。

此致
人民法院

附件：行政复议决定书副本



年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）



［36］行政复议文书送达回证

送达文书名称
送达文书文号
受送达人名称
受送达人地址
送达人
受送达人签名或
盖章 年 月 日
代收人签名或盖章 年 月 日
代收人与受送达人关系及代收理由
受送达人拒收理由
见证人签名或盖章 年 月 日
见证人签名或盖章 年 月 日
备 注