自身免疫性脑炎诊疗指南

自身免疫性脑炎诊疗指南

概述

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE

合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑

炎等也属于广义的AE范畴。

病因和流行病学

主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR

可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。

AE患病比例占脑炎病例的10％～20％，估算年发病率为1/10万左右。抗NMDAR脑炎约占AE病例的80％，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE相关的抗神经抗体包括两类：①抗细胞内抗

原抗体；②抗细胞表面抗体（表9-1）。

表9-1自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体

分类抗原抗原位置脑炎综合征肿瘤的比

例

主要肿瘤类型

抗细胞内抗原抗体Hu 神经元细胞核边缘性脑炎＞95％小细胞肺癌

Ma2 神经元细胞核仁边缘性脑炎＞95％精原细胞瘤

GAD 神经元胞浆边缘性脑炎25％胸腺瘤，小细胞肺癌两性蛋白神经元胞浆边缘性脑炎46％～79％小细胞肺癌，乳腺癌CV2 少突胶质细胞胞

浆

边缘性脑炎86.5％小细胞肺癌，胸腺瘤

抗细胞表面抗原抗体NMDA受体神经元细胞膜抗NMDA受

体脑炎

因性别、年

龄而异

卵巢畸胎瘤AMPAR 神经元细胞膜边缘性脑炎65％胸腺瘤，小细胞肺癌

GABA B R 神经元细胞膜边缘性脑炎50％小细胞肺癌LGI1 神经元细胞膜边缘性脑炎5％～10％胸腺瘤

CASPR2 神经元细胞膜Morvan综合

20％～50％胸腺瘤

征，边缘性脑

炎

DPPX 神经元细胞膜脑炎，多伴有

＜10％淋巴瘤

腹泻

IgLON5 神经元细胞膜脑病合并睡眠

0％--

障碍

GlyR 神经元细胞膜PERM ＜10％胸腺瘤

GABA A R 神经元细胞膜脑炎＜5％胸腺瘤

mGluR5 神经元细胞膜脑炎70％霍奇金淋巴瘤D2R 神经元细胞膜基底节脑炎0％--

neurexin-3α神经元细胞膜脑炎-- --

MOG 少突胶质细胞膜ADEM 等0％0％

注：部分抗体依与其他神经综合征相关，如僵人综合征、亚急性小脑变性与感觉神经元神经

病等。neurexin-3alpha.突触蛋白-3α。GAD.glutamic acid decarboxylase，谷氨酸脱羧酶。CASPR2.contactin associated protein 2，接触蛋白相关蛋白样蛋白2。DPPX.dipeptidyl-peptidase-like protein-6，二肽基肽酶样蛋白-6。Amphiphysin.两性蛋白。NMDAR.N-methyl-D-aspartate receptor，N-甲基-D-天冬氨酸受体。AMPAR.α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid receptor，α氨基-3-羟基-5-甲

基-4-异恶唑丙酸受体。GABA B R.γ-amino butyric acid type B receptor，γ-氨基丁酸B型受体。LGI1.Leucine-rich glioma-inactivated protein 1，富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1。VGKC.voltage-gated potassium channel，电压门控钾离子通道。DPPX.Dipeptidyl-peptidase-like protein，二肽基肽酶样蛋白。D2R.Dopamine2R，多巴胺2型受体。GlyR.Glycine receptor，

甘氨酸受体。PERM.progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，伴有肌强直及

阵挛的进行性脑脊髓炎。MOG.myelin oligodendrocyte glycoprotein，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白。ADEM.acute disseminated encephalomyelitis，急性播散性脑脊髓炎

临床表现

主要症状包括精神行为异常、认知障碍、记忆力下降、癫zaozi001发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴随症状包括睡眠障碍、CNS局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等。

临床可分为3种主要类型：①抗NMDAR脑炎，抗NMDAR脑炎是AE的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。②边缘性脑炎，以精神行为异常、颞叶癫zaozi001和近记忆力障碍为主要症状，常见的边缘性脑炎有抗LGI1抗体、抗GABA B R抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎。③其他类型AE，包括莫旺综合征、抗DPPX抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共济失调等。

辅助检查

具有以下一个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

1.脑脊液异常CSF白细胞增多（＞5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。

2.神经影像学或者电生理异常MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者EEG异常：局灶性癫zaozi001或者癫zaozi001样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

3.与AE相关的特定类型的肿瘤例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。

诊断

根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的建议，AE诊断标准如下：

1.诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。

（1）临床表现：急性或者亚急性起病（＜3个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫zaozi001发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个。

2）脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

3）基底节和（或者）间脑/下丘脑受累的临床表现。

4）精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。

（2）辅助检查：具有以下一个或者多个辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

1）脑脊液异常：CSF白细胞增多（＞5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。

2）神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者EEG异常：局灶性癫zaozi001或者癫zaozi001样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

3）与AE相关的特定类型的肿瘤：例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。

（3）确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）。基于细胞底物的实验（cell based assay，CBA）具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1:1与1:10。

（4）合理地排除其他病因

2.诊断标准包括可能的AE与确诊的AE。

（1）可能的AE：符合A、B与D 3个条件。

（2）确诊的AE：符合A、B、C与D 4个条件。

鉴别诊断

1.感染性疾病病毒性脑炎、神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob病等。

2.代谢性与中毒性脑病Wernicke脑病、肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病等，青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑

病、放射性脑病等。

3.肿瘤性疾病颅内原发肿瘤，例如大脑胶质瘤病与原发CNS淋巴瘤等；颅内转移瘤。

4.神经系统遗传性或者变性病线粒体脑病或者线粒体脑肌病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变性等。

治疗

自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫zaozi001发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗等。

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤，应尽快予以切除。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。

AE总体预后良好。80％左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好，病死率2.9％～9.5％。抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。

诊疗流程

参见以下抗NMDAR脑炎。

抗NMDAR脑炎

抗NMDAR脑炎是由抗NMDAR抗体介导的自身免疫性脑炎，是自身免疫脑炎的最主要类型。

临床表现

1.儿童、青年多见，女性多于男性。

2.急性起病，多在2周至数周内达高峰。病前可有发热和头痛等前驱症状。

3.主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、

运动障碍/自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。

https://www.wendangku.net/doc/35880428.html,S局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。

辅助检查

1.脑脊液检查腰穿脑脊液压力正常或者升高，超过300mmH2O者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100×106/L，脑脊液细胞学呈淋巴

细胞性炎症，可见浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液的寡克隆区带可呈阳性，脑脊液抗NMDAR抗体阳性。

2.头MRI多数患者头MRI无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质点片

状FLAIR高信号；部分患者可见边缘系统FLAIR和T2高信号，病灶分布可

超出边缘系统的范围。

3.头FDG-PET/CT可见代谢异常，以双侧枕叶代谢明显减低为主要特点。

4.脑电图多呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常δ刷是该病较

特异性的脑电图改变，多见于重症患者。

5.肿瘤学卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见。中国女性抗NMDAR脑炎

患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3％～47.8％。卵巢超声和盆腔CT有助于发现

卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者

罕见。

诊断（图9-1）

诊断标准：确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3项（参考2016年Lancet Neurol标准）：

1.6项主要症状中的1项或者多项：①精神行为异常或认知障碍；②言语障碍；③癫zaozi001发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或中枢性低通气。

2.抗NMDAR抗体阳性建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认。

3.合理地排除其他疾病病因。

治疗

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺等，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR 脑炎患者。其他免疫治疗包括鞘内注射甲氨蝶呤与地塞米松等。抗NMDAR 脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤，应尽快予以切除（图9-2）。

脑炎综合征 或者急性、亚急性起病的6个主症中的至少1个症状 （参见诊断标准） 抗NMDAR 抗体检测：转染细胞 脑脊液（+），无论血清（+）或者（-） 血清（+）而脑脊液（-） 不能确诊抗NMDAR 脑炎

确诊抗NMDAR 脑炎 血清抗体检测：大鼠海马与小脑组织 血清（+） 血清（-）

图9-1 抗NMDAR脑炎诊疗流程

图9-2 抗NMDAR抗体脑炎的免疫治疗程序

抗LGI1抗体相关脑炎

抗LGI1抗体相关脑炎由抗LGI1抗体介导，是自身免疫性边缘性脑炎的主要类型之一，病变以海马区受累为主，也可累及基底节区。

临床表现

1.多见于中老年人，男性多于女性。

2.多数呈急性或者亚急性起病。

3.主要症状包括：癫zaozi001发作、近事记忆力下降、精神行为异常。

4.癫zaozi001发作：以各种形式的颞叶癫zaozi001常见。

5.面-臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonic seizure，FBDS）是该病特征性发作性症状，表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样发作。发作时间通常短暂，一般＜3秒，发作频繁时可达每日数十次，可同时伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、意识改变等。

6.部分患者可以合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征（顽固性低钠血症）等。

辅助检查

1.脑脊液检查多数腰穿压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。

2.头MRI多数可见单侧或者双侧颞叶内侧（杏仁体与海马）异常信号，部分可见杏仁体肥大，以FLAIR相敏感，部分患者可见基底节区异常信号。

3.正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。

4.脑电图FBDS发作期脑电图异常比例占21～％30％，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。

诊断

诊断标准可参考以上中国自身免疫性脑炎诊治专家共识的确诊标准。具体诊断要点包括：①急性或者亚急性起病，进行性加重。②临床表现符合边缘性脑炎，或者表现为FBDS。③脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。④头MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。⑤脑电图异常或者正常。⑥血清和（或）者脑脊液抗LGI1抗体阳性。

治疗

免疫治疗方案见自身免疫性脑炎的治疗部分。建议参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》（参考文献9）。

参考文献

[1]Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of

autoimmune encephalitis. The Lancet Neurology, 2016,15:391-404.

[2]Gresa-Arribas N, Planaguma J, Petit-Pedrol M, et al. Human neurexin-3alpha

antibodies associate with encephalitis and alter synapse development. Neurology, 2016,86:2235-2242.

[3]Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, , et al. Clinical experience and

laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. The Lancet Neurology, 2011,10:63-74.

[4]Wang R, Guan HZ, Ren HT, , et al. CSF findings in patients with

anti-N-methyl-D-aspartate receptor-encephalitis. Seizure, 2015,29:137-142. [5]Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis:

case series and analysis of the effects of antibodies. The Lancet Neurology, 2008,7:1091-1098.

[6]许春伶, 赵伟秦, 李继梅,等. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例. 中华神经

科杂志,2010,43:781-783.

[7]Guan HZ, Ren HT, Yang XZ, et al. Limbic encephalitis associated with

anti-gamma-aminobutyric acid B receptor antibodies: acase series from China.

Chinese medical journal, 2015,128:3023-3028.

[8]任海涛, 崔丽英, 关鸿志,等. 不明病因脑炎中抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑

炎的筛查诊断. 中华神经科杂志,2014,47:119-122.

[9]中华医学会神经病学分会. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识. 中华神经科

杂志,2017,50:91-98.

自免脑炎共识

中国自身免疫性脑炎诊治共识（讨论稿） 中华医学会神经病学分会 前言 自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis,AE）是一组由抗神经元自身抗体导致的炎性脑病。自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体被发现以来（J.Dalmau，2007），一系列抗神经元表面或者突触蛋白的自身抗体被陆续发现。这些抗体相关的一类新型自身免疫性脑炎，与经典的副肿瘤性边缘性脑炎有很大不同。前者的靶抗原为神经元表面受体或者突触蛋白，通过体液免疫反应，引起相对可逆性的神经元功能障碍，并且对免疫治疗效果良好；而在经典的副肿瘤性边缘性脑炎中，靶抗原为神经元细胞内抗原，例如其中最常见的抗Hu抗体（1985，F.Graus），此类自身抗体参与细胞免疫反应，常引起不可逆的神经元损害，免疫治疗反应较差。本诊疗共识主要对抗神经元表面受体和突触蛋白抗体相关的自身免疫性脑炎予以阐述。 一、流行病学与病理机制 自身免疫性脑炎是脑炎的主要病因之一，但其总体的发病率难以确定。抗NMDAR脑炎是自身免疫性脑炎中最常见的一种，约占各型AE的70%-80%，其次可能为抗LGI1抗体相关脑炎与抗GABAbR抗体相关脑炎等。抗NMDAR脑炎的发病比例数据主要来源于单中心或多中心对特定患者人群的研究。英国一项多中心前瞻性研究显示：该病在脑炎病例中的比例为4%。Davies等报道该病占ICU脑炎病例的20%。国内有研究显示，在病因不明脑炎中抗NMDAR脑炎的比例为16.2%。国内于2010年报道了首例抗NMDAR脑炎病例，其后国内陆续报道了抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABAbR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关莫旺综合征、抗AMPAR 抗体抗体相关脑炎和抗IgLON5抗体相关脑病的个案和病例组。 自身免疫性脑炎的病理机制尚未完全明确。女性抗NMDA受体脑炎伴发的卵巢畸胎瘤中，畸胎瘤组织都含有表达NMDAR的神经组织，并可见淋巴细胞和浆细胞浸润，提示畸胎瘤中的NMDAR在启动免疫反应中可能具有自身抗原的作用。NMDA受体是亲离子型谷氨酸受体的一种，主要由7种亚单位组成并相互形成多种构型，其中以NR1和NR2亚单位为主。不同亚型在脑内的分布区域不同，海

自身免疫性脑炎诊断标准

一、可能的自身免疫性脑炎的诊断标准 以下三个方面都符合时诊断成立 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢失），意识状态改变。 2.意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或精神症状。 ①发现新的中枢神经系统感染病灶 ②无法解释的癫痫 ③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3） ④脑磁共振T2液体衰减反转恢复序列高信号，高度局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。 3.合理排除其他疾病。 二、自身免疫性边缘性脑炎确诊标准 以下四项均符合可诊断 如果不符合第一项标准，确诊只能通过细胞表面抗体检测，树突，或onconeural蛋白检测。 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷、癫痫、或边缘系统相关的精神症状。 2.大脑双侧异常，MRI T2液体衰减反转恢复序列高度局限于内侧颞叶。 脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET可用于实现标准。过去5年的研究显示，18F-FDG-PET 成像在表现正常的内侧颞叶的葡萄糖摄取比MRI的敏感性高。 3.至少满足一项： ①脑脊液细胞增多（白细胞计数超过5/mm3） ②EEG提示癫痫和颞叶内侧慢波活动。 4.合理排除其他疾病 三、自身抗体阴性但可能的自身免疫性脑炎的标准 满足全部以下4个标准可诊断 1.急性病程（少于3个月），工作记忆缺失（长期或短期记忆丢失），意识状态改变，或精神症状 2.排除其他自身免疫性脑炎的典型症状（如，典型的边缘脑炎,Bickerstaff脑干脑炎、急性播散性脑脊髓炎） 3.血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体，至少符合以下两项标准： ①MRI异常，提示自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎诊疗指南

自身免疫性脑炎诊疗指南 概述 自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎等也属于广义的AE范畴。 病因和流行病学 主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。 AE患病比例占脑炎病例的10％～20％，估算年发病率为1/10万左右。抗NMDAR 脑炎约占AE病例的80％，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE相关的抗神经抗体包括两类：①抗细胞内抗原抗体；②抗细胞表面抗体（表9-1）。

注：部分抗体依与其他神经综合征相关，如僵人综合征、亚急性小脑变性与感觉神经元神经病等。neurexin-3alpha.突触蛋白-3α。GAD.glutamic acid decarboxylase，谷氨酸脱羧酶。CASPR2.contactin associated protein 2，接触蛋白相关蛋白样蛋白2。DPPX.dipeptidyl-peptidase-like protein-6，二肽基肽酶样蛋白-6。Amphiphysin.两性蛋白。NMDAR.N-methyl-D-aspartate receptor，N-甲基-D-天冬氨酸受体。AMPAR.α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid receptor，α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体。GABAR.γ-amino butyric acid type B receptor，γ-氨基丁酸B型受体。B LGI1.Leucine-rich glioma-inactivated protein 1，富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1。VGKC.voltage-gated potassium channel，电压门控钾离子通道。 DPPX.Dipeptidyl-peptidase-like protein，二肽基肽酶样蛋白。D2R.Dopamine2R，多巴胺2型受体。GlyR.Glycine receptor，甘氨酸受体。PERM.progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，伴有肌强直及阵挛的进行性脑脊髓炎。MOG.myelin oligodendrocyte glycoprotein，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白。ADEM.acute disseminated encephalomyelitis，急性播散性脑脊髓炎 临床表现 主要症状包括精神行为异常、认知障碍、记忆力下降、癫zaozi001发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴随症状包括睡眠障碍、CNS局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等。 临床可分为3种主要类型：①抗NMDAR脑炎，抗NMDAR脑炎是AE的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。②边缘性脑炎，以精神行为异常、颞叶癫zaozi001和近记忆力障碍为主要症状，常见的边缘性脑炎有抗LGI1抗体、抗GABAR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎。③其他类型AE，包括莫旺综合 B征、抗DPPX抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共

自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎临床诊断标准

概述 ?急性脑炎是一种由脑部炎症引发的使人衰弱的神经系统疾病，发展迅速（通常小于6周）。高收入国家估计发病率为5- 10/100000居民/年，各个年龄段均可发病，对病人，家庭和社会造成巨大负担。

诊断自身免疫性脑炎的抗体 ?GAD=谷氨酸脱羧酶。 ?LGI1 =富亮氨酸脑胶质瘤灭活基因。 ?CASPR2 = contactin相关蛋白2。 ?DPPX=二肽基肽酶6蛋白。 ?MOG=髓少突细胞糖蛋白。 ?在小部分边缘性脑炎合并小细胞肺癌患者中Amphiphysin或CV2(CRMP5)抗体取代了Hu抗体。 ?边缘脑炎经常有丘脑和中脑受累。 ?GAD抗体更常见于僵人综合征和小脑性共济失调。与癌症的关系优先于边缘性脑炎，常见于50以上男性。 ?卵巢畸胎瘤通常发现在12-45岁年轻女性。 ?莫氏综合症通常病程较慢，可能存在符合自身免疫性脑炎的重要的认知和行为症状标准。 ?胸腺瘤通常与莫氏综合征相关而不是边缘性脑炎。 ?脑炎可伴随腹泻和惊跳症。 ?儿童大多有自限性。

可能的自身免疫性脑炎的诊断标准 ? 1.亚急性起病（迅速进展少于3个月）工作记忆缺陷（长期或短期丢失），意识状态改变。 ? 2.意识状态改变定义为：意识能级升高或降低，昏睡，性格改变，或精神症。 ?①发现新的中枢神经系统感染病灶 ?②无法解释的癫痫 ?③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm3） ?④脑磁共振T2液体衰减反转恢复序列高信号，高度局限于一侧或两侧颞叶(边缘脑炎)或多发性病灶，包括脑白质，灰质，或都有髓鞘脱失，炎症反应。 ? 3.合理排除其他疾病。

惊厥持续状态诊疗指南

惊厥持续状态诊疗指南 【概述】 惊厥持续状态指一次惊厥发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。约85%发生在5岁以内。表现各种各样，分类有所差异。一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。 惊厥性癫痫持续状态：发作时以全身或局部肌肉抽搐为主。根据发作形式可分为①全身强直－阵挛持续状态或称大发作持续状态；②阵挛性癫痫持续状态；③强直性癫痫持续状态；④肌阵挛持续状态；⑤部分性发作持续状态,也称为持续性部分性癫痫。新生儿惊厥持续状态病因多种多样，死亡率较高、存活者后遗症较多，临床表现大多不典型，常呈"轻微"抽动、呼吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常由一个肢体游移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群。某些重症新生儿在ICU抢救期间，可能会因使用呼吸机等原因应用肌松剂，此时惊厥的临床表现不明显，甚至缺乏，需经脑电图监测方能诊断。 非惊厥性癫痫持续状态：以意识障碍和(或)精神行为异常为主要表现，可为癫痫的首发症状。常见以下两类：①复杂部分性癫痫持续状态，临床表现为不同程度的意识障碍，凝视、语言中止、自动症和各种精神症状。常有面部阵挛或

抽动，亦可进展为全身性惊厥发作。可持续数小时、数日甚至数月，中间可有波动。脑电图异常电活动常见于颞区、额区或枕区。②失神癫痫持续状态：多见于10岁以内患儿。发作时呈不同程度的持续性朦胧状态或仅有思维和反应变慢，严重意识混浊时则缄默不语、少动、定向力丧失，感觉、思维、记忆、认知等均有障碍，可有各种自动症表现，发作后不能回忆。持续数小时、数日、数月不等，可能被误诊为精神障碍类疾病。可进展为全身惊厥性发作。发作时脑电图呈持续性双侧同步对称的3HZ棘慢波(典型失神，长时间发作后波率可稍慢)或持续弥漫性高波幅1~4HZ不规则棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。 【病史要点】 1.仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有发热，发作前有无精神症状，意识改变程度。首先应判断是否由颅内病变引起的惊厥。持续状态。若系无热惊厥，应考虑电解质紊乱或其它生化改变引起。另一类则可能是癫痫病或肿瘤类疾病等引起发作。必须考虑年龄的特点。新生儿常见病因为电解质紊乱和产伤引起的脑损害、窒息、细菌性脑膜炎，并且发作时可以不典型。常表现为强直－阵挛性或强直发作。婴幼儿期以电解质紊乱、高热惊厥、脑发育不全、脑膜炎、脑炎和婴儿痉挛症等多见。发作类型多数为全身性发作。儿童期的病因多种多样，发作类型也各异。

病毒性脑炎临床路径

病毒性脑炎临床路径 一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经病学》（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。 1.急性或亚急性起病，病前1-3周有/无病毒感染史。 2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。 3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。 4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性（脑实质）病变。 5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞轻中度增高，和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经病学》（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。 1.抗病毒治疗。 2.糖皮质激素治疗。 3.抗生素治疗。 4.对症支持治疗。 （四）标准住院日。 轻症3-4周，重症或并发症严重者6-8周。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，余进入轻症病毒性脑炎路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉； （3）心电图和X线胸片；

自身免疫性脑炎(AE) 的诊断标准

自身免疫性脑炎(AE) 的诊断标准 （一）诊断条件 包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 1．临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。 （1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。 （2）脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 （3）基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 （4）精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。 2．辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

（1）脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。 （2）神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。 （3）与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。 3．确诊实验 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（IIF）。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（CBA）与基于组织底物的实验（TBA）两种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10。

2016年细菌性脑膜炎指南

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南 2016-08-06 22:05 来源：丁香园 细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。 世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。 该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。 1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？ 新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。 儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。 成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。 2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？ 新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。 儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

病毒性脑炎诊疗指南

病毒性脑炎诊疗指南 【概述】 病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。

2017最新化脓性脑膜炎诊断和治疗标准流程

化脓性脑膜炎（2016年版） 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。 （二）诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。 1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导

原则》（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。 1.病原治疗： 选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。 3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。 4.并发症的治疗。 （四）标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、

自身免疫性脑炎「综述」：虽不常见,但鉴别诊断得用上

自身免疫性脑炎「综述」：虽不常见，但鉴别诊断得用上 近年来，对自身免疫性脑炎的探索越来越多，该领域的 发展十分迅速。与此同时，分子诊断学和疾病修饰治疗的发展也不断地推动着神经病学的发展变化。 新抗体标记的发现，为诸如自身免疫性脑炎这些免疫介导的神经和神经精神疾病提供了诊断手段、治愈或治疗方法，并为阐明发病机制带来帮助。 Bernadette Kalman 博士在The Neurologist 上发表的这篇文章列举了目前已知的自身免疫性脑炎及其相关标记抗体，最新诊断方法和所使用的一般治疗方法，希望促进识别可治疗的神经精神疾病。 自身免疫性脑炎的识别 般来说，自身免疫性脑炎都是罕见病，但有高度变异的发病率。 有一些核心特征有助于识别自身免疫性脑炎。患者通常表现为亚急性起病的工作记忆障碍、精神状态改变以及精神症状。认知和行为改变有时早先发生，更多的是伴随睡眠异常、癫痫（与之前所知的癫痫截然不同）、活动障碍（肌张力障碍、舞蹈病）、小脑共济失调或脑干症状（眼球运动障碍、动眼神经危象、自主调节异常）脑脊液检查和MRI 可发现炎症。然而，检查结果正常并不

能排除自身免疫性脑炎。临床表现通常包括发热、不适、呕吐。脑脊液炎性改变，MRI 增强扫描检查通常没有病灶强化。 脑电图显示缓慢的背景活动（对应脑炎），在兴奋性或癫痫增加情况下，可能伴有发作或发作间期剧烈活动。 因此，病史、血液和脑脊液检查、脑电图、MRI 检查是怀疑自身免疫性脑炎的几个关键要素。 同时需要排除非自身免疫性的原因，主要包括：感染性脑炎，如病毒、细菌、真菌；系统性自身免疫性疾病 枢神经系统并发症，如SLE、神经白塞病；原发性中枢神 经系统血管炎；中枢性获得性脱髓鞘疾病，如多发性硬化、 急性播散性脑脊髓炎、Susac 综合征；代谢障碍，如硫胺素性肿瘤，如原发性中枢神经系统淋巴瘤或胶质瘤等等。 缺乏；中毒，精神抑制剂、神经阻滞剂恶性综合征；各种恶 自身免疫性脑炎的治疗关于治疗的现行方法多少是类似的，尽管具体疾病在临床和生物学上都很不同。一线治疗方法通常包括大剂量静脉内甲基强的松龙，逐渐减量，IVIG ，血浆置换。如果还有症状或是复发，二线治疗方法包括利妥昔单抗或环磷酰胺或其他化疗。 利妥昔单抗近来越来越作为一线治疗特别是儿童。这些药物大多有轻微的副作用，很少有严重的不良反应。一些研究旨在优化干预措施，为不同年龄群的患者确定最佳治疗放法，

卫生部《脊髓灰质炎临床诊疗指南》

附件1 卫生部《脊髓灰质炎临床诊疗指南》 【概述】 脊髓灰质炎（poliomyelitiS）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝大多数为隐性感染。部分病人可出现发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎，少数出现肢体瘫痪。严重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故又称为“小儿麻痹症”。自采取疫苗预防本病以来，发病率显著下降。 【临床表现】 潜伏期为5～35天，一般为9～12天。 根据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。 （一）无症状型（即隐性感染） 最为常见，占全部感染者的90％～95％。感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽部和粪便中可分离出病毒。 （二）顿挫型 约占全部感染者的4%～8％。表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受累的症状。本型临床表现缺乏特异性，可有下列三种临床表现： 1．上呼吸道感染症状有不同程度的发热，可有感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。 2．消化道症状表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适，可有中度发热。 3．流感样症状有发热及类似流感的症状。上述症状持续约1～3天，即行恢复。 （三）无瘫痪型 临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与顿挫型临床表现相似，数天后出现脑膜刺激征。患者可呈现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（Kernig）和布氏（Brudzinski）征阳性。三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体）和Hoyne征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈阳性，但无神经和肌肉功能的改变。脑脊液检查符合无菌性脑膜炎的改变。患者一般在3～5天内退热，但脑膜刺激征可持续2周。 （四）瘫痪型 约占全部感染病例的1％～2 %。患者具有无瘫痪型的临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下5期： 1．前驱期本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感染表现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。经1～2天发热期，再经4～7天无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。双相热型主要见于儿童中的10％～30％病例。大多数病例，包括成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。

隐球菌性脑膜炎诊治专家共识

隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 感控新青年5月14日 来源丨中华内科杂志2018 年5月第57 卷第5期 作者丨刘正印王贵强朱利平吕晓菊章强强俞云松周志慧刘焱斌蔡卫平 李若瑜张文宏张福杰吴昊徐英春卢洪洲李太生 代表中华医学会感染病学分会 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 引言 2000年，美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次发表了“隐球菌病治疗的实践指南”[1]，2010年更新为“隐球菌病治疗临床实践指南，美国感染病学会2010更新”[2]，该指南经过多年临床应用，确实发挥了规范隐球菌感染治疗的作用；但是在我国临床实施过程中，的确发现有很多不适用于中国的内容。我国2010年由《中国真菌学杂志》编辑委员会发布的“隐球菌感染专家共识”[3]，并无专门针对隐球菌性脑膜炎诊治的共识或指南供临床医生参考，另外国内隐球菌性脑膜炎的诊治也存在一些不规范之处。为此中华医学会感染病学分会组织全国有关专家一起制订了本“隐球菌性脑膜炎诊治专家共识”。 隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者，它是AIDS患者主要机会性感染和常见死亡原因之一，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行，隐球菌病发病呈显著增加趋势，据报道约6%～10%

的AIDS患者会合并隐球菌感染，在美国AIDS高发城市旧金山、亚特兰大等地，隐球菌病的发病率约为5/100 000，其中1/5出现中枢神经系统（CNS）受累。近年随着高效抗逆转录病毒治疗的应用，AIDS相关隐球菌性脑膜炎的发病率已显著下降；但值得关注的是，欧美、澳洲、南亚等地的流行病学数据显示，在非AIDS相关隐球菌性脑膜炎患者中，多数患者有免疫功能低下基础疾病，仅7%～32%患者免疫功能正常[4-8]；而我国内地、香港、台湾地区，以及新加坡华裔患者的数据显示，高达50%～77%隐球菌性脑膜炎患者为免疫功能正常者[9-13]。新近研究结果显示，所谓“免疫功能正常”患者可能存在潜在的免疫遗传功能缺陷[14-16]，由此可见，我国隐球菌性脑膜炎患者有其一定特殊性。 第一部分病原学以及实验室检查 隐球菌性脑膜炎的病原菌为隐球菌，隐球菌属至少有30多个种，其中具有致病性的绝大多数为新型隐球菌和格特隐球菌（过去分别称之为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种），其他种类隐球菌如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等偶可引起人类感染。格特隐球菌虽好发于免疫功能正常人群，但有明显地域性，主要在热带、亚热带地区，不过近年来在加拿大和美国北部地区也有发生。我国则以新型隐球菌感染为主，格特隐球菌少见。 一、隐球菌的微生物学鉴定

急性细菌性脑膜炎诊疗指南

急性细菌性脑膜炎诊疗指南 【概述】 急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。 【临床表现】 (一) 一般症状和体征 呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。 婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。

脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征 （Watcr-hoLlse —Friderichsen syndrome）.发生于10% 20%的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血（DIC），皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。 （二）非脑膜炎体征 如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎; 面部感染。 （三）神经系统合并症 细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。 1 .神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。 2 .脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。

流行性乙型脑炎诊疗指南

流行性乙型脑炎诊疗指南 【概述】 流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/300~1/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。 2．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。 【体检要点】 判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活

动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 【辅助检查】 9/L，20)×10分类以中性白细胞总数达(10～1．血常规粒细胞为主。 2．脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多6/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞500)×10在(50～为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 3．脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。 4．病原学检查 1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3～4周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%～93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 2)病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。 3) 病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可 在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】． 1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、

各种脑炎的康复指南

各种脑炎的康复指南 【各种脑炎诊断标准】 病毒性脑炎、病毒性脑膜炎：多种病毒引起的颅内急性炎症，若炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则表现为病毒性脑炎，大多数患者具有病程自限性。 临床表现： 1)病毒性脑膜炎：发热、恶心、呕吐、嗜睡、烦操不安易激惹(婴儿)、头痛(年长儿)、较少有严重意识障碍及惊厥，可有脑膜刺激征，无局限性神经系统体征，病程多在1-2周。 2)病毒性脑炎：发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍、颅压增高症状，部分患儿可出现肢体瘫痪及精神行为异常等表现，可有神经系统定位体征，病程多在2-3周。 辅查： 1)脑电图背景慢化，可伴痫性放电; 2)脑脊液：淋巴细胞增高为主，病毒培养阳性，涂片及培养无细菌发现。 化脓性脑膜炎：婴幼儿期常见中枢神经系统化脓性细菌感染性疾病，临床以发热、意识障碍、惊厥、颅压增高、脑膜刺激征、及脑脊液化脓性改变为特征。 临床表现：

1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、进行性加重意识障碍，反复惊厥发作。 2)颅压增高表现。 3)脑膜刺激征 辅查：脑脊液：外观浑浊，压力增高，白细胞总数显著增多，以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白显著增高。 流行性乙型脑炎：是由乙型脑炎病毒引起的一种中枢神经系统急性传染病，主要侵犯大脑实质，以蚊虫为主要传播媒介。 临床表现：高热、恶心、呕吐、进行性加重意识障碍，反复惊厥发作、病理反射、肢体瘫痪，重症患儿可出现中枢性呼吸和(或)循环衰竭。 辅查：脑脊液：白细胞增高，＜5天以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，分离出乙脑病毒。 急性播散性脑脊髓炎：以中枢性神经系统急性炎症脱髓鞘为特征，细胞免疫介导的自身免疫性疾病。 临床表现：脑症状、脑干症状、脊髓症状。 辅查：脑脊液：淋巴细胞轻至中度增高。脑电图弥漫性慢波活动。MRI:脑白质多发性散在非对称性信号。 【脑炎后颅脑损伤的康复评定】 1、严重程度和分级： 1)急性期：Glasgow昏迷量表、Glasgow-Liege昏迷量表

常见脑炎的诊断和鉴别

常见脑炎的诊断与鉴别 几个概念问题： 1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。 2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。以下以儿科患者特点为主加以复习。 一、病毒性脑炎 病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。 一、病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus)、 单纯疱疹v、虫媒v（如乙脑v）、腺v、巨细胞包涵体v及 某些传染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。 可引起病毒性脑炎的病原 （一）只有人与人之间传播的病毒 1.肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v) 2.流行性腮腺炎v

3.麻疹v 4.风疹v 5.疱疹v （1）单纯疱疹v （2）水痘带状疱疹v （3）巨细胞包涵体v （4）ED病毒（可致传染性单核细胞增多症） 6.痘v 7.微小v 8.流感病毒A和B 9.腺v 10.其他，如（1）呼吸道合胞v （2）副流感v （3）轮状v （4）乙肝v （二）虫媒v 1.流行性乙型脑炎v 2.蜱传播脑炎v （三）经哺乳动物传播的病毒 1.狂犬v 2.淋巴脉络丛脑膜炎v 二.感染途径：

（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌 尿生殖系统。其中呼吸道为主要途径。 （二）扩散途径： 1.随血液进入： （1）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→ 初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次 循环→免疫反应→产生抗体→中和; （2）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免 疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统; 有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统（CNS）. 或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液→脑实质、脊髓实质. 2 .延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神经→轴索→中枢神经系统。如狂犬v、脊髓灰质炎v 、带状疱疹v、单纯疱疹v. 三、病毒进入CNS后对其损伤: （一）直接侵袭:病毒大量增殖→神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵润。 （二）免疫反应：可致脱髓鞘病变，和血管及其周围损伤→影响脑循环→加重损伤。 四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重

《医院儿科常见疾病分级诊疗规范指南规范》试行版

《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版）儿科疾病分级诊疗，基层医生能够以及应该承担哪些工作？安徽省出台的 《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版），明确了基层医疗机构所承担的儿科疾病工作内容。 新生儿疾病 新生儿病情变化快，危、急、重症多，接诊医院需设有新生儿病房、拥有新生儿专业技术人员及相应的专科设备等条件。因此，原则上新生儿疾病应在具备一定条件的二级及以上医院诊治，以确保医疗安全。 早产儿胎龄≥35周和出生体重＞2500g，无高危因素，生命体征平稳的早产儿可在具备治疗条件的一级医院观察。疑有并发症时需转二级及以上医院诊治。新生儿黄疸生理性黄疸可在具有黄疸监测条件的一级医院观察。病理性黄疸需转二级及以上医院诊治。 新生儿呼吸窘迫综合征发现疑似新生儿患儿，需及时转二级及以上医院治疗。新生儿感染性肺炎发现有口吐泡沫、气促等疑似新生儿肺炎症状的患儿，应及时转上级医院治疗。 新生儿腹泻病诊断腹泻病的新生儿及时转上级医院治疗。 新生儿化脓性脑膜炎新生儿出现精神萎靡、嗜睡、持续发热或体温不升、吃奶减少等疑似化脓性脑膜炎症状，应及时转上级医院治疗。 新生儿窒息有围产期高危因素的产妇建议二级以上医院待产。 新生儿缺氧缺血性脑病有新生儿窒息史，临床上疑似诊断新生儿缺氧缺血性脑病的患儿立即转至二级及以上医院新生儿病房治疗。 新生儿颅内出血发现疑似颅内出血的新生儿立即转诊上级医院治疗（转诊中注意头部制动）。新生儿破伤风疑似新生儿破伤风的患儿应转三级医院治疗。 先天性梅毒疑似先天性梅毒的新生儿应及时转上级医院诊治。 消化系统疾病 腹泻病小儿诊断为急性腹泻病轻型或仅伴有轻度脱水及电解质紊乱者，可在一级医院就诊。如病情无明显改善或有加重趋势则需转二级医院诊治。 急性胃炎小儿急性单纯性胃炎，无明显感染中毒症状，仅为低热，不伴有消化道出血、无脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食基本正常。可在一级医院就诊，如效果不佳，则应转二级医院就诊。 慢性胃炎一级医院对疑似慢性胃炎患儿可以进行初步治疗，效果不佳可转往二级医院治疗。 消化性溃疡一级医院对疑似消化性溃疡病例可以进行初步治疗，效果不佳者应转至二级医院诊治。 幽门螺杆菌感染对HP感染疑似病例可以进行初步治疗，如效果不佳可以转至二级医院检查治疗。 消化道出血一级医院对消化道出血患儿可以进行初步处理后转上级医院。急性胰腺炎如临床疑似本病，应及时转至上级医院就诊。 婴儿肝炎综合征如临床疑似本病，应转至二级医院就诊。呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染诊治普通上呼吸道感染，如治疗后患儿仍高热不退或病情进展，应及时转上级医院；三个月以内患儿，由于病情变化快，应酌情到二、三

自身免疫性脑炎

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脑脑炎的病因包括? 病毒感染炎? 自身免疫性疾病而以细菌或者真菌感染引起的脑膜炎和脑脓肿一般不包含在脑炎的概念范畴中。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 自身免疫性脑炎? 自身免疫性脑炎(AutoimmuneEncephalitis,AE )：系自身免疫性反应所致的中枢神经系统炎症性疾病，泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，并且其逐渐被认为是非感染因素所致可逆转性脑炎的重要原因，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。 3/ 40

流行病学? 近年来，神经科对自身免疫性脑炎(AE)的研究取得了令人鼓舞的进展，也将脑炎的病因诊断向前推进了一步。 ? 英国（2010年）一项多中心前瞻性研究显示：自身免疫性脑炎占脑炎病例的比例为40%，其中最主要的是近年才被发现的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体( NMDAR)脑炎。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 流行病学? 美国加州一个脑炎研究的项目发现，抗NMDA受体脑炎病例占40% ，肠道病毒感染占38% ，单纯疱疹病毒性脑炎只占8.9%。 ? 北京协和医院神经科的研究结果显示：在病因不明脑炎中抗NMDAR脑炎的比例达16.2%。 5/ 40