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脑挫裂伤临床路径

（县级医院2012 年版）

一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑挫裂伤()

行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）等。

1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。

2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临

床症状和体征，如：

（ 1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）；

（ 2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）；

（ 3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）；

（4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并

蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤，

如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受

压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）；

（5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热

等症状）；

（6）精神症状 ( 额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状 ) 。

3辅助检查：

（1）颅骨 X 线平片：多数患者可发现颅骨骨折；

（2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高；

（3）头颅 CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫

伤可合并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形；

（4）头颅 MRI: 不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。

（三）治疗方案选择

根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）等。

手术指征：

1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；

3.在脱水等治疗过程中病情变化者。

（四）标准住院日为≤ 28 天。

（五）进入路径的标准。

1．第一诊断必须符合脑挫裂伤疾病编码。

2.有手术适应症，无手术禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备。

1.必需的检查项目：

（ 1）血常规、尿常

规；

（ 2）凝血功能，肝功能、肾功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、

丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图；

（4）入院当日头颅 CT。

2.如有复合伤，还需进行相关专科检查。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔 2004〕

285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确

感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①

②儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药；③对本

药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休

克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①

②儿童：平均一日剂量为60mg/kg, 严重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次给予；

③

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休

克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

⑤使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴

注：①成人： 1g/ 次，一次肌内注射或静脉滴注；

②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2 给予；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休

克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

3.脑保护剂的应用：可考虑使用奥拉西坦。

4.胃黏膜保护剂的应用：可考虑使用奥美拉唑。

5.脱水剂的应用：可考虑使用甘露醇。

6.抗癫痫药物的应用：可考虑使用苯妥英钠。

（八）手术日为住院当天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：开颅血肿清除、去骨瓣减压术。

3.手术置入物：引流管系统。

4.输血：根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤ 4 周。

1.必须复查的检查项目：术后 24 小时之内及病情变化时复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。

2.根据患者病情，可行血气分析、胸部CT等。

3.手术切口每 2-3 天换药一次。

4.术后 7 天伤口拆线，或根据情况酌情延长拆线时间。

5.术后根据患者情况行气管切开术。

6.术后早期康复训练。

（十）出院标准。

1.手术切口顺利愈合、拆线，无感染；

2.颅内病灶出血吸收、水肿消退，无占位效应；

3.患者生命征平稳，病情稳定，处于恢复期；

4.体温正常，与手术相关各项化验指标无明显异常；

5.仍然处于昏迷的患者，如生命征平稳，评估不能短期恢复者，没有必须住院的并发症和合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析。

1.术中术后出现颅内二次出血，并发脑水肿、脑梗塞，严重者需要二次手术，导致住院时间延长，费用增加。

2.术后切口，颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。

3.术后出现其他内外科疾病，如肺感染，下肢静脉血栓，应激性溃疡等，需进一步治疗，导致住院时间延长。

（十二）费用参考标准： 8000-15000 元。

二、脑挫裂伤临床路径表单

适用对象：第一诊断

行

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28 天

时间住院第 1 天住院第2 天住院第1-3 天（手术当天）（术后第 1 天）（术后第 2 天）

□ 询问病史与体格检查

□ 完成病历书写

主□ 完善检查

要□ 术前准备

诊□患者及 / 或其家属签署手术知疗情同意书、自费用品协议书、工输血知情同意书

□ 术前小结和上级医师查房记作

录

□ 准备急诊手术

长期医嘱：

□ 神经外科护理常规

□ 一级护理

□ 多参数监护

临时医嘱：

重□ 血常规、尿常规

点□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝医血功能、感染性疾病筛查

嘱□ 心电图、胸片

□头颅CT

□抗菌药物：术前 30 分钟使用□临床观察生命体征变化及

神经功能恢复情况

□复查头颅CT，评价结果并行

相应措施

□复查血生化及血常规

□根据病情考虑是否需要气

管切开

□观察切口敷料及引流管情

况

□完成病程记录

长期医嘱：

□术后流食或鼻饲肠道内营

养

□脱水、脑保护、抗菌、保护

胃黏膜治疗

临时医嘱：

□头颅 CT

□血生化及血常规

□临床观察生命体征变化及

神经功能恢复情况

□伤口换药，视引流量决定是

否拔除引流管

□根据患者病情，考虑停用抗

菌药物；有感染征象患者，

根据药敏试验结果调整药

物

□完成病程记录

□上级医师查房

长期医嘱：

□神经外科护理常规

□一级护理

□术后流食或鼻饲肠道内营

养

□多参数监护

□尿管接袋记量

□脱水

□脑保护

□ 保护胃黏膜治疗

□记 24 小时出入量

临时医嘱：

□伤口换药

□观察患者一般情况及神经系主要

护理

统功能恢复情况

□ 观察记录患者神智、瞳孔、生工作

命体征

病情□无□有，原因：

变异1．

记录2．

护士

签名

医师

签名

住院第 4日

时间

（术后第 3 天）

临床观察神经系统功能变化

情况

主切口换药、观察切口情况

要

观察引流液性状及引流量

诊

（有引流管者）

疗

完成病程记录

工

作□观察患者一般情况及神经□观察患者一般情况及神经系统功能恢复情况系统功能恢复情况

□观察记录患者神智、瞳孔、□观察记录患者神智、瞳孔、生命体征生命体征

□无□有，原因：□无□有，原因：

1．1．

2．2．

住院第 5 日住院第 6 日（术后第 4 天）（术后第 5 天）

临床观察神经系统功能恢复情临床观察神经系统功能恢

况复情况

完成病程记录观察切口敷料情况

完成病程记录

查看化验结果

根据病情改脱水药物

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：神经外科护理常规神经外科护理常规神经外科护理常规

一级护理一级护理一级护理

术后半流食 / 鼻饲术后半流食 / 鼻饲

重术后流食 / 鼻饲

点抗菌药物（酌情停用）输液治疗输液治疗

医输液治疗临时医嘱：

嘱血常规、肝肾功能、凝血功能

临时医嘱：

切口换药

观察患者一般情况及神经系观察患者一般情况及神经系统观察患者一般情况及神经

统功能恢复情况功能恢复情况系统功能恢复情况

主

观察记录患者神智、瞳孔、观察记录患者神智、瞳孔、生观察记录患者神智、瞳要

生命体征命体征孔、生命体征

护

理

工

作

病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：

变异 1. 1. 1.

记录 2. 2. 2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第第7 天住院第8 天住院第 9-14 天（术后第 6 天）（术后第7 天）（术后 8-13 日）

主□ 观察生命体征变化及神经功□ 根据切口情况予以拆线□ 观察神经功能恢复情况能恢复情况□ 临床观察神经功能恢复情□ 完成病程记录

要

□ 观察伤口敷料情况况□ 查看化验结果

诊

□ 完成病程记录□复查头部 CT

疗

□ 完成病程记录

工

作

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□ 一级护理□一级 / 二级护理□一级 / 二级护理

□ 根据病情更改饮食及增加肠□ 术后普食或继续肠道内营□ 术后普食或继续肠道内营重道内营养养养

点

□ 监测生命体征临时医嘱：

医□ 脱水对症支持治疗□ 血常规、肝肾功能、凝血

嘱

功能

□头颅 CT

主要□ 观察患者一般情况及神经系□ 观察患者一般情况及神经□观察患者一般情况及神经统功能恢复情况系统功能恢复情况系统功能恢复情况

护理

□ 观察记录患者神智、瞳孔、□ 观察记录患者神智、瞳□如果病情允许患者可下床工作

生命体征孔、生命体征活动

病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：

变异1．1．1．

记录2．2．2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第第15 天住院第16 天住院第 17-27 日住院第 28 天（术后第14 天）（术后第15 天）（术后第 16-26 天）（出院日）

□ 观察神经功能恢复□观察神经功能恢复□ 观察神经功能恢□ 确定患者能否出

主情况情况复情况院

要□酌情复查头颅 CT □评估头颅 CT 结果□ 完成病程记录□ 向患者交代出院诊□ 复查实验室检查，□查看实验室检查结注意事项、复查疗如血常规、血生果如期

工化、肝肾功能□完成病程记录□ 通知出院处

作□完成病程记录□ 开出院诊断书

□ 完成出院记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□ 通知出院

□一级 / 二级护理□一级 / 二级护理□一级 / 二级护理

□ 术后普食或继续肠□术后普食或继续肠□ 术后普食或继续

重

内营养道内营养肠道内营养

点

临时医嘱：

医□头颅CT

嘱

□ 血常规

□ 血生化、肝肾功能

□ 观察患者一般情况□ 观察患者一般情况□观察患者一般情□ 帮助患者办理出及切口情况及切口情况况及切口情况院手续

主要

□ 观察神经系统功能□观察神经系统功

□ 观察神经系统功能

护理

恢复情况能恢复情况

恢复情况

工作

□ 如果病情允许患者□如果病情允许患

□ 如果病情允许患者

可下床活动可下床活动者可下床活动

□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原□无□有，原

病情

1．因：因：1．

变异

2．1．1．2．

记录

2．2．

护士

签名

医师签名

脑梗塞临床路径

脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）： 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社） 1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴 头晕头痛、意识障碍等。 2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。 3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统 损害。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运 动处方。 2.调控血压。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 5.防治并发症。 6.根据病情需要决定是否吸氧。 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本 路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。 （七）选择治疗及用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。 2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.根据病情需要决定是否康复治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。

脑梗塞临床路径

脑梗死(急性期)治疗临床路径(第一天): 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 (一)适用对象:第一诊断为第一诊断为脑梗死(ＩＣＤ10:I63.9) (二)诊断依据、 根据《临床诊疗指南－神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版 社) 1、临床表现:急性起病,出现神经系统受损得局灶症状与体征者,伴或不伴头 晕头痛、意识障碍等。 2。头颅CT排除肿瘤脑内出血改变、 3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统 损害、 (三)选择治疗方案得依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)１、一般治疗:低盐低脂饮食,维持生命体征与内环境稳定,根据病情选择运动 处方。 2。调控血压。 3。改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗、４。治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 ５。防治并发症、 6。根据病情需要决定就是否吸氧、 7、早期康复治疗。 (四)临床路径标准住院日为8－2１天。 (五)进入路径标准、 1.第一诊断必须符合脑梗死(ＩＣD1０:I63、9)疾病编码。 2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。 3、第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本 路径。 (六)住院后检查得项目。 1、必需检查得项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C－PR; (3)头颅CＴ、胸片、心电图。 ２、根据具体情况可选择得检查项目:头颅MRI,ＭＲA或DSＡ、 (七)选择治疗及用药。 1。脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等(根据病情决定)。

内科临床路径

目录 社区获得性肺炎临床路径 (1) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (1) 二、社区获得性肺炎临床路径表单 (3) 慢性阻塞性肺疾病临床路径 (5) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (5) 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 (7) 支气管扩张症临床路径 (10) 一、支气管扩张临床路径标准住院流程 (10) 二、支气管扩张症临床路径表单 (12) 支气管哮喘临床路径 (14) 一、支气管哮喘临床路径标准住院流程 (14) 二、支气管哮喘临床路径表单 (17) 自发性气胸临床路径 (20) 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 (20) 二、自发性气胸临床路径表单 (23) 肺血栓栓塞症临床路径 (26) 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） (26) 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 (28) 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 (31) 胆总管结石临床路径 (33) 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 (33)

二、胆总管结石临床路径表单 (36) 胃十二指肠溃疡临床路径 (39) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (39) 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 (42) 反流食管炎临床路径 (44) 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 (44) 二、反流食管炎临床路径表单 (47) 大肠息肉临床路径 (49) 一、大肠息肉临床路径标准住院流程 (49) 二、大肠息肉临床路径表单 (51) 轻症急性胰腺炎临床路径 (55) 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 (55) 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 (57) 肝硬化腹水临床路径 (60) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (60) 二、肝硬化腹水临床路径表单 (63) 肝脓肿临床路径 (66) 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 (66) 二、临床路径表单 (68) 胃恶性肿瘤临床路径 (73) 一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程 (73) 二、胃恶性肿瘤临床路径表单 (75)

脑挫裂伤临床路径资料

脑挫裂伤临床路径 （县级医院2012年版） 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑挫裂伤(ICD-10：S06.201) 行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。 1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。 2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临床症状和体征，如： （1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）； （2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）； （3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）；

（4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤，如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）； （5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热等症状）； （6）精神症状(额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状)。 3 辅助检查： （1）颅骨X线平片：多数患者可发现颅骨骨折； （2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高； （3）头颅CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫伤可合并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形； （4）头颅MRI:不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。

（三）治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。 手术指征： 1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； 2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压； 3.在脱水等治疗过程中病情变化者。 （四）标准住院日为≤28天。 （五）进入路径的标准。 1．第一诊断必须符合ICD-10：S06.201脑挫裂伤疾病编码。 2.有手术适应症，无手术禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。

凹陷性颅骨骨折临床路径县医院版

凹陷性颅骨骨折临床路径- （县医院版） 一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性） （ICD-10:S02.902 ） 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科 分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则： （ 1 ）闭合性颅骨骨折： ①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无 需手术治疗； ②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹 陷骨折撬起复位术； ③成人颅骨凹陷骨折w 5cm，深度＞0.5cm，不伴有神 经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗； ④成人颅骨凹陷骨折＞5cm,深度＞1cm的患者，行手 术治疗； ⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现， 行急诊手术。

（2）开放性颅骨骨折： ①有开放性伤口的患者，立即手术治疗； ②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为W 14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10:S0 2.902 ）凹陷性颅骨骨折疾病编码； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者

脑挫裂伤临床路径.doc

脑挫裂伤临床路径 （县级医院2012 年版） 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑挫裂伤() 行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）等。 1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。 2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临 床症状和体征，如： （ 1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）； （ 2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）； （ 3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）； （4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并 蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤， 如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受 压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）；

（5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热 等症状）； （6）精神症状 ( 额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状 ) 。 3辅助检查： （1）颅骨 X 线平片：多数患者可发现颅骨骨折； （2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高； （3）头颅 CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫 伤可合并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形； （4）头颅 MRI: 不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。 （三）治疗方案选择 根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）等。 手术指征： 1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； 3.在脱水等治疗过程中病情变化者。 （四）标准住院日为≤ 28 天。 （五）进入路径的标准。 1．第一诊断必须符合脑挫裂伤疾病编码。 2.有手术适应症，无手术禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。

临床路径病种目录(20210215012825)

临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎

3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎

4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态

9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压

科室临床路径工作总结材料

XX科室临床路径工作总结 斗转星移，时光如梭，转眼已近岁末，回顾自己年前这段时间的工作历程，收获及感触颇多。下面是是小编为你整理的XX科室临床路径工作总结范文，欢迎大家的阅读。 XX科室临床路径工作总结范文自去年12月1日起，我院开始实施单病种临床路径管理试点工作，现对我院临床路径管理试点工作实施半年来的工作总结如下： 一、医院领导高度重视，建立健全各种组织 医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。一是建立临床路径管理领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医、护、药、信息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。二是试点科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。 二、制定工作制度加强试点管理 为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理试

点工作实施方案、培训制度、督查制度、评估制度，医患沟通制度、质控管理制度以及试点工作协调机制等8个工作制度。 各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况，对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。并建立三级督查体系，一级为院工作领导小组;二级为质控管理与指导评价组;三级为科室实施小组。一级抓一级，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。 三、医院临床路径管理试点工作存在问题 我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下： 1、试点工作重视程度不够 各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有按照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关组织，对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，

脑梗死(急性期)静脉溶栓治疗临床路径

脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日住院标准日天 住院第一天 日 期 诊疗工作13.询问病史及体格检查 14.进行NIHSS评分 15.开出辅助检查项目 16.阅读CT扫描结果，排除脑出血 17.追访检查结果 18.做出初步诊断 19.筛查是否溶栓治疗 20.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书 21.选择以下治疗方案 22.尿激酶静脉溶栓治疗 适应症：①年龄18-75岁。②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）④脑CT 已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。⑤患者或家属签署知情同意书。 禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小 ⑤口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常，血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。11完成首次病程记录和“大病历” 医嘱静脉溶栓 长期医嘱： 3.神内Ⅰ级护理 4.饮食 5.普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐 或自制营养流食）□ 6.生命体征监护 7.吸氧 8.定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩□ 9.脱水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml，ivgtt频次 甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h 10.扩容制剂□ 11.神经保护剂□（选1种） 12.活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种） 临时医嘱： 6.血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等 7.心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。 8.瞳孔眼底检查 9.认知评定 10.静脉溶栓药物选择： 尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。 11.监测血压q15min*2h,其后q30min*6h,其后 q60min*16h

凹陷性颅骨骨折临床路径

凹陷性颅骨骨折临床路径 一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902） 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则： （1）闭合性颅骨骨折： ①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗； ②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术； ③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗； ④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗； ⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。 （2）开放性颅骨骨折： ①有开放性伤口的患者，立即手术治疗； ②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10:S0 2.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；

2020年开展临床路径工作总结

2020年开展临床路径工作总结 2020年开展临床路径工作总结一我院按照卫生部开展临床路径管理工作和卫生局相关要求，结合我院临床路径病种实际情况在我院原有11个专业42个病种的基础上又增加了2个专业7个病种(共13个专业48个病种)的临床路径工作，并制定了新的《临床路径知情同意制度》和《2020年临床路径实施考核制度》。现将我院2020年上半年临床路径的实施情况总结如下： 2020年上半年我院共开展临床路径管理2098例，变异数189例，变异率9.00%，比上一年同期度增加了3.52%，退出138例，退出率6.57%，比上季度增加了3.66%。 一、临床路径试点工作开展情况 二、临床路径实施取得的成效： 1、2020年3月在原有11个专业42个病种的基础上新增了2个专业7个临床路径病种，分别是：脑梗死、胆囊结石合并急性胆囊炎、脑挫裂伤、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、慢性扁桃体炎、毛细支气管炎、支气管肺炎、新生儿胎肺吸入综合症。现共开展49个临床路径病种。 2、制定了新的《临床路径知情同意制度》和《2020年临床路径实施考核制度》，进一步完善了临床路径的考核制度，每月进行临床路径信息统计及质量反馈。 3、简化了临床路径变异及退出的上报程序，减轻了科室临床路径管理员每月上报信息的工作量。 三、存在的问题： 1、普遍存在的问题是进入临床路径的病例，病历中临床路径标准单上医师、护士及患者签字不及时或签字超前。 2、一些科室医护工作人员对临床路径的宣教工作不到位，甚至有些进入临床路径的患者都不知道什么是临床路径。 3、个别科室的临床路径病种变异率、退出率过高，如：急性ST段抬高心肌梗死、肝硬化腹水、胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性硬膜下血肿等，主要原因是自动出院或转上级医院治疗等。

凹陷性颅骨骨折

凹陷性颅骨骨折临床路径 （县医院版） 一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902） 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经

外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则： （1）闭合性颅骨骨折： ①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗； ②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术； ③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗； ④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗； ⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。 （2）开放性颅骨骨折： ①有开放性伤口的患者，立即手术治疗； ②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分