经皮肾镜并发症的预防和处理

经皮肾镜并发症的预防和处理

PCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则施行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以认识和避免的。PCNL术的并发症可分为肾通道建立过程中伴随穿刺、扩张、肾造瘘管的插入及留置的并发症和碎石、取石所伴发的并发症。国内外报道PCNL的并发症发生率在6-41％不等。

1.出血

PCNL术最常见、最严重的合并症为术中及术后大出血。严重的大出血较少见，但其是否发生常常难以预料。对慢性肾脏感染和以前有过肾手术史而致肾固定者更容易导致出血。凝血障碍的患者是PCNL的手术禁忌。术中出血原因及其防治：

①穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重。通常选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，可避免严重出血并发症。大多数瘘道位于12肋缘下1-2横指处，损伤肋间血管的可能性小。对需经肋上入路穿刺者，应在11和12肋中间进入，以减少损伤肋间血管的机率。②扩张通道不当造成肾实质撕裂可引起严重出血。尤其有慢性肾脏感染和既往有肾脏手术史者更易发生。扩张要循序渐进地进行，若遇出血，可停留扩张管压迫止血10-20分钟，然后再扩张。③扩张管穿刺太深或贯穿肾脏，都可造成严重的出血。

术中出血如疑为穿刺通道上的出血，可通过调节扩张器鞘的深度来进行压迫止血，一般都能止住。如为肾盂或肾盏出血，可将灌洗液改为冰盐水，持续冲洗一段时间，渗血或小的出血可止住。如以上方法无效，则可暂停手术，将扩张器芯插入鞘中或鞘中放置大小一致的尿管并试行夹管10分钟后再观察是否有继续出血，静脉性出血通过这种处理多半可达到止血目的。如仍然无法止住血，则需停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管1～3小时，同时应用速尿20mg 静脉注射及其它对症处理并同时严密观察患者生命体征。如观察过程中发现腹部包块并进行性增大，血色素进行性下降，甚至出现休克，应立即行开放手术进行相应处理，必要时行肾切除。

术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在12-24小时内逐渐转

清。少数病人超过24小时仍无止血倾向，呈持续性血尿，或突然血尿颜色加深。这种术后延迟性出血多发生在术后3周内，原因可能由于存在感染、假性动脉瘤、肾穿刺后动静脉瘘形成等。对疑有动脉性出血或动静脉瘘形成，予肾动静脉造影或DSA检查，若为动静脉瘘则可行超选择性动脉栓塞术。

2.上尿路穿孔

PCNL术中集合系统被意外的刺伤和撕裂相当常见，其主要原因包括：①肾造瘘时穿刺针向前移位，易导致肾盂穿孔。穿刺前准确地测量到达集合系统或结石的距离，这样可避免穿刺针刺穿或扩张通道时扩张器插入过深，刺穿集合系统。

②使用金属扩张器扩张肾通道时也易发生肾盂穿孔和撕裂，特别是对非扩张性的肾集合系统。对这种情况可行输尿管逆行插管注入生理盐水，使肾盂在扩张的状态下进行穿刺，可使这种危险减少到最低。③碎石过程超声探头、气压弹道碎石器探头或激光光纤刺穿尿路。液电碎石探针贴近粘膜，也可造成尿路损伤、穿孔。

④UPJ或输尿管撕裂，很少见，常因套石篮强行通过输尿管，或因采用套石篮等取石器械强行拖拉嵌顿之结石，或因套住输尿管内的组织强行牵拉造成。疑有上尿路穿孔时，可通过顺行造影证实，发现穿孔时，应及时中止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管持续开放引流，只要保持引流通畅，穿孔常很快愈合。

3.损伤邻近脏器

PCNL可能导致胸膜、结肠、十二指肠、肝、脾、胰、肺等邻近脏器的损伤。当病人有肝脾肿大、结肠胀气时，穿刺扩张应格外小心。只要熟悉肾脏周围的解剖关系，在超声引导或X线监视下，认真仔细地操作，脏器损伤的并发症一般是可以避免的。

（1）胸膜损伤进行经皮肾手术，特别是在肋间进行穿刺及建立经皮肾通道，具有较高的损伤肺和胸膜风险。.若结石位于肾上盏或肾脏位置较高而需经第十二肋以上肋间穿刺，操作不慎损伤胸膜或肺叶，造成液、气胸，病人可出现呼吸急促，胸痛等症状。为避免胸膜损伤，选择穿刺点及径路应尽可能在第12肋以下。如必须在肋间穿刺时，应在B超或X线引导下了解肺及胸膜的动态变化，避开胸膜，使其不在穿刺径路上。穿刺时为了避免损伤肋间血管和神经及术后肾造瘘管与肋骨骨膜摩擦引起疼痛，应从肋间中央进针。术中注意观察患者的呼吸状况，若损伤胸膜，应中止手术，必要时行胸腔闭式引流。

（2）肠管损伤肾造瘘过程中肠管损伤较少见，若损伤会导致严重后果。Boon 等分析了仰卧位CT扫描图像中的升降结肠在肾上极、肾门、肾下极水平与肾造瘘穿刺线之间的关系。发现大多数升降结肠位于穿刺线的前方，因此穿刺时不易损伤，然而有16.1％病例的降结肠及9.0％病例的升结肠在肾下极水平，存在被穿刺损伤的危险，肾门肾上极水平的穿刺损伤危险性显著降低。并且发现结肠损伤的危险性在20岁以下较小，40岁以上损伤的危险性最高。因此在肾造瘘穿刺前要在B超或X线下确认穿刺线上无结肠，特别是要准确评价肾下极和结肠的位置关系。肠管穿孔经肾造瘘管如未发现造影剂溢人腹腔，保守治疗成功的可能性很高。给予足量的抗生素及中心静脉高营养并禁食等治疗，1-2周内逐渐拔除肾造瘘管。经肾造瘘管若发现造影剂溢人腹腔，如不处理，会导致弥漫性腹膜炎等严重的并发症，必须施行开放手术。

4.取石失败

取石失败的原因多由于穿刺径路或器械选择不当以及技术不熟练出血较多视野不清晰引起。穿刺径路弯曲，通道与结石不在同一直线，结石位置较深或位于肾小盏，观察镜难以到达，也是取石失败的原因。术前正确设计穿刺路径，选择合适的取石器械以及熟悉肾内解剖，这些都是避免取石失败的关键。

5.肾通道迷失

肾通道的迷失最容易发生在放置肾造瘘管时，在扩张肾通道时也可发生，这种情况常是灾难性的。穿刺过的肾脏如引流不畅，容易漏出尿液造成肾周积尿，更严重的是不能控制的腹膜后出血。故术中为安全起见，一般需放置两根导丝，先置入安全导丝作为备用，再放置扩张用的工作导丝。若术中无安全导丝而管鞘又全部脱出，则可用输尿管镜直接在组织通道中仔细寻找，加大灌洗液冲洗速度冲开通道，输尿管镜进入集合系统后，即插入导丝，然后沿导丝重新放置管鞘扩张。

6.感染

施行PCNL手术有潜在感染的可能，其主要表现为高热、寒战及尿路感染，严重者可出现败血症甚至发生中毒性休克。病原菌多为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道、肾镜的插入等有关，尤其是病人存在合并尿路感染，在取石碎石过程中，大量的细菌可

随着灌洗液进入血液中引起感染。故术前对所有的PCNL病人都应常规预防性给予抗生素，一般的感染在静脉应用敏感抗生素2-3天后常可明显改善。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，一般行二期PCNL术，先行肾造瘘引流5-7天，并使用足量敏感抗生素，待炎症改善后再行取石术。术中必须严格无菌操作，对合并有尿路感染者行PCNL术时必须留置工作鞘，尽可能的维持肾盂内的低压状态，以免引起返流，以减少灌洗液将大量细菌带入机体内的机会，还可在灌流液中加入少量抗生素，并尽可能缩短手术时间。另外碎石时注意并用甘露醇等渗透性利尿剂以防止感染波及肾实质。术后保持肾造瘘管引流通畅，继续使用抗生素1-2周。

7.发热

PCNL术后体温常有轻微升高，一般升高1℃左右。有的病人可以呈现高热（39℃以上），有人统计达19％，这可能与手术时间长，用生理盐水冲洗肾脏，采用肾镜、超声波碎石等复杂器械，加重肾脏损伤有关，亦可能与感染有关。这样的发热一般在24-48小时内可以消退。Cadeddu等对住院期间的PCNL患者进行了回顾性分析，发现PCNL后发热和菌血症常见，但很少发展至脓毒血症。术后发热(不管体温在38.0-38.5℃还是38.5℃以上)与术前应用抗生素的种类、结石成分及术后白细胞升高无关，而可能与肾造瘘管堵塞、围手术期患其它疾病(肠梗阻、胸腔积液、心肌梗塞、尺神经麻痹、空气栓塞)有关。如果术前尿培养阴性、术前及术中给予了抗生素，但患者术后很快出现发热，建议观察，而无需立即行血、尿培养，除非病人出现了其它临床异常情况，如心动过速、低血压、呼吸困难等。

8.水电解质紊乱

经皮肾镜取石术中由于应用大量灌洗液，如果流入肾周较多，手术操作时间过长，加上高压灌流，会有大量的灌洗液被机体吸收，造成水中毒，以及由此引起的心脏前负荷过重，表现为血压升高、心动过缓等，严重时可影响心、肾、肺、脑等重要器官的功能。术中如灌洗液吸收较多，可用利尿剂或输入高渗盐水以纠正。

9.结石残留

手术结束前要在B超或X线下确认结石已经全部取净，因为单凭肾镜难以确

认是否将结石全部取净。有大宗文献统计报告指出PCNL术后残余结石发生率为3-35％。结石残留的原因可能有：①结石＜2mm，X线荧屏上看不清而遗留；②结石太多，分布在各小盏，单一通道无法将结石全部取出；③泥砂样结石或结石质地较脆易钳碎而无法取净。对小的残留结石（<4mm）可通过肾造瘘管或输尿管自行排出，无需处理。较大结石可在术后一周内再次行PCNL或通过可弯性内腔镜取石常可成功，如果失败，则保留肾造瘘管行ESWL。

10.肾周积尿

少见。可能原因是在术后肾造瘘管未完全放入集合系统内，使其侧孔处在肾包膜外，导致部分尿液积聚在后腹膜间隙内。患者常感到腰部胀痛不适并伴发热，肾造瘘管引流尿量不多，此时应怀疑肾周积尿的可能，B超检查可证实。如果肾周积尿量较多，应穿刺置入导管充分引流，同时调整肾造瘘管的深度，使其侧孔完全位于集合系统内。

11.肾动静脉瘘

临床主要症状为术后出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，且量较多，血凝块梗阻时可致肾绞痛。肾动脉造影及DSA检查是确诊本病的主要方法，它可明确病变的部位、大小、形态。各盏颈由于组织相对疏松，是动静脉瘘好发的部位。一旦出现肾动静脉瘘，可在DSA监视下行动脉介入栓塞，这是目前治疗肾动静脉瘘最为有效的方法，可避免肾切除。

12.肾造瘘管脱落及移位

肾造瘘管脱出可能由于固定不当或患者翻身移动过多等引起。导管脱落发生于术后1周内，往往很难进入原通道，须重新放置。若脱落发生于术后1周，因瘘道已经形成，则可经原有通道重新置管。

13.肾盂输尿管连接部狭窄

肾盂输尿管连接部粘膜可因碎石或取石时粗暴钳夹而损伤或撕脱，除可出现出血或穿破外，严重者会造成日后UPJ狭窄或闭锁。术中要避免在视野不清的情况下碎石或钳夹，一旦发生严重的损伤和撕脱，应小心向输尿管插入支架导管直至膀胱。若找不到正常通道到输尿管远端，则取石后留置肾造瘘管，并取截石位逆行经尿道输尿管镜下置双J管，确保UPJ通道的连贯，日后出现狭窄，则行扩张或内切开术。

经皮肾镜并发症的预防和处理

经皮肾镜并发症的预防和处理 PCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则施行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以认识和避免的。PCNL术的并发症可分为肾通道建立过程中伴随穿刺、扩张、肾造瘘管的插入及留置的并发症和碎石、取石所伴发的并发症。国内外报道PCNL的并发症发生率在6-41％不等。 1.出血 PCNL术最常见、最严重的合并症为术中及术后大出血。严重的大出血较少见，但其是否发生常常难以预料。对慢性肾脏感染和以前有过肾手术史而致肾固定者更容易导致出血。凝血障碍的患者是PCNL的手术禁忌。术中出血原因及其防治： ①穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重。通常选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，可避免严重出血并发症。大多数瘘道位于12肋缘下1-2横指处，损伤肋间血管的可能性小。对需经肋上入路穿刺者，应在11和12肋中间进入，以减少损伤肋间血管的机率。②扩张通道不当造成肾实质撕裂可引起严重出血。尤其有慢性肾脏感染和既往有肾脏手术史者更易发生。扩张要循序渐进地进行，若遇出血，可停留扩张管压迫止血10-20分钟，然后再扩张。③扩张管穿刺太深或贯穿肾脏，都可造成严重的出血。 术中出血如疑为穿刺通道上的出血，可通过调节扩张器鞘的深度来进行压迫止血，一般都能止住。如为肾盂或肾盏出血，可将灌洗液改为冰盐水，持续冲洗一段时间，渗血或小的出血可止住。如以上方法无效，则可暂停手术，将扩张器芯插入鞘中或鞘中放置大小一致的尿管并试行夹管10分钟后再观察是否有继续出血，静脉性出血通过这种处理多半可达到止血目的。如仍然无法止住血，则需停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管1～3小时，同时应用速尿20mg 静脉注射及其它对症处理并同时严密观察患者生命体征。如观察过程中发现腹部包块并进行性增大，血色素进行性下降，甚至出现休克，应立即行开放手术进行相应处理，必要时行肾切除。 术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在12-24小时内逐渐转

经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房

经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房 1、病例介绍 患者，男，42岁。10余年前，无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适，阵发性发作，左侧较重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石，行体外碎石（双侧）、排石对症处理（具体不详）无效。门诊KUB+IVU提示：双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。 入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示：隐血3+，白细胞69.20／ul。心电图示：窦性心律，ST改变。心脏彩超示：EF：55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。 7天后复查KUB提示：双肾多发结石术后，右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石，完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。 2、护理问题 疼痛：与手术创伤有关 排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。 有感染的危险：与结石梗阻有关。 潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。 知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。 恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。 3、护理措施 一、心理护理：由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心，消除病人的思想顾虑 ,使患者以最佳的心态接受手术。 二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理 ①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落 b)引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。 c)指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床或 活动时必须先将造瘘管拿好。 d)保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重 要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。 ②密切观察: a)密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确记录。 b)经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减少 ,尿 液于1～3 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病人解释 ,消除 顾虑。 c)如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出血 ,护 士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭肾造瘘管 5～10 min 后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁 , 发现有渗出及时更换。

经皮肾镜手术并发症预防及处理探讨

经皮肾镜手术并发症预防及处理探讨 发表时间：2016-09-26T16:52:48.887Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期作者：郑云坤潘小云 [导读] 经皮肾镜手术是临床治疗泌尿系统疾病的有效方法. 1内江市中医医院四川内江 641000；2重庆梁晓光中医院 401120 【摘要】目的：探讨经皮肾镜手术并发症发生的原因，总结预防及处理方法。方法：对2015年1月-2016年1月在我院实施经皮肾镜手术的96例患者的临床资料回顾性分析，总结患者发生并发症的情况，预防及处理方法。结果：96例患者中，13例（13.5%）患者发生出血，29例（30.2%）患者在手术后发生感染，5例（5.2%）患者结石残留，4例（4.2%）患者肾造瘘管脱出，2例（2.1%）患者冲洗液外渗，1例（1.0%）患者发生胸膜损伤。结论：经皮肾镜手术是临床治疗泌尿系统疾病的有效方法，但存在一定的手术并发症风险，因此，做好预防 措施，及时进行处理能够降低手术风险，提高治疗效果。 【关键词】经皮肾镜手术；并发症；预防；处理 经皮肾镜手术是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的有效手段，具有创伤小、疗效佳等优点，在临床治疗上已经被广泛的使用[1]。但该种手术存在发生并发症的风险。本此研究对2015年1月-2016年1月在我院实施经皮肾镜手术96例患者的临床治疗做回顾性分析，探讨并发症的预防及处理方法，具体报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 对2015年1月-2016年1月在我院实施经皮肾镜手术的96例患者的临床资料回顾性分析，男性患者56例，女性患者40例，年龄在22-68岁，平均年龄在（36.8±6.2）岁。其中双侧肾结石46例，左侧肾结石27例，右侧肾结石23例，结石最大直径在2.0-6.8cm。患者在入院时主诉腰背部酸胀、隐痛，患侧肾区叩击后由疼痛感。在手术前对患者进行血常规、尿常规、凝血功能、血生化全套、B超、腹部平片、静脉路造影、泌尿系统CT水成像检查，若患者有尿路感染症状，要进行尿液培养，并使用抗生素控制病情。 1.2方法 所有患者均采用气管插管全麻，将患者调整为截石位，在膀胱镜下，向患侧输尿管插入适合输尿管插管，接生理盐水逆行注水，形成人工肾积水。将患者姿势调整为平俯卧位，在B超定位下，在11肋间或12肋下做穿刺，建立经皮肾工作通道，植入导丝，然后扩张到F18至F22，置入镜观察患者肾脏内部结构，以及结石情况。然后使用超声探杆或气压弹道击碎结石并清除。在手术结束后，皮肾通道内放置肾造瘘管引流。在手术5-7d后，患者排腹部平片进行复查，若结石处理干净后，要先拔出肾造瘘管。 1.3统计学处理 本次研究使用统计学软件SPSS24.0软件统计，计量资料应用平均值±标准差（），用t检验，计数资料用（%）表示，用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 96例患者中，在手术中及术后出现的并发症情况具体入下。①出血。13例（13.5%）患者在手术过程中、手术后发生出血，其中6例患者因手术过程中出血量较多而停止手术，对出血情况进行控制，在病情稳定后，进行Ⅱ期手术。另外5例出血患者是关闭肾造瘘管2h，使用止血药和输血治疗，出血情况得到控制。②感染。29例（30.2%）患者在手术后发生感染，体温发热＞38℃，使用抗生素进行抗感染治疗后，体温恢复正常。③碎石残留。一些肾盏结石不能完全取尽，就会造成碎石残留。如果残留量较多，需要再次取石，既可以从原来的造瘘位置进镜取石，也可以再次进行穿刺建立新的通道取石。如果残留的碎石较少，可以不进行处理，需要定期进行随访。本研究中5例（5.2%）患者结石没有完全的清除。④肾造瘘管脱出。4例（4.2%）患者在手术后不慎拉脱肾造瘘管，其中2例患者没有明显的症状，2例患者出现肾周尿性囊肿，经穿刺引流后，恢复。⑤冲洗液外渗。2例（2.1%）患者在手术实施早期，使用大量的冲洗液外渗到腹腔中，对患者的呼吸循环功能造成严重的影响，要立即停止手术，进行开腹引流，待患者的呼吸循环功能逐渐恢复后，进行Ⅱ期取石。⑥周围脏器损伤。1例（1.0%）实施11肋间穿刺的患者发生胸膜损伤，在手术后立即采用胸腔闭式引流，患者在1周后进行复查，基本吸收愈合，无其他周围脏器损伤情况的发生。 3讨论 预防经皮肾镜手术并发症的发生对手术安全，手术效果具有重要的意义，但肾脏的生理解剖特点独特，操作空间有限[2]，这就需要人为建立皮肾通道，而患者发生感染，处置不当，就会危及生命。因此，预防和处理并发症在手术治疗中具有重要的作用。本次研究对在我院进行经皮肾镜手术的96例患者的临床资料进行回顾性分析，总结并发症的发生及处理方法，①感染。患者在手术前有尿路感染的病症，在手术中使用大量的冲洗液且发生外渗，手术时间过长等原因均是导致患者手术出现发热、感染的因素，而患者在手术中出现高热的情况多是因为结石并发感染，进而在碎石过程中释放出热源及毒素，当肾盂灌注压力增加后，会进入血液，造成菌血症或毒血症的发生[3]。因此，为防止感染，在预防时要增加操作通道，术中开放并保持水通道的通畅，降低肾盂内压，并且在围手术期实施抗炎治疗。②出血。出血是由于穿刺对血管造成损伤，抗张出血、碎石中损伤肾盂黏膜、血管损伤至假性动脉瘤或形成动静脉瘘等造成的。穿刺人员要注意穿刺点位置的选择，在11肋间或12肋缘下穿刺能够减少出血。在发生出血后，要以电凝止血，如果止血效果不理想，要立即停止手术，关闭肾造瘘管2h，在控制出血后48h可以进行Ⅱ期手术。若患者在手术后出现持续性或间断性的血尿，要通过补液、输血等方式维持机体循环的稳定，然后进行动脉造影，超选择性动脉栓塞减少出血[4]。③结石残留。肾脏内解剖结构特殊，结石的位置与形态与穿刺的目标肾盏具有相关性，因此，会存在残石。而是否取出残留结石，要根据患者的症状，表现，结石大小、位置等原因判断，可以进行综合药物治疗或输尿管镜碎石。④周围脏器损伤。在B超引导下进行穿刺能够减少损伤的发生，但出现胸膜宿损伤后，要立即停止灌注液，避免空气进一步进入胸腔，若患者出现血气胸的情况，要进行胸腔闭式引流[5]。⑤液体外渗。在肾盂内压力增加，会洗手灌注液，进而发生液体外渗。这种情况的避免要侧重预防，在手术中操作要保持皮肾通道通常，严密监测已经出现液体外渗患者的血电解质，限制入液量，使用利尿药物及抗生素防止出现继发感染。 综上所述，经皮肾镜手术虽然具有较高的临床效果，但存在一定的手术风险，医务人员要做好预防措施，在患者发生并发症时能够及

经皮肾镜取石术后常见并发症及护理

经皮肾镜取石术后常见并发症及护理 发表时间：2018-09-21T11:46:32.793Z 来源：《医师在线》2018年6月上第11期作者：何苑熙许艳春 [导读] 探讨经皮肾镜取石术后常见并发症及护理措施。方法：回顾性分析40例行经皮肾镜取石术患者的临床资料何苑熙许艳春 绵阳市中心医院四川绵阳 621000 【摘要】目的：探讨经皮肾镜取石术后常见并发症及护理措施。方法：回顾性分析40例行经皮肾镜取石术患者的临床资料。结果：全部患者均顺利完成手术，术后出现并发症8例，经对症治疗和精心护理后均痊愈。结论：做好经皮肾镜取石术后并发症的预防，给予精心的护理，能有效减少并发症的发生，提高手术成功率。 【关键词】肾结石；经皮肾镜取石；并发症；护理 目前经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的主要手段的治疗方法。该方法创伤小，安全性高，临床疗效确切，患者术后恢复快，能够缩短住院时间，但经皮肾镜取石术仍存在出血、感染、胸膜损伤、漏尿等并发症。为探讨如何预防和减少并发症的发生，充分发挥微创、高效的治疗特点，选取我科2016年12月至2017年12月行经皮肾镜取石术的40例患者的临床资料进行回顾性分析，将并发症的观察及护理总结如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 患者40例，其中男24例，女16例，年龄18 ～ 79 岁，双肾结石11例。 1.2 术后并发症及护理 1.2.1 出血出血是PCNL术后最常见和最严重的并发症。术后患者会出现不同程度的肉眼血尿，一般持续1 ～ 2 天，不需特殊处理。如出血量多，尤其是术后大出血，若处理不及时或不当，会严重影响患者的肾功能甚至危及生命。因此术后应密切观察病情变化，注意患者的面色、脉搏、呼吸、血压、末梢循环情况。妥善固定肾造瘘管、尿管，并保持通畅，观察记录引流液的颜色、性质及量。若引流液的颜色突然加深或引流出大量鲜红色的液体，患者自觉难受，肾区胀痛，面色苍白，脉搏细速，血压下降，应立即报告医生，立即夹闭肾造瘘管，让血液流至肾、输尿管内，使肾脏的压力上升，形成压迫性止血状态，达到止血的目的。同时加快输液速度，必要时输血，补充血容量，遵医嘱使用止血药。安慰患者，减轻患者紧张、恐惧心理，嘱患者卧床休息。术后8小时若无腹胀，鼓励患者多饮水，待肠功能恢复后多吃新鲜的蔬菜、水果，保持大便通畅，避免术后用力排便，引起腹压增高，导致肾脏继发性出血。本科3例出血患者经夹闭肾造瘘管，应用止血药，对症处理后出血停止。 1.2.2 感染感染是经皮肾镜术后常见的并发症，其中术前因素是引起术后感染的主要因素，患者可出现寒颤、高热，尿液混浊。因此，对术前已有尿路感染的患者，应积极选择敏感的抗菌药物控制感染。术中注意无菌操作，术后密切观察病情，监测生命体征特别是体温的变化，定时挤压引流管避免血块、碎石堵塞，如出现尿管堵塞，立即用生理盐水低压、缓慢冲洗膀胱，保证引流通畅。引流袋的位置不能高于管道出口水平，防止管道打折、扭曲、受压，引流袋每天更换并注意无菌操作，每日用碘伏消毒尿道口2次。观察造瘘口周围有无红肿、渗出，如有敷料渗湿，及时报告医生处理。遵医嘱合理使用抗生素。对高热患者给予物理、药物降温，嘱患者多饮水，每日饮水2000 ～ 3000ml。本科3例感染患者，经多饮水，对症处理，应用抗生素治疗后痊愈。 1.2.3 漏尿：漏尿一般是由于肾造瘘管引流不畅引起。术后应妥善安置造瘘管避免打折、扭曲，观察引流液的颜色、性质及造瘘管周围辅料情况，如出现漏尿，应及时查明原因，及时报告医生处理。本科病例中1例出现漏尿，经生理盐水冲洗，调整造瘘管的位置后漏尿停止。 1.2.4 胸膜损伤：在行经皮肾镜碎石术时，由于穿刺位置较高，故而可能会使胸膜损伤，造成气胸、血胸和胸腔积液，呼吸困难是其临床首要表现。因此护理人员应密切观察患者的呼吸情况，注意有无胸痛，胸闷，呼吸困难，脉搏增快，血压下降，血氧饱和度降低等情况，如有立即报告医生处理。轻者通过间断吸氧，半卧位休息，加强抗感染治疗可改善，严重者需行胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气、抽液。本科1例患者出现气胸，经多次胸腔穿刺抽气，配合低流量吸氧，半卧位休息后胸闷、呼吸困难现象消失，3天后复查胸片已无积气。 2 .结果：40例患者中，术后并发出血3例，感染3例，漏尿1例，气胸1 例。 总之经皮肾镜取石术具有创伤小，安全性高，临床疗效确切，术后恢复快等优点而被临床广泛应用，但作为新技术，仍不可避免地存在出血、感染、漏尿、胸膜损伤等并发症，并发症处理不及时会严重影响患者术后康复甚至危及生命。因此充分了解经皮肾镜取石术后的并发症，密切观察病情，能及时发现并发症及时处理，加强术后护理措施，能有效降低并发症的发生率和提高手术成功率。 参考文献 [1] 郭美荣. 针对性护理预防经皮肾镜治疗肾复杂性结石并发症的作用[J]. 中外医学研究,2015,13(02):59-60. [2] 黄小娇.68 例经皮肾镜气压弹道碎石术术后并发症的观察和护理[J]. 当代护士( 中旬刊),2014,03:30-31.

B超引导下经皮肾镜取石术后并发症的防治 曾凡军 宋健 于志伟 展飞

B超引导下经皮肾镜取石术后并发症的防治曾凡军宋健于志伟展飞 发表时间：2014-07-16T16:15:45.293Z 来源：《中外健康文摘》2014年第16期供稿作者：曾凡军宋健于志伟展飞 [导读] 目前，随着微创技术推广，经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的金标准。 曾凡军宋健于志伟展飞（河南省周口市川汇区中医院外科 466000） 【摘要】目的：提高经皮肾镜取石术后并发症的防治水平。方法：自2010年12月至2012年5月共实施PCNL138例，男81例，女57例。年龄25—80岁，平均52.5岁，右侧75例，左侧63例。肾结石102例，输尿管上段结石36例，其中马蹄肾2例，最大一例结石直径3*6c㎡，术前均行彩超，CT、静脉肾盂造影检查.138例病人均在连续硬膜外麻醉下，先截石位，经输尿管镜下逆行插入5F输尿管导管至患侧肾盂留置，建立人工肾积水，改俯卧位，B超引导下确定结石位置及目标盏后穿刺，建立经皮肾通道，经皮肾镜下采用EMS超声碎石机将将结石粉碎清除。术毕留置6F双J管和20F肾造瘘管，尿液较红时夹闭肾造瘘管6小时，术后给予抗炎治疗，术后5天夹闭肾造瘘管，6天拔除，经肾上盏入路者两周拔除肾造瘘管，（有胸膜轻度损伤或少量胸水时尤其重要）。结果:138例PCNL顺利完成，平均手术时间（140±15）min,单通道手术112例，多通道16例，结石完全清除116例（84%），术中无大出血及中转开放手术，胸膜损伤致胸腔积液一例，无腹膜腔脏器损伤，继发性出血4例，（其中一例为肾内出血，三例为肾间动脉出血）感染性休克一例。肾内出血病例经夹闭肾造瘘管，给予止血药物应用及对症处理出血停止，其中三例肋间动脉出血病例经凡士林纱布填塞压迫止血出血停止，一例感染性休克病人经大量抗生素应用，抗休克治疗痊愈。结论：PCNL是治疗肾、输尿管结石上段结石安全有效的微创方法。B超引导下操作便捷。对手术患者无辐射、发生脏器损伤率低，但出血、感染、胸膜损伤仍是PCNL最常见和重要的并发症，预防处理主要注意严格掌握适应症，术前合理使用抗生素，术中B 超引导下注意呼吸幅度，避开胸膜反折，穿刺针目标盏至穹窿部进针，术中操作准确、轻柔、术后观察、处理合理及时。上盏进针穿刺患者如靠近胸膜，建议2周后拔除肾造瘘管，肋间血管出血用肾造瘘管或凡士林纱条填塞压迫处理即可。 【关键词】经皮肾镜取石术并发症 【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）16-0031-02 目前，随着微创技术推广，经皮肾镜取石术已成为治疗上尿路结石的金标准。随着临床技术的提高其安全性亦较前大大提高，并发症低，但有时却后果严重，所以，临床医生应充分认识到防治并发症的重要性，我院自2010年12月至2012年2月共实施PCNC138例，总结主要并发症如下： 对象与方法 本组138例，男81例，女57例。年龄25-80岁，平均52.5岁，右侧75例，左侧63例。肾结石102例，输尿管上段结石36例，其中马蹄肾2例，最大一例结石直径3*6c㎡，术前均行彩超，CT、静脉肾盂造影检查，彩超室人员协助确定穿刺点连续硬膜外麻醉成功后，截石位，经输尿管镜下逆行插入5F输尿管导管至患侧肾盂留置，持续滴注生理盐水建立人工肾积水，改俯卧位，腹部垫高，B超引导下确定结石位置及目标盏后穿刺，穿刺针进入目标盏后，见尿液流出，放置硬导丝，切开皮肤。沿导丝用筋膜扩张器扩张至16F并至白鞘，输尿管镜证实进入肾集合系统后，用套叠式金属扩张器进一步扩张通道至22F，经皮肾镜下采用EMS超声碎石机将将结石粉碎清除。检查各肾盂无残留结石，留置6F双J管和20F肾造瘘管，尿液较红时夹闭肾造瘘管6小时，尿液清晰时开放引流。术后给予抗炎治疗，术后3—5天拔除尿管，术后5天夹闭肾造瘘管，6天拔除，经肾上盏入路者两周拔除肾造瘘管，（有胸膜轻度损伤或少量胸水时尤其重要）。 结果 138例PCNC顺利完成，平均手术时间（140±15）min,单通道手术112例，多通道16例，结石完全清除116例（84%），术中无大出血及中转开放手术，胸膜损伤致胸腔积液一例，无腹膜腔脏器损伤，继发性出血4例，感染性休克一例。 术后继发性出血4例，一例为肾盂多发结石，高血压病史5年，控制血压后行经皮肾镜超声碎石清石术，手术顺利，术中见肾集合系统粘膜充血，手术后第六天夹闭肾造瘘管2小时后，病人突感腰部胀痛，造瘘管周围流出鲜红色血液，开放肾造瘘管后流出大量鲜红色血液约400ml.立即夹闭肾造瘘管，立止血1支im，1支iv,输液止血，留置尿管生理盐水冲洗，测BP95/60mmHg,尿管流出暗红色尿液，经积极处理后出血停止，于一周后拔除肾造瘘管出院，另外3例在术后第六天拔除肾造瘘管后于刀口处流出大量鲜红色血液，立即以油纱布填塞压迫，导尿可见血尿，给予持续膀胱冲洗、输液止血处理，于第二天病人尿液变清，观察3天拔除填塞纱条出院。 一例术中胸膜损伤，病人为左肾盂输尿管上段结石，术中于11、12肋间穿刺进入目标盏，见尿液流出后置入导丝，筋膜扩张器扩张 16F进入白鞘，输尿管镜探查不在肾集合系统，病人诉胸闷，立即置20F肾造瘘管并夹闭，改截石位，输尿管镜进入左输尿管，见上段结石，给予气压弹道碎石后置入双J管，结束手术。病人回房6小时后诉左胸闷，左肩胛部疼痛，呼吸困难。胸片示：左胸腔积液，给予胸腔穿刺抽出血性液体约400ml，病人症状缓解，抗炎治疗，一周胸片示：少量胸腔积液，于2周后重新建立通道经皮肾镜碎石清石，病人于2次手术后一周治愈出院。 讨论 目前PCNL已基本代替传统手术，成为治疗肾、输尿管结石上段结石的金标准。随着该技术的推广成熟，并发症已较前明显减少，但出血、感染、胸膜损伤仍是PCNC最常见和重要的并发症，我们两年中出现4例继发性出血，我们在B超引导下进入目标盏自肾盏穹窿部进针，扩张通道时宁浅勿深的原则。术中无大出血病例，4例术后继发出血病人，第一例考虑术中粘膜损伤，夹闭肾造瘘管，肾内压力增高，粘膜撕裂出血，另外3例损伤拔造瘘管血液自刀口立即溢出考虑肋间动脉出血，一例胸膜损伤胸水考虑穿刺位置高，穿刺时病人呼吸幅度过大，造成胸膜胸水，一例术后感染性休克，主要是输尿管上段结石，炎性息肉较多，取石时间较长，同时合并肾内感染所致。 PCNL是治疗肾结石输尿管上段结石安全有效的微创方法。B超引导下操作便捷，对患者无辐射，发生脏器损伤率低，但出血、感染、胸膜损伤仍是PCNL最常见的并发症，预防处理主要注意严格掌握适应症，术前抗生素的合理使用，术中B超引导下注意呼吸幅度，避开胸膜反折，穿刺针目标盏至穹窿部进针，术中操作准确、轻柔、术后观察、处理合理及时。上盏进针穿刺患者如靠近胸膜，建议2周后拔除肾造瘘管，肋间血管出血纱布或肾造瘘管压迫处理。我们相信随着经皮肾镜技术的提高和推广，经皮肾镜取石术后并发症将越来越少。 参考文献 [1]那彦群,编著.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京市:人民卫生出版社,2011