家庭病床护理评估模板

家庭病床护理记录

1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;

2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表

姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话12345678978

民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压

一、护理评估

T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他

表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他

面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他

营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg

过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）

体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他

皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他

皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）

□其他

口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他

假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他

食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他

饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他

排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难

□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)

尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他

排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细

大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他

活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂

（药名剂量）

昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时

感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他

■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他

疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时

间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）

饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏

吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸20 年）□已戒（年）

饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）

吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）

过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确

曾患疾病无曾做手术无家族史高血压

沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差

与人交流：■良好□差

爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）

□其他

对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知

慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他

辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他

心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望

跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压

□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍

□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施

服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他

二、家庭环境安全评估

家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭

□其他

教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他

日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他

医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他

家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他

人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他

社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水

房子：■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡居住人数（ 2 ）个

■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整

□其他

客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他

厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他

浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他

卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他

三、评估内容及结论：

1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐，不堵塞过道。

3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理。

4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg，舒张压85~89mmhg）；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。

5.下次家访的时间。

责任护士签名：刘芳

2016 年 6 月 29 日

护理记录单

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名刘芳性别男年龄60 家床号1230123 责任护士刘芳

上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。

社康中心：XX社康

责任护士签名：刘芳

2016年 7 月 2 日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

撤床护理评估表

姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123 联系电话12345678978 诊断高血压（一）撤床评估

T：36.3 ℃P：68 次/分R：20 次/分BP：138/85 mmHg

对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解

心理状态：■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗

自理能力：■自理□协助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖

皮肤情况：■完整□干燥□破损□褥疮

伤口情况：□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线

病愈情况：□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院

带管出院：■无□有（）

并发症：■无□有（□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染）

家居环境安全是否有改善：□无■有

（二）健康教育

1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无

2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无

3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无

4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无

5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否

2、指导意见

（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。

（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。（4）其他

护士签名：刘芳

日期： 6-29

社康护士家访记录表

服务项目、日期、入/出户时间。

《家庭病床服务规范》

家庭病床服务规范家庭病床服务就是基层医疗卫生服务重要形式, 就是适应我区经济社会发展与人口老龄化形势要求、方便社区患者获得连续性医疗卫生服务、提高基本医疗卫生服务可及性得有效方法, 就是基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、民营医疗机构）医护人员走入社区, 走进家庭, 不断满足辖区居民、特别就是老年人医疗服务需求得重要举措。 为进一步规范家庭病床服务与管理, 提高基层医疗服务质量, 根据卫生部《家庭病床暂行工作条例》有关规定, 结合天津市及我区家庭病床现状, 我局组织拟订了《家庭病床服务规范》, 旨在规范家庭病床服务流程及项目, 为社区患者提供安全、规范、连续、便捷得家庭病床服务。 2014 年7 月20 日附件: 《家庭病床服务规范》《家庭病床服务规范》1 范围本标 准规定了家庭病床服务得定义、服务对象、服务内容与管理要求等。 2 定义家庭病床服务就是指对需要连续治疗, 又需依靠医护人员上门服务得患者, 在其家中设立病床,由指定医护人员定期查床、治疗、护理, 并在特定病历上记录服务过程得一种基层医疗服务形式。家庭病床服务对象就是居住在辖区内提出建床需求, 且符合家庭病床收治范围得 3 收治范围家庭病床得收治对象应就是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗与护理得患者。具体包括: 诊断明确, 需连续治疗得慢性病患者, 因行动不便, 到医疗机构就诊确有困难, 并经医师, 确认病情稳定适合家庭病床治疗者。 经住院治疗病情已趋稳定, 出院后仍需继续观察与治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗者。 其她诊断明确、病情稳定得非危、重症患者, 需连续观察与治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗者。处于疾病终末期需姑息治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗得患者。 4 服务机构与人员 4、 1 原则上由社区卫生服务机构与具备开设家庭病床资质得民营医疗机构开展家庭病床服务。 4、 2 从事家庭病床工作得医生、护士, 应具有注册执业医师与注册护士资质, 并具有2 年以上临床工作经历, 能独立工作。 4、3 社区卫生服务机构建床数量应与其配备得医师、护士数与管理、服务能力相适应, 以保证家庭病床服务质量。 5 服务项目 5、1 服务项目应为适宜在家中开展得诊疗服务, 其提供应以安全有效为准则。应就是 在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血与不容易引起严重过敏得项目。 5、 2 检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。 5、3 治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。 6 常用器材配置 6、 1 开展家庭病床服务应装备有适应工作需要得小型、便于携带得诊断、检查、治疗得器材与必要得通讯设备。家庭病床服务应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板、注射换药器材及与所开展服务项目相关得器材等。 6、 2 各种器材应保证处于良好状态。 7 建床 7、1 患者（或家属）提出建床申请。医疗务机构根据收治范围与患者情况确定就是否建床。确定予以建床得, 应指定责任医师与护士。 7、2 责任医师、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费与可能发生意外情况等注意事项, 给予家庭病床建床告知书（附录A）。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续, 签订家庭病床服务协议书（附录B）。 7、3 责任医师首次访视应详细询问建床患者病情, 进行生命体征与其她检查, 并作诊断,

家庭病床相关制度

家庭病床管理制度； 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人; 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人; 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。 (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。 (三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。

二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、B超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。(二）、收治对象 1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。 2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。 3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。 4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。 5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。 对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。 三、管理规范 (一)建床条件

家庭病床管理制度三篇

家庭病床管理制度三篇 篇一：家庭病床管理制度 一、家庭病床主要为所辖地段区域内的病员提供方便。 二、收治对象包括可以在家庭治疗无危险的常见病、慢性病、老年病、老弱残疾去医院治疗有困难的病员和经住院治疗、病情稳定但又需要继续进行康复治疗的病员。 三、收住办法： （一）门诊医师根据就诊者的病情确定需要建床者，或出院病员需康复治疗者，可联系建立家庭病床。科室安排医师对建立家庭病床的病员进行体格检查，办理登记手续。 （二）建立“家庭病床一览表”，包括姓名、性别、年龄、诊断、建床日期、住址。撤床后立即注销。 （三）医护人员按时到家庭病床家查房（每周1～2次）、治疗，并向病员亲属交待注意事项，以取得病员亲属的密切配合。 四、建立家庭病床病历，按“入院记录’”格式要求填写，每次查房或进行治疗后应记病程记录。护理人员按医嘱进行治疗。 五、护理人员应认真执行医嘱，严格执行护理技术操作规程，加强责任心，严防差错事故的发生。 六、家庭病床病员需做各种检查，如化验、X 线等，可由负责医师开写申请单，病员直接来医院交费或记帐后到有关医技科室做检查。

七、医务人员根据病情需要办理撤床、转院手续．并做好月、季、年度统计报告工作。

篇二：家庭病床管理制度 家庭病床管理制度； 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人; 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人; 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。 (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。 (三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。 二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、 B超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和

家庭病床护理记录单的质量控制与管理

家庭病床护理记录单的质量控制与管理 罗孟兰　罗蝶华 摘　要　目的：探讨提高家庭病床护理记录单质量的方法。方法：通过统计2005~2008年家庭病床护理记录单质量，分析家庭病床护理记录单产生缺陷的主要原因，并采取针对性的质量控制管理措施。结果：实施护理记录单质量控制管理措施后记录单的合格率得到了明显的提高。结论：通过质量控制管理，使护理记录客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等得到进一步提高，是一项行之有效的方法。 关键词　家庭病床；护理记录单；质量管理；质量控制 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2012.06.071 家庭病床是医院为适应在家庭进行计划治疗和管理病人 而就地建立的病床，它既是医院的有机组成部分，也是社区卫 生服务的重要组成部分。家庭病床把医护患家庭联成一体， 融预防、保健、医疗、康复为一体［1］。我院从1998年开展家庭 病床服务，从最初的几张病床到目前的450多张病床，随着病 床数量增加，由此产生的护理记录单亦成倍增加，但根据历年 统计家庭病床护理记录单的合格率不高，为了提高其合格率， 护理部从2009年起有针对性地采取了质量控制管理措施，取 得了较好的效果，现报道如下。 1　资料收集 以我院2005~2008年家庭病床护理记录单18756份为 样本进行统计分析查找缺陷原因，并与2009~2010年实施质 量管理措施后比较。 2　方　法 2.1　家庭病床护理记录单质量问题原因分析　为了保证家 庭病床护理记录单质量，把可能造成护理记录单质量问题的 因素、环节加以控制，以达到按质、按量、按期完成档案归档的 目的，根据《病历书写基本规范》、护理文件的书写质量总标 准［2］和护理记录单评分标准［2］对护理记录单进行合格率统 计，对不合格的护理记录单查找缺陷种类见表1。 表1　2005~2008年家庭病床护理记录单质量缺陷原因 原因 填写内容不完整 填写不规范 错填或漏填页码 书写质量不合格 漏填或错填眉栏内容合计份数百分比（%）56237.05 45730.13 25316.68 17111.27 744.88 1517100.0 作者单位：528000　广东省佛山市禅城区向阳医院罗孟兰：女，本科，主管护师，护士长 通过统计分析，造成护理记录单质量缺陷的主要原因有：（1）填写内容不完整，主要表现在：病情观察及护理方面书写不完整，客观记录病情观察、护理措施和效果，不使用主观语言；日期、时间填写不完整。（2）填写不规范，主要表现在：护理记录存在补记现象；动态记录不满足医嘱要求；记录的改错不规范。（3）错填或漏填页码。 2.2　提高家庭病床护理记录单质量措施　针对家庭病床护理记录单产生质量问题的主要原因，为了提高护理记录单的合格率，我院护理部从2009年开始有针对性地采取以下强化家庭病床护理记录单的管理措施： 2.2.1　规范从业人员条件　社区护理人员的基本条件：（1）有国家护士执业资格并经注册。（2）通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训，2009年开始需参加省社区护士培训并通过考试。（3）有3年以上执业实践。 2.2.2　有针对性定期培训，提高理论知识　由于家庭病床病种多，要求护士知识面较广；根据家庭病床病人的需求对执业护士有针对性地开展护理的理论知识和操作技能培训。2.2.3　明确责任、明确分工　将护理记录管理工作的发展纳入医院日常行政管理当中，有明确的领导分管档案工作并列入分管领导岗位责任制。护理记录档案工作是一个长期的、琐碎的工作。若没有明确的分管责任人与奖惩标准很难将这一工作长期的坚持下去。 2.2.4　建立四级审查制度，定期抽查记录质量　建立由出诊护士对护理记录单进行整理和质量按《病历书写基本规范》进行自查，由组长复查，护士长审查，护理部按月抽查的四级审查制度；护理部按月抽查不少于10%的护理记录单进行护理质量考核。 2.2.5　强化护理记录档案意识，定期开展护理记录档案知识 ［7］　任　宁，吴中亮，傅菊芳.影响癌症病人主要照顾亲属心理健康状况的因素分析［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：859-860.［8］　卓子禄，李清燕.老年痴呆病人家属心理健康状况调查［J］.临床心理疾病杂志，2010，16（1）：62-63. ［9］　刘腊梅，周兰姝.老年人照顾者的健康状况及其影响因素的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（7）：668-670.［10］　温利平，徐武敏，叶美素，等.血液透析病人家属焦虑状态的调查分析及对策［J］.护理与康复，2007，6（8）：513-514.［11］　王继辉，吴小立，张　帆，等.2型糖尿病痛性神经病变病人配偶焦虑情绪和应对方式［J］.中国预防医学杂志，2011，12（4）：350. （收稿日期：2011-11-23） （本文编辑　肖向莉） 万方数据

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写制度 家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。 一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、 年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病 人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上 方填写医保中心号。 二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床 号、地址、电话、及巡诊日期。 三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职 业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录 日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育 史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书 写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重 点书写内容及要求参考《广东省病历书写规范》。 四、病程记录： 病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要

的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊 疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重 要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级 医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书 写要求参考《广东省病历书写规范》。 五、病例讨论记录： 病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任 职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论 的记录。内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论意见等。 六、会诊记录、转诊记录： 会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院） 医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会 诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要 说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科 （院）别、会诊时间及会诊医师签名。 转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时， 经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。转诊 记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情 况、转诊目的、转诊医师签名。转诊记录需有主治医师以上或 科室主任审阅签名。

社区家庭病床护理记录汇总

家庭病床护理记录 1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单; 2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。 护理评估表 姓名性别年龄岁病历号电话 民族婚否职业诊断 一、护理评估 T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他 表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他 面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他 营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg 过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg） 体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他 皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他 皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度） □其他 口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他 假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他 食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他 饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他 排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难 □滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升) 尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他 排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细 大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他 活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂 （药名剂量） 昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时 感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他 ■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他 疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时

(完整版)家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年月日

家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施， 及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

家庭病床操作手册(2)

家庭病床操作手册 1.1家床登记 入口：诊疗管理—家庭病床—家床登记—新增—填入相关信息（带*必填）—保存确定 ：持有医保卡的患者先登记基本信息后然后通过医保读卡设备将患者的医保信息录入到系统中。 操作流程：登记患者基本信息——医保卡插入医保读卡器——点击读卡——点击确定。 ：持有身份证的患者通过通过身份证读卡设备直接将改患者的相关信息录入到系统中。 操作流程：将身份证放置身份证读卡器——点击读身份证——完善患者相关信息——点击确定。 注意：录入病人信息，需要选中门诊号码或住院号码框内，然后点击回车，才能录入信息。1.2缴款管理 1.2.1缴款处理 入口：诊疗管理—家庭病床—缴款管理—缴款处理—在家庭病人预缴医药费收据录入信息（红色必填）—保存。

注：预交款费用用完后，可以在此处缴款。 1.2.2缴款查询 入口：诊疗管理—家庭病床—缴款管理—缴款查询。 1.3病人管理 入口：全科诊疗(GP)—诊疗管理—家庭病床—病人管理。 当前医生所分配管理的家床病人列表，如下图所示。

1.3.1病人信息 查看该家床病人的基本信息，记录病人情况，护理级别，饮食情况等，并且记录病人的过敏药物情况。 1.3. 2.管理计划 新建诊疗计划，录入家床病人的药品医嘱，诊疗项目医嘱，口头医嘱等。 1.3.3.查床管理 左侧记录查床期间，家庭医生对家床病人进行查床之后，记录病人查床情况，右侧录入长期或临时医嘱，调入诊疗计划，或对医嘱单停或全停，医嘱提交执行等。 注：此处点击编辑，可以录入建床诊断与撤床诊断，但是需要先点击一下保存，否则编辑按钮为

灰色。 1.3.4.护理计划 为家床病人制定护理计划，并在系统记录计划详情 1.3.5.护理记录 上门对家床病人进行的护理记录，或调入护理计划完成执行 1.3.6.医嘱处理 对家床病人开具长期或临时医嘱，记录医嘱开具详情等 医嘱开完后，点击执行按钮，随后弹出如下窗口：

第3章入院与出院病人的护理

第三章入院和出院病人的护理 一、名词解释 . 家庭病床 2. 入院护理 3. 卫生处置 二、填空题 . 病人入病区后测量、、、、，能站立病人测量和。 .入院或出院时间用笔，填写在体温单之间的相应时间栏内。 . 挪动法帮助病员上平车的顺序是、、。 .平车运送病人搬运的方法有、、、。 . 两人搬运时，甲一手托住病人，另一手托住病人；乙一手托住病人，另一手托住病 人。 . 将病人搬运到平车上后，病床应铺成。 . 一人搬运病人时，使平车头端和床尾呈角。 ．四人搬运法用于或等病人。 . 帮助病人坐轮椅，将轮椅推至床边，椅背与床尾，面向。 0. 平车运送病人上下坡时，病人头部应在一端；若平车有大小轮，病人的头部应卧于端；车速要适宜，确保病人、；骨折病人，车上需。 三、判断题 . 病人或家属持医生书写的门诊病历到住院处办理住院手续。 . 在护送病人入病区时应注意安全和舒适，并保证治疗如输液、给氧的持续进行。 . 在体温单40～42o之间的相应时间栏内，用红笔竖写入院时间。 . 为新入院的病人测量体温、脉搏、呼吸、血压，能站立的病人测体重及身高，将测得的数据记录在体温单上。. 病人出院后应将床垫、床褥、棉胎、枕芯放在日光下暴晒4h，或用紫外线照射消毒。 . 为了防止医院交叉感染的发生，病人入院时都就进行卫生处置。 . 四个搬运法适用于体重较重或颈椎、腰椎骨折等病人。 . 搬运病人时，动作要轻、稳、协调一致，尽量使病人靠近护士，以保持平稳、节力。 . 运送病人过程中，护士应站于病人头侧，便于随时观察病情。 0. 对意识不清、婴幼儿等病人入院后，需暂留陪送人员的目的是协助观察病情。 四、单项选择题 . 住院处为病人办理入院手续的主要依据是 A. 转院证明 B. 住院证 C. 单位介绍信 D. 门诊病历 E.公费医疗证 . 下列不宜做卫生处置的病人是 A.即将分娩者 B. 肺气肿病人 C. 糖尿病病人 D 慢性支气管炎的病人 E.择期手术病人 . 下列不属于住院处护理工作的是 A. 卫生处置 B. 办理住院手续

护理记录单模版

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁 食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局 部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/ 平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下 行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

家庭病床管理规范方案

家庭病床管理规范 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人;？ 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人;？ 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。？ (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。(三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。 二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、B

超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。(二）、收治对象 1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。 2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。 3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。 4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。 5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。 对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。 三、管理规范 (一)建床条件 1、建立家庭病床的病员是定点社区卫生服务中心的签约病人,建有个人健康档案。 2、建立家庭病床须由患者或家属向社区卫生服务中心提出建床要求,并填写申请表。 3、生活不能自理的病人在医务人员进行医疗服务时须有具备完全民事行为能力的家属或看护人员在场。 4、建立家庭病床双方应签定建床协议,协议内容包括:建床原因、服务模式、医务人员责任、病人及家属的责任、查床及诊疗基本方案、收费、可能发生的意外情况等。

社区卫生服务家庭病床管理办法

社区卫生服务家庭病床管理办法（试行） 家庭病床是社区卫生服务的重要组成部分，是方便老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务，缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的有效方法。社区卫生服务中心（站）的医护人员应走入社区，走进家庭，主动开展家庭病床服务，不断满足社区居民的医疗服务需求。为加强家庭病床的规范管理，特制订本管理办法（试行）。 一、工作原则 （一）根据社区居民对家庭病床的需求及建床标准，建立家庭病床。 （二）为社区居民提供以人为本、方便、快捷的家庭病床服务。 （三）严格执行卫生行政部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理常规，确保医疗安全。（四）遵守劳动和社会保障、物价部门的有关规定。 二、主要任务 （一）对建床患者提供基本医疗服务； （二）开展家庭条件下的康复训练和指导； （三）对患者进行个体化的健康指导，宣传预防保健知识； （四）对疾病晚期的患者提供舒缓性照顾。 三、建床类型及收治范围 （一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、护理的患者。 （二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患者。 （三）舒缓照顾型： 1、自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理者。 2、疾病晚期，需进行支持疗法的患者。 3、需要姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者。 四、管理要求 （一）社区卫生服务中心要加强对家庭病床的管理，制定规章制度、服务流程、管理规范；使家庭病床服务制度化、规范化、科学化。 （二）社区卫生服务中心（站）要依法执业，提供家庭病床服务的医、护人员，应具备执业医师和注册护士资格，并通过社区岗位培训。 （三）社区卫生服务中心应定期对家庭病床工作进行检查，了解、掌握家庭病床制度落实及医疗服务质量等情况，协调做好转、会诊工作。 （四）社区卫生服务中心（站）要向社区居民公示家庭病床服务的联系电话。 五、工作要求 （一）建床 1、患者或家属提出建床申请，社区卫生服务中心（站）全科医师应根据患者病情确定建床类型。 2、责任医师、护士指导患者或家属按规定办理建床手续，详细告知注意事项，签订家庭病

《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断

第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，

并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情

护理记录单标准书写

护理记录单标准书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

家庭病床护理评估

家庭病床护理记录 1?护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单； 2. 首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。 护理评估表 姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话12345678978 民族汉婚否已职业下岗工人诊断 ___________________________________ 一、护理评估 营养：身高170 cm 体重80 kg 理想体重65 kg 过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻_______________ kg） 体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他_______________________________________________________________________________ 皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损 □褥疮（部位________ 大小_______ ）□其他___________________________________ 皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位___________________ 程度 ____ ） □其他 _________________________________________________________ 口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他______________________________________________ 假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他 食欲: □正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他 饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造痿管 □静脉营养□其他 排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难 □滴尿□少尿□多尿□尿管（尿量毫升） 尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他 排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细 大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他_______________________________________________ 活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位） 自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖 睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂 （药名 __________________ 齐U量_________________） 昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■ 6-8小时□大于12小时 感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他_______________________________________

社区护理检查标准

社区护理质量考核评价标准 检查人： 受检站： 检查时间： 得分： 项 目 标 准 要 求 分值 得分 检查方法 站内管理20分 （一项不符合要求扣1分。护长不合要求扣5分） 1、站内外环境整洁、卫生、安全、舒适；物品、药品放置定点、整齐、有序、专人管理；贵重仪器使用有登记。 站内水、电、仪器等标志明显，无不安全因素；观察床单位符合要求。每日上午、下午调节冰箱合适的温度、湿度。 6 1. 现场检查站的整体 环境，宣传画粘贴整齐有序，告示指引清晰。 2.冰箱不得摆放与药品、疫苗无关物品。冰箱每周清洁一次，无过期或变质药品及疫苗。冷藏4-8度，急冻室零下18度。 2、站规章制度齐全，岗位职责明确，有护理常规和有关技术操作规程，有护理工作标准、操作规程等资料。 3 3、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料准确、合理、完整；各种检查、监控、考核按要求进行 4 4、护长准确传达贯彻执行社区中心有关制度、规定和要求。有传达会议记录及站护理质量持续改进本分析总结布 置工作 3 5、护长建立护士层级责任制，明确各级职责，分层级落实责任。 2 6、各种护理标志齐全 2 基础护理20分 1、提供家庭病床照顾者护理指导，使病人保持皮肤、伤口敷料清洁。饮食护理、排泄护理指导。 5 抽查5名病人，一项不 合格扣除1分 2、下村下户工作态度良好，不做与工作无关事情。 6 3、要求定时巡视家庭病床病人。 2 4、家庭病床病人各种导管清洁、稳固、引流通畅。 2 5、按要求巡视门诊输液病人、加液及时、无排空、外渗、堵管现象。并记录。 2 6、观察病床单位整洁、无血迹。 3 消毒隔离12分 1、严格执行无菌技术操作规程、落实一人一针一带一消毒工作制度 1.5 随机抽查，一项不落实扣1分，不符合要求扣1分，过期包一个扣5分 2、一次性用品、无菌物专柜放置，保持清洁、标志清晰、灭菌有效。治疗室清洁、干净、整齐，严禁堆放物品 2 3、妇检室、治疗室、换药室、检验室紫外线灯强度、物品表面按要求监测，结果符合感染控制要求，记录。 2 4、站环境、车床、治疗车、氧车、用物保持整齐、清洁、无尘积聚、无污垢 2

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

护理记录的格式与要求

护理记录的格式与要求 学号： 姓名： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___ 一、首次护理记录 时间（…年…月…日…时） 患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。 简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。 简要既往史、个人史及心理社会情况： 身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。 辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。 入院时主要护理问题及措施，要求注明提出护理问题的时间，根据提出的护理问题写出相应的主要护理措施： 签名 二、日常护理记录

1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征： 2.记录内容为：病人的病情变化及诊疗情况（包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应）；护理措施的实施情况及其效果；需特殊注意的问题。 签名 要求： 1、书写新入院、门诊、家庭病床的病人。书写首次护理记录和日常护理记录. 2、日常护理记录应根据病人的具体情况记录，如下： （1）一般病人要求记录入院前三天的情况，至少每天记录一次。 （2）危重病人记录要详细，要求连续记录三天，至少每天记录一次。 （3）手术病人，要求记录围手术期（连续三天）的情况，至少包括术前一天、手术当天、术后第一天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。

范例： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___ 一、首次护理记录 2016-3-28 10am 患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”，门诊以“溃疡性结肠炎”于2016年3月28日9时收入病房。 患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，……。 患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。……。 身体评估：T 39℃，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。 血常规：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常规：……。 入院后的主要治疗原则……。 主要护理措施： 2016-3-28 ①体温过高： 密切监测生命体征、每四小时测体温一次、高热时的处理情况、每日保证饮水量、饮食情况等……。 ②腹泻：营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等……。 XX 三、日常护理记录 2016-3-28 4pm 患者入院后遵医嘱给予……，并预约……检查，已向病人介绍……。根据患者情况制定护理问题：1、发热。2、腹泻 XX 2016-3-29 4pm 患者今日病情……护理措施…… XX 2016-4-1 4pm 患者今日体温正常，病情……停护理问题1、发热 2016-4-4 4pm 患者病情……，今日出院。 XX