制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析调查报告.docx

2000年8月21日，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500m3制氧机发生燃爆，死亡22人，受伤24人，其中重伤7人，直接财产损失320多万元。

一、事故经过

从2000年8月21日0时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心进行为期4～5天的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月20日23时40分，指挥人员安排1号1500m3机组停机并排放液氧。21日0时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1号制氧机操作室指挥的副厂长，电话通知3200m3制氧机停止运行外排液氧。21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。燃爆伤害到在场的5工人，致死亡22人，受伤24人。同时，使厂房不同程度倒塌，设备严重受损。

二、事故原因分析

这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。

1、直接原因

（1）经勘查，1号1500m3室内制氧机燃爆事故现场，同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素燃爆条件。其中，助燃物为操作不当、排放液氧速度过快所造成空气富氧；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电火花。由电火花引燃油浸纸和可燃物，继而燃爆富氧空气。

2、间接原因

（1）安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格。检修前，制氧厂没有及时按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，对员工安排等没有提出具体的技术和安全要求。

（2）该型制氧机空分设备同类设备的使用寿命为15～20年。该厂

制氧机已使用23年，明显是超期服役。室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排放方式，都是落后的装备和工艺，留下了潜在隐患。

（3）检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员没有按照在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作程序，过早进入现场。

三、防范措施

1、强化安全教育，严格遵守操作规程。层层落实安全生产责任制，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。

2、对全厂设备进行一次全面“诊治”，登记造册。更新超期服役老旧设备。严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。

3、全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患。无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁“交叉作业”。

一、事故经过

某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。

二、事故原因分析

1、直接原因

王某违章操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。

2、间接原因

（1）该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。

（2）职工安全意识薄弱。本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。

（3）重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。

三、预防措施

1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。

2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。

28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

1、造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(新安全生产)安全事故案例分析试题精选

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安全事故案例分析试题精选 ***特大火灾事故案例分析**** 某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公事，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。 起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。 一、单项选择题

1．"回"形标志表示（）。 A．加强绝缘 B．双重绝缘 C．工作绝缘 D．基本绝缘 2．案例中的工艺制品厂配电系统应采用（）。A．TT系统 B．IT系统 C．TN系统 D．上述三种系统都可以 二、多项选择题 3．导线的安全载流量决定于（）。 A．导线截面 B．导线材料 C．导线长度 D．绝缘材料 4．泡沫灭火器适用于扑救（）。 A．A类火灾 B．B类火灾 C．带电火灾 D．C类火灾 三、简答题

2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析

2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析 一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意） 1、物体打击、机械伤害、火灾和高出坠落类似事故的分类依据是__。 A．事故危险的严重程度 B．导致事故的直接原因 C．事故类别 D．职业健康的标准 2、[2011年考题]锅炉结渣是指渣在高温下黏结于受热面、炉墙、炉排之上并越积越多的现象。结渣会使受热面吸热能力减弱，降低锅炉的出力和效率。下列措施中能预防锅炉结渣的是。 A：控制炉膛出口温度，使之不超过灰渣变形温度 B：降低煤的灰渣熔点 C：提高炉膛温度，使煤粉燃烧后的细灰呈飞腾状态 D：加大水冷壁间距 E：立即转移账户上的资金 3、某商厦1993年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3 500平方米，建筑面积8 200平方米，高20．4米。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等；2层主要经营服装；3层仅有一些货架摊位；4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅KTV 包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。2008年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防应急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275．3万元。手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面高度应小于m。 A：1．00 B：1．50 C：2．00 D：2．50 E：3．00

2016-2017化工厂安全案例分析

2016化工行业安全事故案例分析 安全培训系列教程 事故案例分析 大连再遭化工之痛事故频发 大连再遭“化工之痛”：中石油大连化工事故频发 8月29日上午10时零6分，位于大连市甘井子区的中石油大连石化分公司 （以下简称“大连石化”） 875号柴油罐突然发生着火事故，中石油集团官网 发布的消息显示，罐内储存柴油约800吨，此外，事故罐区内还有三台油罐存有柴油。据现场知情人士称，事故原因可能源于工作人员操作失误 .公安部已调集65台消防车、组织296名消防官兵全力救援。 2月23日无锡化工厂事故精细化工厂事故河南洛阳偃师市化工厂爆炸事故图片 慧聪化工网盘点2009年化工企业安全事故一月：一月化工企业发生多启事故，其中山东武城合力化工发生爆炸，其中造成13人受伤，据悉是乙腈项目设备 调试过程中导致的爆炸，工人在操作中的问题导致事故的发生，给企业和员工都带来巨大影响。山东武城合力化工发生爆炸1人死13人伤 淮南一化工厂突发爆炸造成3人死亡广东英德一黑爆竹作坊爆炸 江苏一化工厂次日即发生特大爆炸常熟一化工厂爆炸祸起违规操作二月：二 月是化工企业最平静的一月，虽有爆炸事故，但并未出现人员伤亡情况。扬 子石化塑料厂爆炸起火因催化剂泄漏 三月：3月是化工企业爆炸事故人员伤亡最多的一个月，其中化工上市公司云 天化爆炸在当月的化工事故中影响最大，受伤人数17人，原因是管道断裂导 致的爆炸。设备老化是企业爆炸的一个重要因素，提醒各大化企要定期检修设备，保证设备在生产中顺利工作。云天化管道断裂事故受伤人数增至17人 云天化爆炸民房包围化工厂安徽铜陵一化工厂草甘膦车间爆炸“福尔程化工厂”爆炸燃烧3小时沪宁城铁原废弃化工厂爆炸安徽淮南超强化工企业发生爆炸丹阳铁路爆炸暴露废弃化工厂管理盲点 四月：四月化工事故并不多，其中沈阳化工厂爆炸给化工行业带来影响，据悉，爆炸共造成2人死亡，1人重伤。发生爆炸的是该厂一个装有“二甲苯”的金 属桶，爆炸是因为该桶内的液体遇明火而发生的。沈阳化工厂爆炸沈阳化工厂爆炸广西一冶炼厂：烟化炉爆炸1死6伤新都化工厂树脂罐爆炸两疏通管道工人1死1伤南京六合区一化工厂设备爆炸引发大火 五月：四川金象化工厂车间发生爆炸山东东营化工厂爆炸大火浓烟遮日 龙岩市万安镇1600℃硅水爆炸瞬间被炸飞双鸭山建龙化工硫铵车间爆炸六月：南通醋酸化工厂发生爆炸4人中毒襄樊一化工厂发生爆炸电线起火七月：洛染化工爆炸崇州化工厂爆炸2死3伤 醋酸泄漏爆炸气味刺鼻数公里八月：浙江星腾化工厂爆炸致1死2伤江苏靖江凡友精细化工厂爆炸武昌南湖一化工厂发生二甲苯泄漏爆炸事故九月：东 城创富工业园化工仓库爆炸岳阳某化工企业发生爆炸十月：蜂巢颜料化工厂 油罐车爆炸三鑫机械化工工程公司爆炸江苏一生物柴油车间爆炸浙江卫星丙烯酸工厂爆炸湖北一化工厂发生爆炸事故十一月：博兴县一化工企业发生爆 炸圩塘新东化工厂盐酸罐爆炸致南通一塑胶厂生产车间爆炸起火十二月：吉林燃料乙醇公司水罐检修爆炸广东茂名一铸钢厂发生爆炸宝塔石化精细化工

生产制造企业安全事故案例分析

安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一 班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造 成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一

化工炼油厂火灾安全事故分析(煤焦油)

化工炼油厂火灾安全事故分析（煤焦油） 摘要介绍了云南省普吉桃源村昆明奥珊工贸开发有限公司炼油厂的一次火灾事故经过，分析了事故发生的原因，提出了预防措施。 关键词炼油；火灾；原因分析 2004年10月10日，云南省普吉桃源村昆明奥珊宏工贸开发有限公司炼油厂突然起火，近20t的油料被大火吞噬。50多名消防战士，冒着危险与大火搏斗1.5小时，在油料罐即将爆炸前，将大火扑灭。由于扑救及时，油罐未出现爆炸，大火没有造成人员伤亡，直接经济损失达数万元。 1、事故经过 2004年10月10日13时30分，该炼油厂4#炉突然起火。见到起火后，2个工人急忙取来一些被水润湿的麻袋，去压盖起火的锅炉，可是效果很小，他们又找来了4只灭火器，2大2小，可是2只小的灭火器内，居然没有喷出一点泡沫。待用大灭火器进行灭火时，上窜的火焰已经有10余米。起火的4#炉旁堆放有50桶每桶200kg的煤焦油，而在4#炉内还有经过第一次加工后留存的4t混合油，与4#炉相邻的2#炉内还有2t左右油料，搅拌机中还有5t煤焦油。一旦这些油料都燃烧，炉内油料极可能发生爆炸。2名工人被吓得逃出了加工车间，急忙去报了“119”，而此时已经是起火后半小时了。 14时9分，接到火警的消防队员赶到火常当时的火焰已经将4#炉包围，火势很大，已经快接近其他的几个炼油炉。由于是油料起火，消防人员用了2t泡沫灭火剂、15t水才将火势控制住，并为炙热的锅炉进行全面降温，由于扑救及时，油罐没有出现爆炸。15时29分，炼油厂大火全部扑灭，没有造成任何人员伤亡。这个面积约400m2的炼油厂，其1/4都被大火摧毁，高约10m的厂房顶棚，已被烧得瓦穿梁塌，就连支撑用的金属支架也变了形。 2、事故原因分析 煤焦油是一种粘稠状的黑褐色液体，比水重，主要含有苯、甲苯、二甲苯、萘、蒽、菲等芳烃，以及芳香族含氧化合物（如苯酚等酚类化合物），含氮、含硫的杂环化合物等等。煤焦油成分极其复杂，可采用分馏的方法，即利用煤焦油中各种化合物沸点的不同，把煤焦油分割成不同沸点范围的馏分。□该炼油厂正是将回收来的煤焦油倒入一个加温锅炉内，然后烧煤为锅炉加温，锅炉内的煤焦油随着炉温的升高而汽化蒸发，这些油蒸气又通过一套冷却装置，冷凝后变为一些液态或固态的分解物，这其中就有一部分是具有燃烧价值的液态油料。这些经过提炼加工后的油，可以出售到一些餐馆作为燃油灶的油料。 经全面调查分析，认定此次事故原因如下：2.1工人违章操作工人在清理炼油炉内的油渣时，由于操作不恰当，致使油渣飞溅遇明火而发生燃烧。2.2缺乏必要的消防安全意识和必备的灭火常识□本来初期火灾较小，只要处理得当，火势是可以控制的，但在扑救过程中，工人缺乏灭火技能，加之灭火器材严重不足，因而火势蔓延，造成重大损失。

化工厂事故案例分析报告

化工厂事故案例分析报告

事故案例目录 第一章：火灾事故案例 (4) 一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (4) 二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (5) 三：济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 .............. 错误！未定义书签。四：菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 .. (7) 五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (10) 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (10) 七;制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 (10) 八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (12) 九：一起氧气管道燃爆事故 (12) 十：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (16) 十一：某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (16) 第二章：爆炸事故 (16) 一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (16) 二：安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (16) 三：山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (18) 四：大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (19) 五：河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (23) 六：某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (24) 七：山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (26) 八：锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 九：山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 十: 动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (34) 第三章：中毒事故 (35) 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (35) 二：山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (38) 三：山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 (40) 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 (41) 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (43) 六：苯中毒事故案例 (48)

企业安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

化工厂事故案例集锦

物体打击事故 疏于检查房檐水泥脱落砸伤操作工 一、事故经过 2003年2月21日10时30分左右，某厂生产车间一名操作工正在现场巡检时，被脱落的厂房檐水泥砸在肩上，造成操作工轻伤。 二、事故分析 1、春季风大、厂房檐水泥风化严重、起皮脱落，造成这起物体打击事故。 2、生产车间没有结合季节特点、车间现场特点，组织安全检查，没有及时发现生产环境的潜在危险，促使事故发生。 三、事故教训及防范措施 1、车间日常的安全检查应结合季节特点、装置特点，认真组织安全隐患的排查，并及时消除和控制安全隐患。 2、加强对员工的安全知识、装置基本知识的教育，确保员工掌握每天巡检路线上的危险，提高防范意识和反事故能力。 火灾爆炸事故 违章操作水洗塔爆鸣三人灼伤 一、事故经过 2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。 二、事故原因 1、水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。 2、生产车间在检修前的工艺处理未按《岗位工艺技术规程》规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。

3、检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。 4、间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。 三、事故教训及防范措施 1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行《工艺规程》、《安全技术规程》等规章制度。 2、规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。作业不。 3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。 4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。违章交叉作业酿成火险 一、火险经过 2004年5月28日16:35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。经现场人员及时处理，没有造成任何人员受伤和财产损失。 二、原因分析 1、生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。 2、生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。 3、双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。 三、吸取教训及防范措施： 1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。 2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。

安全生产事故案例分析真题与答案

2010年度注册安全工程师-安全生产事故案例分析-真题及答案 第一题 A铜业公司是某大型企业的控股子公司，2009年，A铜业公司新建采用艾萨熔炼技术生产铜及硫酸的项目，项目于2009年1月开始建设，9月10日投产运行。项目主要工艺设备有艾萨熔炼炉、电炉、余热锅炉等。艾萨熔炼炉产生的高温烟气进入余热锅炉，经热交换后产生蒸汽，热交换后的烟气经除尘净化系统处理后排放。余热锅炉设计额定蒸汽压力2.5MPa、额定蒸发量35t/h、额定蒸汽温度350 ℃。 2009年11月24日20时，当班调度甲听到一声巨响，随即在监控系统屏幕上看到余热锅炉房有大量蒸汽喷出。甲按照应急救援预案要求立即拉响警报，通知紧急停炉和现场人员撤离，报告公司总经理乙。乙接报后，立即向上级有关部门报告，同时赶往现场指挥救援。21时，经人员清点，仍有5名职工下落不明，乙派2名工人进入现场查看情况，因现场蒸汽太大，2名工人被烫伤。于是紧急外调防护服，救援人员穿上防护服进入余热锅炉房，发现有4名职工死亡、1人重伤。 事后查明，事故发生时余热锅炉的运行压力2.3MPa、蒸汽温度310℃，从熔炼炉到余热锅炉的冷却屏波纹金属软管爆裂，大量高温饱和蒸汽喷出，导致现场人员伤亡。此次事故的直接经济损失为420万元。 根据以上场景，回答下列问题（共14分，每题2分，1-3题为单选题，4-7题为多选题） 1．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，该起事故属于（）。 A．一般事故 B．较大事故 C．重大事故

D．特大事故 E．特别重大事故 答案：B 解析：参见新教材《安全生产管理知识》P212。 2．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986），该起事故的类别是（）。 A．物体打击 B．灼烫 C．锅炉爆炸 D．容器爆炸 E．火灾 答案：B 解析：参见《安全生产管理知识》P122-123。 3．该起事故的直接原因可能是（）。 A．熔炼炉烟气温度过高 B．熔炼炉高温烟气压力过高 C．波纹金属软管质量不合格 D．现场职工未佩戴劳动防护用品 E．锅炉房设计不合理 答案：C 解析：参见旧教材《安全生产管理知识》P197-198，《安全生产技术》P87。 4．根据《职业病目录》（卫法监发【2002】108号），该熔炼炉操作工可能罹患的职业病包括（）。 A．尘肺 B．职业性放射性疾病 C．职业中毒 D．物理因素所致职业病 E．生物因素所致职业病 答案：ABCD 解析：参见新教材《安全生产管理知识》P145-157。 5．根据规定，该起事故调查组的组成单位应包括（）。 A．所在地市级（设区的市）质量技术监督部门 B．所在地市级（设区的市）安全生产监督管理部门 C．所在地市级（设区的市）人民检察院 D．所在地市级（设区的市）人力资源和社会保障部门 E．A铜业公司控股母公司 答案：AB 解析：参见新教材《安全生产管理知识》P216。 6．该起事故调查中，针对技术缺陷方面的分析应包括（）。 A．余热锅炉的操作规程 B．冷却屏波纹金属软管的质量 C．余热锅炉的工程设计

特种作业与事故案例分析

特种作业与事故案例分析 特种作业：是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业（电工作业、焊接与热切割作业、高处作业、制冷与空调作业、危险化学品安全作业）等。特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失（2000年河南洛阳东都商厦大火，烧死309人的特别重大火灾事故和上海2010年11月15日教师公寓大火，烧死58人、直接损失1.58亿元的特别重大火灾事故都是电焊违章作业造成的）。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。一、特种作业规安全技术培训考核管理规定：国家安全生产监督管理总局于2010年5月24日发布《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号令）中规定特种作业人员必须经过安全知识、操作技能培训,考试合格并取得“特种作业操作证”后才能持证上岗。离开特种作业岗位6个月以上的特种作业人员，应当重新进行实际操作考试，经确认合格后方可上岗作业。特种作业操作证有效期为6年，每3年复审1次。

特种作业人员在特种作业操作证有效期内，连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规的，经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意，特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。特种作业操作证申请复审或者延期复审前，特种作业人员应当参加必要的安全培训并考试合格。安全培训时间不少于8个学时，主要培训法律、法规、标准、事故案例和有关新工艺、新技术、新装备等知识。 二、焊接与热切割作业安全管理的规定 1、电焊工在电焊作业时，必须穿戴好绝缘手套和绝缘鞋，不准裸露身体，以防止烫伤和触电。 2、焊工进行焊接作业前，应仔细检查各种工具，如电焊钳握把与电缆的联接是否牢固、可靠，焊把线皮是否有破损，确认一切正常后才能施焊（案例一）。 夏季高温期间电焊工触电事故案例 一、事故经过 2009年7月22日上午9时30分左右，某化工厂设备部电焊工张某爬上移动登高架拟对漏水管道进行电焊补漏，另一起重工江某则在登高架上负责监护。9时40分左右，江某听到张某猛叫了一声，见张某拿着电焊钳的手在颤抖，江某上前去拉电焊钳的电线，没拉开，于是迅速爬下移动登高架，关掉电焊机电源，张某随即从移动登高架上掉落下来。后送医院抢救无效死亡。经该医院诊断：张某死于严重颅脑伤和电击伤。

BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析

BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析 2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。 炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。此为炼油厂主要的加工工艺过程。 从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要

的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。 视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。 综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通塔顶以下的安全阀，管线中充满液体后，迫使安全阀打开，将大量可燃液体泄放到烟囱里，液体很快充满，像喷泉一样洒落到地面上。泄露出来的可燃液体蒸发后，形成蒸汽云。而附近停着的未关闭引擎的白色小货卡，引擎的火花点燃了可燃蒸汽云，引发了这场前所未有的大爆炸。 在此后介入的CBS的调查中，发现有多处的员工操作不当和失误，本应发挥安全作用的一连串安全装置却都未发挥其自身的作用，由于故障、被关闭、被忽视，夜班操作员违反安全规定的操作却被视为是

上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析

上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。国家安全监管总局《关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。 一、事故回放 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司(以下简称迪姆公司)出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的

脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。 二、原因查明 由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。最高人民检察院应邀派员参加。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。 国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不

化工厂事故案例分析57721

事故案例目录 第一章：火灾事故案例 (3) 一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (3) 二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 三：济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 ................ 错误!未定义书签。四：菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 .. (6) 五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (9) 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (9) 七;制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 (9) 八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (11) 九：一起氧气管道燃爆事故 (11) 十：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (15) 十一：某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (15) 第二章：爆炸事故 (15) 一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (15) 二：安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (15) 三：山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (17) 四：大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (18) 五：河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (22) 六：某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (23) 七：山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (25) 八：锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (28) 九：山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (30) 十: 动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (33) 第三章：中毒事故 (34) 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (34) 二：山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (37) 三：山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 (39) 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 (40) 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (42) 六：苯中毒事故案例 (47)

生产制造企业安全事故案例分析

编号：SM-ZD-54525 生产制造企业安全事故案 例分析 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

生产制造企业安全事故案例分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家)

化工企业人的不安全行为造成的事故案例

山东三和维信生物科技有限公司 生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月

案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过： 2009 年 11 月 12 日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作 人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是 贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况 惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟 悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自 打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外， 在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自 己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确 认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认 , 不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于 2 米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

化工企业人的不安全行为造成的事故案例

山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月

案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

(完整版)药品质量安全事故案例分析

药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，

19年化工厂事故案例

春节马上就要到来，我给梳理了2019年全国10大生产安全事故，望以汲取教训，平平安安迎接新年。 1、响水天嘉宜化工“3·21”特别重大爆炸事故 2019年3月21日14时48分，位于省市响水县生态化工园区的天嘉宜化工发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。 发生原因：事故企业旧固废库长期贮存的硝化废料（主要成分是二硝基二酚、三硝基一酚、间二硝基苯、水和少量盐分等）持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。 主要教训： 一是事故企业安全意识、法律意识淡漠。天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期刻意瞒报、贮存、处置硝化废料，安全管理混乱。二是中介机构弄虚作假。有关环保评价机构出具虚假失实文件，导致事故企业硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作。 三是省各级政府有关部门监管责任履行不到位。应急管理部门履行安全生产综合监管职责不到位，生态环境部门未认真履行危险废物监管职责，工信、市场监管、规划、住建和消防等部门也不同程度存在违规行为。

四是响水县和生态化工园区安全发展理念不牢。重发展轻安全，招商引资安全环保把关不严，对天嘉宜公司长期存在的重大风险隐患视而不见，复产把关流于形式。 五是省、市未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，重大安全风险排查管控不全面、不深入、不扎实。 2、长深高速“9·28”特别重大道路交通事故 2019年9月28日，长深高速公路段发生一起大客车碰撞重型货车的特别重大道路交通事故，造成36人死亡、36人受伤。 发生原因：事故大客车在行驶过程中左前轮爆胎，导致车辆失控与中央隔离护栏碰撞，冲入对向车道，与对向大货车相撞。大客车上大部分乘员未系安全带，在事故发生时脱离座椅，加重了事故伤亡后果。 主要教训：道路客运行业跨省异地源头管控存在漏洞。 一是企业注册地有关部门对未取得道路运输经营许可的企业、车辆监管不力，对企业日常安全管理严重缺失的问题失察失管，未及时处理其他部门和外地关于事故企业及车辆涉嫌非法营运的抄告线索，没有真正形成监管合力和闭环管理。 二是车辆实际运营地有关部门未对非法营运大客车和非法组客点进行有效查处，仅将已掌握的异地籍非法车辆线索抄告车籍所在地交通运管部门。