经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历
时间: 2004年5月13日
主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激
一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，
不能入睡，遇冷缓解。
既往史:无特殊。
检查: 6 合面深龋洞，探(++)，叩(+)，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩(-)，龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热
诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断: 6 急性牙髓炎
治疗计划: 6 RCT后垫底充填。
治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC
球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT
2006.5.23
主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查:2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示:2未见根折影像及其他异常
诊断:2冠折露髓
治疗计划:一次性RCT+桩冠修复
处理:2局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。调颌。
嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎
2006-4-23
主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊(+,)，牙龈未见明显异常。诊断:6牙隐裂，慢性牙髓炎
治疗计划: RCT+全冠修复
处理:(1)6局麻下开髓，渗血不多，封三甲，oc球，ZOE暂封。降低咬合。
(2)建议正畸科做戴环
嘱:两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。
复诊病历
2006-5-8
复诊，诉疼痛缓解
现病史:两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查:6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。
处理:6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及MD四根管，10#锉疏通各根管，测 22
WL:MB,19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管
(IAF=10#，MAF=25#)，冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。
复诊病历
2006-5-15
复诊，诉无不适
检查:6ZOE暂封完整，叩诊(-)，牙龈未见异常。
处理:6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。
拍片示:6各根管根充恰填
嘱:观察一周，建议全冠修复
下颌前磨牙畸形中央尖至根尖孔未闭开髓根尖诱导
2006-5-25
主诉:右下后牙牙龈起庖三月余
现病史:一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。
检查:5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊(+,)，冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。
拍片示:牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状
诊断:5畸形中央尖，慢性根尖周炎
治疗计划:根尖诱导成形术，RCT
处理:5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。
拍片示:5根管内充满高密度物。
嘱:1月后复诊
急性根尖周炎初诊病历
2006,5,30
主诉:左上前牙肿痛一周咬合加重三天
现病史:左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
检查:2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊(，，)，一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛(，)，触诊有波动感。拍片示:2根尖低密度影诊断:2慢性根尖周炎急性发作
治疗计划:2应急处理，RCT，冠修复
处理:1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引
流。
2 颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。
3 降低2咬合
4 螺红霉素150mg×12 Sig:150mg Bid Po
替硝唑150 mg×8 Sig:150mg Qd Po
医嘱:两日后复诊，不适随诊
3月6日
主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史:无特殊。
检查: 6 合面深龋洞，探(++)，叩(+)，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面AgHg充填，叩(-)，龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。诊断: 6 急性牙髓炎
治疗计划: 6 RCT后垫底充填。
治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名
前牙外伤露髓一次性RCT
2006.5.23
主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查:2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示:2未见根折影像及其他异常
诊断:2冠折露髓
治疗计划:一次性RCT+桩冠修复
处理:2局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。调颌。
嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎
2006-4-23
主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊(+,)，牙龈未见明显异常。诊断:6牙隐裂，慢性牙髓炎
治疗计划: RCT+全冠修复
处理:(1)6局麻下开髓，渗血不多，封三甲，oc球，ZOE暂封。降低咬合。
(2)建议正畸科做戴环
嘱:两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。
复诊病历
2006-5-8
复诊，诉疼痛缓解
现病史:两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查:6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。
处理:6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测 WL:MB,19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管(IAF=10#，MAF=25#)，冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。
复诊病历
2006-5-15
复诊，诉无不适
检查:6ZOE暂封完整，叩诊(-)，牙龈未见异常。
处理:6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。拍片示:6各根管根充恰填
嘱:观察一周，建议全冠修复
下颌前磨牙畸形中央尖至根尖孔未闭开髓根尖诱导
2006-5-25
主诉:右下后牙牙龈起庖三月余
现病史:一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。
检查:5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊(+,)，冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。
拍片示:牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状
诊断:5畸形中央尖，慢性根尖周炎
治疗计划:根尖诱导成形术，RCT
处理:5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。
拍片示:5根管内充满高密度物。
嘱:1月后复诊
急性根尖周炎初诊病历
2006,5,30
主诉:左上前牙肿痛一周咬合加重三天
现病史:左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
检查:2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊(，，)，
一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛(，)，触诊有波动感。拍片示:2根尖低密度影诊断:2慢性根尖周炎急性发作
治疗计划:2应急处理，RCT，冠修复
处理:1。 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流，颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。降低2咬合
螺红霉素150mg×12 Sig:150mg Bid Po
替硝唑150 mg×8 Sig:150mg Qd Po
医嘱:两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎
主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。检查:右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋
深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2(进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3(一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4(术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史:询问否认重大疾患史。
检查:左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要
求诊治。，既往史:患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史) 检查:下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断:下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断:1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划:1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
深龋
主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地
松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊(—)，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温
度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反
应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划:常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史:患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
检查:右上4牙合面龋坏，探诊(—)，冷热诊(—)，叩(—)，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线:根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断:右上4根尖囊肿
鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管
2(X示:根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2(X示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划:常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
上牙列缺损
主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史: 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查:左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:左上牙列缺损
治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史:有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查:右上5 残根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩(+)，松动1度。X两根尖周均有透射
影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向
右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1，与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5
2，与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1)，牙龈无瘘管。(2)，X线片显示:根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3，与根尖囊肿鉴别:
(1) X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕; (2) 开髓
后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计;
(1) 右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2) 右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬
合痛来院就诊。既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩(+)。冷热诊反应迟钝，X:未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:右上1 牙震荡
治疗计划:患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如
牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史:有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查:下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断:上颌牙列缺失
治疗计划:上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉:左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩(—)，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断:左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断:龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。
急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉:左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史:有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查:左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8 冠周炎
鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
口腔科门诊病历模板
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
中医科病历书写
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村 年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
医学口腔科门诊病历范文
切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。 X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙髓炎 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊：患牙无不适，继续治疗。 检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。 医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感
中医门诊病历书写模板
. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：
口腔科门诊病历范文
浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊 同对照牙，叩诊（-）,龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6—颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。 冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-）,龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（土），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6~|远中
口腔门诊病例模板
浅龋 患者赵某，女，35 岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-) 诊断: 6 浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35 岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有 轻微不适。叩诊(-) 诊断: 6 中龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸 蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35 岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。 X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断: 6 深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca(OH) 间接盖髓， 2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35 岁。 主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
中医病历书写基本规范标准(资料整理)
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求
中医院住院病历规范与范例完全版
XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历
要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
口腔门诊病历书写规范范文
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
口腔科病历
第二十三节口腔科病历 -----------口腔科病历书写要求 一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 （3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。 （3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。 5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。 6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。 9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 （三）检验 除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项： 1.住院患者 （1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。 （2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。 （3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨
口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体 的 主诉：一定要有部位、症状、时间 现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等 既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊 全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊 家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊 诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先 治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去 处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写
签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中 诊断：右上4根尖囊肿 治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史：有牙痛史，否认重大疾患 检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断：右上4慢性根尖囊肿 治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
口腔科病历书写要求内容
口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜