卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)
卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）
【摘要】 卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。自2007年《中国卒中患者营养管理的专家共
识》（以下简称共识）[1]
颁布以来，临床医生逐渐增加了对卒中患者吞咽障碍及营养风险管理的意识，但临床实践中还存在诸多实际困难和认识误区。在前期工作的基础上，结合新近发表的循证医学证据和国际指南，并结合中国国情及医疗现状，对旧版《共识》进行修订，并更名为《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》，以期提高临床医生的认识水平，进一步规范临床实践。本共识的
推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（表1）[2]
。【关键词】 吞咽障碍；卒中；营养；评价；治疗
卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组
作者单位
100050 北京
首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者王拥军
y o n g j u n w a n g 1962@https://www.wendangku.net/doc/618367487.html, 赵性泉
zxq@https://www.wendangku.net/doc/618367487.html, 王少石
wangshaoshi@https://www.wendangku.net/doc/618367487.html,
1 基本概念
吞咽障碍（dysphagia）：是指吞咽过程的异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。
营养风险（nutritional risk）：是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局
（比如并发症、住院日等）的风险，而不是出现营养不良的风险。该概念2002年由欧洲学者提出。
营养不良（malnutrition）：我国肠内肠外营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢
·指南与共识·
表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（2009年3月）
[2]
注：同质性：指包括在一个系统综述中的各项研究，其结果的方向和程度一致；RCT ：随机对照研究，由Bob Phillips，Chris Ball，
Dave Sackett，Doug Badenoch，Sharon Straus，Brian Haynes，Martin Dawes1998年制作。2009年3月由Jeremy Howick更新注意：使用者可增加一个“-”来表明不能提供一个肯定结论的水平，包括：一个单个结果，但可信限宽；或者：同质性有问题的系统综述。因此这些证据是非结论性的，因此只能给予D级推荐推荐级别：A：同1级研究一致；B：同2或3级研究一致，或者来自于1级研究的推导；C：同4级研究一致，或者来自2或3级研究的推导；D：同5级证据，或者任何水平的研究的结果，但这些研究有一定程度的不一致或无法得出肯定结论
性营养状态，表现为不同程度的营养过剩或者营养不足，导致机体成分改变以及功能减低，伴或不伴炎症活动[3]。
营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。
营养风险筛查（n u t r i t i o n a l r i s k screening）：是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制订营养治疗计划的一种快速、简便的方法。
营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。
营养支持（nutrition support）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（oral nutrition s uppleme nt，ONS）、肠内营养（e nt er a l nutr ition，EN）和肠外营养（parentera l nutrition，PN）。
肠内营养：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
2 卒中后营养不良和吞咽障碍的患病率、危险因素及其对预后的影响
卒中患者是营养不良的高危群体，由于评价手段和评估时机各异，卒中后营养不良发生率为6.1％～62%[4]。卒中患者入院时约5%患者
存在营养不良，14%的患者存在营养不良风险[5]。卒中后营养不良的原因有多种，包括高龄，机体高分解状态，脑干、下丘脑功能紊乱所致神经内分泌和胃肠动力学异常等均是卒中患者发生营养不良的风险的重要原因[6]。营养不良者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养正常者。卒中后伴发的营养不良可以增加患者各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因[7]。研究表明营养状态与卒中患者的长期临床结局相关[8]。
急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％～78％[9]。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[10]。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[11]。
共识1 吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐，1a级证据）。
3 卒中后吞咽障碍筛查、评估及治疗
3.1 吞咽障碍筛查及评估 筛查，从根本上说，不同于全面的临床评估，后者要求检查吞咽困难的症状体征，并以制订治疗方案为目的。筛查是一项以通过或失败的方法，发现那些要求进一步全面吞咽功能评估或者请其他专业人员和（或）医疗服务的个体[12]。筛查要求简单、准确、可靠、安全、经济，有高敏感性，阴性预测值，低似然比[13]，目前还没有公认的统一的吞咽困难筛查方法。
吞咽障碍筛查往往是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成。有多种方法见于文献报道，例如可以由未经吞咽相关知识培训的临床医生完成的改进的Mann吞咽能力评估（modified Mann assessment of swallowing
ability，MMASA）[13]。其他还有需要由经过培训的人员完成的筛查，例如Gugging吞咽筛选（Gugging swallow screen）[14]、多伦多床旁吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）（敏感性91.3%，阴性预测值93.3%）[15]、床旁吞咽评估（bedside swallowing assessment）[16]、Burke吞咽困难筛选试验/3盎司饮水试验（Burke dysphagia screening test/3-oz water swallow）[17]、50 ml饮水测试（50 ml drinking test）[18]等。床旁吞咽筛查具有较好的评定者间信度和预测效度[19]。一个近期的系统综述表明有4个筛选流程具有较好的敏感性和阴性预测值，但是仍需要进一步对这些筛选路径的花费效益比、对死亡率、住院日等指标的影响进行阐明[20]。另外一个系统综述给出文献当中提到的42项预测误吸的指标或流程的敏感性及特异性及可信区间，这些项目均是以仪器评估作为标准，可供临床参考应用[21]。目前，饮水试验是最多应用的较为有效的方法[22]。吞咽筛查应该有以证据为基础的工具。
早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低致死性并发症[23]。一项研究纳入146例急性卒中合并中重度吞咽障碍的患者，试验组（n=58）接受早期筛查和口腔护理，院内对照和院外对照各58例和30例，结果发现试验组的肺炎发生率（7%）显著低于院内对照组（28%，P<0.01）和院外对照组（27%，P<0.05），提示早期吞咽障碍筛查可降低肺炎发生的风险[24]。来自美国Paul Coverdell国家卒中登记的数据显示未进行吞咽困难筛查的患者，其在院期间的肺炎发生率要高于通过筛查的患者[23]，这些结果提示对所有患者进行筛查可降低肺炎总体发生率，所有卒中患者在进食或饮水之前应该常规进行吞咽困难的筛查[25]。吞咽困难筛查是医疗卫生组织认证联合委员会要求的初级卒中中心的必备条件[26]。尽管2010年联合全美医疗机构评审委员会由于缺乏有证据支持的好的筛选方法而将吞咽筛选撤出，但并不意味着不需要筛选。目前需要进一步研究来选择有效特异的筛选方法[27]。
如果筛查结果显示患者无吞咽异常，方可进食水。如果筛查结果异常，应进一步请专业人员进行全面专业评估，包括临床床旁评估（clinical bedside assessment，CBA）以及仪器评估。2个系统综述验证了床旁评估的敏感度和特异度[28-29]。目前尚缺乏统一或标准化的床旁评估方法。但通常床旁评估[28]应该包括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞咽过程。
由于床旁评估存在局限性，仪器评估可帮助进一步明确诊断[30]。改良的吞钡试验，也称为电视透视检查吞咽评估（videofluoroscopy swallow study，VFSS），可以动态地、全面地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患者是否发生误吸及其原因，是吞咽困难评估的金标准。纤维光学内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）是采用柔软鼻内镜经鼻腔及腭帆上方进入咽部进行吞咽评估。FEES价格便宜、便于携带、检查结果可靠，可作为吞钡试验的替代方法，在检测喉穿透、误吸和滞留方面，该方法同吞钡试验同样有效[31]。专业人员可根据患者情况选择适当方法。
共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）。
3.2 卒中后吞咽障碍的治疗 吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养，预防并发症例如肺炎[32-33]。
治疗方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。
食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗[34]。电视透视检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障碍的标准处理方法[35]。食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度[34]。卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。一项随机对照试验表明下颌下降与液体增稠至蜂蜜样黏度，二者对肺炎的预防并无差异[36]。尚无强有力的证据支持将增稠液体作为吞咽障碍治疗策略之一。注意在结构改变的食物中强化可能丢失了的营养成分，尽量使食物能引起患者食欲。
代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、交互吞咽等方法，虽然不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特殊工具。没有数据表明姿势调整有效，也有研究表明该方法不如更主动的康复方法有效[32]。
吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能[37]，降低并发症[38]。例如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打开程度、喉前伸幅度及减少误吸有明显效果[39]。另外一项队列研究显示舌肌训练对所有患者都有效[40]。
一个纳入33项研究、6779例患者的系统综述结果表明，针灸和行为干预（包括吞咽锻炼、饮食改进、环境改变、姿势改变）可改善吞咽障碍[33]。尽管目前尚缺乏充分的证据证实冷刺激和生物反馈方法对咽期吞咽启动延迟有效，但
在临床上经常采用这些方法来治疗咽期吞咽启
动延迟[41]。有小样本随机对照研究提示经颅直
流电刺激较假性刺激能改善吞咽功能[42]，目前
现有的关于电刺激治疗吞咽障碍的研究结果尚
无一致性结论，例如口腔电刺激对卒中后吞咽
困难无明显疗效[43]。
共识3 经全面评估确认存在吞咽障碍的
患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改
变等可改善吞咽功能（A类推荐，1b级证据）。
4 营养风险筛查与评估
营养筛查（nutrition screening）：明确
一个个体是否存在营养不良或营养不良的风险，以确定是否需要一个详细营养评估[3]。营养筛
查能发现营养风险的患者，具有营养风险者会
出现住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。有文献报道由各种营养筛查工具发现的营养不良患者住院日延长[44]，并发症增加[45]，死亡率风
险增加[46]。2003年，美国医疗机构评审委员会
要求有资质的医院在患者入院24 h内完成营养
筛查[47]。
常用的营养筛查工具如下：
（1）营养风险筛查工具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）：适用
于对成人住院患者的营养筛查，2003年欧洲
肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN） 推荐用于临床[48]。当NRS-2002总评分≥3分时
即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评估，决定是否给予和给予何种营养支持。
（2）主观全面评定法（subjective global assessment，SGA）：该方法适用于发现那些已
经发生营养不良的患者，主要依靠主观分析来
判断。ASPEN推荐使用该筛查方法。
（3）营养不良通用筛查工具（malnutrition
universal screening tool，MUST）：适用于对社区人群的营养筛查，主要用于功能受损所致的营养不良。该方法被英国营养师协会及皇家护士及注册护士学院批准应用。
（4）微型营养评定法（mini nutritional assessment，MNA）：该方法简单快速，可用于65岁以上的老年人的营养筛查，该量表是接受效度评估并认为有效的少数工具之一。
目前尚没有针对卒中患者专门的营养筛查工具。
如果患者存在营养风险，需要请营养师进行更准确的营养评估。营养评估是指一个全面方法来诊断营养问题，应用一系列指标：药物、营养、就医史，体格检查，人体测量及实验室资料[3]，以便确定营养不良的原因，根据评定结果制订干预计划。目前尚未有国际公认的诊断卒中后营养不良的金标准，也没有特异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具[49]。目前有多项针对卒中人群的营养不良与预后及并发症相关关系的研究，其使用人体测量学及生化学指标来综合评定营养状态[50-51]。人体测量学指标包括：体重指数（body mass index，BMI）、三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）。BMI是反映蛋白质能量、营养不良的可靠指标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患者。BMI＝体重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5提示存在慢性蛋白－能量营养不良。对于卧床的卒中患者来说，测定BMI则比较困难，可通过TSF和AMC的测定推算机体脂肪及肌肉总量。AMC可用于评价肌蛋白储存和消耗状况。生化的实验室指标可以包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。如果这些指标低于参考人群的正常参考范围，通常认为存在营养不良。
共识4 卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛
查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b级证据）。
共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推荐，2b级证据）。
5 卒中患者营养支持途径、时机及能量计算5.1 营养支持途径的选择 营养支持途径分为：EN（通过胃肠道途径）和PN（通过外周或中心静脉途径）。其中EN分为：ONS和管饲喂养（tube feeding，TF），适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。ASPEN（2009）指出，如果患者入院时不存在营养不良，入院7 d后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）[52]。ESPSN（2006）指出，如果患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2 d后如果达不到目标量，即给予SPN[53]。TPN仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。
5.1.1 管饲喂养 对于因昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂养。可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足目标量的60%，亦应给予管饲。对于吞咽障碍的患者来说，如果患者采取食物性状改进和代偿性方法，能够减少误吸并保证足够量的营养摄入，则可以经口进食，否则就需要管饲喂养。
管饲喂养包括两种方法：鼻饲管（nasogastric tubes，NG）或者经皮胃镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。NG放置快速，技术难度不高，相关的死亡率罕见，但需要定期更换。长期放置常见的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。PEG从美观角度来讲更易于被患者接受，可长期使用。PEG 是有创操作，需要通过外科方法和内镜来完
成，技术相关的死亡率是0～2.5%，常见并发症有轻度的皮肤感染、导管堵塞和漏、胃出血、严重的腹壁感染和胃瘘等。一项大的荟萃分析报道方法相关的并发症发病率为9.4%，死亡率为0.53%[54]。两种管饲喂养的方法都没有减少卒中后的误吸风险[55]。
喂养还是普通膳食（feed or ordinary diet，FOOD）试验比较了PEG与NG两种管饲途径的卒中转归。试验中321例入院30 d内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的早期管饲喂养。研究结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加1.0%（P=0.9），死亡或不良转归的危险增加7.8%（P=0.05）[56]。该试验认为，急性卒中发生后2～3周内营养支持者中鼻胃管组比PEG组转归更好。一个前瞻性队列研究显示在管饲营养需要2周以上或者不能耐受鼻饲营养2次以上者可根据吞咽障碍的严重程度考虑给予PEG[57]。有研究显示，卒中患者PEG肠内营养在减少肺部感染、反流性食管炎及消化道出血等并发症方面优于鼻胃管喂养[58]。一项系统综述表明对于卒中患者，PEG和鼻饲在病死率和死亡及致残联合指标上无差异，但前者治疗失败率、胃肠道出血率较低，营养物质输送量大，白蛋白水平高。另一个系统综述提到，两个小样本量的研究（49例）显示PEG较NG营养能降低死亡率、改善营养摄入[59]。对于卒中后吞咽障碍持续15 d以上或者预期需要肠内营养4周以上的患者，可以考虑PEG[25]，实施前需要与相关医护、家属及患者充分协商[60]。
共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A 类推荐，1b级证据）。
5.1.2 口服营养补充 由于相当数量的卒中患者入院时即已存在营养不良，因此，对营养状况恶化但无吞咽障碍的卒中患者可能从口服营养补充中获益。一项共纳入31个随机对照试验（2464例住院和社区的65岁以上老年患者）的系统评价显示，经口补充蛋白能量可降低老年患者的病死率及缩短住院时间[61]。
为了研究常规口服营养补充是否能改善急性卒中患者的临床结局，FOOD试验选择入院30 d内无吞咽障碍的患者共4023例，随机分为营养组（2016例）和对照组（2007例），两组在相同饮食的基础上，每日给予口服营养补充剂（360 ml，6.276 kJ/ml能量，含22.5 g蛋白质）。结果显示，口服营养补充能使死亡的绝对危险降低0.7%（95%可信区间：-1.4～2.7），但没有达到统计学意义[62]。试验不支持对未经选择、入院时营养状况良好的卒中患者实施常规营养补充。然而，FOOD试验中有9％的患者存在基线营养不良，口服营养补充能否使该部分患者获益，FOOD试验并未对此做出进一步分析。因此，对无营养不良的急性卒中患者给予常规口服营养补充剂是否可以改善预后，目前尚无肯定结论。
共识7 对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐，1b级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级证据）。
5.2 肠内营养的时机 目前尚无足够证据来确定卒中后营养支持的适宜时机。FOOD试验比较了早期管饲营养（1周内）与非管饲（至少1周内不接受任何管饲措施）对卒中结局的影响，试验将来自15个国家、83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机分为管饲组（429例，进行早期管饲）和非管饲组（430例，至少1周内不接受任何管饲措施）。6个月后结果显示：早期管饲（1周内）使死亡风险绝对降低5.8％（95%可信区间：-0.8～12.5，P=0.09）；不良转归［死亡或改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）3～5］风险降低1.2％（95%可信区间：-4.2～
6.6，P=0.7）[56]。王少石
等[24]的研究显示，早期肠内营养支持治疗能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。考虑到部分卒中患者入院时就可能已经存在营养不良，或者在住院期间营养状况会继续恶化，故早期（24～48 h内）提供合适的营养可能会把营养不良及其后果降至最低。一项近期的系统综述显示急性或亚急性卒中患者早期（7 d内）及晚期（7 d以上）给予肠内营养、液体补充及营养补充在临床结局如死亡及致残联合指标上无差异，但营养补充者的能量及蛋白摄入增加，褥疮发生率降低[33]。对于重症患者实施早期营养支持（48 h内），可显著降低患者感染率，缩短住院时间及提高存活率。ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24 h内）给予肠内营养[63]；ASPEN指南推荐：肠内营养应在入院24～48 h开始[52]。
脑-肠之间存在着双向神经调节通路，称为脑-肠轴（brain-gut axis，BAG）[64]。脑-肠轴在调节胃肠的运动、分泌、血液和水及电解质转运上都有重要作用。卒中后，脑-肠轴功能受损导致胃肠功能紊乱及肠黏膜屏障破坏。卒中后急性胃肠损伤的发生及其严重程度可影响营养物质的摄入与吸收。急性卒中患者可参考欧洲重症医学会对重症患者急性胃肠损伤所推荐的急性胃肠损伤评估[65]，给予不同的营养治疗，如急性胃肠损伤-Ⅰ（自限性的胃肠道功能改变，胃肠道功能损害或衰竭的风险增加）的患者应在24～48 h内予肠内营养。
共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7 d后开始能改善临床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院24～48h开始肠内营养（B类推荐，2b级证据）。
5.3 肠外营养 由于肠外营养时肠黏膜缺乏营养素刺激，出现血供减少、黏膜萎缩，导致肠道菌群失调和肠黏膜屏障受损，因此，当卒中后患者如果胃肠功能能够耐受时，应首选肠内营养。只有在有严重胃肠功能障碍，无法使用胃肠途径进行喂养或单用肠内营养短期内无法达到目标量，才给予TPN或SPN。
5.4 卒中患者能量和营养需求量 卒中患者急性期的应激性变化剧烈，此时能量供给或基本底物比例不恰当可能会加重机体的代谢紊乱或脏器功能障碍，并导致不良结局。世界卫生组织于1985年建议以Schofield公式计算基础代谢值（basal metabolic rate，BMR），但BMR 个体差异较大，且国人的此值偏高。目前认为能量供应量最直接的方法是直接或间接测热法，但临床上能够作为常规检测的医院很少，与之相比，公式法相对简单，便于计算。
常规最低液体摄入量为1500 ml/d，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整。轻症非卧床患者能量供给25～35 kcal·kg-1·d-1，重症急性应激期患者能量供给20～25 kcal·kg-1·d-1。对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g·kg-1·d-1，分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.2～1.5 g·kg-1·d-1[66]。脂肪量一般不超过35％总能量摄入，且饱和脂肪酸＜10%，多不饱和脂肪酸6%～11%[67]，膳食纤维摄入应尽可能接近到25～30 g/d。
地中海饮食（Mediterranean diet）是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素，能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致死性事件的发生[68]。推荐肠内营养配方可具备地中海饮食特征：如高单不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸，富含多种膳食纤维等。理想的配方应根据疾病的具体情况和合并症，给予患者个体化的治疗方案。例如对于糖尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型肠内营养制剂；需要限制液体入量的患者，推荐使用
高能量密度配方。
目前尚无充分证据支持对卒中患者进行蛋白补充及矿物质的补充。
共识9 地中海饮食可预防卒中的发生（B 类推荐，2a级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给予适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D类推荐，5级证据）。
6 肠内营养常见并发症的处理
肠内营养常见的并发症包括：腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。肠内营养最危险的并发症是误吸导致吸入性肺炎。此外，喂养量不足或过量，还会导致营养不良不能及时纠正，或再喂养综合征。最后，喂养管的堵塞、脱落等与护理不当有关[69]。
避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法包括：①严格控制肠内营养起始速度，建议10～20 ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度；②没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高30°～45°可减少吸入性肺炎的发生；③选择管径较细的NG，可减少膈肌刺激；④严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养；⑤避免长期使用广谱抗生素；
⑥防止喂养液污染；⑦对实施管饲的危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；⑧控制血糖可提高肠内营养的耐受性；⑨遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；⑩推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂[69]。
每4～6 h监测胃残余量，可以帮助发现患者是否存在误吸风险。胃残余量大于200 ml 的患者，可使用促胃动力药；大于500 ml的患者，应暂停喂养。对有误吸风险的患者，推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压。对于便秘患者，推荐使用含膳食纤维的配方[69]。
共识10 尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（D类推荐，5级证据）。
卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共识讨论组成员（按姓氏笔画排名）：
丁里、王拥军、王少石、王柠、王小珊、王伊龙、王丽娟、王国平、王宝军、王春雪、牛晓媛、冯加纯、朱遂强、刘春风、安中平、李海峰、李焰生、杨晓苏、沈雪丽、张猛、张婧、张小宁、张杰文、陈伟、罗本燕、周东、郑天衡、赵钢、赵性泉、胡波、胡兴越、段淑荣、贺茂林、徐运、徐安定、郭力、唐吉友、彭斌、董可辉、董强、曾进胜、樊东升、潘速跃、薛蓉、瞿浩
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（收稿日期：2013-11-10）
北京和睦家医院是和睦家医疗集团旗下的医疗机构之一。除北京外，和睦家医疗集团在中国多个城市设有医疗机构，包括上海、广州、无锡和天津。作为首家按照国际化医疗服务理念与标准创建的综合医疗机构，北京和睦家医院同时拥有国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）和美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）双认证。
北京和睦家医院拥有一支来自20多个国家和地区的百余名的国际医生团队。作为一家综合性医疗机构，北京和睦家医院拥有全科（家庭医学科）、外科、儿科、口腔科、内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等科室，并设立心理健康中心。辅助科室包括药房、放射及影像科、检验科及血库。
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卒中后吞咽障碍的综合治疗与康复
卒中后吞咽障碍的综合治疗与康复 目的探讨卒中后吞咽障碍的康复治疗方法及疗效。方法对笔者所在科室16例脑卒中后伴吞咽障碍的患者进行综合康复治疗，采用饮水试验及吞咽能力分级进行治疗前和治疗后的评估。结果吞咽功能训练配合针灸、神经肌肉电刺激疗法及正确的饮食指导可明显改善患者的吞咽功能。结论综合康复疗法对吞咽障碍患者疗效显著，可大大提高患者的生活质量，值得推广。 标签：吞咽困难；康复治疗；卒中 Comprehensive treatment and rehabilitation of dysphagia after stroke LI?Ziyuan??HONG?Weiyi Department of Rehabilitation,the Second Worker Hospital of Wuhan Iron and Steel Group,Wuhan 430085,China [Abstract] Objective To explore the rehabilitation treatment and efficacy of dysphagia after stroke. Methods Selected 16 cases of dysphagia after stroke from our department,they were treated by comprehensive rehabilitation treatment. Used the drinking water testing and swallow ability classification to assess the efficacy before treatment and after treatment. Results Swallowing function training with acupuncture,neuromuscular electrical stimulation therapy and dietary guidance can significantly improve the swallowing function. Conclusion Comprehensive rehabilitation therapy for patients with dysphagia has a significant effect,can greatly improve patients’ life quality,is worthy of popularization. [Key words] Dysphagia;Rehabilitation treatment;Stroke 吞咽困难是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现，引发吞咽困难的原因很多，其中因脑卒中引起的吞咽障碍最常见，约占脑卒中患者的40%。其原因有：真性球麻痹（由延髓的疑核、舌下神经核或其下运动神经元神经受损引起）；假性球麻痹（双侧上运动神经元病损使延髓运动性颅神经核——疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致）[1]。吞咽障碍的患者因不能正常进食而导致营养及水分摄入不足；同时会因为食物误咽入气管而引发吸入性肺炎，严重者引起窒息甚至危及生命。笔者所在科室使用Endomed682系列电刺激配合吞咽功能训练和饮食指导治疗16位吞咽障碍患者，取得了良好的疗效，现报道如下。 1?资料与方法 1.1?一般资料 2011年3～12月住院的脑卒中伴有吞咽障碍患者16例，男8例，女8例，年龄50～85岁，均为初次中风，意识清楚可配合检查治疗，无合并认知障碍。 1.2?咽障碍程度评定标准 使用洼田饮水试验[1]（洼田，1982）判断吞咽障碍程度。患者坐位，给其30 mL温水，嘱患者喝下，观察饮水情况。其评定标准为：1级：一次喝完无呛咳；正常；2级：分两次以上喝完，无呛咳，为轻度障碍；3级：一次喝完有呛咳，为中度障碍；4级：分两次以上喝完有呛咳；5级：屡屡呛咳，不能全部喝完。4级和5级为重度障碍。16例患者中轻度障碍5例，中度6例，重度5例。 1.3?治疗方法 所有患者病情稳定后进行吞咽治疗，10 d为一个疗程。
脑卒中吞咽障碍训练方法
脑卒中患者吞咽障碍早期康复训练 摄食-吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，若得不到及时的早期康复护理，严重者可引发误咽性肺炎，甚至因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病康复有重要意义。 1. 评价方法入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。（常常呛者应终止实验） 2.心理干预 脑卒中患者起病急，致残率高，有的患者由于表达困难，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，所以心理护理对吞咽功能恢复方面尤其重要，贯穿于整个治疗过程的始终。护士应注重与患者及其照顾者进行有效的沟通，告知患者疾病的发生、发展、恢复过程，功能训练的目的、方法和需要配合的事项;又由于病程长，康复训练要循序渐进，持之以恒，这容易造成患者与家属丧失信心。因此，在护理患者时对患者在功能恢复期间取得的一点微小进步给予肯定，鼓励患
者进行主动运动，积极配合康复训练，激发家属共同努力，坚持训练的信心。同时介绍吞咽功能康复的成功例子，以减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。 3.训练方法 重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食。患者入院后根据病情护士进行基础训练和摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。（1）基础训练：用于脑损伤急性期进食及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。①咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。②屏气-发声运动［1］：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。③舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min。 ④颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、
脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一)
脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一) 【关键词】脑卒中吞咽障碍康复护理 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者,单侧皮质脑干束受损也可出现一过性的吞咽功能障碍。其发生率多达25%～73%1]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者还可因进食困难导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，生活质量下降。因此，及时有效地进行康复护理，可避免因吞咽困难导致吸入性肺炎等并发症。同时，尽早改善吞咽功能，不但可以及时从消化道用药，还可以及时补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，对促进患者早日康复,提高生活质量有重要意义。 1心理护理 心理防御机制作用，直接影响着康复的成效。当患者处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，神经肌肉调节达到最佳状态。脑卒中后吞咽功能障碍患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此应通过心理疏导,要注意调整患者心态，在患者进食过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，消除心理障碍,增强其安全感，增强患者康复的信心。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减轻或消除孤独感。 2摄食训练 2.1进食体位 （1）坐位：躯干垂直，头轻度向前屈曲，这种体位可最大限度地保护气管，有利于吞咽动作形成。尽可能进食后保持此体位30min。（2）仰卧位：躯干45°仰卧，喂食者位于患者的健侧，该体位可促进残留食物从咽峡部排出，防止吸入气管。（3）侧卧位：向健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物残留于瘫痪侧。（4）平卧头偏向一侧：由于病情特殊，如脑出血急性期需要平卧时，可采取此体位，防止误吸入气管。 2.2一口量 指最适宜吞咽的每次摄食入口量(正常人约为20mL)。对患者进行摄食训练时,一口量过多,食物就易从口中漏出或残留在咽部导致误咽,过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射,所以一般先以少量食物(一汤匙)试探,后酌情加量。 2.3进食速度 进食速度不能过快，以较正常人相对缓慢的速度咀嚼和吞咽，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次。每次进食时间控制在45min左右，进食时尽量不要与患者交谈，防止误吸、误咽。 2.4食物选择 根据患者吞咽障碍的程度，本着“先易后难”的原则选择密度及形态均匀，有适当粘性不易松散，易于咀嚼和通过咽部，不易在食道黏膜上残留的食物，可选果冻、蛋羹、豆腐脑、米糊等半固体食物，从小量逐渐增加固体食物并进而过渡到进食普通饮食和水。治疗同时还要兼顾患者的喜好、营养成分及食物的色、香、味、温度等。 3吞咽训练 对摄入、吞咽各个部位进行训练，增加协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20min 左右。 3.1舌体运动训练 让患者以舌尖抵硬腭部,舌在齿内侧回旋并发“la”音。对舌体运动障碍患者,用压舌板按摩舌部,护理人员用纱布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙龈等不同方向软牵拉,后嘱患者用力缩舌,促进其舌体前后运动或左右反复伸展。
脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果
脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果 摘要目的探究与分析脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果。方法192例脑卒中后吞咽障碍患者，采取随机数字表法分为常规护理组与吞咽训练组，各96例。对比两组患者的临床护理效果。结果吞咽训练组饮水试验结果正常比例明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。吞咽训练组可进食普通食物所占比例明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于脑卒中吞咽功能障碍的患者行常规护理基础上给予吞咽训练的临床效果显著，饮水及饮食功能明显发问，值得临床推广。 关键词脑卒中；吞咽功能障碍；吞咽训练；护理 【Abstract】Objective To explore and analysis the swallowing training and nursing effect of swallowing dysfunction in stroke. Methods A total of 192 patients with swallowing dysfunction after stroke were divided by random number table into conventional nursing group and swallowing training group，with 96 cases in each group. Comparison was made on clinical nursing effects of the two groups. Results The swallowing training group contained higher proportion of normal results in drinking test than the conventional nursing group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. The swallowing training group also had higher proportion of taking normal food than the control group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Swallowing training in addition to conventional nursing can provide precisely clinical effect for swallowing dysfunction in stroke patients，and their drinking and eating function are all obviously improved. This method is worth clinical promotion. 【Key words】Stroke；Swallowing dysfunction；Swallowing training；Nursing 脑卒中作为临床上一类发病率较高的脑血管疾病，其中以吞咽功能障碍为最为常见的并发症，据有关调查研究资料显示，脑卒中后吞咽功能障碍的发病率高达40%以上，不仅对整体康复效果造成影响，同时影响了患者对营养的正常摄取[1，2]。以往临床上仅给予常规护理，无法达到康复效果，现本院在此基础上加用康复护理，旨在改善患者的吞咽功能，将研究结果总结报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2012年10月～2014年5月收治的192例脑卒中后吞咽困难患者，采取随机数字表法分为常规护理组与吞咽训练组，各96例。常规护理组中男55例，女41例，年龄56～78岁，平均年龄（69.2±3.5）岁。康复护理组中男53例，女43例，年龄54～76岁，平均年龄（68.5±3.1）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)
卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版） 【摘要】 卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。自2007年《中国卒中患者营养管理的专家共 识》（以下简称共识）[1] 颁布以来，临床医生逐渐增加了对卒中患者吞咽障碍及营养风险管理的意识，但临床实践中还存在诸多实际困难和认识误区。在前期工作的基础上，结合新近发表的循证医学证据和国际指南，并结合中国国情及医疗现状，对旧版《共识》进行修订，并更名为《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》，以期提高临床医生的认识水平，进一步规范临床实践。本共识的 推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（表1）[2] 。【关键词】 吞咽障碍；卒中；营养；评价；治疗 卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组 作者单位 100050 北京 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者王拥军 y o n g j u n w a n g 1962@https://www.wendangku.net/doc/618367487.html, 赵性泉 zxq@https://www.wendangku.net/doc/618367487.html, 王少石 wangshaoshi@https://www.wendangku.net/doc/618367487.html, 1 基本概念 吞咽障碍（dysphagia）：是指吞咽过程的异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。 营养风险（nutritional risk）：是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局 （比如并发症、住院日等）的风险，而不是出现营养不良的风险。该概念2002年由欧洲学者提出。 营养不良（malnutrition）：我国肠内肠外营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢 ·指南与共识· 表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（2009年3月） [2] 注：同质性：指包括在一个系统综述中的各项研究，其结果的方向和程度一致；RCT ：随机对照研究，由Bob Phillips，Chris Ball， Dave Sackett，Doug Badenoch，Sharon Straus，Brian Haynes，Martin Dawes1998年制作。2009年3月由Jeremy Howick更新注意：使用者可增加一个“-”来表明不能提供一个肯定结论的水平，包括：一个单个结果，但可信限宽；或者：同质性有问题的系统综述。因此这些证据是非结论性的，因此只能给予D级推荐推荐级别：A：同1级研究一致；B：同2或3级研究一致，或者来自于1级研究的推导；C：同4级研究一致，或者来自2或3级研究的推导；D：同5级证据，或者任何水平的研究的结果，但这些研究有一定程度的不一致或无法得出肯定结论
急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗
后L AD差异无统计学意义,L AV I较术前降低(P <0.05)。提示射频消融后维持窦性心律可以使左心房形态型结构发生逆重构。可能的原因为左心房不是一个对称的三维结构,且左心房扩大的形式也不是均匀的,因而L AD往往不能正确评估左心房实际的大小。L AV I是经BSA校正的衡量左心房大小的可靠参数,较L AD能够更准确地评估左心房实际大小。虽然导管消融后心房颤动有复发,但左心房大小呈减小的趋势,究其原因:一方面是术后心房颤动发作时间或频度减少;另一方面是消融能量对心房肌的破坏作用,形成的瘢痕收缩产生类似“夹板”效应,使心房容积减小;另外,有些研究也表明导管消融术后左心房大小的减小可能并不是单纯转律的作用,有可能为心房颤动导管治疗后的心脏逆重构。总之,研究结果提示射频消融术能够减少左心房大小,部分逆转心房重构。 本研究还存在以下局限性:①研究尚不能完全检出导管消融术后的一些无症状复发事件,且样本量较少,可能会对研究结果有一定的影响;②只选取一个时间点,未能观察心房重构逆转的动态过程。 参考文献: [1] Berruezo A,Tamborero D,Mont L,et al.Pre2procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation[J].Euro Heart J,2007,28(7):8362 841. [2] Hof I,Chilukuri K,Armin2Zadeh A,et al.Does left atrial volume and pulmonary venous anatomy predict t he outcome of cat heter ablation of atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(9):100521010. [3] Shin SH,Park M Y,Oh WJ,et al.Left atrial volume is a predictor of atrial fibrillation recurrence after cat heter ablation [J].J Am Soc Echocardiogr,2008,21(6):6972702. [4] 李康,丁燕生,杨俊娟,等.左心房容积指数与心房颤动导管消融 预后的关系[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(3):1392141. [5] Jayam V K,Dong J,Vasamreddy CR,et al.Atrial volume reduction following cat heter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size:an evaluation using magnetic resonance angiography[J].J Interv Card Electrophysiol,2005,13(2):1072114. [6] Taso HM,Wu M H,Huang B H,et al.Morphologic remodeling of pulmonary veins and left at rium after cat heter ablation of atrial fibrillation:insight from long2term follow2up of t hree2 dimensional magnetic resonance imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(1):7212. [7] Beukema WP,Elvan A,Sie H T,et al.Successful radiofrequency ablation in patient s wit h previous atrial fibrillation result s in a significant decrease in left atrial size[J].Circulation,2005,112 (14):208922095. 收稿日期:2010211215 修回日期:2011212213 编辑:李玉丁 急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗 戴晓红1,曹正祥2 (如东县第二人民医院a.内科;b.康复科,江苏如东226403) 关键词:脑梗塞;吞咽障碍;肺炎,吸入性;康复 中图分类号:R743.33 文献标识码:B 文章编号:10042583X(2011)0820709203 由于卒中后真、假性球麻痹,造成吞咽功能障碍,食物误吸引起吸入性肺炎,可显著增加卒中患者的病死率,是卒中后1个月内导致死亡的第三大原因,并造成卒中后第1年病死率20%,以后每年约10%～15%[1]。为探讨其临床特点,降低老年卒中吞咽障碍患者因误吸而引起的吸入性肺炎,提高救治水平和患者的生活质量,现将我科对诊断为老年卒中吞咽障碍,并有误吸及吸入性肺炎可能的患者进行早期综合康复训练,观察其效果,现报道如下。1 资料与方法 1.1 病例选择 2007年1月至2009年10月收治的老年卒中患者70例,经颅脑CT或MRI检查证实,符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。通过吞咽障碍评估,在原有疾病治疗基础上,给予康复训练者为康复组,共36例,男22例,女14例,年龄61～78岁,平均(69.0± 2.0)岁。未予康复训练者为对照组,共34例,男20例,女14例,年龄60～78岁,平均(68.0±4.0)岁。排除意识丧失、有严重认知功能障碍,完全失语及连续治疗不到1个月的患者。两组性别、年龄差异无统计学意义。 1.2 方法 1.2.1 选择体位 完全不能经口进食者早期即给予鼻饲饮食。经口进食者给予进食指导,适当的进食体位,以头部前屈,健侧在下的卧位,躯干与地面角度>45°最安全。并以进食泥状食物为主,显著提
脑卒中患者吞咽功能障碍处理
脑卒中患者吞咽功能障碍处理 【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍处理，将吞水试验作为判断是否行鼻饲的处理方法，减少吸入性肺炎、窒息的危害。方法回顾性分析我院神经内科2001年1月至2011年1月共620例脑卒中患者的临床资料，分析产生吸入性肺炎、窒息的原因。结果本组发生吸入性肺炎16例，其中发生窒息4例，窒息死亡2例。结论对脑卒中吞咽功能障碍的患者，应尽早进行吞水试验，对异常的患者则给予行鼻饲，鼻饲流食和药物，同时行普通针刺或电针、加强康复训练，可配合行高压氧治疗，以期获取更好效果。 【关键词】脑卒中；吞咽障碍；饮水试验 急性脑卒中患者常并发球麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食后常常出现吸入性肺炎、窒息等情况。本文旨在探讨如何避免出现吸入性肺炎、窒息。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组共620例，其中男320例，女300例，年龄在35～88岁，平均为58.3岁，其中脑梗死395例，脑出血225例。均经头颅CT或MRI确诊。均有不同程度的吞咽、言语功能障碍。 1.2 吞咽功能的评价 根据洼田氏提出的30ml饮水试验［1］作为评价吞咽功能的床边检测依据。嘱患者喝30 ml温开水，观察和记录患者的饮水所用时间、有无发生呛咳、饮水时状态，并进行评估。如果患者在5 s内将30 ml水全部喝尽，未发生呛咳，判定为正常；如果患者喝水时间大于或者等于5 s或者2次喝尽，未发生呛咳，我们判定为可疑；如果患者分1～2次喝尽，或无法全部喝尽，均发生呛咳，我们判定为异常。 1.3 处理方式 我们对评估为吞咽功能障碍（异常）的患者均行鼻饲并鼻饲流食及药物，如果患者再次进行评价试验时吞咽功能（1次/7 d）时，判定为正常时，则给予停止鼻饲并瞩其自行进食、服药；对判定为吞咽功能正常的患者瞩其自行进食、服药；对判定为为吞咽功能可疑的患者则瞩其流质饮食，如果发现患者进食后发生呛咳症状则按吞咽功能障碍（异常）处理，如果在7 d内进食时为发生呛咳者则按方法判定为吞咽功能正常处理，治疗中如进食过程中发生呛咳者则再次评估吞咽功能，并参照上诉方案处理。常规行药物治疗、普通针刺或电针治疗以及高压氧、功能康复训练等治疗。 2 结果
脑卒中患者吞咽功能障碍的护理 汪玲怡
脑卒中患者吞咽功能障碍的护理汪玲怡 发表时间：2016-06-28T12:03:33.460Z 来源：《医药界》2015年10月第10期作者：汪玲怡 [导读] 脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理能有效的改善吞咽功能，提高患者的生活质量。（上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999） 【中图分类号】Ｒ４９３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１５）１０【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍的护理。方法??总结2015年1月至6月脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理。结论脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理能有效的改善吞咽功能，提高患者的生活质量。【关键字】脑卒中吞咽功能障碍护理 吞咽困难是脑卒中常见症状，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误吸，轻者导致营养不良，重者导致误吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，早期对脑卒中患者进行吞咽功能障碍的护理，有助于吞咽功能早日康复起到重要的作用。 1 临床资料 本组50例脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者接受早期康复护理，男28例，女22例，年龄38~80岁，病例最短7天，最长20天。 2 护理 2.1 心理护理心理护理是吞咽功能训练成功的保障，据报道[1]，通常情况下，脑卒中患者不但伴有吞咽障碍，也常会伴有肢体、语言功能障碍，由于日常生活不能自理，又不能用语言表现出来，而产生焦虑、悲观等心理问题，发生率占总发病率的近一半。为此护理人员应做好患者的心理疏导工作，使患者树立信心，积极配合护理人员康复训练。 2.2 吞咽功能训练 2.2.1口运动训练①采用咽部冷刺激和空吞咽训练，用棉棒蘸冰水，抵住前腭弓部摩擦，刺激软腭、咽部，叮嘱患者练习空吞咽动作，并发出“a、o”音节，发音可抬高软腭，利于吞咽训练，诱发吞咽反射。空吞咽训练可增加前口腔咽部的机械运动，冷刺激具有提高咽部吞咽的敏感性，强化咽部吞咽功能。②加强舌肌、口腔肌群运动训练，采用湿纱布，引导患者上下左右抬卷牵拉舌头，若患者舌头逐渐有力量，可应用压舌板阻抗增强肌力。指导患者开闭颌关节，做咀嚼动作、微笑动作、磕牙动作、鼓腮动作训练，以此加强吞咽肌群的力量。 2.3 摄食训练①摄食体位：建议对能坐起的患者，指导患者垂直躯干，颈部前屈，最大限度保护气道，预防呛咳；对卧床患者，指导患者取躯干与地面呈45°或者取躯干30°仰卧位，头前驱；对偏瘫患者，指导患者将患侧肩部用软枕垫起，于患者健侧喂食，有利于食物向舌根运送。②食物形态：早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散的食物，如肉类、淀粉、面包、谷物制成泥状的或混合成稠的食物，蔬菜、水果制成泥状，再逐渐过渡到碎状食物、普食。进食量从1～4 mL小量开始逐渐增加，掌握每次喂入口中食物的量，防治食物外流或滞留口中，食物吞咽后，再反复空吞咽动作，每次吞咽后饮1～2 mL温开水。选择食物的温度和色香味要能够激活患者的食欲，促进患者能主动吞咽。③食物在口中位置：将食物置放于口腔健侧的后舌部，使患者口腔及舌部能感知到食物在口腔的具体位置，利于吞咽食物。 3 讨论 吞咽功能障碍是脑卒中常见并发症，易引发呛咳、窒息、吸入性肺炎、脱水等后果，严重影响患者的生活治疗，甚至危及患者生命安全。为此早期对吞咽障碍患者实施吞咽功能康复护理干预，有利于降低并发症，提高生活质量[2]。 脑卒中患者的舌部和口腔肌肉活动受限，因此应着重对此进行功能锻炼。同时遵循循序渐进，不可急求效果的原则，不断对患者口腔肌肉、舌头敏感性等进行训练，以此锻炼摄食和吞咽功能，防治发生吞咽、呛咳[3-4]。 综上所述，通过对脑卒中吞咽功能障碍患者行早期康复护理干预，系统化地强化吞咽和摄食功能训练，同时疏导患者负面心理，争取患者配合，充分发挥主观能动性，以此有效提高患者的生活质量，临床值得推广应用。 [参考文献] [1] 王拥军，卒中单元[M].北京：科学技术文献出版社2003.2~4. [2] 曾海涓，覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展[J].护理与康复，2012，7（15）：145. [3] 何桂兰.脑卒中吞咽障碍患者康复及护理研究进展[J].中医药导报，2012，7（6）：152. [4] 孙素侠.脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J].蚌埠医学院学报，2010，7（9）：134.
脑卒中患者吞咽障碍研究紧张
[文章编号]1673-1557（2012）04-0000-00 [中图分类号] [文献标志码]A 脑卒中患者吞咽障碍研究进展 周咏梅，李 锐 （成都市第三人民医院，四川 成都 610031） 近年来,脑血管疾病的发病率日益升高,已位居危害人类生命安全的三大疾病(脑血管疾病、癌症、心血管疾病)之首,而吞咽障碍（dysphagia）是脑血管疾病脑卒中患者最常见的并发症之一。22%～65%的卒中患者存在吞咽障碍，常常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，致使患者病死率升高，住院时间延长[1]。研究显示吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素[2]。存在吞咽障碍但神志清楚的卒中患者，约有1/3在卒中后6个月内死亡；而无吞咽障碍患者6个月内的病死率不超过10%[3]。有学者统计,右侧大脑半球卒中患者出现误吸的占9.9%,左侧大脑半球病变者出现误吸的占12.1%,双侧大脑半球病变者出现误吸的占24%,脑干病变者出现误吸的占39.5%[4]。对脑卒中吞咽障碍的发病机理、临床表现、早期诊断及防治、护理等的研究,有利于提高患者的总体治疗水平,进而提高其生存质量,降低致残率、病死率。现对近年来的有关研究情况综述如下。 1 概 念 吞咽障碍是指吞咽过程中的异常，包括卒中在内的多种疾病都可造成吞咽困难。卒中患者吞咽困难的特征是不能够安全地将食物或者液体从口腔送至胃内，但没有误吸。正常的吞咽过程常常分为口准备阶段、口自主阶段、咽阶段和食管阶段。与卒中密切相关的是前3个阶段。口准备阶段是咀嚼食物，形成可吞咽的食团；口自主阶段是指将可吞咽的食团从口腔前部向口腔后部推送，直至咽部；咽阶段是指食物通过咽部的过程[5]。 2 脑卒中吞咽障碍的发病机理与临床表现 吞咽是一个复杂的生理反射过程,整个过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束、吞咽中枢和第Ⅴ、第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅹ、第Ⅻ对脑神经及C1、C2、C3脊神经控制[6],需要各期的解剖结构协同运动才能完成一个有效的吞咽过程。根据卒中造成损伤的解剖结构不同,吞咽障碍可分为以下几类。 2.1 准备期吞咽障碍 准备期吞咽过程由舌的感觉、咀嚼肌的咀嚼活动、舌肌运动及口唇闭合等一系列动作共同完成,当支配这些器官感觉及运动的三叉神经、舌下神经、面神经、舌咽神经及大脑皮质、脑干神经核团损伤时,可导致患者口前部、舌前部感觉减退,舌运动或协调运动减弱,使食物布满口腔或堆积于口腔前部或一侧面颊,导致患者出现以流涎、食物堆积于面颊或硬腭、咀嚼不当及咳嗽等为共同特征的吞咽障碍。 2.2 口腔期吞咽障碍 口腔期吞咽过程是舌由舌尖依次上抬、舌体依次从前向后推送,将食团推向口腔后部,同时软腭开始抬高,舌后部下降,舌根前移,食团进入咽部的过程,主要由舌肌运动完成。当舌下神经及大脑皮质损伤时,舌做无效运动,食物不能进入口腔后部,表现为舌反复运动试图吞咽,咽启动延迟或困难,或分次吞咽[7]。此期吞咽障碍主要影响流质食物吞咽,半流质和黏稠食物较易控