糖尿病的社区综合防治管理措施

糖尿病的社区综合防治管理措施

随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。

1.

糖尿病社区管理

糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。

1.1为社区糖尿病患者建立健康档案

首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。

1.2团队协作提供连续性照顾

由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位

患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。在随访期间对患者用药可能出现副

作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院

治疗。在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另

一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。

1.3为患者及家庭提供心理支撑

糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。若糖

尿病患者在得知自身患有糖尿病时，能及时得到医生及社会关注，会对其生理、

心理方面给予莫大的帮助。构建环状糖尿病管理模式，一方面可以体现目前医疗

卫生服务供求关系，另一方面，也体现更多人文关怀发展理念。给予每位患者全

程心理管理，可有效提高患者身心健康；给予每位患者更多的鼓励，可促进每位

患者能更多交流与沟通，并实现相互督促目标；帮助患者妥善协调好与家人、社

会人群关系，可让患者能及时摆脱不良心理，增强自信心，使生活质量大幅度提升。

1.4建立社区和综合医院双向转诊

社区服务团队作为糖尿病患者与专业医生间重要传输纽带，可实现社区和专

业医院之间“双向转诊”。社区医生最大的优势在于能及时了解患者病情，而且

对于病情了解具有持久性，对其中病情较难控制的患者，专业医生可采取会诊，

从而协助社区医生解决问题，若病情一旦出现较为严重情况，社区医生会及时联

系专业医院给予转诊。

1.

综合防治

糖尿病患者主要采取饮食控制与药物治疗相结合治疗方案，具体包含健康教育、饮食控制、运动治疗、用药指导、自我血糖监测。

2.1健康教育

避免糖尿病并发症的发生、发展，提升患者生活质量、降低患者经济负担，

开展系统的糖尿病健康教育显得尤为重要，健康教育在治疗中起着关键性作用。

良好的健康教育一方面能调动患者配合治疗积极性，使疾病达到可控化，另一方面，降低其引发并发症发生概率，缓解患者心理负担及经济负担。社区卫生服务

队可通过定期举办糖尿病教育讲座、发放糖尿病防治宣传手册等方式，如图一所示，为社区人群进一步了解糖尿病知识做以支撑，并对其预防加以重视，指导患

者养成良好生活行为方式，合理搭配膳食、适当运动，通过健康教育可以将患者

从传统被动治疗引导为如今主动配合治疗。

图一糖尿病教育讲座

2.2饮食控制

饮食作为有效控制糖尿病血糖及治疗的基础，一方面对患者代谢予以控制，

另一方面，可预防并发症发生。糖尿病患者应确保各类营养素均衡摄入，使营养

物质被患者吸收后血糖并无较大波动，对控制血糖稳定有重要作用。社区营养搭

配师应以患者年龄、性别、体重、身高作为依据，合理制定出每天所需摄入脂肪、蛋白质、碳水化合物总量，并依据上述数据信息，搭配合理营养餐。对体重较重

的患者而言，应合理控制其摄入的脂肪总量，主要以高纤维、低热量、低脂肪为主，所有患者应秉持少食多餐原则，禁止暴饮暴食。

2.3运动治疗

应鼓励糖尿病患者积极参与到社区活动中，如打乒乓球、打太极等，注意在

运动过程中，对心率、血压、血糖应采取实时监测，根据监测结果调整运动方案，培养患者保持每天运动的习惯，通常每次在40分钟为宜，鼓励患者培养广泛的

兴趣爱好，如养鱼、养花、练习书法、听京剧等，以此陶冶患者情操，为枯燥生

活增添更多乐趣，提升患者生活质量。

2.4用药指导

因为糖尿病患者需长期服药，特别是降糖药与胰岛素，部分患者潜意识认为

胰岛素只要使用，终身形成依赖，从而不积极配合治疗，还有部分患者，私自随

意服用没有科学依据的偏方，从而导致病情被延误，所以糖尿病患者科学用药意

义重大。医护人员应及时向患者解释各类药物的作用及目的，并观察患者服用药

物后是否出现副作用。如磺脲类药物应在餐前半小时口服，其主要产生副作用为

低血糖、偶尔有皮肤瘙痒等过敏反应；双胍类药物可在进餐中服用，从小剂量予

以开始，其可减轻肠道反应，阿卡波糖应在进餐时与第一口主食同时服用。此外，应详细给患者讲解胰岛素治疗糖尿病作用，还需向患者讲解注射具体部位，注射

时间、注射方法、如何正确保存胰岛素等知识，图二为医生向患者讲解胰岛素注

射知识。

图二医生向患者讲解胰岛素注射知识

2.5自我血糖监测

患者应每周做一次空腹及餐后2小时血糖监测，2-3个月做一次糖化血糖蛋

白测定。自我监测可一定程度帮助患者改善血糖控制，使降糖治疗具有安全性及

有效性。因为糖尿病可引起心、脑、肾等系统并发症，所以应定期监测血压，定

期检查血蛋白、心电图、血脂、肾功能等。为了对患者病情详细掌握，应将患者

体重、升高、血压、饮食、用药等情况一一记录。

综上所述，糖尿病为一种终身性慢性疾病，患者需要长期坚持治疗。使糖尿

病患者深刻认识“预防为主，防治结合”是治疗糖尿病主要方案。实施糖尿病患

者群个体化管理，一方面使更多糖尿病患者享受社区服务的便捷，另一方面提高社区居民自我保护意识、加强自我护理技能，可一定程度降低糖尿病患者病死率或降低其引发并发症发生概率。

糖尿病的社区管理

糖尿病的社区管理 糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内患者数量不断增加。为了更好地管理糖尿病患者的健康，并提供相关的教育和支持，社区管理在糖尿病治疗和预防中起着至关重要的作用。本文将探讨糖尿病的社区管理，包括其定义、特点、重要性以及实施社区管理的方法。 一、糖尿病的社区管理定义及特点 糖尿病的社区管理是指在社区环境中为糖尿病患者提供医疗服务、教育和支持的一种综合性管理方式。与传统医疗系统相比，社区管理更加注重患者的个体化需求和整体健康管理。社区管理的特点主要包括以下几个方面： 1. 提供个性化服务：社区管理通过与糖尿病患者建立密切的联系，了解他们的健康状况、生活方式和治疗需求，从而提供个性化的医疗服务和健康指导。 2. 强调预防和教育：社区管理注重疾病的预防和早期干预，通过开展各类健康教育活动，提高患者对糖尿病的认识和管理水平，减少并发症的风险。 3. 多学科合作：社区管理依赖于多学科专业人员的合作，如内科医生、护士、营养师、心理医生等，共同制定和实施病人的健康管理计划。

4. 全程关注和支持：社区管理强调对患者的全程关注和支持，包括 不仅限于药物治疗，还包括定期随访、生活方式指导、心理支持等。 二、糖尿病社区管理的重要性 糖尿病的社区管理对于患者的健康和治疗效果具有重要意义，主要 体现在以下几个方面： 1. 提高治疗依从性：社区管理通过为患者提供个性化的服务和管理 计划，有助于改善患者对治疗方案的依从性，提高药物遵从性，降低 长期血糖控制不达标的风险。 2. 预防并发症的发生：社区管理注重疾病的早期干预和管理，有助 于预防并发症的发生和进一步恶化，如心脑血管疾病、肾病等。 3. 提供健康教育和支持：社区管理开展各类糖尿病知识普及活动， 提供患者所需的健康教育和支持，增强患者的自我管理和疾病意识。 4. 提高患者生活质量：通过社区管理，患者能够获得全方位的护理 和支持，改善生活方式，控制病情，提高生活质量。 三、实施糖尿病社区管理的方法 实施糖尿病的社区管理需要综合运用多种方法和手段，以确保患者 得到有效的管理和支持。以下是一些常见的实施方法： 1. 疾病筛查和早期干预：社区医疗机构可以开展糖尿病的筛查活动，早期发现疑似病例，并及时进行干预，制定治疗计划。

糖尿病的社区管理.doc

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 糖尿病的社区管理.doc 糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。 糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。 糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。 若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。 我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下： 1 病人的发现 1.1 筛查方式： （1）利用分期分批进行特殊人群体检。 （2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。 常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。 空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。 OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。 1 / 6

1.2 建立患者慢病档案： 对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。 2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。 这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。 2.1 健康教育社区成立糖尿病教育小组，由专科医师、全科医师、营养师及社区护士组成定期举办社区糖尿病教育讲座。 内容包括糖尿病的临床表现、并发症、饮食治疗、药物治疗及药物副作用、病情的监测、自我保健等。 教育手段采用授课、讨论、宣传橱窗、发放糖尿病防治资料、广场宣传等等。 2.2 掌握病人的心理状态，避免抑郁不良的心理因素可以促发和加重糖尿病的病情。 一是心理因素的病因学作用，二是心理应激状态已有糖尿病的病程影响。

社区医疗服务糖尿病管理工作制度

社区医疗服务糖尿病管理工作制度 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。 一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。 二、患者的随访与管理 1、随访随访：主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖

尿病患者管理卡——随访记录卡”。 随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。 2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。（2）强化管理定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。 3、随访要求（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；（3）对于每一例

社区高血压糖尿病规范化管理规范

高血压、糖尿病防治社区管理工作规范 （望京社区卫生服务中心） 高血压 一、高血压的社区筛查 1、健康档案 2、体检：体检发现高血压病人 3、门诊就诊 4、其他途径的机会性筛查 高血压的分层管理 根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。 强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人 中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人 一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人 二、随访与管理：（表一） 三、高血压转诊指征 （一）转出（指由社区服务机构转至综合医院） 1、初诊高血压转出指征： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损害 （2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级 （3）怀疑继发性高血压的患者

（4）妊娠和哺乳期妇女 （5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、随诊高血压转出指征： （1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 （二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构） 1、高血压的诊断已明确； 2、治疗方案已确定； 3、血压及伴随临床情况已控制稳定。 四、高血压社区管理的评价指标 1、高血压管理覆盖率 是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例 计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100% 辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。 2、高血压规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例 计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100% 3、血压控制率 指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。 注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。 “尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。 计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100% 4、高血压防治知识知晓率 指社区居民中了解高血压防治知识的比例。 计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%

糖尿病的社区综合防治管理措施

糖尿病的社区综合防治管理措施 随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。 1. 糖尿病社区管理 糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。 1.1为社区糖尿病患者建立健康档案 首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。 1.2团队协作提供连续性照顾 由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位

患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。在随访期间对患者用药可能出现副 作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院 治疗。在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另 一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。 1.3为患者及家庭提供心理支撑 糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。若糖 尿病患者在得知自身患有糖尿病时，能及时得到医生及社会关注，会对其生理、 心理方面给予莫大的帮助。构建环状糖尿病管理模式，一方面可以体现目前医疗 卫生服务供求关系，另一方面，也体现更多人文关怀发展理念。给予每位患者全 程心理管理，可有效提高患者身心健康；给予每位患者更多的鼓励，可促进每位 患者能更多交流与沟通，并实现相互督促目标；帮助患者妥善协调好与家人、社 会人群关系，可让患者能及时摆脱不良心理，增强自信心，使生活质量大幅度提升。 1.4建立社区和综合医院双向转诊 社区服务团队作为糖尿病患者与专业医生间重要传输纽带，可实现社区和专 业医院之间“双向转诊”。社区医生最大的优势在于能及时了解患者病情，而且 对于病情了解具有持久性，对其中病情较难控制的患者，专业医生可采取会诊， 从而协助社区医生解决问题，若病情一旦出现较为严重情况，社区医生会及时联 系专业医院给予转诊。 1. 综合防治 糖尿病患者主要采取饮食控制与药物治疗相结合治疗方案，具体包含健康教育、饮食控制、运动治疗、用药指导、自我血糖监测。 2.1健康教育

社区糖尿病人的健康管理

社区糖尿病人的健康管理 社区慢性病管理之一的糖尿病已成为威胁居民健康的主要疾病，定期开展糖尿病社区防治是社区慢性病管理的主要内容。高品质的健康教育能为居民提供最佳的优质服务，极大地发挥了社区医疗的服务平台作用，又体现了政府对居民健康问题的高度关注，同时使社区医护人员与居民建立了紧密的关系，促进了社会的和谐。 通过对辖区5万余人的入户调查，为居民建立了家庭健康档案，再将慢性病分类管理，其中对糖尿病人进行了细致的分类管理。 资料与方法 一般资料：我社区5万余人，检出糖尿病人271例，男190例，女81例，70岁以上24例，40～70岁227例，40岁以下18例，20岁以下2例，中老年人居多。合并心脏病的82例，眼部并发症12例，周围神经并发症45例。 病人管理：①按不同年龄、性别、职业、经济水平分类。②建立个人慢性病资料：家簇史、患病时间，目前状况、症状，用药情况等。③建立慢性病人联系卡：病人可与医生随时联系，以方便病人咨询。④建立了两级管理网，每位糖尿病人都有专人社区站点医生负责，中心又指定专家对站点医生负责。使站点医生对管理病人增强了信心，充分利用中心医疗人才资源。提高中心的管理能力。⑤按病情轻重定期预约或电话随访，并详细记录，使健康档案从“死档”变为“活档”。 ⑥按糖尿病规范化管理要求的基础上，两级医生会诊后制定个体化的治疗方案。因发病原因不同、个体差异不同，制订近期和长远治疗目标。⑦对家庭条件困难，治疗又不能中断的病人中心给予一定的支持。帮助站点解决困难。 健康教育：①糖尿病知识普及，目的是发现早期糖尿病及青少年糖尿病。每月进行糖尿病知识讲座，为了吸引糖尿病人和活跃课堂气氛，讲课时搞抽奖活动、课堂知识问答，发放礼品如小型血糖仪、尿糖试纸、毛巾、牙膏等。②饮食指导：饮食指导是管理糖尿病的关键一步，饮食控制不好，严重影响治疗效果和病人的一生。每周给病人调整食谱，帮助病人进行均衡饮食，鼓励家人协作遵守饮食计划，避免摄入过多的食物和甜食，避免油腻食物，严格遵守每日的总热量，维持标准体重。饮食量以活动量的大小而定。③运动指导：合理个体化的运动是治疗糖尿病的重要一环。运动可有效增加身体内的胰岛素分泌，促进全身代谢，有利于控制血糖。固定运动量、饮食量及降糖药量。若运动量增加则要增加饮食量，以防低血糖发生，运动强度以无劳累为宜。④指导病人预防糖尿病昏迷知识：按时遵医嘱服药，因糖尿病人须终生服药，病人很难坚持，按时按量按规定服药，从而减少并发症。定时测血糖、尿糖，指导病人检测方法，教會病人自己测血糖，有助于了解病情调整用药。定时复诊评价血糖及体重的情况，告知病人促发糖尿病昏迷的危险因素，随身携带标志清楚的疾病识别卡，以便发生昏迷时及时处理。 ⑤严格控制血糖水平，密切观察足部皮肤，注意有无水疱、发红、溃烂、外伤，预防糖尿病足发生。老年人反映迟钝，末梢循环差，应告知用视角和触觉保护自

糖尿病管理的工作计划(通用13篇)

糖尿病管理的工作计划（通用13 篇） 篇1：糖尿病管理工作计划 1、糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数×100%。 2、要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。 3.定期随访工作应分类管理:随访包括询问病情、监测血压等体检、实验室检查、并发症签到及指导用药和饮食。进行一对一的健康指导等干预。 4、检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。 5、要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。 6、定期总结： 1）每季度要进行工作小结； 2)收集半年和全年的统计数据，分析评价高血压的管理和控制情况。 7.每年至少为糖尿病患者进行一次定期体检。 篇2：糖尿病工作计划

在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生及患者的密切配合，共同参与糖尿病治疗、管理工作，针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在来年开展如下工作： 1、提高小组内成员的专业知识水平，由于糖尿病人住院遍及全院各个临床科室，护理人员糖尿病专科知识有限，患者往往得不到专业的指导而影响护理质量及医院声誉。为了提高非专科的护士糖尿病专科知识水平，扩大及提高糖尿病健康教育范围和质量，使住在非糖尿病专科的糖尿病人能得到专科正确的指导，所以，必须对各科糖尿病小组成员进行有效的培训，利用小组成员再对本科室人员进行培训，从而达到改善糖尿病患者的治疗管理水平。 2、制定对每一位新入院的中老年患者指测血糖一次，初步了解患者血糖情况，对有临界危险血糖值的患者进行下一步的应对措施，及早发现糖尿病及糖耐量异常者，以达到糖尿病的三级预防。 3、继续做好院内糖尿病的咨询工作，并有书面资料，要求持续随访，出院患者定期电话随访，院外患者依从性行为评价，如治疗用药(包括口服用药的名称、时间、剂量、胰岛素注射等)等。，以及是否有任何撤回；每3个月至半年督促复查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等相关检验指标。院外随访也是院内治疗护理水平的反馈。 4、资源共享，向兄弟单位学习好的经验方法，对于新的学习资料等通过0A或其他方式上传，供大家共同学习，交流及探讨糖尿病护理中遇到的问题。向伤口造口小组联合学习相关知识，提高糖尿病足的换药水平。 5、与医生配合，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识。

高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案

高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案 高血压、糖尿病是当前常见的慢性疾病，对人们的健康造成了严重威胁。为了更好地管理和防控这两种疾病，医防融合管理工作方案应具备以下几个方面的内容，以确保疾病的有效控制和患者的健康管理。 一、方案目标 1. 提高患者的自我管理能力和疾病认知水平。 2. 降低高血压、糖尿病的患病率和病情的进展。 3. 减少因高血压、糖尿病引起的并发症和死亡率。 4. 优化医疗资源配置和利用效率。 二、方案措施 1. 建立健全医防融合管理工作机制 （1）医疗机构应与社区卫生服务中心、健康管理中心等建立联动机制，实现医防融合管理工作的信息共享和协调推进。（2）明确医疗机构和社区卫生服务中心的职责，明确慢性病管理团队的成员和职责。 （3）完善相关政策和文件，促进医防融合管理工作的开展。 2. 加强高血压、糖尿病的早期筛查和诊断工作 （1）定期组织高风险人群的体检活动，重点检测血压和血糖水平。 （2）开展高血压、糖尿病的疫情调查，摸清患者的分布情况和疾病的流行趋势。 （3）建立定期复查制度，确保患者的病情得到及时监测。

3. 完善患者健康档案和信息管理系统 （1）建立患者详细的健康档案，包括患病历史、体检结果、 药物使用等信息。 （2）建立医防融合管理的信息系统，实现医疗机构、社区卫 生服务中心、患者本人之间的信息共享和传递。 4. 强化患者的教育和指导 （1）开展慢性疾病知识宣传活动，提高患者和家属的健康意识。 （2）定期组织患者教育讲座，加强患者的自我管理能力培养。（3）提供个性化的管理指导，包括饮食控制、药物使用、锻 炼等方面的建议。 5. 加强医生和护士的培训和能力建设 （1）组织医务人员参加高血压、糖尿病管理的培训课程，提 高他们的专业知识和技能。 （2）加强医生和护士的沟通和协作能力培养，提高患者就诊 体验和治疗效果。 6. 健全患者的健康管理体系 （1）建立患者健康管理的工作台账，密切关注患者的病情变化。 （2）通过电话回访、短信提醒等方式，定期检查患者的疗效 和用药情况。 （3）建立健康管理档案，记录患者的用药情况、就诊情况和 疾病进展情况。

糖尿病管理工作规范标准[详]

糖尿病治理工作标准 为统一全区糖尿病人的治理工作,标准开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作,畅通运行糖尿病人治理流程,更好的效劳我区糖尿病人群,特制订本标准. 一、目的 以社区卫生效劳为根底,以新型农村合作医疗为保证,以糖尿病防治结合专科门诊为纽带,从群体防治着眼、个体防治入手,在我区全面开展糖尿病三级预防工作,提升人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,促进早诊早治,对现症糖尿病患者进行标准化治疗和治理, 限制糖尿病及其并发症的发生和开展. 二、目标 〔一〕近期目标 搭建糖尿病社区治理的工作平台,组建工作队伍,提升医务人员糖尿病防治的理论水平和技能,标准社区糖尿病防治举措,顺利开展糖尿病社区综合防治工作. 〔二〕中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进,普及人群糖尿病防治知识,提升人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,降低糖尿病的发生率. 2、通过多种途径发现糖尿病患者,及时进行标准治疗及有效治理, 阻止或延缓糖尿病的开展,减少并发症的发生. 3、增强康复工作,降低糖尿病的致残率和病死率,提升患者生命质量. 〔三〕远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式,减轻糖尿 病的疾病负担,提升糖尿病患者生命质量,提升我区全人群的健康水平. 三、工作流程 根据“查、治、管、转、报〞的工作流程,建立起病人发现、登记报告、基调建档、规那么治疗、分类治理、双向转诊的长效治理机制.本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人,核心是增强专科门诊建设、实施规那么治疗,将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管,关键是建立起畅通、有效的双参考

糖尿病患者健康管理实施方案

竭诚为您提供优质文档/双击可除糖尿病患者健康管理实施方案 篇一：糖尿病患者健康管理项目实施方案 糖尿病患者健康管理项目实施方案： 为了切实做好我乡糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我乡实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡糖尿病慢性病的发生和发展。力争在20XX年底前，全乡病人管理率达60%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到50%；管理人群血糖控制率 达到100%。

二、项目内容 根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料

社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范

社区卫生服务机构 糖尿病防治工作规范 ●为进一步规范我市社区卫生服务机构糖尿病的防治工作，降低人群糖尿病发病水平，减少并发症， 提高糖尿病患者的生活质量，特制定本规范。 社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范 ●第一章糖尿病的诊断标准和分型 ●第二章糖尿病患者及高危人群的发现和登记 ●第三章高危人群的管理 ●第四章糖尿病患者的管理 ●第五章糖尿病患者的转诊 ●第六章全人群健康教育 ●第七章糖尿病的非药物治疗 ●第八章考核与评估 ●第九章附录1 第一章糖尿病的诊断标准和分型 ●一、糖尿病的诊断标准 ●（一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L； ●（二）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L； ●（三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 糖尿病的诊断标准

二、糖尿病的分型 ●目前临床上将糖尿病分为四型，即 ●1型糖尿病， ●2型糖尿病、 ●其他特殊类型糖尿病 ●妊娠糖尿病 （一）1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺 ● 1.免疫介导性； ● 2.特发性。 （二）2型糖尿病 ●从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗 （三）其他特殊类型糖尿病 ● 1.β细胞功能的遗传缺陷； ● 2.胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等； ● 3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化 性胰腺病等； ● 4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长 抑素瘤及其他；

● 5.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上 腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他； ● 6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； ●7.免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他； ●8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合 征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他。 ●（四）妊娠糖尿病（GDM） 第二章糖尿病患者 及高危人群的发现和登记 ●一、发现方式 ●二、高危人群的识别 ●三、糖尿病患者和高危人群的登记 一、发现方式 ●（一）机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖，发现血糖异常者，建议其到 综合医院接受进一步检查，以明确诊断。 ●（二）重点人群筛查：筛查方法可采用空腹血浆血糖（FPG）或口服75g葡萄糖后2小时血糖（2hPG） 测定筛选。 ●（三）主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。 ●（四）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视、建立居民家庭健康档案等机会，收集在医院确 诊的糖尿病患者。 ●（五）其他途径：如健康体检、健康咨询、义诊等。 二、高危人群的识别 ●符合下列任一条件者，即为糖尿病高危人群，建议其进行血糖检查： ●（一）以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT或空腹血糖受损IFG）者； ●（二）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）； ●（三）肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）； ●（四）有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵 巢综合征的妇女； ●（五）高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者； ●（六）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯血症（≥250mg/dl， 即2.75mmol/L）者； ●（七）年龄≥45岁,且常年不参加体力活动者； ●（八）使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等。 三、糖尿病患者和高危人群的登记

社区糖尿病管理

第一部分糖尿病的预防 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管等），引起脏器功能障碍或衰竭。 第一章糖尿病的三级预防 一、一级预防 纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。 在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发生糖耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。降低糖尿病的发病率。 二、二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病。 对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。包括并发症筛查及代谢控制。定期随访追踪。 三、三级预防 延缓与防治糖尿病并发症。 减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 第二章社区糖尿病高危人群健康指导与干预 一、糖尿病高危人群界定标准 年龄三40岁。 超重及肥胖：体重指数三（BMI） 24kg/m2和/或腰围：男三90cm,女三 80cm。 注：参照2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）推荐的中国人腰围和诊断标准。卫生部2003年4月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）》建议男性腰

围三85cm,女性腰围三80cm为腹部脂肪蓄积的界限。 有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）。 糖耐量受损（^1）或空腹血糖受损（TFG）者。 血脂异常者。 有高血压（血压三140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。 有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（三4kg）者。 二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施 1、通过社区宣传和相关危险因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力。 2、针对肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和群体干预，改变不良生活习惯和行为。 3、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。 4、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。 三、社区普通人群中能减少2型糖尿病发病率的干预措施 1、加强体育锻炼 2、提倡健康饮食 3、防治或减轻超重/肥胖 建议：（1）成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进行10分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。（2）所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。 第二部分糖尿病的筛查和诊断 第一章糖尿病患者的筛查 一、筛查渠道 1、机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。 2、高危人群筛查针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。

高血压、糖尿病社区综合防治方案

高血压、糖尿病社区综合防治方案 一、目的与目标 （一）目的 1．加强社区高血压、糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者的治疗管理，稳定控制血压及血糖水平，减少并发症的发生。 2．通过明确高血压、糖尿病社区防治的具体措施，规范社区高血压、糖尿病防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压、糖尿病防治服务。 （二）目标 1．加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压、糖尿病的防治知识，提高人群的健康意识，控制相关的行为危险因素。 2．利用各种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高其早诊早治率。 3．加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生，降低人群心脑血管疾病的发病或死亡率。 4．识别高血压、糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压、糖尿病的发生。 二、患者的随访管理 1．对高血压、糖尿病患者实行分级、分类随访管理。根据患者的临床评估和级别、类别制定个体化随访管理方案。 2．对患者的随访管理应从减轻病痛，以低廉的医疗费用提供利于患者康复的各项优质服务的角度出发，使患者愿意接受我们的随访管理。切不可为了单纯的追求经济效益，随意增加患者的经济负担，失去患者的参与，使综合防治工作无法开展下去。

3．对高血压、糖尿病患者的随访管理，除药物治疗外，还应做针对个体存在的可控制的危险因素进行健康指导，如合理膳食、适量运动等非药物干预。必要的临床指标检测，以及如何提高患者自我管理的技能，增加患者随访管理的依从性等，形成连续、动态的随访管理。 三、随访管理的内容 1．了解患者病情的变化情况，最近的血压或血糖控制水平等。 2．记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展健康教育，提出针对性的干预措施，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能。 3．了解患者的用药情况，药物治疗后的效果。对于有效的患者，督促其坚持用药；对效果不佳的患者应调整治疗方案，在社区不能调整的可建议其到综合医院。 4．根据高血压分级、糖尿病分类管理的要求，定期为患者进行化验和临床检查，如血糖、血脂、血尿常规等的化验，心电图、眼底等的检查。所需的化验和检查在社区不能开展的，可建议其到综合医院。 5．了解患者的自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能。 2011年01月

糖尿病的综合管理

糖尿病的综合管理 糖尿病的综合管理 糖尿病是一种常见的慢性疾病，影响着全球数亿人的健康。综合管理是有效控制糖尿病的关键。本文将详细介绍糖尿病的综合管理，包括糖尿病的基本知识、诊断与分类、综合管理策略、饮食控制策略、运动锻炼策略等方面。 一、糖尿病的基本知识 糖尿病是一种代谢性疾病，主要特征是高血糖。高血糖是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用不足所导致。长期高血糖水平可能导致各种器官特别是眼睛、肾脏、神经、心血管系统和下肢的损害。 二、糖尿病的诊断与分类 糖尿病的诊断主要基于血糖水平的测定。一般情况下，空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）即可确诊。此外，医生还会根据患者的症状、体征和相关检查，对糖尿病进行分类和分型。 三、糖尿病的综合管理策略 糖尿病的综合管理主要包括以下几个方面： 1、血糖控制：通过药物（如胰岛素、口服降糖药）控制血糖水平，

减少高血糖对器官的损害。 2、血压控制：通过药物（如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂）控制血压，减少心血管疾病的发生。 3、血脂控制：通过药物（如他汀类药物）控制血脂水平，减少动脉粥样硬化的发生。 4、戒烟：戒烟是预防和治疗糖尿病的有效手段，可以减少心血管疾病和肺部并发症的风险。 5、健康教育：普及糖尿病知识，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。 6、定期随访：定期随访可以及时调整治疗方案，提高患者的生活质量和预后。 四、饮食控制策略 饮食控制在糖尿病综合管理中具有重要地位。以下是一些饮食控制建议： 1、控制总热量：根据个体情况和目标体重，合理安排每日三餐的食物种类和分量。 2、控制碳水化合物：减少高糖、高淀粉食物的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。

国家基层糖尿病防治管理指南

国家基层糖尿病防治管理指南 本平台致力于为全科医生提供全科医学资 讯的精选、精读。部分文章推送未能与原作者 取得联系。若涉及版权问题，敬请原作者联系 我们（************）。 中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在29日下午的“糖尿病相关指南与规范”专题研讨会上，CDS主任委员、上海交通大学附属第六人民医院的贾伟平教授解读了国家基层糖尿病防治管理指南，这部指南的发布非常有意义，也是本次会议主题“聚力基层”的直接体现。 ◆◆我国基层糖尿病防治现况◆◆ 我国糖尿病患病人数多（有1.18亿糖尿病患者），位列世界第一；糖尿病患者中60%至少有一种并发症，这些严重的并发症可引起中风、失明、冠心病、肾衰以及截肢等严重后果；而且糖尿病发病年轻化，＜40岁的糖尿病患者约占糖尿病患者的10%，＜60岁的糖尿病患者约占糖尿病患者56%；以及确诊糖尿病的患者中防治效能差，糖尿病的知晓率、治疗率和控制率（空腹血糖＜7.0毫摩尔/升）都大约只有三分之一。2017年20-79岁糖尿病患者数量排名前十位国家级相应医疗费用支出情况，中国仅次于美国，排位第二，远远超出其他国家，然而我们对心血管事件和慢性并发症的防治并没有得到很好地改善。 因此中国糖尿病防治面临着巨大的挑战，即糖尿病未诊断率高，年轻化趋势，基层诊疗能力欠佳，自我管理水平较低，缺乏并发症流行病学资料等，贾伟平教授尤其强调了第三点。 目前我们国家的相关政策已经出台，比如2016年推广家庭医生签约服务，优先覆盖糖尿病患者，2016年国务院《“健康中国”2030规划纲要》颁布，要求2030年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖，

糖尿病综合管理的五项措施

糖尿病综合管理的五项措施 1. 定期体检和评估 目的： •及时监测糖尿病患者的血糖水平、血压、血脂等指标，以评估疾病控制情况和并发症风险。 实施步骤： 1.患者每3个月进行一次全面体检，包括测量血糖、血压、BMI等指标。 2.根据体检结果，评估患者的糖尿病控制情况和并发症风险。 3.根据评估结果，制定个性化的治疗方案和目标。 预期效果： •及时发现和调整治疗方案，有效控制血糖水平和其他相关指标，减少并发症风险。 2. 药物治疗 目的： •控制血糖水平，减少并发症的发生和进展。 实施步骤： 1.根据患者的个体差异和治疗需求，选择合适的口服药物或胰岛素治疗。 2.按时按量服用药物，保持血糖水平在合理范围内。 3.定期检查血糖，并根据结果调整药物剂量或方案。 预期效果： •有效控制血糖水平，减少并发症的风险和进展。 3. 饮食管理 目的： •控制饮食，平稳血糖水平，维持体重和营养平衡。 实施步骤： 1.制定个性化的饮食计划，包括控制总热量摄入、碳水化合物摄入和脂肪摄入。 2.增加高纤维食物、低GI（升糖指数）食物和富含营养素的食物的摄入。 3.分餐进食，避免暴饮暴食，保持稳定的血糖水平。

预期效果： •控制血糖波动，减少胰岛素依赖程度，控制体重并维持营养平衡。 4. 运动管理 目的： •提高身体代谢能力、增加胰岛素敏感性、减少体重和改善心血管健康。 实施步骤： 1.根据患者的身体状况和意愿，制定个性化的运动计划。 2.运动方式可以包括有氧运动（如散步、跑步、游泳等）和力量训练。 3.每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度有氧运动。 4.每周进行两次以上的力量训练，以增强肌肉力量和代谢率。 预期效果： •提高身体代谢能力，增加胰岛素敏感性，减少体重和改善心血管健康。5. 教育与自我管理 目的： •提供糖尿病患者相关知识和技能，使其能够主动管理自己的疾病。 实施步骤： 1.为患者提供关于糖尿病的基本知识，包括血糖监测、药物使用、饮食管理、 运动等方面。 2.提供合适的教育材料和工具，如血糖仪、药盒等。 3.建立患者与医护人员的沟通渠道，定期进行教育讲座和个别咨询。 预期效果： •患者能够主动管理自己的疾病，提高自我监测和调整治疗的能力，减少并发症的风险。 通过以上五项综合管理措施的实施，可以有效控制糖尿病患者的血糖水平，减少并发症风险，并提高患者的生活质量。然而，每个患者的情况有所不同，因此在实施这些措施时应根据患者的个体差异进行调整和优化。与医护人员和专家的密切合作也是提高治疗效果和预防并发症的关键。

糖尿病人在社区综合管理与防治-最新文档资料

糖尿病人在社区综合管理与防治 糖尿病（DM）是一组与胰岛素功能缺陷或胰岛素分泌绝对或相对不足有关的慢性代谢性疾病。目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，其造成的各种慢性并发症是患者早亡和致残的主要原因。对社区中的糖尿病人进行规范化综合管理和防治，是提高糖尿病控制率，降低致残率，从而提高患者的健康水平和生活质量。 1 社区管理 糖尿病社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫生服务机构和综合医院共同参与下，形成的糖尿病社区综合防治模式。这种管理模式，改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居民的整体健康水平，控制糖尿病及并发症的发生和发展意义重大。 1.1 建立社区糖尿病病人档案由社区医师及护士入户为社区居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。健康档案的建立有助于提高

DM 患者的自我保健意识、缓解其病情，同时还能节省患者的一部分开支[1]。完整的健康档案可提高社区卫生的管理效率。 1.2. 组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防，建立随访制度，定期入户对患者的用药情况、用药种类、测量血糖是否规律、血糖化验时间、血压、体重、腰围、臀围、临床表现、眼底检查时间、体力活动、活动时间、饮食情况进行随访。为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时注意观察患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院做进一步治疗，直到病情好转。在社区实施连续性糖尿病患者随访管理，可促进患者对糖尿病相关知识的了解，增强对疾病自我管理意识，改善糖尿病患者的遵医行为，有效控制血糖，减缓并发症的发生，提高患者的生活质量。 1.3 建立适应新形势的糖尿病管理模式-环状模式。新形势下糖尿病的社区管理要求每个糖尿病患者在得知自身患有糖尿 病之时就能在生理、心理和社会方面得到医师的关注，并在长期的疾病控制过程中得到医师的帮助，解决其心理、生理问题。建立环状的糖尿病管理模式，是满足社区卫生服务向更具内涵性发展的糖尿病管理模式。体现全科医学的生物-心理-社会综合的模式，适合当前医疗卫生服务的供求关系，体现“以人为本”的发展理念。 医师针对糖尿病患者提供全程的心理管理，针对糖尿病患者