肝移植病人术前评分或分级的演变进展
肝移植病人术前评分或分级的演变和进展
卫生部移植医学工程技术研究中心卫生部移植医学工程技术研究中心
中南大学湘雅移植医学研究院中南大学湘雅移植医学研究院
中南大学湘雅三医院麻醉科中南大学湘雅三医院
明安绍叶启发审校
对终末期肝硬化患者的术前评估和并预测肝移植手术效果，一直是肝移植专家们亟待
解决的重要课题，近半个世纪来对肝硬化病情的分级和评分已提出和应用过多种方案，因各
有不同的弊端均难令人满意。随着肝移植技术迅速进展，这一课题的研究对适宜手术的终末
期肝病患者的术前综合评估显得尤为重要。本文兹就肝病严重程度评级和评分的历史变革和
进展作一综述，并对现在国内外常用的Child分级、CTP评分系统、UNOS分级和终末期肝
病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)评分的产生、特点和目前存在的问题，
并根据作者的临床实践进行探讨。
早期临床经验已提示我们，肝硬化病人术前低蛋白、腹水、黄疸的程度越重则手术风
险越大。早在1964年Child-Turcotte肝功能分级巳问世(1)，其分级模式包括三个临床因素
和两个实验室参数：即腹水、脑病和营养不良，血清胆红素和白蛋白浓度(参见表1)。该分
级是根据门-体静脉分流手术的长期经验总结提出的,其目的是评价接受这种分流手术病人
的危险因素。Child分级的优点是简便易记，颇为实用，故被广泛接受，并沿用至今仍作为
肝硬化病人严重程度和风险因素的基本标准。
表1 Child-Turcotte分级
A级B级C级
血胆红素(mg/dl) <2 2～3 >3
血白蛋白(mg/dl) >3.5 3.0～3.5 ＜3.0
腹水无或很少少，易控制顽固
营养状态正常欠佳恶病质
肝性脑病无轻、谵妄重度、昏迷
经过多年的实践发现这种分级方法过于简陋且缺乏统计学基础，还有不少缺点：如按
Child分级的原则是就低不就高，即某例病人五项中四项为C，仅一项属B就划为B级，这与
五项均属B的B级病人的病情严重程度会有很大差别；临床因素营养不良、腹水和脑病分级
没有可操作性量化指标，显示出其粗糙之处。
1973年Pugh等(2)上对Child分级进行了修改，即为通Child-Turcot-Pugh (CTP)评分系统。评分的初衷是为了评估食管静脉曲张结扎术的手术效果，CTP评分系统从Child分级的五项变量中删去营养状态一项，因它不易量化，且与白蛋白的指标有重复。Pugh增加一项实验室参数-凝血酶原时间，将淤胆型肝硬化的血胆红素的评分标准单独列出，共计列出六项变量。将原每项变量分A、B、C三级改为评1～3分,依据病人各个变量得分的总和数多少，再按Child分级，总分5～6分为A级，7～9分列入B级，≥10分为C级，即等於将终末期肝硬化病人的病情量化，总分越多则病情越重。虽然经过CTP评分量化的Child分级较原来Child直接评级进一步反映了终末期肝病的病情严重程度，但CTP评分系统缺少反映肾脏功能的指标，所以我们在原CTP评分系统基础上,增加一项尿量指标共为七项变量,得分和分级标准不变，原A级病人可因并发肾功能受损引起的尿少而升至B级。经修订的CTP评分系统(参见表２)是依据我们以往近500例背驮式肝移植的临床经验而建立的，在实践中发现有利于术前访视时评估病情轻重和预测手术风险。
表２改良Child-Turcotte-Pugh评分系统
评分 1 2 3
肝性脑病分级无1～2 3～4
腹水无少量中度或较多
尿量正常500ml/d <200ml/d
血胆红素(mg/dl) <2 2～3 >3
血白蛋白( g/dl) >3.5 2.8～3.5 2.8
凝血酶原时间(PT延长秒数) <4 4～6 >6
淤胆型肝硬化的血胆红素(mg/dl) <4 4～10 >10
注：Child A级总分值5～6分；B级7～9分；C级≥10分。
虽增多一项变量,但仍保持有CTP评分系统简明实用的特点。CTP评分系统不足之处在于：各项变量不是以大量数据的统计学为基础,而是凭临床经验挑选的；其中两项临床变量即腹水和肝性脑病仍无量化指标，评分含有主观成分，随意性较大；凝血酶原时间(PT)一项虽是实验室参数，但在不同医院的实验室的操作较国际标准化比值(international normalise ratio,INR)变异大；Child仅分三级，到C级为止，对总分达12～18和单项因素如胆红素>4mg/dl等更重的患者不能区分其严重程度，形成封顶效应。后来虽有1985年匹兹堡大学医学院发表的Shaw评分表, 1989年Mayo临床中心发表的原发性硬化性胆管炎肝移植生存模型等术前评估方法,均因有不同的缺陷未能推广。
1997年2月,经美国移植医师协会和美国肝病学会讨论，认为经30余年广泛应用的实践
证明,CTP评分的Child分级比较客观,由CTP评分量化的Child分级对评估肝硬化的严重程
度和预后确有帮助，可以作为成人终末期肝硬化病人等待肝移植的最低标准(3)。同年中华医
学会外科学会门脉高压症学组在深圳召开的第五届全国学术会议上决定不另制订评分标准，
与国际接轨便于学术交流。此后，在国内外更广泛应用CTP评分系统评估肝移植病人。在
国内到目前仍普遍沿用CTP评分量化的Child分级对肝移植病人进行术前评估，只是具体到
某移植中心或肝外科也有自己的考虑和补充，如我们增加一项尿量指标。北大医学院人民医
院肝外科增选血肌酐水平和纤维蛋白原测定。
在美国每年等待肝移植的病人约为供肝数量的3倍多，1997年前美国器官共享网(United Network for Organ Sharing，UNOS)只好将供肝优先分配给住在ICU等待移植
的病人，其次是住在肝病科病房的病人，最后考虑未住院的病人，总之是以住院与否，是否
进ICU来判断病情轻重，相同情况再按登记等待时间长短排顺序。1997年开始，UNOS根据
移植医师和肝病学会意见，将等待肝移植病人的病情分为1级、2A、2B和3级。1级为暴发
性肝衰、或移植肝一周内无功能和血管栓塞，或ICU中等待肝移植的小儿患者。其余以CTP
评分为基准，病人的CTP评分≥10即Child C级肝硬化或原发肝癌无转移者属2级病情，已
住ICU病房预计生存期不到七天者划为2A级。CTP评分＞7，即Child分级达B级才够3级病
情，才有资格上UNOS登记等待供肝。1级病情优先供肝，其次2A级，再次2B级(详见表３)。
UNOS在以CTP评分Child分级分类病情的数年，发现CTP评分中含有腹水和脑病两项
不易量化的临床指标，有较大的主观成份和随意性,易受治疗措施的干扰，影响供肝分配的
公平、公正和透明的原则。况且Child C级同级患者甚多，实际上在多数情况下等待时间长
短成为供肝优先的重要因素。
表3 UNOS成人(>18岁)肝病严重程度分级
1级暴发性肝功能衰竭，估计存活期<7天
传统定义暴发性肝功能衰竭
移植肝七天内无功能
移植肝七天内肝动脉栓塞
急性失代偿性Wilson病
2A级慢性肝衰在ICU住院的病人估计存活期<7天，CTP评分≥10和以下一种情况
内脏活动性出血治疗无效
肝肾综合征
顽固性腹水或肝性胸腔积液
3级或4级肝性脑病
2B级需要继续治疗，CTP评分≥10分；或CTP评分＞7分合并有以下一种情况：内脏活动性出血治疗无效
肝肾综合征
自发性细菌性腹膜炎
顽固性腹水或肝性胸腔积液或出现细胞癌
3级需要继续治疗，CTP评分＞7分；
4级CTP评分＜7分暂不登记(等待供肝)
注：摘自：UNOS，1997年6月方案，1999年1月修订。
2000年美国Mayo Clinic的Malinchoc等发觉CTP评分Child分级对肝硬化门脉高压症患者,施行经颈静脉肝内门静脉分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS)后的生存期评估误差较大，为了寻找较准确评估TIPS术后生存期的评分方法，他们对1991-1995年231例施行TIPS手术的肝硬化患者并有至少随访3个月记录的资料进行统计学处理，运用单变量Cox比例风险回归分析，从众多因素中选取有统计学意义(P<0.05)的作为候选变量，然后用后退法筛选出P＜0.01的变量作为入选的评估指标，并计算出每个入选指标的回归系数。为了降低极端数据的影响将3个入选指标：胆红素、肌酐和INR转化为对数形式，并根据不同病因的病人生存率差别，将酒精性、胆汁淤积型肝硬化编码为0；将病毒性和其他病因的肝硬化编码为1，从而建立并称之为Mayo TIPS模型的评分公式(6)：危险因素评分=0.957×log(肌酐mg/dl)＋0.378×log(胆红素mg/dl)＋1.12×log(INR)＋0.643×(病因：酒精性、胆汁淤积型肝硬化取0，其他病因取1)
显然应用Mayo TIPS模型的评分来予测TIPS术后短期生存率的精确性大于CTP评分和Child分级。于是2001年Kamath等(7)设想将此评分模式推广用于评估终末期肝病和预测等待肝移植患者的生存期，为了方便计算将Mayo TIPS公式中各个系数均乘以10，并改称为终末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD)即为：
9.6×log(肌酐mg/dl)＋3.8×log(胆红素mg/dl)＋11.2×log(INR)＋6.4
Kamath等共选取门诊非胆汁淤积型肝硬化病例、原发性胆汁淤积型肝硬化、肝硬化失代偿住院病例和上世纪80年代肝硬化全部病例四组资料，应用上述公式计算，结果一律四舍五入后取整数。他们认为MELD是依据统计学选出最相关的三项实验室检测项目作为客观指标，评分值是连续的，无底分或封顶限制。Kamath等通过上述四组资料分析指出病因对MELD影响不大，他们的结论是MELD可评估各种病因肝硬化的严重程度，在判断预后方面优于CTP评分系统，并可作为筛选肝移植患者的标准(7)。
鉴于MELD所选因素的客观性，实验室检测顶目不困难，操作误差小，容易获得和易于推广，也确能反映了肝硬化的严重程度而获得肝病和肝移植界的广泛关注。2002年美国器官共享网/全美器官获取和移植网(Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN)决定当年2月27日，用MELD评分替代已用多年的CTP评分和分级,进行成人肝移植供肝分配(8)。不过，为了适应许多医院实验室的肌酐和胆红素用μmol/L为单位，将换算系数列入后，将公式变更如下：
MELD评分=0.957×log(肌酐μmol/L×0.011)＋0.378×log(胆红素μmol/L×0.058)＋1.12×log(INR)+0.643
并规定实验数据小于1的设为1；肌酐最大值限定为356μmol/L；计算结果×10取接近的整数为评分值；评分设限最低为6、最高40分；另设儿童终末期肝硬化(PELD)评分为儿
童患者分配供肝用(9)。
Wiesner等对1999年-2001年在OPTN登记的3437例实验室数据完整的成年代偿和失代偿的肝硬化患者进行前瞻性研究，MELD评分<9的3个月死亡率1.9%，MELD≥40分病死率达71.3%，证实MELD评分高低与病情严重程度直接有关，评估病人短期(３个月)生存时间较CTP评分要准确(10)。国内上海东方医院熊伍军等(11)对167例(包括33例死亡)晚期肝硬化住院患者,认为MELD评估肝硬化患者的死亡危险度,效率优于CTP评分。北京大学人民医院张俊勇等对112例(其中死亡41例)失代偿期肝硬化,进行MELD和CTP评分比较，结论指出MELD评分可对失代偿期肝硬化的严重程度及预后作出判断,其效果至少与CTP评分一样(12)。Onaca等研究肝移植患者术前的MELD评分与术后2年的生存率,发现非胆汁淤积肝硬化和丙型肝炎肝硬化术前分值高则术后生存后显著下降,但是胆汁淤积肝硬化肝移植患者术后两年生存率与术前MELD分值高低无关,术前高分仍有高的生存率(13)。Merion等(14)指出ΔMELD(随时间变化的动态MELD)可反映病情的发展过程，比单次的静态MELD评分能更正确预测终末期肝病患者等待供肝期的死亡危险程度。Kamath等(15)研究发现,计算MELD评分30天内的差值(ΔMELD)有重要临床意义, ΔMELD＞0提示肝病加重,ΔMELD ≤0提示肝病病情相对平稳或有好转。有的医疗中心(如Emory大学医院、Mayo临床医院等)对己登记等待供肝的病人定期复查生化参数并进行△MELD评分, MELD评分≥25应每周复查一次, MELD评分19-24每月复查一次, MELD评分11-18每三个月复查,MELD6-10分可待6-12个月复查(16)。当然临床医生查房不应只看MELD评分,也应观察病人肝性脑病、腹水、水肿、电解质紊乱的临床或亚临床表现,全血细胞计数、凝血酶原时间测定和全套肝功能,定期肝脏超声、CT或核磁共振检查,排除肝内新生物发展。
总之，多数学者认为MELD评分具有下列优点：①变量项目是依据统计学筛选出的；②变量指标均为实验室数据是客观的；③三项实验测定方法一致性较强,操作不困难,在实验室内部或实验室之间误差小；④MELD评分来源于实验室数据,分值是连续的,没有底值也不会封顶,特别将重病情分值范围能较细致地区分严重和更严重；⑤在预测TIPS术后三个月的存活率的精确性，和评估终末期肝硬化的严重程度和短期生存率，MELD评分优于STP评分。但是,国内外也有一些研究者指出MELD评分不足之处,如Angermayr等认为MELD评分较CTP评分无明显差异,前者尚不能取代后者(17,18)两者具有一定的互补作用(18)。2005年年底美国肝病学会编写的肝移植病人评估指南仍将CTP>7和MELD>1O等同列为可考虑肝移植的条件(19)。有人指出MELD的实验室指标也会受某些因素干扰,如肌酐可因治疗腹水而增高后使分值增加许多,而实际上肝病严重程度并未变化；胆红素也可因全身感染而波动；INR 虽可将口服抗凝治疗患者凝血酶原时间国际标准化,但是否适合晚期肝病患者尚有争议(20)。门脉高压及其引发的并发症如腹水、食管静脉曲张大出血、肝性脑病和自发性腹膜炎都是严重影响肝硬化的重要因素,而MELD却没有这方面指标。2005年Saab等观察150例等待肝移值的成年晚期肝病患者,发现MELD评分不能反映病人的生存质量方面的如难治的腹水或肝昏迷等恶劣状态(21,22)。Lladol等(23)研究指出MELD评分不能反映终末期肝病的常见和重要的并发症之一肝肺综合征病情,尤其对肝功能代偿良好的早期肝癌和代谢性肝病不适合MELD评分,这些病人常因MELD分低而错失肝移植时机。最近,日本Morino等应用吲哚氰绿试验(Indocyanine green,ICG)的15分钟潴留率(ICGR15)作为肝癌综合分级的指标,预测肝细胞性肝癌施行肝切除后的预后(24)。
MELD评分在美国正式作为肝移植的供肝分配标准已四年,客观上它尚难避免无效移植,是否能将供肝最合理地分配给最需要的患者,要看它是否能降低等候供肝的病人的死亡率，和能否纠正过去美国供肝分配中的不平等现象,尚待时间验证。MELD作为评估终末期肝病严重程度和预测肝移植手术风险的有效工具尚需不断完善和改进。从Child分级、CPT和MELD评分原来都不是来源于肝移植病人,现在肝移植手术日益成熟,每年美国5000余
例,2005年我国亦突破4000例，移植中心将会联合协作依据我国大量肝移植病人的资料统计选取客观指标,研究建立肝移植病人自己的评分系统,全面准确评估术前病情和术后风险,合理地分配供肝,为推动肝移植发展和提高而努力。
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肝移植病人的护理
肝移植病人护理常规 一.术前护理 （一）受体的术前护理 1.为病人创造良好的生活环境和心理护理，限制探视，做好病室的消毒，防止交叉感染。 2.病人的清洁护理很重要，清醒者，可帮助病人洗澡，对昏迷的病人应给床上擦洗，床上洗头，术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2.5%消毒，再用75﹪酒精脱碘，后用无菌布方巾包裹。 3.根据医嘱术前3天，用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4.彻底清洗病人肠道，清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂，术前晚及术晨进行清洁灌肠，排除肠道毒素。 5.做任何操作时要轻柔，注意保暖，防止感染。 （二）洁净病房的准备 1.术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒，墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭，并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品，并对其消毒。尽量减少术后 医护人员出入病室。 4.制定严格的出入病室的制度
（1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子D、穿上鞋套或更换拖鞋E、穿好无菌隔离 衣 （3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房，轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床的平面以下的地方。 （7）尽量减少室内人员的流动，避免过多的人在室内长时间的停留。二.术后护理 （一）呼吸功能的维持和护理 1.保证呼吸机的有效通气，根据医嘱及时抽取血气分析，随时根据血气 分析的结果调整呼吸机各参数，做好呼吸机应用的各项护理，对躁动 不安者可进行妥善的约束，并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道的通畅，根据痰量的多少及时吸痰，一般情况下每30-60 分钟吸痰一次，吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药，吸痰前后均应给 病人吸纯氧2分钟，吸痰过程中一定要轻柔，严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带的清洁， 妥善固定，带气管插管者，每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长， 可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%的碳酸氢钠 及复方硼酸水进行口腔护理，抑制真菌的生长。
肝移植适应症
肝移植适应症 术后极高的复发率导致很低的长期存活率，因此，肝脏恶性疾病患者越来越少地被考虑接受肝移植，在西方主要的肝移植中心，移植病人中肝脏恶性肿瘤患者已降至4%-36%，主要限于技术上难于切除的小肝癌和恶性程度低的肿瘤如纤维板层性肝癌等患者。 终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应症，并且取得了满意的长期疗效。术后1年存活率可达85%-100%，多达75%-80%的慢性肝病患者接受肝移植后能存活3年或更长时间。目前在美国及其他多数西方国家，酒精性肝硬化和坏死后肝硬化是成人肝移植最常见的适应症。其他常见的适应症有各类肝炎病毒所致的慢性病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、多种代谢性疾病（如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝糖原储积病等）。而血管异常所致的Budd-Chiari 综合征、多囊肝病患者等，也越来越多地成为肝移植受体。以往死亡率很高的各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭患者也越来越多成功地接受了肝移植术，并获得了良好的疗效。一些先天性酶缺陷所致的代谢性疾病患者，如遗传性草酸盐沉积症、Crigler-Najjar 综合征、低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环酶缺陷症等，尽管出生时具有正常的肝功能，但病情的发展最终将导致肝功能衰竭，也是肝移植的适应证。 肝移植禁忌症 一般认为，肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下，肝移植的疗效或预后极差，而不应该成为治疗方式予以选择。肝移植的相对禁忌症是指患者在一定的临床情况下，肝移植可能会产生高的并发症和死亡率，但某些情况下可取得满意的长期存活率。 肝移植的绝对禁忌症 （1）肝外存在难以根治的恶性肿瘤。 （2）存在难于控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染）。 （3）难以戒除的酗酒或吸毒者。 （4）患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。 （5）艾滋病病毒感染（HIV）者。 （6）有难以控制的心理变态或精神病。 肝移植的相对禁忌症 （1）受体年龄≥65岁。 （2） UNOS状态4级。 （3） e-抗原阳性或DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者。 （4）门静脉栓塞者。 （5）肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。 （6）曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者。 （7）既往有精神病史。 肝移植的适宜时机 对一个已选为肝移植的患者来说，如何确定适宜的移植时机是十分重要的。也就是说，在慢性疾病发展到什么阶段时，肝移植术将给患者带来最理想的治疗效果和预后。若在病变的过早阶段实行肝移植，将使短缺的供体不能得到公正合理的应用；若在病变太晚阶段实行，将可能出现难于接受的围手术期并发症和高死亡率，降低肝移植的疗效。 最难确定移植时机的是慢性肝病患者。一般认为当慢性肝病患者出现以下情况时，应考虑行肝移植：（1）出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症。如反复食管-胃底曲张静脉破裂出血、难于控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的自发性腹膜炎和肝肾综合征等；（2）严重嗜睡、难于控制的瘙痒、严重代谢性骨病（易发生骨折）、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；（3）实验室检查：血浆白蛋白≤25g/l;凝血酶原是件（PT）超过正常对照5秒以上；血总胆红素≥50-100mg/
肝移植术后的“出院指导”
肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。
肝移植术后饮食护理
肝移植术后营养治疗饮食护理 术后早期 1. 蛋白质：蛋白质一般?（kg -d）适当增加BCAA（支链氨基酸）有节 氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2. 碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6 小时开始恢复，碳水化 合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%?55%。3. 脂肪：脂肪占总能量的30%?35%,适当增加MCT （中链甘油三酯） 有保肝作用。 4. 能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负 担。一般认为以?（30?35kcal）/（kg?d）为宜。 5. 其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生素及微量 元素。 术后长期肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性 疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化 症等。建议能量为?（30?35kcal） /（kg?d）左右，蛋白质?g/ （kg?d），碳水化合物占总能量的55%?60%,脂肪占总能量的 30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素d。建议多饮水，至少2L每天。 营养护理 1. 营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标, 包括肝功能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2. 营养护理调理术后2~3 天禁食水，可常规术后补液，排气后可进
食。一般在术后3~4 天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3. 营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方案，以满 足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入；而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。 肝移植术后饮食护理 1. 养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁止吸烟及暴 饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2. 饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避 免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋 白） 为原则。 3. 术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保证每日三餐 营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4. 手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因 为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量 尿酸，以免发生痛风，适量饮水；勿进食生鱼片等生肉 类，少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒。
肝移植的术后处理
肝移植的术后处理 一．肝移植术后的一般处理： 1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。 2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。 3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。 4．各种引流管的处理： （1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。 （2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。 （3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。 （4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。 （5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。 5．维持水、电解质、酸碱平衡： 肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L 水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。 6．营养支持： 肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 7．抗感染治疗： （1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄
肝移植术后的饮食
肝移植术后的饮食 对于肝移植患者而言，术后饮食是康复过程中必不可少的一环。合理科学的搭配饮食不仅可以预防和减少免疫抑制剂带来的副反应，而且还可以促进身体健康，延长移植肝的存活时间。肝移植患者的饮食调整因人而异，需要由医生做出个体化的指导，但原则上肝移植患者应以高维生素、低糖、低脂肪和适量的优质蛋白为主，少食多餐，以细软易消化、少纤维、少刺激的软食或半流质饮食为主。 肝移植术后吃什么 —般情况下，肝移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，起始以易消化的鸡蛋羹等为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白(动物蛋白)为原则。 1、术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，以前只要不过敏的食物，什么都可以吃！不需要刻意的去补，糖、蛋白质、脂肪三大营养物质，一日三餐吃好了就够了！血糖高的病例注意调整饮食中淀粉类食物的比例； 2、手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量尿酸，以免发生痛风；蔬菜、水果多用清水泡几遍，尽量减少农药残留；水果清洗、削皮后再吃；勿进食生鱼片等生肉类食物； 3、限制胆固醇：免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化。因此移植后的病人更应限制胆固醇的摄入，饮食宜清淡，防止油腻，不食用油煎、油炸食品，减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等，同时多食用新鲜蔬菜水果。必须说明一下，少用并不是禁用，脂类还是人体所必需的，还得食用，但要限制用量，要以植物油为主，动物性油脂尽量少用，蛋黄宜每天不超过—个。 4、忌用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂蜜、蜂皇浆及人参等，可以提高免疫功能，应该禁止食用，以免降低免疫抑制剂的作用。 5、蛋白质的供给：免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白质主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物：植物性蛋白如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肝脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，鱼、禽肉又称为“白肉”，猪、牛肉等又称为“红肉”，“红肉”较“白肉”含有更多的胆固醇和脂肪，因此“白肉”更利于身体健康。肝移植术后即使肝功能正常，蛋白质的摄入仍需注意不宜过高，过量摄入蛋白质，会增加肝脏的负担。 6、注意补钙：肝功能下降本身会引起钙质吸收的减少，免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收，增加排出，时间长了就会导致骨质疏松，表现为腰痛、骨关节痛、手足抽搐等。因此需要注意补钙，钙的食物来源以奶制品为最好，不但含钙高，吸收率也高。其他含钙丰富的食品有：鱼罐头、鱼松、虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。在烹调鱼、排骨等食品时，可放些醋，有利于钙的溶解。补钙的同时还得注意补充维生素D，多进行些户外活动，或服用维生素D、阿法骨化醇、罗盖全等。 肝移植术后饮食注意事项 1、适量，每天称体重，维持理想体重;
肝移植病人的护理
肝移植病人护理常规 一、术前护理 (一)受体得术前护理 1、为病人创造良好得生活环境与心理护理,限制探视,做好病室得消毒,防止交叉感染。 2、病人得清洁护理很重要,清醒者,可帮助病人洗澡,对昏迷得病人应给床上擦洗,床上洗头,术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处得污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2、5%消毒,再用75﹪酒精脱碘,后用无菌布方巾包裹。 3、根据医嘱术前3天,用抗霉菌得药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4、彻底清洗病人肠道,清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂,术前晚及术晨进行清洁灌肠,排除肠道毒素。 5、做任何操作时要轻柔,注意保暖,防止感染。 (二)洁净病房得准备 1.术前对病房应进行彻底得擦洗与消毒,墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭,并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人得衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用得医疗器械、护理用品,并对其消毒。尽量减少术后医 护人员出入病室。 4.制定严格得出入病室得制度 （1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序:A、脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌得口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣（3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房,轮子需要在泡有消毒液得垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有得物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床得平面以下得地方。 （7）尽量减少室内人员得流动,避免过多得人在室内长时间得停留。 二、术后护理 （一）呼吸功能得维持与护理 1.保证呼吸机得有效通气,根据医嘱及时抽取血气分析,随时根据血气 分析得结果调整呼吸机各参数,做好呼吸机应用得各项护理,对躁动 不安者可进行妥善得约束,并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道得通畅,根据痰量得多少及时吸痰,一般情况下每3060分 钟吸痰一次,吸痰前向气管内滴入2ml得化痰药,吸痰前后均应给病 人吸纯氧2分钟,吸痰过程中一定要轻柔,严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带得清洁, 妥善固定,带气管插管者,每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长,可 用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%得碳酸氢钠及复 方硼酸水进行口腔护理,抑制真菌得生长。
肝移植患者术后精神状态异常分析及护理
肝移植患者术后精神状态异常分析及护理【关键词】肝移植 原位肝移植（Orhtotopic liver transplantation，OLT）目前已成为急性和终末期肝脏疾病的一个较为有效的治疗手段，但OLT手术过程复杂，术后并发症的发生率及死亡率较高。对术后各种异常情况的快速诊断和及时处理可以减少并发症的发生率和死亡率。由于OLT 手术的特殊性及术后特殊的药物治疗，精神异常的并发症高达33% ［1］，早期精神状态异常的发生率达30%。其中以谵妄最多见，占13%，且与高死亡率密切相关。我院自2001年5月～2001年12月成功进行了14例OLT，现将术后精神状态异常情况及护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 14例患者中男13例，女1例，年龄38～65岁，其中肝癌4例，肝硬化6例，布加综合征2例，暴发性肝炎急性肝衰竭2例。术后有2例出现早期精神状态异常，2例手术后1个月出现精神状态异常。表现为谵妄者1例，视幻1例，视幻伴头痛1例，以焦虑失眠为主者1例。4例出现精神状态异常的患者经及时的药物治疗（主要是上述药物），调整给药时间、避免不良刺激和耐心细致的思想工作，均得到有效的控制。 1.2 精神状态异常的药物治疗止痛药可减少不适反应的发生，芬太尼为阿片类短效制剂，且体内无蓄积，常用于术后止痛。对出现精神症状者如躁动、谵妄和类精神病样状态，可用多巴胺受体阻断剂氟哌啶醇，也可选用苯二氮类药物如地西泮、劳拉西泮等［2］。
2 OLT患者出现精神状态异常的可能原因 2.1 环境与社会因素 OLT是一项历时较长的复杂外科手术，术前术后的担忧、ICU的陌生环境、术后切口部位的疼痛刺激、远离亲友的失落感都会引发患者机体和心理的明显不适。个体敏感、娇气、依赖性强者表现会更加明显。体内众多引流管、各种监护仪器的鸣响、医护人员频繁的检查和基础护理操作，更使患者正常的生活节律进一步紊乱，增加了患者的恐惧感。有研究显示［3］上述情况可引发一系列的神经系统调节紊乱，使去甲肾上腺素、多巴胺、皮质激素分泌增加，从而引发精神状态异常。 2.2 药物副作用免疫抑制剂在使用过程中可引发精神状态异常，尤其是通过静脉使用时［4］，但具体机制尚不明确。主要表现为抑郁、震颤、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等。术后预防感染的抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物也可引起不同程度的精神症状［5］，尤其是在与免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用时。3 护理对策与体会 3.1 术前术后的心理护理术前要详细了解病人的一般情况，如对原发病的认识、手术的理解程度、受教育程度、社会适应能力和应变能力、家庭经济状况及成员之间的关系，有针对性地介绍手术情况、注意事项，术后用药情况、恢复情况及可能出现的不适反应，列举成功病例，降低患者焦虑状态，必要时可让成功进行OLT的患者进行现身说法，以使病人保持良好的心理状态配合手术。术前可让患者及家属熟悉一下ICU的环境，取得家属的理解和配合。术后一旦神志清醒，即应有医护人员进行相应的心理辅导，以减轻患者的恐惧心理。病情
肝癌患者肝移植术后行FOLFOX化疗的护理
现代临床护理（Modern Clinical Nursing ）2012．11（1） ［收稿日期］2011－08－19 ［作者简介］ 杨辉（1978－），女，湖南湘潭人，护师，本科，主 要从事肝胆外科临床护理工作。 肝癌患者肝移植术后行FOLFOX 化疗的护理 杨辉，石英，谭建辉 （广州军区广州总医院肝胆外科，广东广州，510010） ［摘要］ 目的 探讨肝癌患者肝移植术后行奥沙利铂＋卡培他滨＋左亚叶酸钙（FOLFOX ）化疗的护理体会。方法 2008年7月～ 2011年7月，本院对63例肝移植术后患者应用FOLFOX 方案进行化疗，总结患者化疗期间的护理要点。结果63例患者共完成268个 周期的化疗，出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。结论肝癌 患者肝移植术后行FOLFOX 化疗会出现比较严重的不良反应，针对FOLFOX 的特点实施针对性的护理措施，可以降低化疗药物的毒副 反应，减轻患者化疗的痛苦，从而提高患者的生存质量。 ［关键词］ 肝癌；肝移植；化疗；奥沙利铂；卡培他滨；左亚叶酸钙 ［中图分类号］R473．6［文献标识码］B ［文章编号］1671－8283（2012）01－0063－03［DOI ］10．3969／j．issn．1671－8283．2012．01．027 Nursing intervention for patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation Yang Hui ，Shi Ying ，Tan Jianhui ∥Modern Clinical Nursing ，－2012，11（1）：63． ［Abstract ］ Objective To investigate the experience of nursing hepatocellular carcinoma patients undergoing capecitabine ，oxaliplatin and calcium leucovorin （FOLFOX ） chemotherapy after liver transplantation． Method The clinical data of 63hospitalized hepatocellular carcinoma patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation during July 2008to July 2011were reviewed to summarize the key nursing points of nursing．Result 63patients completed a total of 268cycles of chemotherapy ：peripheral nerve abnormalities occurred in 48cases ，nausea and vomiting in 41，diarrhea in 32，bone marrow suppression in 36，11oral mucositis （ulcers ），and phlebitis in 1case． Conclusion The nursing intervention pertinent to FOLFOX chemotherapy may reduce the toxicity of chemotherapeutics ，relieve the pains and thus improve patient′s quality of life． ［Key words ］ hepatocellular cancer ； liver transplantation ； chemotherapy ； oxaliplatin ； capecitabine ； calcium levofolinate 中国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率与死亡率居世界首位，手术切除肝脏肿瘤是治疗肝癌的有效手段，而肝移植的总体疗效及远期生存率优于单纯手术切除治疗［1］。目前，肝移植治疗肝癌的最佳适应症是米兰标准，指单个肿瘤直径≤5cm 或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm （无大血管侵犯、淋巴结转移和肝外转移）［2－3］。樊嘉，杨广顺等［4］研究出符合米兰标准的患者移植术后4年总体生存率及无复发率分别为65．8％和74．1％，而术后进行FOLFOX 方案化疗有利于预防肝癌复发。2008年7月～2011年7月，本科室对63例肝癌肝移植术后超出米兰标准的患者进行 FOLFOX 方案化疗，现将护理体会报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2008年7月～2011年7月，本科室共收治了63例实施 肝移植手术的患者（超出米兰标准），其中男59例，女4例，年龄31～65岁，中位年龄46．24岁。均为原发性肝癌伴肝硬化患者，有乙型肝炎病史，术后均行FOLFOX 方案化疗。 1．2方法 化疗安排在肝移植术后第2～4周进行，采用FOLFOX 的化疗方案，14d 为1个周期，具体的方案如下：5％转化 糖250mL＋奥沙利铂200mg 单剂静脉点滴、0．9％氯化钠 20mL＋左亚叶酸钙300mg 静脉推注，1次／d ，持续7d ；口 服卡培他滨500mg ，2次／d ，维持2周。 1．3评价标准 采用WHO 毒性分级标准［5］：0级表示无毒性；Ⅰ～Ⅱ 级为轻度毒性，患者能耐受；Ⅲ～Ⅳ级为严重毒性反应，包括末梢神经异常，恶心和呕吐，腹泻，口腔黏膜炎（溃疡），骨髓抑制，静脉炎等。 2结果 63例患者共顺利完成268个周期的化疗，化疗期间 出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。 3 护理 3．1 饮食护理 合理的饮食可增加营养的摄入，增强机体免疫力，有利 于化疗顺利进行［6］。本组患者膳食中均选用利胆祛湿，保肝降酶功效之鸡骨草、田基黄、茵陈等中药药汁煮米取粥服用，常规饮食中增加薏苡仁、菌菇类食物［7］；食欲不佳者增加进食山楂肉干开胃消食；口腔溃疡者可补充清热解毒粥品，如菊花雪梨枸杞粥、银耳莲子百合粥、糯米绿豆粥；对胃肠道反应重者采用孙迎红等［8］研究得出的两餐制饮食， 6：00进早餐，9：30左右开始化疗，晚餐于19：00进食，因 63
肝移植流程图
青岛大学附属医院肝移植麻醉流程图 一、一般资料： 患者姓名：住院号: 手术日期: 年龄: 性别: 体重： 诊断: 二、麻醉前估计： ⒈肝病程度：Child TP 分级： A B C MELD 评分：分 腹水：无轻重 ⒉全身状况：□在家□住院依赖□ ICU依赖□呼吸机依赖 ⒊肝性脑病：有，无，不清楚 4．肝肺综合症：有，无，不清楚；吸空气PaO2：吸氧气 PaO2： 5．肝肾综合症：有，无，不清楚；肌酐>1.5mg/dl ：是，否 尿量：利尿剂(种类/剂量) 6．肺动脉高压：有，无，不清楚； 7．心功能：级超声心动图：EF值：其他阳性结果： 8. 肺功能：血气分析：PO2: PCO2: pH: BE: Na+: K+: Ca2+: 胸片: 9．凝血功能：PT: APTT: INR: Fbg: D-Dimer: FDP: Sonoclot： ACT CR PF 三、麻醉前准备 1．专用设备：血细胞回收仪；静脉—静脉体外循环；生化分析仪；血凝监测；输液加温器，暖风机，保温垫； C C O监测仪 2．血制品的准备：少白红细胞（2000ml）；F F P（2000ml）；血小板（1~2单位）；纤维蛋白原（法布莱士） 3瓶；凝血酶原复合物 200U-300U/瓶 3．麻醉治疗用药: Dopamine、 Insulin、 Noradrenaline、 4．病人的安置：术前1.5小时将病人转运至手术间 输液管道：双肘G16或1G8套管针静脉通路，加温器， 监测治疗管道：肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO, 三腔中心静脉导管：注射泵，麻醉和治疗用 右桡动脉：G20 导管，监测ABP，采血样 5．病人的保温：室温调节在21°C~23°C 手术台面铺垫保温垫； 四肢：用棉垫裹好（下肢覆盖防水层）； 体表：覆盖热风毯； 输血输液：管道连接加温器； 体温监测：鼻咽温、肛温 四、麻醉监测： ⒈必须对肝移植的病人进行多系统的监测
肝移植术后护理常规
肝移植术后护理常规 （一）按外科术后护理常规进行管理 （二）心理护理 肝移植术后病人因手术创伤及其并发症等因素，以及与家属隔离。身心完整性受损，死亡或将要死亡等心理因素的影响，常表现为焦虑，恐惧和移植他人器官的“不安全感”.护士应以积极的教育的方式帮组病人调整心态，排除不良情绪，协助病人度过难关。 （三）病情观察； 1、生命体征检测；持续心电监测,Q1H测T,P,R,BP，并做好记录。 2 呼吸道护理鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，必要时给以雾化吸入，有助于痰液排除，还可以练习吹气球，增加肺活量。 2、 24H出入量监测准确计入24 h出入量，出入量的记录对移植患者有着重要的意义，特别是排除量的变化往往是超级性排斥或急性排斥的早期表现。 3、生化指标的监测术后一周每天监测血常规，肝肾功，凝血功能，血FK506浓度。 4、管道的护理保持各种管道的固定和通畅，防止管道折叠，扭曲，受压，打折，脱出。观察并记录引流液的量，颜色，性状。 5、疼痛的护理协助患者调整舒适的体位，在翻身，咳嗽时应按压住伤口，减少伤口的张力。
6、排斥反应的护理表现为烦躁不安，精神萎靡，食欲不振，移植肝区疼痛，皮肤巩膜黄染，发热，畏寒，大便为陶土样，胆汁锐减，颜色变浅，血象见转氨酶升高至40倍，嗜酸性粒细胞升高，CD4 CD8降低，肝穿刺可以确诊，一旦排斥反应确诊，应及时给以抗排斥反应治疗，大量激素的冲击治疗，并采取保护性隔离。 （四）感染的预防 1 严格执行保护性隔离制度 病人术后需安置单人隔离病房，病房定是通风换气，病区温度，湿度适宜，空气循环机消毒，每班一次，每周做空气培养结果2次。 2、工作人员进入隔离病房必须穿隔离衣，戴帽子，口罩换拖鞋，每次接触病人前后均用速效手消液消毒。采集各种培养标本时要严格无菌操作，治疗护理集中完成，尽量减少频繁出入病室，术后隔离期内每班更换消毒的床单，被套，枕套，病好衣服，裤子一套。污染及时更换。 3做好基础护理 （1）口腔护理制霉菌素口泰漱口液 5%SB交替漱口，进食前后均应漱口，并观察口腔粘膜颜色，气味。 （2）会阴护理留置尿管期间应每天用新洁尔灭会阴擦洗3次，防止感染，待尿管拔出后，每次大小便之后均用三型安尔碘擦肛周或尿道口。
NASH患者肝移植指南
英国非酒精性脂肪性肝炎患者肝移植指南简介 张舒宜丁晓东范建高 [关键词]脂肪性肝炎，非酒精性；肝移植；指南；英国 Brief introduction of guidelines for liver transplantation for patients with non-alcoholic steatohepatitis in England ZHANG Shu-Yi, DING Xiao-Dong, FAN Jian-Gao. [Key words] Steatohepatitis, non-alcoholic; Liver transplantation; Guidelines; England [First author’s address] Department of Gastroenterology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China Corresponding author: Jian-Gao Fan, Email:fanjiangao@https://www.wendangku.net/doc/6410919509.html, 作者单位：200092 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 张舒宜女，24岁，博士研究生。 通信作者：范建高，Email:fanjiangao@https://www.wendangku.net/doc/6410919509.html, 在需要做肝脏移植的肝病中，非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）近来呈增多趋势。鉴于晚期NASH患者常并存多种影响肝移植疗效的基础疾病，而至今尚乏评估和处理NASH患者肝移植的指南。为此英国器官移植协会（BTS）邀请相关专家制定指南以指导肝移植前后NASH患者的治疗。该指南由伯明翰大学Newsome教授和BTS主席Andrews 执笔，Henriksen以及Day和Thorburn等肝脏、心血管、重症监护、移植外科、内分泌、儿科等多学科专家参与。文献综述和电子数据库文献检索至2010年11月，并参考包含来自英国肝脏基金会和患者的大量资料。初稿于2011年3月在BTS网站公示并咨询BTS理事会成员的意见，于2011年4月定稿，并得到英国胃肠病学会、英国肝脏研究协会以及卫生部血液和移植中心等部门的认可。计划在2015年对该指南进行修订。 这些指南代表了英国肝脏病学、移植学和相关专业专家的共识和编写时所能获得证据的概况。鉴于许多推荐意见的证据薄弱（C类证据），为此其并非严格意义上的临床指南而可能更大程度上是专家的共识意见。文章提供的信息是现有证据和最佳处理方式的总结，作者和BTS对任何错误和疏漏均不负责。指南的本意并非为了制定规则或定义标准的治疗方法。负责治疗的医生应该按药物生产商提供的相关信息核对治疗药物的剂量。 与其他诊疗指南一样，该指南中的每项推荐意见都评估了证据的质量和推荐强度。证据的质量分级：A级，数据来自多个随机对照的临床试验（RCTs）或Meta分析；B级，数据来自
布加综合征的肝移植
布加综合征的肝移植 关键词：布加综合征；原位肝移植 摘要报告一例曾接受过脾肺固定术的布加综合征病例,因终末期肝硬化,下腔静脉阻塞而行原位肝移植术。术野局部粘连严重,侧支丰富,特别是第二肝门解剖困难,采用右房肝上下腔静脉吻合术,重建下腔静脉通道。行髂总静脉、 门静脉至右房插管转流,使用WMO液保存供肝5小时45分。完成手术后肝血液循环良好,当天即有胆汁排出。术后第13天死于肝排斥反应及肝动脉栓塞,肝、肾功能衰竭。 for5hand45min.Becauseofthesecondhepaticportaldifficulttobedi ssected,localadhesionandovergrowthofcollateralbranch,theveno venousbypasswasappliedduringoperation.Theinferiorvenacavaand therightatriumwereeanastomosedtoestablishapassageoftheinferi orvenacava.Thepatientdiedofliverrejection,embolismoftheliver arteryandrenalfailureandliverfailureatthpostoperativeday13. KeywordsBudd-chiarisyndromeOrthotopiclivertransplantation
布加综合征在我国远较欧美为多。已有资料记载我国人发病率为6.4/10万［1］。国内已有大宗病例外科治疗的报告［2］,治疗方法上多采用隔膜切除、介入或手指破膜、脾肺固定及各种转流、分流手术。本文报告一例布加综合征,曾于四年前行脾肺固定术,仅有短暂的缓解。入院时患者呈终末期肝硬化、黄疸腹水,遂行原位肝移植术。现就治疗过程及经验予以报告。 临床资料 患者,男,46岁。双下肢肿胀,皮肤色素沉着,伴有腹水、脾肿大已四年,曾诊断为布加综合征而行脾肺固定术。手术后下肢肿胀及腹水,一度减轻,近两年症状加重而入院。体检:神志淡漠,巩膜及皮肤黄染,腹壁静脉怒张,腹膨隆,中量腹水征,双下肢肿胀,以及静脉曲张,皮肤粗糙,色素沉着。实验室检查:血“O”型,WBC4.4×109·L-1,rBC2.8×1012·L-1,Hb8.6g·L-1,BPC71×109·L-1,总胆红素52μmol·L-1,直接胆红素37.8μmol·L-1,凝血酶原时间较正常延长9.3秒,部分凝血活酶时间(KPTT)延长18秒,肝功能ChildC级,经股静脉及下腔静脉造影,见肝上下腔静脉近心端明显狭窄,长约2.5cm,膈、心包及肝间有较多侧支,经肘静脉、上腔静脉及右房造影,肝上腔静脉于右房出口处呈漏斗状狭窄,几致闭锁。CT显示:肝右叶明显萎缩,左叶代偿性增大,脾呈结节状改变,腹水显著,主动脉旁奇静脉、半奇静脉显著增粗扩张。最近一年,患者基本在医院度过,住院期间多次发生肝昏迷。 手术前准备与一般肝手术相同,术前一天口服环孢素A300mg,
肝移植术后并发症
肝移植术后并发症的原因及防治 20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OL T的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OL T术后并发症的原因及防治作一简述。 一、肝移植术后外科并发症 1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。 2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（P N F）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致P N F。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，
肝移植术后护理指引
三十一、肝移植术后护理指引 【定义】 肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。 【观察要点】 1. 密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。 2. 观察生命体征、神志、和周围循环情况。 3. 观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持 续较多血性 液体要警惕有活动性出血。 4. 观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼 痛、烦躁不 安和全身不适等。 【护理措施】 1. 执行危重患者护理常规。 2. 严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。 3. 术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。 (1)术后观察呼吸频率、节律、深浅度； (2)监测血氧饱和度、血气分析； (3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈； (4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。
4. 给病人以安慰和心理疏导： (1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪， (2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。 (3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。 5. 肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。 (1)术后监测DIC、PT、APTT及血指引等。 (2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。 (3)尽量减少动静脉穿刺。 (4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。 6. 严密注意排斥反应的发生 (1)超急性排斥反应较少见。 (2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后5~10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。 (3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200~300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。 ①密切观察生命体征及化验值。 ②经常巡视病房，倾听患者主诉。 ③定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。 ④观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。 ⑤免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。 7. 免疫抑制剂的应用与护理： (1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。