【病例讨论总结】心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理

一.心脏病病人非心脏手术术前评估

1.心脏疾病危险分层

1)高危

a)不稳定性冠状动脉综合征

b)失代偿性心衰

c)严重的心律失常

d)严重的瓣膜疾病

●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰

●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续

性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。

2)中危

a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)

b)代偿期或心衰早期

c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)

d)肾功能不全

3)低危

a)高龄

b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)

c)非窦性节律（如房颤）

d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）

e)脑卒中病史

f)未控制的高血压病

2.心功能分级：目前多采用NYHA分级

I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛

II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛

III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起

IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重

非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测

非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测 卿恩明赵丽云董秀华 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 随着人类寿命的延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有各种心脏疾病、高血压、支气管炎等心肺疾病，心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤。围术期心血管系统的应激反应,可使心输出量增加，但心脏病患者中却会增加并发症和死亡率,术后死因包括心肌梗死、心律失常以及继发于心输出量减少的多器官功能衰竭。因此理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。 1 对病人临床特征的评估 根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（表1）。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、脑卒中、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。 表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危中危低危 不稳定性冠脉综合征 急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死 失代偿性心力衰竭 有临床意义的心律失常 严重瓣膜疾病稳定性心绞痛 超过一个月的心肌梗死 充血性心力衰竭病史 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 慢性肾功能不全（血肌 酐>200 mol/L) 高龄、高血压和卒中史 左束枝传导阻滞 非特异性的S-T段改变 有CAD倾向者 2 对心脏功能的评估

心脏病人非心脏手术的术前评估

心脏病人非心脏手术的术前评估 一、术前心脏评估目的 1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。 2.预估围手术期发生心脏事件的风险。 3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。 4.制订麻醉管理策略。 二、评估方法 1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。 2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。 三、冠心病人的术前评估 1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解 （1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中； （2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血； （3）病人的心功能状况； （4）病人是否处在其最佳功能状态。 2.易患因素 （1）男性； （2）老年病人； （3）吸烟史； （4）高血压病； （5）糖尿病和高脂血症；

（6）血管病变； （7）肥胖。 3.常用的心脏特异性检查 （1）无创检查 a)十二导联心电图； b)动态心电图； c)运动心电图； d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验； e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验； f)冠脉CT。 （2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。 4.区分病人的心脏情况是否稳定 （1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变） a)不稳定冠脉综合征； b)失代偿性心衰； c)严重的心率失常； d)严重的心脏瓣膜病变。 （2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小 （1）高危外科手术 a)大血管手术； b)周围动脉手术；

c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。 （2）中危外科手术 a)胸腔和腹腔内手术； b)颈动脉内膜剥脱术； c)头颈部手术； d)矫形外科手术； e)前列腺手术。 （3）低危手术 a)浅表手术； b)内镜手术； c)白内障手术； d)乳房手术等。 6.了解病人的体能状况（见附录1） 7.增加围术期风险的其它内科因素 a)肺部疾病，特别是COPD病史； b)肾功能损伤； c)糖尿病； d)血液系统疾病，如贫血等。 8.综合评估流程见下图

5心脏瓣膜病的手术麻醉

北京大学第三医院心脏外科张喆 写在课前的话 目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。 一、麻醉前评估 心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。 二、麻醉前准备 为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。 （一）改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能； 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质； 3. 术前控制肺内感染； 4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗； 5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平； 6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。 （二）其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；

2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类， β受体阻滞剂，抗高血压药等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用药：适量镇静药； 5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻 醉后处理要点等。 手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢 三、心血管手术麻醉的基本原则 （一）加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻 醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量 等。 （二）麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太 尼等。 （三）麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛， 用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。

胸外科手术的麻醉

胸外科手术的麻醉 术前准备及对病情的估计 术前准备与术后并发症的估计 1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因： （1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备： （1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。 （3）copd患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗； ③加强咳痰的训练。 实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加： （1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)； （2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；

（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。 麻醉处理及术中监测 麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 呼吸管理 1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气：v t：10ml/kg,f:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 1

I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重 3.心脏危险指数(Goldman) 项目内容计 分病史心肌梗死<6个月10 年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11 主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7 持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L， 3 BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非 心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉外科 3 手术 急诊手术 4 1

常见胸科手术的麻醉处理

常见胸科手术的麻醉处理 一、肺部手术 （一）肺叶切除和一侧全肺切除 肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理： ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。 ② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。 ③ 严密观察健侧肺的充盈情况。 ④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。 ⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。 （二）湿肺 概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。 处理要点：①术前控制痰量至最低限度。体位引流，积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。 （三）气管肿物（含中心型肺癌） 术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。 （四）肺大泡 巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管，扶助或人工呼吸压力不宜过高，潮气量不宜

心脏病人非心脏手术专家共识

专家共识 心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020) 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810) 共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱斌(北京大学国际医院) 车昊(首都医科大学附属北京安贞医院) 许莉(北京积水潭医院) 负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院) 顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院) 叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院) 编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序) 艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药

心脏病人非心脏手术术前评估与处理

【原创】二心脏疾患病人 接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。?这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。?在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律 失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、?心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计 水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、?高血压病的术前准备和术后处理将有另 节论述。 （一）术前估计 前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、?有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解 心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一 步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、?心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心 脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。?会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能 否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、?心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。?临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。 表2-1 心脏功能分级 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 级制特征 ──────────────────────────────────── 1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状 2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛 3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛 4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。 作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。 表2-2 术前预测危险指数 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 因素分数 ━────────────────────────── 第三心音奔马律或颈静脉怒张11 6个月内的心肌梗死10 1分钟室性早搏＞5次7 术前心电图示心律失常7 年龄＞60岁 5 急症手术 4 胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3 严重的主动脉瓣狭窄 3 一般内科实验室检查不正常 3 ①PaO2＜8.0kPa或PaCO2＞6.7kPa ②K+＜3.0mmol/L，或HCO3-＜20mmol/L

手术各麻醉的特点

麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。亦用于控制疼痛、进行手术或诊断性检查操作时，病人会感到疼痛，需要用麻醉药或其他方式使之暂时失去知觉。手术或检查操作还可引起精神紧张和反射性不良反应，如胃肠道手术可引起恶心 全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态。17世纪之前，需要进行手术的病人靠用酒精、鸦片、莨菪或曼德拉草根来减轻疼痛。然而，使病人失去知觉所需要的剂量很大，常常是致命的…… 利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的…… 复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉…… 一、迷走神经反射：1、包括：1）眼心反射：压迫可致心率下降，心跳骤停；恶心，呕吐等。2）颈动脉窦反射：刺激时可反射引起血压变化，心率下降，反射性晕厥，心律失常…… 区域麻醉的并发症 麻醉技术对外科手术结局的影响受到越来越多的关注，由此，人们更加重视风险/受益评估。区域麻醉并发症也同样得到细致评估。今天所讲述的区域阻滞并发症包括以下几点：1．区域阻滞实施过程中的疼痛……

椎管内阻滞并发症 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响，可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类…… 关于外科手术麻醉 本文的主要内容包括三个方面：外科手术常用的麻醉方式、麻醉术前准备和注意事项、麻醉病人常见的问题及处理方法，供外科手术住院患者阅读、学习和参考。 一、全身麻醉：麻醉医师可以通过呼吸面罩或气管导管让病人吸入全麻药物，也可以通过静脉途径给药，目的是使病人在手术期间没有意识，没有痛觉和其它任何感觉。麻醉医师会对您的麻醉进行细致的调控与管理，他们会通过专用设备来严密监测生命体征和重要器官的功 能。 二、区域阻滞麻醉：麻醉医师将局麻药注入支配手术部位的神经丛和神经根部，从而阻滞手术部位的痛觉，术中您将保持清醒状态，但不会感觉到任何痛苦。最常用的是腰麻和硬膜外麻醉，均是在后背的适当位置进行穿刺注药，适用于下腹部和下肢的手术。 局部麻醉：直接将麻醉药注射到手术部位。适用于手或体表需要做的小手术。 三、硬脊膜外腔麻醉(epidural anaesthesia)是将药液注入硬脊膜外腔（位于硬脊膜和黄韧带之间的潜在腔隙），扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉。用药量比腰麻时大5～10倍，起效较慢（15～20分钟），对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹延髓生命中枢。如果置入导管，重复注药可以延长麻醉时间。硬膜外麻醉可以将交感神经麻醉，导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降。

第18章 心血管手术的麻醉

第18章心血管手术的麻醉一、选择题 A型题 1．缩窄性心包炎的主要病理生理改变是 A．血压过低 B．心腔被过度充盈 C．心脏充盈不满意 D．心动过速 E．中心静脉压过高 2．缩窄性心包炎较合适的诱导用药是 A．地西泮 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．异丙酚 E．氟烷 3．缩窄性心包炎麻醉的难点在于以下何者 A．循环功能脆弱，储备功能差 B．呼吸功能损害 C．低蛋白血症及全身情况差 D．易发生心衰肺水肿 E．易发生心脏激惹 4．下述何种麻醉诱导药物更符合缩窄性心包炎的病理生理改变 A．硫喷妥钠 B．地西泮 C．异丙酚 D．氯胺酮 E．咪达唑仑 5．下述麻醉维持方法更适合缩窄性心包炎的是 A．恩氟烷吸入 B．异氟烷＋氧化亚氮吸入 C．大剂量芬太尼麻醉 D．异丙酚＋异氟烷麻醉 E．吸入麻醉＋小剂量芬太尼 6．以下何者是缩窄性心包炎时肺功能损害的主要原因 A．肺循环癖血 B．腹水 C．胸水 D．小气道改变 E．肺与纵隔胸膜粘连 7．严重紫紺性心脏病患儿出现蹲踞是由于 A．氧饱和度过低 B．心脏前负荷过重 C．呼吸困难

D．脑血管痉挛 E．心脏后负荷过重 8．哪条不是体外循环预充液的常见成分 A．乳酸盐林格平衡液 B．5 %葡萄糖 C．50%葡萄糖 D．0.45%氯化钠溶液 E．血浆代用品或血液 9．紫紺性心脏病术中出现低氧血症的主要原因 A．心衰加重 B．通气不足 C．支气管痉挛 D．外周血管阻力过高 E．右室流出道痉挛或外周血管阻力降低 10．目前认为心肌保护效果更好．也方便手术的心肌保护方法是A．低温晶体液 B．低温氧合血 C．常温氧合血 D．不阻断主动脉 E．心肌预缺血＋低温晶体液 11．下述主动脉瓣关闭不全的血流动力学改变哪项是正确的A．增加心率可减少反流而增加心输出量 B．减慢心率可减少反流，增加SV C．最常发生心肌缺血和心绞痛 D．LVEDV明显增加EF明显下降 E．麻醉中应降低体循环阻力，减少反流 12．下述冠心病病人的病情估计哪项最重要 A．年龄 B．病程 C．是否合并高血压 D．肺功能 E．射血分数 13．冠心病病人术前治疗的主要目的是： A．减少心肌氧耗，改善心肌氧供 B．控制心衰，改善肺功能 C．增加心肌收缩性，改善左室功能 D．加强营养，改善全身状况 E．控制各类严重心律失常 14．冠脉搭桥术麻醉最忌发生下述何者 A．急性左心衰 B．心肌缺血 C．脑血管意外 D．严重心律紊乱 E．心肌梗死

临床麻醉试题麻醉与心脏三军医大

临床麻醉试题—麻醉与心脏 1、心脏病人行非心脏手术麻醉时危险因素较小者是下列哪一项？（C） 2、A、奔马律，颈静脉压升高；B、6个月内发生过心肌梗塞； 3、C、偶发房性早搏D、室性早搏> 5次/分；E、非窦性心律。 4、2、下列有关冠心病病人麻醉要点的叙述哪一项是错误的？（D） 5、A、防止低血压；B、防止高血压；C、防止心动过速；D、麻醉宜浅；E、维持心肌氧的供需 18、B、预激综合征麻醉处理重点是防治心律失常；C、二尖瓣脱垂的主要危险是频发室性早搏和阵 发性室性心动过速； 19、D、Q－T间期延长综合征麻醉期间应防止使交感神经过度兴奋的因素； 20、E、安置永久起搏器的病人，术中尽量不用电灼，或选用双极电灼器。 21、6、房颤对循环功能的干扰主要在于：（A）

22、A、干扰心室充盈B、影响心肌血流C、增加心脏负荷D、干扰心室收缩E、影响冠脉回 流 23、7、围术期心梗最好发于：D 24、A、术前B、麻醉后C、术中D、术后24小时以内E、术后24小时以后 25、8、下列有关慢性高血压病人的叙述哪一项是准确的？A 26、A、器官血流自身调节范围右移B、颅内压增高C、颅内压下降D、PaO2代偿性增高 27、E、PaCO2代偿性下降 5 40、15、增加心肌氧耗的主要因素不包括 41、 A.心率增加B.心肌收缩力增加C.心室壁张力增加D. PCO2上升E.后负荷增加D 42、16、收缩压与心率乘积可作为心肌耗氧量的指标(RPP)正常时 43、 A.RPP>150000 B.RPP<12000 C.RPP<15000 D.RPP<1000 E.RPP>12000 B 44、17、射血分数(EF) 为 45、 A. SV/EDV B. SV/ESV C. CO/ 体表面积(BSA) D. SV X EDV E. SV X ESV A

25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017 ） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016 》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1. 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽

量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA ）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular eve nts MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 *术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 各种活动能■需要的怙测值 [MET 能否理顾自己？ 能否吃饭、穿衣或便冃卫尘阖？ 樋否室內敵步？ 龍倉在半塔上^3. 2-4. Rkm h的速亶仃走1“2 < 衙区？