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心脏病人非心脏手术的术前评估

一、术前心脏评估目的

1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。

2.预估围手术期发生心脏事件的风险。

3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。

4.制订麻醉管理策略。

二、评估方法

1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。

2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。

三、冠心病人的术前评估

1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解

（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；

（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；

（3）病人的心功能状况；

（4）病人是否处在其最佳功能状态。

2.易患因素

（1）男性；

（2）老年病人；

（3）吸烟史；

（4）高血压病；

（5）糖尿病和高脂血症；

（6）血管病变；

（7）肥胖。

3.常用的心脏特异性检查

（1）无创检查

a)十二导联心电图；

b)动态心电图；

c)运动心电图；

d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；

e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；

f)冠脉CT。

（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。

4.区分病人的心脏情况是否稳定

（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）

a)不稳定冠脉综合征；

b)失代偿性心衰；

c)严重的心率失常；

d)严重的心脏瓣膜病变。

（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小

（1）高危外科手术

a)大血管手术；

b)周围动脉手术；

c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。

（2）中危外科手术

a)胸腔和腹腔内手术；

b)颈动脉内膜剥脱术；

c)头颈部手术；

d)矫形外科手术；

e)前列腺手术。

（3）低危手术

a)浅表手术；

b)内镜手术；

c)白内障手术；

d)乳房手术等。

6.了解病人的体能状况（见附录1）

7.增加围术期风险的其它内科因素

a)肺部疾病，特别是COPD病史；

b)肾功能损伤；

c)糖尿病；

d)血液系统疾病，如贫血等。

8.综合评估流程见下图

9.评估后决策（见附录2）

（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；

（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；

（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。

10.已经行PCI的病人应遵守下列的原则确定非心脏手术的时

机。

11.术前已经服用两个抗血小板药物的病人，调整方案如下

a)如外科出血的风险不大，则继续服用双抗；

b)如出血风险较大，则继续服用阿司匹林，静脉注射GP IIb/IIIa 抑制剂替罗非班代替。也可以用低分子肝素替代波立维，但效果不如替罗非班。

四、心瓣膜病变的术前评估

(一)概述

1.病史、症状和体征是瓣膜病变术前评估的基础。疲乏、劳累后胸闷、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等是瓣膜病变病人心功能减退后常见的临床症状，咯血和粉红色泡沫样痰是急性左心衰的临床表现。气急、喘鸣、肺部罗音、下肢水肿、肝肿大、颈

静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性是临床常见的体征。

2.X线胸部摄片以及心脏特异性检查有助于判断瓣膜病变的严重程度。常用的心脏特异性检查有ECG、超声心动图和心导管检查。

3.术前评估应包括瓣膜病变的病因、类型和心功能状况。

病人的心功能分级

分级症状和体征

Ⅰno limitation of physical activity;ordinary activity does not cause fatigue,palpitations,or syncope

Ⅱslight limitation of physical activity;ordinary activity results in fatigue,palpitations,or syncope

Ⅲmarked limitation of physical activity;less than ordinary activity results in fatigue,palpitations,or syncope;comfortable at rest

Ⅳinability to perform any physical activity without discomfort;

symptoms at rest

(二)二尖瓣狭窄

1.术前评估

（1）心血管系统：劳累后胸闷、心悸和胸痛。了解病

人是否有房颤。

（2）呼吸系统：是否有肺水肿，是否有气急、咯血、

肺部罗音和喘鸣音。

（3）消化系统：心源性肝肿大，严重病人可出现吞咽困难。

（4）泌尿系统：液体潴留，可出现骶尾部水肿。如果接受过利尿剂治疗，应检查电解质。

2.术前准备

（1）伴有心功能不全的病人术前优化容量状态；

（2）房颤的病人应控制心室率<100bpm；

（3）使用强心甙的病人监测血钾，如有低钾应该补充；

（4）前抗生素预防心内膜炎；

（5）充分的术前镇静。

3.围术期目标

（1）维持窦性心律。房颤病人则应保持HR<100bpm。

（2）避免容量不足和液体过量。

（3）保持心脏后负荷稳定。使用缩血管药会增加肺动脉压力。

（4）避免使用严重抑制心肌收缩力的药物。

（5）避免二氧化碳潴留和低氧血症。

(三)二尖瓣反流

1.术前评估

（1）心血管系统：伴有右心室功能减退的病人可出现外周水肿和右上腹部疼痛，体检可发现踝部水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。病人可发生房颤。

（2）呼吸系统：是否有气急、端坐呼吸，是否有肺部罗音。

（3）消化系统：病人表现为充血性肝肿大和恶病质，注意检查PT和APTT。

（4）泌尿系统：肾灌注减少和利尿剂的使用而出现的电解质紊乱，尤其是低钾和低镁比较常见。

2.术前准备

（1）继续纠正慢性心功能不全的治疗，控制房颤病人的心室率，降低病人的后负荷。

（2）控制肺动脉压，避免低氧血症和高碳酸血症。

（3）预防性抗生素治疗。

3.围术期目标

（1）避免窦性心动过缓（保持80~100bpm）；房颤的病人则应避免心室率>100bpm。

（2）保持前负荷，避免血容量不足。

（3）降低后负荷。

（4）避免心肌抑制。

（5）保持：normovolemia,normocarbia,normotension, normal SaO2。

（6）避免使用PEEP。

(四)主动脉瓣狭窄

1.术前评估

（1）心血管系统：必须了解瓣口面积、是否有心肌缺血、左心室功能减退、心律失常和晕厥。

（2）中枢神经系统：了解是否有脑卒中和晕厥病史，进行详细的神经系统功能检查。

2.术前准备

（1）继续服用抗心律失常药物。

（2）主动脉换瓣术后的病人应评估瓣膜功能，抗凝治疗的强度及发生心内膜炎的风险。

（3）术前充分镇静。

3.围术期目标

（1）维持窦性心律，避免窦性心动过速；也应该避免窦性心动过缓。心室率保持在65~80bpm为佳。

（2）保持后负荷，避免低血压。

（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。

（4）避免血流动力学波动，临床处理要及时和恰当。

（5）维持心肌收缩力，避免过度抑制。

(五)主动脉瓣反流

1.术前评估

（1）心血管系统：评估主动脉瓣功能和左心室功能。

（2）呼吸系统：可出现呼吸困难。体检应注意是否有肺部罗音和奔马律。

（3）消化系统：评估是否有内脏缺血，了解病人是否有

腹痛。

2.术前准备

（1）优化左心室功能，考虑强心、利尿和扩血管。

（2）避免主动脉舒张压降低。

（3）急诊手术的病人（急性主动脉瓣关闭不全）应启动饱胃病人处理程序。

3.围术期目标

（1）避免窦性心动过缓，心室率保持在90bpm最佳。

（2）避免低血压和高血压。

（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。

（4）保持心肌收缩力。

(六)人造瓣膜置换术后

1.了解原发病变和人工瓣膜的类型。

2.了解心功能状况和是否有心律失常。

3.了解抗凝治疗的情况，确定是否需要停止使用华法林，停用的时间及临床替代治疗措施。

主动脉瓣病变围术期目标的比较

afterload PVR 病变类型Preload HR contractili

AS↑↓(sinus)maintain↑maintain

AR↑↑maintain↓maintain

五、心肌病

(一)扩张性心肌病（Dilated Cardiomyopathy）

1.术前评估

（1）心血管系统：评估左心室收缩功能，是否有心肌缺血和慢性心衰，判断是否有心室内血栓形成。扩心病病人容易出现恶心心律失常，部分病人装有ICD，应给予特别的关注。常用ECG、X 线胸片、超声心动图、血管和心室造影和心室电生理检查辅助术前评估。

（2）呼吸系统：慢性心功能不全的病人可出现呼吸困难和端坐呼吸，体检有奔马律、罗音和喘鸣。

（3）血液系统：是否有PT/APTT延长。

（4）中枢神经系统：是否有脑卒中，可行CT检查。

（5）评估病人是否有肌肉系统的病变。

2.术前准备

（1）优化心脏功能，尤其关注容量状况，避免低血容量和液体过量。

（2）检查地高辛血药浓度。

（3）检查凝血功能并做出调整。

3.围术期目标

（1）十分谨慎处理容量负荷。必须避免液体过负荷及容

量不足。

（2）降低后负荷。

（3）维护心肌收缩力，避免心肌抑制。

（4）避免心律失常。

(二)肥厚性心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy）

1.术前评估

（1）心血管系统：评估病人是否有心肌缺血、左心室流出道狭窄，是否有心律失常和舒张性心衰。

（2）呼吸系统：常见肺充血，可出现呼吸困难，罗音和喘鸣。

（3）中枢神经系统：是否有晕厥病史。

2.术前准备

（1）纠正任何原因引起的低血容量。

（2）术前给予Beta受体阻滞剂或钙拮抗药。

（3）术前给予足够的镇静，避免焦虑和交感兴奋。

3.围术期目标

（1）保持窦性心律，避免心律增快和心律失常。

（2）保持充沛的前负荷。失血应迅速补充。

（3）保持后负荷，防止低血压。治疗低血压推荐使用新福林或去甲肾上腺素。

（4）抑制心肌收缩力，解除左心室流出道梗阻。可使用beta受体阻滞剂或钙拮抗剂。

附录

附录1.患者体能状况评估依据

附录2.ACC/AHA推荐的冠心病人非心脏手术评估步骤

附录3ACC/AHA推荐已经行PCI的病人术前决策依据

常用心脏病人术前风险评估表

盐城新东仁医院常用心脏病人术前风险评估一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高10倍。 >80岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～30％）；不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。 3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。中度危险因素： 1）稳定性心绞痛 2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波 3）心衰已代偿 4）需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素： 1）75岁以下的老人。 2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%). 3）肺功能中度低下。 4）脑血管意外史。 5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。

1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大：最大通气量(MVV) >预计值的50％二大：一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％三大：肺活量 (VC) >预计值的50％一小：残气量/ 肺总量（残气率） < 50% 血气：PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg . 不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/ 预测值 < 50％肺活量(VC) <2L。残气量/肺总量（残气率） >60%。 % <50% PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估

心脏病人非心脏手术的术前评估

心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的 1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。 2.预估围手术期发生心脏事件的风险。 3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。 4.制订麻醉管理策略。二、评估方法 1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。 2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。三、冠心病人的术前评估 1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。 2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；

（6）血管病变；（7）肥胖。 3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查 a)十二导联心电图； b)动态心电图； c)运动心电图； d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验； e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验； f)冠脉CT。（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。 4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变） a)不稳定冠脉综合征； b)失代偿性心衰； c)严重的心率失常； d)严重的心脏瓣膜病变。（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术 a)大血管手术； b)周围动脉手术；

c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。（2）中危外科手术 a)胸腔和腹腔内手术； b)颈动脉内膜剥脱术； c)头颈部手术； d)矫形外科手术； e)前列腺手术。（3）低危手术 a)浅表手术； b)内镜手术； c)白内障手术； d)乳房手术等。 6.了解病人的体能状况（见附录1） 7.增加围术期风险的其它内科因素 a)肺部疾病，特别是COPD病史； b)肾功能损伤； c)糖尿病； d)血液系统疾病，如贫血等。 8.综合评估流程见下图

非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测

非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测卿恩明赵丽云董秀华首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科随着人类寿命的延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有各种心脏疾病、高血压、支气管炎等心肺疾病，心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤。围术期心血管系统的应激反应,可使心输出量增加，但心脏病患者中却会增加并发症和死亡率,术后死因包括心肌梗死、心律失常以及继发于心输出量减少的多器官功能衰竭。因此理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。 1 对病人临床特征的评估根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（表1）。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、脑卒中、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危中危低危不稳定性冠脉综合征急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死失代偿性心力衰竭有临床意义的心律失常严重瓣膜疾病稳定性心绞痛超过一个月的心肌梗死充血性心力衰竭病史糖尿病（尤需胰岛素治疗者）慢性肾功能不全（血肌酐>200 mol/L) 高龄、高血压和卒中史左束枝传导阻滞非特异性的S-T段改变有CAD倾向者 2 对心脏功能的评估

ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精选文档

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ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。

造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。

术前心脏评估

5 第十五章术前心脏评估风险分级在外科病人中心脏不健康是一个极危险的问题。据估计，围手术期心脏疾病导致的死亡占到50％。而且，围手术期心脏的病态会导致远期预后不良；已证实在手术后的第一个48小时内，通过心电动态监测证实有心肌缺血者，两年内的死亡率加倍。手术后发生心肌梗塞的病人术后6个月的预后是不容乐观的，其死亡率高达50-70％。即使你的病人已经明确要实行手术，也要对病人可能要冒的心脏风险级别有清楚的认识。美国心脏病学院制定了一套规范，按照这一规范去做，可以使以上问题的发生率渐至最低。这一章节将逐步结束这些指导准则，并且对每一个步骤的基本原理进行简明的阐述。三个主要问题构成了危险分级的基础： 1.有无心脏病史，有无心脏病的症状？ 2.病人的运动耐受力如何？ 3.拟定手术本身的风险如何？依照心电图的报告，采取一系列的措施，使术后心肌梗塞的危险降至最低。第一步：确定紧急事件处理常规（问题三的中心部分）根据定义，一整套紧急情况处理常规比更深入的心脏评估更加重要。急症手术增加了发生心脏并发症的危险性，如果临床状况允许的话，手术期间应给予β－受体阻滞剂治疗。第二步：确定实行过心血管成型的病人（问题一的中心部分）近5年内接受过心血管成型术（冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉成形术、放置支架）和运动耐力良好，且近期无并发症发作的并热病，手术造成心脏病的发生率要比未经选择的普通病例低。第三步：回顾近期的心脏功能评估结果（问题一的中心部分）包括最近的心电图报告心脏负荷试验结果、心脏超声图和心血管造影。第四、五步：确定病人的临床风险，并进行必要的诊断性试验（问题一的中心部分）临床风险评估是手术前评估中尤为重要的组成部分，不仅对预后有益，并且能指导更进一步的检查。最重要大的认为是确定病人是否存在不稳定心绞痛、失代偿充血性心力衰竭、近期心肌梗死、对血液动力学有影响的心律不齐或危重的瓣膜病。这些病人处于高度风险中，只能延期进行非急症手术。为有不稳定心绞痛、对血液动力学有影响的心律不齐或失代偿性充血性心力衰竭的病人制定治疗措施，应与心脏病专家联合做出。对有证据证实为心肌梗死的病人，明智的做法是4－6周后再进行择期手术。对瓣膜通路面积小于0.75cm的重度主动脉狭窄的病人或有症状的主动脉狭窄的病人也应视为有高度风险。已经制定并生效的各种标准把其他病人分成低风险和中度风险人群。其中最为著名的是Goldman指数。危险因素的数量和对确定为危险因素的不同看法使很多标准难以应用于日常工作。对围手术期发生的心脏发病，通过多变量分析确定的具有价值的危险因素包括：充血性心力衰竭糖尿病

ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治指南教学提纲

ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA非心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。

l压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS,常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。低危（v 1% 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5% 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 l多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。 l对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。二、非心脏手术术前评估 ESC/ESA指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指

手术病人术前准备及病情评估.doc

手术病人术前准备和病情评估手术病人术前准备和病情评估 1.心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。代谢当量（ metabolic equivalent of task，MET）＜4（表 1）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，改良心脏风险指数（ revised cardiac risk index，RCRI）简单明了。表 1 MET 活动当量评价注：以代谢当量（ MET）为单位。心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4 临床危险性较小。

改良心脏风险指数（ revised cardiac risk index，RCRI）（表 2）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用。如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。表 2 改良心脏风险指数 (RCRI) 改良心脏风险指数（ RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。老年病人术前心电图、心脏超声为常规检查；如果既往有心脏疾病，并且近期有发作的病人建议做 N 端前脑钠肽（ NT-proBNT）检查，以判断心功能不全的情况。 2.肺功能及呼吸系统疾病评估要仔细追问病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD 和呼吸衰竭的病人要仔细评估，必要时请专科会诊。

正常老年人氧分压： PaO2=－×年龄（ mmHg），故应正确认识老年患者的 PaO2、脉搏血氧饱和度（ SpO2）水平，尤其是 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。血气分析为常规检查；必要时做胸正位片和CT检查。 3.脑、神经系统疾病评估老年人神经系统呈退行性改变，患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部 CT、核磁共振、脑电图等检查。 4.肝脏功能评估老年患者肝脏重量减轻，肝体积的缩小显著损害肝功能，肝脏合成蛋白质的能力降低。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血异常，与其常合并胃肠道功能异常、维生素K 吸收不全致肝脏合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有关，术前必须重视。

心脏病人非心脏手术专家共识

专家共识心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020) 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810) 共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱斌(北京大学国际医院) 车昊(首都医科大学附属北京安贞医院) 许莉(北京积水潭医院) 负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院) 顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院) 叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院) 编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序) 艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——病例讨论总结小结

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重

5. 6.根据RCRI 二.术前检查 1.常规超声心动图可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等 2.经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的

效果，目前常用于心血管术中监测三.术前综合评估 1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示 ● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位 ●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差 2. 四. 1.洋地黄类药物 ●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率 ●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加 2.利尿剂 1)主要用于心功能不全和高血压病人 2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%，术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用 3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则 1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力 3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg 4.保持血压平稳，避免剧烈波动 5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤六.麻醉选择的原则 1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统的代偿功能 3.对心肌收缩力无明显的抑制 4.维持循环稳定 5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量

2014ACCAHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南

2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 2014-08-19 06:31来源：丁香园作者：清热解毒2号字体大小 -|+ 近日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。相关全文于8 月1 日同步发布在JACC 和Circulation 上。一、简介该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。二、临床危险因素瓣膜性心脏病临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）三、围手术期心脏测试方法 1、多因素危险指数验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE 的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE 低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。 2、围手术期冠心病的心脏评估第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死和ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。

ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

ESC/ES用E心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVC评估防治指南（详见2014ACC/AHAE心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为 ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l 冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢

需求异常引起的血液供需比例失调。 l 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS,常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。低危（v 1% 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1%至5% 腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5% 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 l 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。 l 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVE M险。

心脏病人非心脏手术术前评估与处理

【原创】二心脏疾患病人接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。?这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。?在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、?心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、?高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。（一）术前估计前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、?有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、?心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。?会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、?心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。?临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。表2-1 心脏功能分级 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 级制特征 ──────────────────────────────────── 1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状 2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛 3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛 4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。表2-2 术前预测危险指数 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 因素分数 ━────────────────────────── 第三心音奔马律或颈静脉怒张11 6个月内的心肌梗死10 1分钟室性早搏＞5次7 术前心电图示心律失常7 年龄＞60岁 5 急症手术 4 胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3 严重的主动脉瓣狭窄 3 一般内科实验室检查不正常 3 ①PaO2＜8.0kPa或PaCO2＞6.7kPa ②K+＜3.0mmol/L，或HCO3-＜20mmol/L

常用心脏病人术前风险评估表

常用心脏病人术前风险评估表公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高10倍。 >80岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～30％）；不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。 3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。中度危险因素： 1）稳定性心绞痛 2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波 3）心衰已代偿 4）需胰岛素控制的糖尿病

低度危险因素： 1）75岁以下的老人。 2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%). 3）肺功能中度低下。 4）脑血管意外史。 5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估 1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大….最大通气量(MVV) >预计值的50％二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％三大…..肺活量 (VC) >预计值的50％一小….残气量/ 肺总量（残气率） < 50% 血气…..PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg .

心脏病人非心脏手术的术前评估

常用心脏病人术前风险评估表

心脏病人非心脏手术的术前评估

最新常用心脏病人术前风险评估表

非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测

ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精选文档

最新常用心脏病人术前风险评估表范本

术前心脏评估

ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治指南教学提纲

最新常用心脏病人术前风险评估表

手术病人术前准备及病情评估.doc

心脏病人非心脏手术专家共识

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——病例讨论总结小结

2014ACCAHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南

最新常用心脏病人术前风险评估表

ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

心脏病人非心脏手术术前评估与处理

常用心脏病人术前风险评估表