检修事故案例20例20140512
（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故
一、事故经过
2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。
二、事故原因
进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。
三、事故教训
（1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。
（2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。加强巡检。检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。
（二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故
一、事故经过
2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。张明全身被烧，张明转身跑下装置。现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。与此同时，总经理及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到石化医院进行抢救。泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。19时40分，石化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张明经石化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因
1、某石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。这是该事故发生的直接原因。
2、某市仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
3、该厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位计送到专门厂家检修就万事大吉了，放松了严格验收和跟踪管理；分管此项工作的领导和具体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设备管理上存在责任不落实等薄弱环节，对安全生产工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。
三、事故教训
虽然经某市“9.6”事故调查组认定，由某市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。
（三）硫磺装置酸性水罐爆炸事故
一、事故经过
2004年10月20日，某公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给某工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因
罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：
1.V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。
2.《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在
风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。
3.违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板
尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用
火作业票。
4.安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三
违”行为没有得到有效监督：
a)10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进
行检修作业准备工作。
b)10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业
票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。
c)10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火
时超过规定时限。
d)所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。
e)吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。
f)对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。
事故的间接原因还有：
1.工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44％不合
格。
2.脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。
3.大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责
不清。
（四）加氢精制装置停工过程中硫化氢中毒事故
一、事故经过
5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。15：30，对新氢罐进行泄压。18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往职工医院抢救。
二、事故原因
1、直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。
2、间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。
三、事故教训
1、应严格按照操作规程操作，对现场发生的异常情况要高度警惕，待排查出隐患，采取相应安全措施后，方能安排下一步作业。
2、施工单位在拆卸管道、设备附件时，必须采取有效的隔离措施，作业前认真进行作业风险识别并落实相关安全措施，对可能存在危险介质的死角、盲端的拆卸必须佩戴好相应的劳动保护用品、使用安全工具、控制施工人数并保持逃生通道畅通。
3、必须杜绝盲目作业、盲目施救情况的发生。
（五）烷基化装置违章排放硫化氢中毒事故分析
一、事故经过：
2002年8月，某石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，改为由收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。
2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程
中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。
8月27日17时10分，在某石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，某石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
二、事故原因：
烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。
事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。
三、事故教训：
1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。
2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。
3、变更管理不到位，不能有效规避风险。
4、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。
（六）催化重整装置氢气压缩机爆炸事故
一、事故经过
2007年6月12日2时33分，某炼油厂催化重整装置当班压缩机操作工听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长。班长带领操作工赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。在切换备机J-202时，采用氢气直接置换J-202系统内的空气，压力升高后，J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧人口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。爆燃造成缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大，班长意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人员跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。约2时39分人口法兰垫片呲开，致使大量氢气外泄，l9秒后达到爆炸极限发生爆炸。爆炸造成压缩机南侧中体断裂、人口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出，氢压机厂房发生闪爆着火。
二、事故原因
1、直接原因
经过调查，该装置自1965年建成40多年来，一直在沿用氢气直接置换氢压机系统内的空气的操作方法，从来没有发生过事故。因此，车间一直没有执行该厂批准的《催化重整车间操作规程》中要求氢压机启动前要用氮气置换的规定，还认为是编写错误。
该事故中，用氢气直接置换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成了爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。点火源可以从以下四个方面产生：
(1)高温明火或自然明火；
(2)物体碰撞、摩擦产生的火花；
(3)物体高速运动产生的静电火花；
(4)电器设备故障或漏电产生的电火花。
本次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢气携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长时问积聚，在一定条件下，很有可能自燃。另外，用氢气置换氢压机系统内的空气，如果速度过快，很容易产生静电火花。切换操作发生在凌晨2点，人的生理和心理都处于极度疲惫状态，而且在运氢压机已经存在故障，急需切换到备用氢压机，难免置换速度过快，产生静电火花。
2、间接原因
催化重整车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》，没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。炼油厂2006年1月1日颁布实施的新版《催化重整车间操作规程》第五章“专用设备操作规程”第5．1节“往复式压缩机的开、停操作”中，明确要求氢压机启动前要用氮气置换，并写明详细的氮气置换程序。要求：“在引氮气时，注意不要超过压缩机入口的工作压力”，“直至化验分析氮气置换合格（含氧量小于0.5％)”。而催化重整车间2007年1月5日制订的《重整装置压缩机岗位循环机202操作卡》却没有氮气置换程序，而是采用氢气直接置换压缩机。车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》及《催化重整车间操作规程》的要求，为事故的发生埋下了重大隐患。
三、事故教训
1、严格执行安全管理规定，对输送、储存易燃气体的设备及管道，引入介质前必须用惰性气体（氮气）进行置换，并分析合格，确保不把空气带入工艺系统。
2、加强对工艺、设备辅助流程的管理，对不用的设备和管线要及时拆除或盲断，并做好标识。在用的工艺、设备辅助流程要与主流程一样，明确操作方法，严格进行管理。
（七）手工电弧焊低电压触电事故案例
手工电弧焊工艺具有手工直接操作,焊接地点易转移等优点,因此,广泛应用于设备制造及检修维护等工艺。由于手工电弧焊属低电压带电作业,安全用电往往被忽视,触电事故发生频率较高,
一、事故案例
1. 2000 年7 月22 日,四川省冶金建设公司安装公司在广西平县铝业公司炭素厂工地施工作业。因该公司炭素厂软水站3.5 米高处一水管漏水,四川省冶金建设公司电焊工张某,身系安全带,手戴操作套,站在铝合金钭梯上用一交流弧焊机封焊漏水处,尽管水控开关已关闭,但仍有少量水流出,当工作到10 余分钟左右,张突然大叫:“快关电”,配合焊接的同志立即跑去关掉电源,此时张已悬空,吊在安全带上,在其它人的帮助下,张被放在地面,此时张已嘴唇乌紫,停止了呼吸,经赶来的医生抢救,救治无效死亡。医生诊断为触电死亡。
2. 1986 年6 月12 日,四川省达州市青花铁厂烧结车间因煤气水封槽内U 形管漏气,在车间关闭煤气、水封阀门并确认后,电焊工陈某手提电焊钳,在深2.5 米,宽仅0.7 米的狭窄水槽内用10 余分钟时间补焊完毕后,此时汗水已湿透衣衫,随即又转移到水封槽另一端头补焊其它漏气处,背靠钢板,左手拖焊线时,手中焊条头无意触及左胸部,陈“啊”的大叫一声,倒在水槽中,众人将陈抬出槽后,经医生抢救无效死亡。医生诊断为触电死亡。
3. 1982 年8 月13 日,某化工厂安装队在炼油厂安装设备时,女工王某在离地面3～4 米高处脚手架平台上焊接对口架空管,焊接完下半周后,由于够不着焊接上半周高度,便将焊钳递给一直在旁配合工作的管工顾某代替,顾接过无绝缘盖的焊钳,翻身坐在架空管上,引弧三次后起焊,紧接着顾失声大叫,倒在管上,在一旁配合的王某立即拖掉焊钳,同时在场人员将顾某抬到地面,顾已昏迷。医务人员用十余分钟赶至现场,一边抢救,一边送至医院,在入院时因挂号和找医生暂停了人工呼吸,当医生再抢救时,顾已停止呼吸。
二、事故特点
1. 电焊工在操作过程中,身体均与金属导体有较大面积接触。
2. 事故时间均在炎热夏季,身体衣着单薄,连续工作十余分钟,身体有汗。
3. 焊工所使用的焊钳、焊条头直接或间接接触身体。
4. 事故发生后,没有立即进行现场抢救或持续抢救。
三、事故分析
通常所说的触电事故基本上是针对电击而言,上述三起事故是操作者触电造成。第一起是因为漏水将操作套浸湿,手套无意接触焊条头,电流途径手、心脏、腹部。第二起则胸部触电,电流途径胸、心脏、背部。第三起是手接触无绝缘盖的钳头,电流途径手、心脏、臀部。电流对人体伤害严重程度与流经身体的电流强度、持续时间、流经途径、电流频率及人体健康状况有关。
据有关资料分析,当通过人体工频电流超过20～30 毫安时,通常会使人感觉麻痹或剧痛,并且呼吸困难,随着流过人体电流增加,导致死亡时间越短,100 毫安工频电流通过人体,只要很短时间,就会使呼吸窒息,心跳停止,失去知觉死亡。
人的心脏每收缩一次,中间约有0.1 秒的间歇。如果电流在这一瞬间通过心脏,即使电流很小(几十毫安) ,也会引起心脏振颤,如果电流持续时间超过1 秒钟,就会造成极大危险。由于人体电阻与导电途径、皮肤潮湿、多汗、有损伤、导电扬尘、接触面、接触压力有关,按一般人体电阻为1500 欧计,上述三起事故当事人电阻最多不超过1000 欧。此时交流电焊机空载输出电压为60～80 伏,经计算,流过人体心脏交流电流近100 毫安,通电持续时间1 秒以上,这是造成触电者心脏停止跳动,呼吸停止的主要原因。
触电事故发生后,没有采取先救后搬,就地救治的原则,而是先搬离现场,再让医生救治或救治中断而造成事故人员死亡。
四、预防、减少死亡的对策
1. 加强对电焊工安全教育,提高自我防护意识,自觉执行安全制度和规程。
2. 焊工必须穿戴全套劳动防护用品,对破损的要及时调换。施焊前要仔细检查焊钳是否完好,发现故障或漏电时,要及时维修。
3. 对环境恶劣,不具备焊接条件的,要采取周全的保护措施,采用绝缘垫(板) 将焊工与焊件隔离开,要加强通风,派专人监护,高空作业要系安全带。
4. 普及触电急救措施知识,触电急救的要点是:动作迅速、救护得法、操作有序和持之以久。人体触电后,会出现神经麻痹、呼吸中断和心脏停止跳动征兆,不能认为是死亡,而应视作是假死,应迅速持久抢救。国内有触电后4 小时经长时间抢救而重新获得生命者。国外有统计资料证明,从触电后1分钟开始救治者,90 %有良好效果;触电后6 分钟开始救治者,10 %有良好效果;而从触电后12 分钟开始救治者,救治的可能性很小。
（八）渣油罐着火爆炸事故
一、事故背景与经过
某炼厂450m3渣油罐原为锅炉燃料油罐。在3月30日将此罐改为非常压渣油罐前，该厂领导未将改造方案交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置。也未采取其他安全防范措施。《炼油厂油品储运工艺设计》规定，“油罐内油品的储存温度一般不高于90℃。如操作上有特殊要求，热油可以进罐，其进罐温度不高于120℃，热油罐的基础应加特殊处理”。当3月30日10时，365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但进入油罐时温度仍然超过200℃，挥发出大量可燃气体，与罐内空气混合形成可爆性气体。这种气体充满油罐后，即从罐顶透光孔、量油孔、排气孔向罐外溢出，形成爆炸危险区域。3月初，该厂为解决燃料渣油的质量
问题．决定将原液控塔搬迁到500m燃料渣油罐南侧8 3m处．距该罐20m远有2个汽油罐(各1 800m3)。在工程即将结束的3月31日16时25分，施工人员在液控塔最上一层平台的北侧进行电焊作业。安排明火作业时没有办理动火手续，也没有采取任何安全措施。电焊火花点燃了从渣油罐顶部放空孔溢出的可燃气体，引起渣油罐爆炸起火，摧毁距离8 2 m远的防火墙，进而引起距该罐20m远的2个汽油罐起火爆炸。火灾覆盖面积5 000 m2。当晚9时35分扑灭，历时5 h10min。事故共造成16人死亡、6人重伤。
二、事故原因分析
1、违章输送渣油，造成油温过高，罐区形成可爆性气体。450m3的渣油罐，原为锅炉燃料油罐。在3月30日用此罐改为非常压渣油罐前，该厂领导未将改造方案交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置，也未采取其他安全防范措施。365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但经30h输送，进入油罐时温度仍超过200℃，挥发出大量可燃气体.与罐内空气混合形成可爆性气体。这种气体充满油罐后，即从罐顶透光孔、量油孔、排气孔向罐外溢出，形成爆炸危险区域。
2、违章进行明火作业，安排明火作业时没有办理动火手续，也没有采取任何安全措施。3月31日16时25分左右，施工人员刘某、王某在渣油罐南侧距罐8．3m处的液控塔上进行电焊作业，电焊火花与罐内溢出的可燃性气体相遇引起爆炸，罐内渣油喷出酿成火灾。
3、单位领导不尊重科学，不重视安全生产，违章指挥，冒险蛮干。工厂总体布局不合理，存在许多危险因素，厂领导轻视安全生产，对于潜在的危险因素没有认真解决，终于导致这次恶性爆炸火灾事故的发生。
三、防范措施
1、由有资质的设计和建设单位按照相关设计规范进行油罐库区的设计、建设；
2、制定、完善并严格执行各项安全管理制度；
3、提高全员特别是单位负责人的安全意识，加强培训。
（九）气体分馏装置换热器泄露火灾事故
一、事故经过
2006年6月28日凌晨4时左右，炼油厂40万吨/年气体分馏装置局部检修后复工开车，7时37分，室外操作工在巡检中发现C-502塔顶冷凝器（E-507/1，2）四个封头处泄漏，立即通过对讲机告知DCS操作人员通知维修单位维保人员到现场进行消漏。7时51分，DCS 操作人员再次打电话催促后，维保人员于7时56分左右到达现场，在做施工准备过程中，发现E-507/1，2封头处泄漏量增大，维保人员迅速撤离现场。8时05分，E-507/1，2封头泄漏处着火，班长立即报火警，并指挥当班操作人员按操作规程进行应急处理。切断E-507/1，2进料，迅速撤C-502塔底热源，停P-503泵，切断C-502进料，并加速向C-503转移物料。同时，将与装置连接的物料阀门关闭，装置紧急停工，8时15分左右，将气体分馏装置电源切断。某石化公司消防支队8时06分接到火警后，立即出动消防车到现场进行现场火灾扑救。8时40分左右，由于C-501塔顶抽出线（DN250）受热蠕变破裂，管线内液态烃喷出，火势突然扩大，致使现场抢险的消防队员1名牺牲，10名受伤。根据火场情况，某石化公司请求某市消防支队增援，该省消防总队及某市消防支队领导于8时45分左右先后赶到现场，接管指挥权并组成现场指挥部，统一指挥现场灭火抢险工作。经过全体参战官兵的全力扑救，9时40分左右，现场火势得到控制。因泄漏介质主要为液态烃，为防止明火熄灭后，气相物料发生二次爆炸，指挥部研究决定采取不熄灭明火、控制燃烧、对周边管线和储罐冷却保护的方法，控制残存物料稳定燃烧。最后，明火于当日21时35分熄灭。
事故发生后，某石化公司立即启动事故应急预案，全力抢险。同时，启动了环境保护应急预案，将消防水引入污水处理厂进行处理。经省、某市环保部门的监测，周边大气和水质
没有受到污染。
三、事故原因
1、直接原因
2006年6月4日，二套催化车间按照大检修计划将停工处理完的E－507/1，2交与维修单位进行检修，检修计划明确要求“E-507/1，2清洗、换垫、试压”。但是，在检修过程中，维修单位质量控制不严格，未按照检修计划内容施工，在清洗结束后，只对其管程进行了试压，未对壳程进行试压，埋下了事故隐患。在装置复工过程中，当系统升压至2.2MPa左右，入口温度达到67℃时（正常操作压力为29.5MPa，温度为70℃），E-507封头法兰发生泄漏。高速喷出的液态烃产生静电，经放电产生火花，引爆液态烃混合蒸汽造成火灾事故的发生。因此，维修单位检修人员未严格按照检修规程检修，检修质量存在缺陷，造成E-507冷凝器液态烃泄漏，是引发火灾事故的直接原因。
2、间接原因
（1）装置设备验收人员履行职责不到位。车间设备技术员作为该换热器检修负责人，没有认真履行设备验收职责，致使换热器检修质量存在的缺陷没有及时被发现，是事故发生的一个间接原因。
（2）装置操作人员未按操作规程中换热器泄漏事故处理预案及时进行应急处理。在发现E-507/1，2泄漏后，操作人员只通知施工单位进行消漏，未及时按应急处理方案进行工艺处理，未能避免泄漏的进一步扩大，是造成事故发生的一个间接原因。
（3）维保人员没有及时到位，延误了最佳处理时机。7时38分，操作人员联系维保人员进行处理，在第二次催叫后，维保人员于7时56分左右才到现场，延误了E-507消漏的最佳时机，造成设备泄漏加大，是事故发生的又一个间接原因。
（4）装置设计存在缺陷。在装置设计中E-507/1，2与下游工艺设备没有切断阀，致使发生火灾后，尽管工艺上采取了相应措施，仍无法有效地切断物料，是事故不能得到有效控制的原因。
（十）换热器检修一氧化碳中毒窒息事故
一、事故经过
1994年12月21日14时56分至15时23分，某石油化工总厂机修厂铆焊车间在检修时发生一氧化碳中毒窒息事故，致2人死亡。
根据总厂的大检修计划，炼油厂换热器试压任务下达到机修厂铆焊车间铆工三班。12月21日上午，班长带领工人将两个换热器进出口法兰拆开后加上盲板，下午先对西侧换热器进行水压试验，当压力升至约0.9 MPa时停止升压，发现压力下降，判断为内漏。施工员李某提出要进去看一看。
李某到催化车间办公室找设备员借手电筒并说，西侧换热器可能内漏，然后拿了手电筒就走。设备员想去了解一下具体情况，因没听清楚是哪台换热器内漏，先到污水汽提区，未看见有人试压，后来发现脱硫区有试压作业，于是就上了换热器平台，靠近人孔往里看，发现里面似乎有1个人靠倒在器壁上，就询问现场干活的人，里面是否有施工，人好像昏倒了。正在东侧作业的一操作工和车间主任吴某某赶紧爬上换热器平台。吴某某在前，操作工在后，当操作工爬上平台时，吴某某已经从人孔进入换热器内。吴某某蹲下身去，扳动昏迷的李某说：“哎哟，原来是他！”说完就歪下了头。操作工连忙伸手去抓，但2次都未抓住，此时为15时03分。其他同志见此情况，马上向总厂检修指挥部报告，立即采取措施，向器内大量通风。催化车间一操作人员身背空气呼吸器先被卡住下不去，在别人的帮助下才下去后又发现没戴眼镜，看不清只好出来。管焊车间一操作人员佩戴长管式防毒面具下去救人，又因管子太长，呼吸困难，被迫撤出，将长管卸去一截后，机修厂一操作人员佩戴防毒面具用安全带将2人救出。
当时总厂职工医院部分职工正在现场，立即对2人进行紧急救护，终因窒息太久，抢救无效2人死亡。
二、事故原因
（1）施工人员违反《进入受限空间作业安全管理规定》。施工员李某在未办理进容器作业票，现场无人监护，也未落实任何安全措施情况下，独自1人擅自进入容器，中毒后无人知晓。（《进入受限空间作业安全管理规定》第一条进入受限空间，应办理进入受限空间作业许可证作业。第四条进入受限空间作业许可证的办理程序如下：（五）施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施的交底，并指派作业监护人；生产单位与施工单位现场安全负责人对受限空间作业的全过程实施现场监督。）
（2）车间主任吴某某救人心切，未采取任何防护措施就入容器内救人，扩大了事故后果。（3）现场救护人员对防毒面具和现场情况不甚明了，2次救人失误，延误了救助时间。（4）炼油厂对脱硫系统存在的危险性认识不足，没有估计到在通风不良情况下会导致有害气体的积聚。
（5）一氧化碳和其它有害气体的由来分析：事故时在西侧换热器内用胶管靠近人孔口通压缩空气10多分钟，采样分析一氧化碳含量0.6 %。事故2天后西侧换热器一氧化碳含量达0.8 %。
开工生产时，系统中含硫和硫化氢，与钢发生反应生成硫化亚铁。此次停工时间较长，硫化亚铁与空气接触自燃使四周附着的碳氢化合物发生燃烧或不完全燃烧，生成一氧化碳和二氧化碳，这由贫液管、半贫液管及水平管积存硫化亚铁，液体pH值为5可得到证实。施工前西侧换热器只有1个人孔未封堵，在贫氧情况下生成的一氧化碳大量积聚，达到了危险浓度。
三、事故教训
（1）对脱硫系统，要把防范一氧化碳中毒提高到应有的高度，在含硫系统内作业制定特殊的安全制度。在含硫系统容器内作业，必须保持良好的通风；含硫系统采样分析必须增加分析一氧化碳和二氧化碳的含量；即使系统条件没有发生变化，间隔24 h必须重新取样分析确认；在现场备好防毒护具。
（2）改善、增加安全装备和个体防护器材，如准备适用于进塔入罐作业专用的空气呼吸器，增加便携式氧气、有毒气体检测仪等。
（3）加强应急抢险的演练，以便在事故发生时争取抢救时间。
（十一）变电所打扫灰尘触电事故
一、事故经过
2001年5月24日8时40分，某石化厂总变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在1Okv 2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸，于某去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。
后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少
油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
二、事故原因
1、刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
2、刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
3、缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
4、车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
（十二）罐区检修动火爆炸事故
一、事故经过
2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，该石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。
2013年4月15日,该石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。
2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。
发生事故的939#罐施工作业的计划单内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），该石化公司第一联合车间设备员李明辉林沅公司施工人员到现场确认后办理939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。安全员王某告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。
6月2日第一联合车间早调度会后，王某将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工
石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。
9时30分左右，慈军与王某一起登上939#罐顶，王某闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王某检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王某将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。林沅公司4名作业人员在939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。
14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。
事故发生后，该石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，该市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。
该市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。事故共造成4人死亡，直接经济损失697万元。
二、事故原因及性质
1、直接原因
林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。
2、间接原因
（1）中石油七建公司该项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。（2）林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。
（3）该石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。
（十三）原油储罐清罐作业不防爆临时用电引发火灾事故
一、事故经过
某石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给某星都石化工程有限公司（以下简称星都公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往石化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。
二、事故原因
星都公司严重违反《某石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使
用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经某市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，某石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。
（十四）蒸馏车间渣油管线减薄引发火灾事故
一、事故经过
2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队到达事故现场后，按照消防灭火预案根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
二、事故原因
1、事故的直接原因：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：
（1）检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。
（2）没有剥掉保温进行外观检查。
（3）石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
3、在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
（十五）4起脚手架倒塌事故原因分析及预防
不仅在建筑行业，而且在石油化工行业，脚手架倒塌造成人员伤亡事故也是时有发生。通过分析某石油公司4起脚手架倒塌事故的原因，并针对事故原因提出相应的预防措施，以防止脚手架倒塌造成人员伤亡事故的发生。
一、事故概况
在石油化工行业建设和检修施工中，脚手架常常是不能少的重要工具，一旦脚手架发生故障，极易造成重大伤亡事故。下面是某石化公司近年来发生的4起脚手架倒塌事故情况。
案例1、2001年8月5日，某石化1座20000m3油罐进行检修作业，罐内搭设完“满堂红”竹架；8月6日，有22名施工人员在竹架上打砂防腐作业；8月7日，施工人员未进入油罐前，罐内竹架发生倒塌，所幸未造成人员伤亡。
案例2、2002年8月6日，某石化5000m3油罐G1202#罐交出检修，9月1日罐内搭
好活动钢脚手架，架高约14.5m；9月2至6日罐内打砂；9月6日开始防腐油漆；9月11
日9时，施工人员文某负责在活动式脚手架上防腐喷漆，罐内其他3人负责监护和配合，9
时45分活动式脚手架突然向南倾斜，架顶沿着罐壁滑下，正在架顶准备工作的文某随架一
起坠落在罐底板上，随后伤者被送到医院治疗，经诊断为腰椎L2粉碎性骨折。
案例3、2003年6月26日，某石化6#液态烃球罐区G605#、606#、2座1000m3球罐开始拆除及更新隐患整改，G605#东侧塔设有高17m双排钢脚手架防火墙，钢脚手架两侧交
错挂有铁皮，10月17日，天开始刮台风，铁皮被强风吹走多块，防火墙发生严重倾斜。
案例4、2005年2月，某石化14#芳烃特种油罐区新建2座油罐施工，由于施工点距离在用油罐G1411#、1412#只有5m，需在在用油罐南侧搭设长47m、高15m的双排钢脚手架
防火墙。3月1日，双排钢脚手架搭设完成；3月2日上午，9名施工人员在钢脚手架上铺
设防火铁皮，脚手架旁新建油罐基础上有12名土建筑施工人员在施工，11时10分，由于
天开始下雨和刮北风，所有施工人员离开去避雨，11时30分，除有部分支撑绑在G1411#
盘梯上的钢脚手架外，其余钢脚手架防火墙全部倒塌，所幸未造成人员伤亡。
二、事故主要原因分析
1、脚手架塔设不符合规范要求
建设部行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）已经于2001年6月1日起正式实施。该规范属于强制性标准，在脚手架的设计计算、搭设与拆除、架体
结构等方面提出了许多新的要求。《石油化工施工安全技术规程》（SH3505-1999）、《炼油、
化工施工安全规程》（SHJ505-87）、《木结构设计规范》（GB50005-2003）、《建筑安装工程安
全技术规程》（（56）国议周字第40号）等规范中关于脚手架作业都有明确的要求。某石化
根据2001、2002年脚手架事故也及时制定和完善了《脚手架作业管理规定》
（ZSGZ-J1-0600-02.20）。但在部分施工现场，脚手架搭设不规范的现象仍比较普遍，同此导
致了脚手架倒塌事故的屡屡发生。
如案例2发生的活动式脚手架倒塌，该脚手架采用插榫式驳接的活动式脚手架，上、下管与插榫头的间隙较大并使用底轮支撑，脚手架有载荷时产生摆动；其结构不合理，该脚手
架高度为12m，架底支撑面积为 3.5某2m，架的重心偏高，容易失稳，搭设高度不符合
《石油化工施工安全技术规程》中移动式脚手架高度不许超过5m规程规定。（SH3505-1999）
该脚手架的刚性与稳定性不够，是导致事故发生的直接原因。案例4发生的L某h=47m某
15m的双排钢脚手架防火墙倒塌，施工单位没有按照施工安全方案中提出的对脚手架进行受力验算、加支撑和锚点加固等方案中提出的对脚手架进行受力验算、加支撑和锚点加固等安全措施施工，私自改变已审批的脚手架塔设施工方案，图省事，违章冒险施工，导致钢脚手架防火墙倒塌。
2、脚手架材质不符合要求，使用前未进行必要的检查和检验
脚手架的材质和规格，有关制度均有明确的规定。脚手架塔设之前，必须对所用钢管、扣件、底座、钢（木）脚手板等材料进行场外检查、检验，确认合格后方可运至施工现场使用。由于种种原因，承包商往往为追求经济利益，使大量的不符合规格要求的材质脚手架构配件流入施工现场，也导致了脚手架的倒塌事故。
如案例1发生的20000m3油罐内满堂红竹架倒塌，事后发现所使用的竹子大部分材质和规格达不到要求；案例2发生的活动式脚手架倒塌，材质上塔架的斜支撑钢管外径只有25mm，而《石油化工施工安全技术规程》（SH3505-1999）规定的外径均须达到48～51mm，壁厚均须达到3～3.5mm。
3、脚手架搭设与拆除方案不全面
施工管理单位在脚手架施工HSE、JHA等风险评估中，没有认真对待，没有制定有针对性的安全防范措施；应当编制专项安全技术方案的专项施工工程，如脚手架搭设与拆除、基坑
支护、临时用电、模板工程等，不编制施工安全方案，或者结不结合施工现场实际情况，照抄标准、规范，应付检查。在方案的审批方面，还存在“外行管内行”的现象，一些设有脚手架方面知识、不具备架施工方案审批资格人员，盲目、敷衍签字审批。
如案例3发生的双排钢脚手架防火墙严重倾斜，在对作业危害识别及风险评估时，就有遗漏，其脚手架施工方案中就没有考虑到发生大风、台风时，脚手架防火墙的没有制定相应的安全措施，且应急预案中没有制定防台风预案。案例4发生的双排钢脚手架防火墙倒塌，施工单位私自改变已审批的施工方案，没有办理变更手续，重新审批，导致脚手架被风吹倒塌。
4、施工单位缺乏资源
施工单位没有脚手架作业资格证，施工作业人员没有经过架子工资格考试培训，无证上岗，安全意识差，违章冒险作业，对脚手架的安全状况认识不足，对可能遇到或发生的危险估计不足。工程施工凭个人经验操作，不可避免地存在事故隐患和违反操作规程、技术规范等问题，甚至引发脚手架倒塌、人员伤亡事故。
如案例2发生的罐内作业活动式脚手架倒塌，搭设脚手架的施工人员是没有“特种作业操作证”的搭架工，严重违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》（1999年，国家经贸委会令第13号）有关规定，搭设的移动式脚手架严重违反（SH3505-1999）《石油化工施工安全技术规程》的规定，是这起脚手架倒塌造成人身事故的主要原因。案例4发生的双排钢脚手架防火墙倒塌，搭设施工人员私自改变方案，安全意识差，违章冒险作业，明显违反操作规程和技术规范。
5、管理不到位
施工管理单位对脚手架施工和施工现场安全检查监督不到位，安全技术交底无针对性，在脚手架倒塌、人员伤亡事故，大都存在违反技术标准和操作规程等问题，但管理施工现场的领导、管理人员、技术人员、监护人员、安全员、督察员等在施工资质的审核、施工方案的审批以及定期安全检查、平时检查中，均未能及时发现存在的问题和事故隐患，或发现问题、事故隐患后未及时整改和纠正。
如案例2发生的罐内作业活动式脚手架倒塌事故，施工管理单位在外委施工项目资质审查时，没有在施工方案实施前全面审核相关工种的资格证。施工期间对现场的检查不到位，使有明显危险隐患的活动式脚架得以使用。案例4发生的双排钢脚手架防火墙倒塌事故，虽然项目所在作业部管理人员在检查过程中发现并指出搭设施工人员没有按照方案搭设，但却没有强令停工整改。
（十六）某化肥厂热水泵头质量不合格开裂严重烫伤事故
一、事故经过
2001年6 月18 日, 河南省某化肥厂供汽车间2 号给水泵泵头运行时外漏, 急需检修更换, 6 月19 日, 3 名检修工开始对泵体检修, 因6 号给水泵也在检修, 工作量较大, 6 月20 日上午上班后又对2 号给水泵做收尾工作。9 时5 分, 检修完毕, 开始试泵。操作工李某(女) 按照正常操作程序, 先开入口阀预热 1 小时后, 试启动电动机 6 分钟, 未发现任何异常情况, 准备停泵。10 时10 分左右, 她先将入口阀关至1/ 2 处, 再去按动停泵电机按钮, 手还未接触按钮, 泵头突然开裂, 热水呈扇状喷出, 将李某冲倒在地,身体多处受到严重烫伤, 现场检修工张某也被局部烫伤。开裂泵头表面近1/ 2 周长有裂纹, 裂纹最宽处达3 mm。二、事故原因
经调查, 事故发生前给水泵房设备运行正常, 1 号、3 号、4号给水泵运行, 6 号给水泵备用, 2 号给水泵工作压力33. 9 MPa, 水温105℃, 没有工艺超温、超压现象。从供汽车间检修记录了解到, 从2000 年9 月1 日至2001 年6 月20 日, 先后4 次因给水泵泵头裂纹外漏进行检修更换。这种型号的泵头运行周期较短, 检修更换比较频繁, 每次检修都是因为
泵头存在裂纹沙孔而引起外漏。经调查分析认为, 这是由于离心泵泵头质量不好而引起设备事故造成的人身伤害事故, 离心泵泵头质量不合格是事故发生的主要原因。
三、事故教训与防范措施
化工生产危险性较高, 如果机械设备存在不安全因素, 特别是各种管道、各种阀门如果存在质量问题, 迟早会发生事故, 对此安全管理部门、设备管理部门必须要加强责任心, 牢固树立“安全第一, 预防为主” 的思想方针, 把好设备质量关, 从备件采购入厂开始, 加强备件质量检验, 对存在隐患的备件严禁入库, 为检修提供合格备件。在检修时, 检修人员如果发现备件质量不合格要停止使用, 消除设备隐患, 避免事故发生。这起事故之所以发生,就是对备件质量把关不严造成的。
（十七）常减压装置减压炉检修后点炉闪爆事故
一、事故经过
2003年8月25日，某石化分公司300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月1 1日8时检修完毕交生产开车。1 1日8时至1 7时装置进行吹扫试压，1 7时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。
9月12日8时30分引柴油循环，14时加热炉准备点火。司炉工雷某受车间生产主任李某指派，找安全员崔某联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16时引原油循环。16时30分车间生产主任李某安排司炉工张某、雷某、王某做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘某带人投运瓦斯系统，准备点火。16时55分完成常压炉点火后，司炉工王某直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷某进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。
事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤，炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废，直接经济损失45万元。
二、事故原因
1、直接原因
点火前，操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀，违章操作是造成这起事故的直接原因。
事故发生后，通过现场勘察发现：减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%(6扣)，DN50瓦斯火嘴阀分别开40%(7扣)、40%(7扣)、50%(8扣)。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，造成点火时发生闪爆。
2、间接原因
（1）9月12日14时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经改好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有改好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有改好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，改通瓦斯流程。在取样2小时40分后，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。
（2）根据新版操作规程要求，司炉工在改好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入
空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空，这是事故发生的主要原因。
（3）盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽除高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度。
（十八）使用手拉葫芦六起伤亡事故
一、使用有缺陷手拉葫芦起重链条断把命丧
事故发生时间：1993年8月24日8时20分
某钢铁公司小莱河铁矿采选车间选场工段，副段长在早晨班前会上，安排起重工佐仁与非起重三人检修动鄂式破碎机主轴的轴承。散会后，钳工班长杨秀明等人到作业现场观察，认为4吨重的主轴所放位置无法检修，需要移动一下位置。当时起重工佐仁还有一项紧急任务先行离开，由于杨秀明着急，自己把钢丝绳吊索绑在主轴上，其二只索眼（绳套）分别挂入已悬挂在主轴上方额定起重量5吨位手拉葫芦的吊钩内以及额定起重量10吨位电动葫芦的吊钩内。钢丝绳吊索挂好后便进行起吊作业，当主轴起重到高处又落回原位。由于杨秀明正站在起重危险区域内，坠落的主轴将其挤在圆磨的基础上，经抢救无效死亡。
事故原因
1)手拉葫芦未按安全要求进行定期检验与使用前的安全检查，致使吊钩与起重链条链接的
链环存在缺陷未及时发现进行维修更换而埋下事故隐患。
2)车间、工段安全生产责任制不落实，作业前，未对该项任务进行安全技术交底。
3)受害者系非起重工，不懂起重作业安全知识，不听劝告擅自操作，违章站在起重作业危
险区。
二、手拉葫芦使用前未经检查吊销断造成伤亡
事故发生时间：1992年5月5日13时50分
黑龙江省火电第三工程公司（地址：哈尔滨市三电街）第四工程处在某热电厂施工现场，进行第三片前侧水冷壁起吊作业。施工人员将水冷壁下部联箱与梁架用额定起重量5吨手拉葫芦将其拉紧，由起重指挥人员指挥两台吊车，将水冷壁抬起到下联箱距地面1.4米左右时，进行下部炉底与中段水冷避用直径18毫米的钢筋拉紧准备进行焊接。这时桁架与下联箱联接的5吨手拉葫芦的吊链固定销子突然折断，造成斜炉底及下联箱下落，将正在下联箱处进行质量检查的锅炉工地质检员郭永良砸倒，水冷壁下联箱压在郭永良胸部及下肢，经抢救在送往医院途中死亡。正在准备施焊拉筋的焊工张绍杰也被水冷壁撞倒跌伤。
事故原因
1)未按安全要求对手拉葫芦进行定期检验与使用前的检查，致使吊销上存在的缺陷未能及
时发现；
2)在施工作业中，对安全防护措施考虑不周，因手拉葫芦吊销突然折断，导致事故发
三、超载使用手拉葫芦造成多人伤亡
事故发生时间：1991年1月24日7时40分
某市石化容器厂吊装桥式起重机。其吊装施工方案如示意图所示。用额定起重量5吨的手拉葫芦4台，吊装总重5.7吨的桥式起重机。施工吊装时，工人王永波站在桥式起重机主梁上拉动手拉葫芦的手链进行起升操作。工人曹永江站在起重机下面拽牵引绳，防止起重机被提升后出现游动。该种吊装方案实际上是，当被吊装的起重机起升离开地面时，起重机两端的
手拉葫芦与固定手拉葫芦的钢丝绳吊索均不再承载，而两台串联挂于桅杆的手拉葫芦则处于超载状态。当被吊装起重机起升离地面二米多时，因超载，王永波操作的手拉葫芦的起重链轮轴突然断开，造成起重机迅速坠落，又将起重机两端挂手拉葫芦的钢丝绳吊索拉断，致使起重机继续下落，将曹永江当场砸伤死亡。王永波被摔成重伤，将站在起重机下面来不及走开的张田忠砸成轻伤。
事故原因
其吊装方案不符合安全要求，使串联在一起的手拉葫芦处于超载运行状态，起重作业人员站在起重机上，拦牵引索人员未离开起重作业危险区。违反《HS手拉葫芦安全规范》中“严禁超负荷起吊”、“操作者不得站在重物上”、及“起吊过程中，严禁任何人在重物下行走或停留”的安全规定。
四、违章冒险作业墙垛被拉倒将人砸伤死亡
事故发生时间：1989年2月12日21时50分
上海市某劳动服务公司所属工业设备安装工程队，用额定起重量3吨手拉葫芦为上海某食品厂从汽车上往下卸2.02吨重的搅拌机。其中两根钢丝绳吊索分别绑挂在南北两侧两幢楼房的立柱上。手拉葫芦吊钩除吊搅拌机外，还拉拽固定在墙壁上的另一根钢丝绳吊索。当时在现场的食品厂副厂长葛海霖与动力设备科长张宏祥发现吊装方案存在事故隐患时指出“墙面上不准拉钢丝绳，墙面不能受力”。结果安装队副队长刘某拍胸表示“我们这个队一是服务质量好，二是保证安全，没问题，请放心”。当搅拌机被吊起离开汽车车箱，汽车开走后，搅拌机降落距地面300毫米左右时，刘某站在搅拌机与绑挂钢丝绳吊索墙垛之间，结果绑挂吊索的墙垛突然被拉倒，一块断墙砸在刘某的背部造成死亡。
事故原因
吊卸方案不符合安全要求，其绑挂于墙垛上的钢丝绳吊索入挂入手拉葫芦吊钩内，在起吊时相当于吊拔埋在地下或凝结在地面上的重物，违反《HS手拉葫芦安全规范》中“禁止吊拔埋在地下或凝结在地面上的重物”的安全规定，将墙垛拉倒造成伤亡。
该工程队不具备起重作业资格，施工前，未对其进行审查；受害者缺乏起重安全知识，违章站在起重作业危险区。
五、绑挂重物方法不当重物坠落把命丧
事故发生时间；1987年4月9日13时45分
吉林省林业工程公司安装队，在安装锅炉除尘器下锥体。将手拉葫芦的起重链条穿过除尘器空心下锥体，使吊钩露在外面，再将一根直径25毫米，长800毫米的钢管卡在钩口上，用该种方法绑挂下锥体进行起吊。即绑挂下锥体是靠下锥体与钢管、钢管与吊钩之间的摩擦力实现的。当将下锥体起吊到位后，再拨动下锥体法兰盘使螺栓孔对正待穿螺栓时，由于下锥体被拨动，使吊钩上的钢管串动，下锥体重心偏移，导致钢管脱出，下锥体坠落，将站在下锥体下面的工人刘延涛头部砸伤，终因伤势过重抢救无效死亡。
事故原因
载荷绑挂方法不符合安全要求，其绑挂固定下锥体是靠钢管与吊钩、下锥体金属接触之间的摩擦力实现的。其摩擦力的大小等于正压力乘以摩擦系数，再乘以接触面积。由于金属之间摩擦系数较小，故摩擦力也较小，致使钢管的外力作用下，极易串动滑脱，而导致载荷坠落。受害者违章站在起重作业危险区，且未戴安全帽。
六、吊点选择不当悬挂手拉葫芦支架倾倒伤人
事故发生时间：1990年9月22日11时
哈尔滨市某锅炉安装队经私下联系联承了省委锅炉房锅炉吊装就位施工任务。施工时，将手拉葫芦悬挂在钢管三角架上起吊锅炉。三角架顶距地面7米。当锅炉吊起一半时，因炉底一侧的法兰盘被高出地面的炉台基础卡住，于是工人用千斤顶顶升炉底，当炉底升高超过炉台
基础后，由于吊点选择不当，使锅炉重心与吊钩的吊点不在同一条铅垂线上产生倾覆力矩，导致三角架的一个支腿突然悬空离地，随后锅炉与整个三角架倾倒。当时工人许子群正站在被吊物件锅炉顶上，当发现有危险时，从上面跳下，结果被倾倒的锅炉砸伤，当即死亡。事故原因
由于所吊锅炉吊点选择不当，致使锅炉重心与手拉葫芦吊钩的吊点不在同一条铅垂线上，产生倾覆力矩，使锅炉倾倒；
受害者违章站在被吊物件锅炉顶上，违反《HS手拉葫芦安全规范》中“操作者不得站在重物上操作”的安全规定，因锅炉倾倒将其砸伤死亡。
十九、两起盲板引起的事故
一、加氢反应器检修人员窒息伤亡事故
1、事故经过
某炼油厂加氢装置检修收尾，施工人员在反应器内回装分布板。生产人员发现反应器入口管道有积碳和尘埃，需要用气体吹扫。安排保运人员拆除界区氮气管道的盲板，代领操作员打通流程进行吹扫作业。氮气通过未关严的冷氢阀门窜入反应器内，造成施工人员一死一伤。
2、案例分析
众所周知，检修期间是以整个装置作为隔断目标，在界区加盲板。在装置检修结束验收合格后，才能拆除盲板。如工艺确实需要，引进氮气或者瓦斯等有毒有害物质，必须对作业区间进行局部隔断。此案例是典型的责任事故，在既没有经过安全评估，也没有编制作业方案的情况下，仓促随意的实施氮气吹扫作业，酿成人员窒息伤亡事故。
3、事故教训
装置检修期间施工作业多、人员多，在受限空间作业尽量选择局部盲板隔断，盲板要设专人管理，盲板的加装和拆除要做好风险分析，盲板及垫片的选择要满足压力口径要求。
二、催化装置拆除火炬盲板硫化氢中毒事故
1、事故经过
某炼油厂催化装置检修后准备开车，安排保运人员拆除界区火炬管道的盲板。由于界区阀门内漏，导致火炬管道内含硫化氢瓦斯溢出，造成现场施工人员一重伤一轻伤。
2、案例分析
此案例是在检修后准备开车时发生的。随着含硫和高硫原油加工能力的增加，炼油厂火炬放空系统不可避免的存在硫化氢。原火炬放空线界区阀都是单阀，盲板直接加在阀门的内侧法兰，没有手段判断阀门是否内漏。另外，界区阀门大多都是在高空管排，作业空间小，躲闪不及，也不方便急救。
3、事故教训
盲板的加装和拆除过程要充分考虑到管线内温度、压力和介质性质情况，对可能含有高温高压、有毒有害、易燃易爆介质的盲板或其他设备仪表部件的拆除过程前，要充分做好风险分析并准备好有效的应急措施，如个体防护用品和施工器具的选择，控制现场作业人员数量并保持逃生路线的畅通。
二十、违章动火液面计泄露发生火灾
一、事故经过
2004年12月6日下午，某化工厂芳烃车间正在组织检修后开车前的准备，仪表车间在试压过程中发现芳烃车间GV-110（氢压机入口吸入罐）的浮筒液面计LI-117的蒸汽保温伴管焊缝泄露（此蒸汽保温伴管于12月2日曾经消漏），仪表车间芳烃班技术员师某组织汇丰公司进行消漏作业，由芳烃仪表班刘某负责办理动火作业票。14时25分在汇丰公司施工人员赵某在动火作业票未送达动火作业人手中，工艺监护人未到作业现场的情况下，擅自进行
动火作业，此时距GV-110液面计LI-117的保温管仅1米的G-V108（氢气缓冲罐，操作压力3MPa）板式液面计垫子突然发生泄漏，泄漏出的氢气遇气焊明火发生着火事故。现场工艺人员迅速关闭进入装置的氢气总阀，车间员工利用现场消防器材奋力扑火，同时仪表工刘某向消防支队报警，随即赶来的消防人员协同车间员工将火扑灭。
二、事故原因
1、汇丰石化有限公司在动火作业中，违反了动火作业“四不动火”的规定，在动火作业票未办理完、现场监护人未到场的情况下擅自动火，是造成此次火灾事故的直接原因。
2、动火作业时，G-V108板式液面计垫片发生泄漏，是引发火灾事故的点火源。
3、仪表车间管理人员安全意识淡薄，对外协施工的施工人员缺乏管理和教育，对装置现场的工作人员监督检查不到位，对生产装置的工况不明，对施工现场的违章作业未及时制止，是引发本次火灾事故的又一重要原因。
4、芳烃车间副主任祁某安全管理意识淡薄，在没有落实监护人以及动火票没有监护人签字的情况下，就直接审批动火票，违反了动火管理制度。
三、事故教训
1、加强对承包商的管理，教育承包商人员严格执行公司各项安全管理制度，特别是动火、进入有限空间、破土等安全规定。
2、加强对氢气系统的维护和管理，加大对危险部位薄弱环节的监控力度，特别是停车检修期间，对装置未倒空的部位划分危险区域，挂警示牌。
3、各级管理人员自觉遵守安全规定，切实负起安全责任。
药品质量安全事故案例分析
药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
质量事故案例汇编
案例一： 一个1000M2左右的单层厂房施工。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150MM左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。 原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。可是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土已经不能承受施工荷载，及砼本身荷载。当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。 案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝，派人挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达30MM的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏开后发现地梁下部有一块150直径的石灰块，看来它是祸首。分析后结论是地梁下部回填土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀硬生生的把截面350*700的地梁顶断。这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到啊。（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的3形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支设时采用3到4个3形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了3天，而且对后续工序造成了很大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。 案例四： 绍兴市一住宅工程，多层混合结构，基础为单排φ377沉管灌注桩和宽60cm承台梁，1995年开工建设，施工至承台完工，因客观原因停工，直至1999年有新的业主接手后，另择施工单位重新开工。该施工单位进场后发现承台混凝土质量很差，遂委托有关单位进行取样检测，结果证明，混凝土质量确实低劣，经与设计单位联系，作承台凿除重浇处理。不料承台凿除后，暴露出来的桩基质量问题更为严重。有关部门十分重视，对此质量问题展开了认真的分析并仔细研究了相应的处理办法。 1质量问题的存在形式及其特征 根据工程现场观察和有关部门的多方面严格检测，桩基严重质量问题有：①桩基偏位：
典型地铁事故案例汇编
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
工程质量事故典型案例
工程质量事故典型案例 21:04:022010-09-13小发布时间：复制链接打印大中 RSS 我们收集了一些典型的工程质量事故案例。这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘 察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现列举一部分，供大家参考 学习。 砼麻面 现象：砼表面局部缺浆粗糙，或有许多小凹坑，但无钢筋和石子外露。 原因分析： 1、模板表面粗糙或清理不干净，粘有干硬水泥砂浆等杂物，拆模时砼表面被粘损。 2、钢模板脱模剂涂刷不均匀，拆模时砼表面粘结模板。 3、模板接缝拼装不严密，灌注砼时缝隙漏浆。 4、砼振捣不密实，砼中的气泡未排出，一部分气泡停留在模板表面。 预防措施：模板面清理干净，不得粘有干硬水泥砂浆等杂物。木模板灌注砼前，用清水充 分湿润，清洗干净，不留积水，使模板缝隙拼接严密，如有缝隙，填严，防止漏浆。钢模 板涂模剂要涂刷均匀，不得漏刷。砼必须按操作规程分层均匀振捣密实，严防漏捣，每层 砼均匀振捣至气泡排除为止。 处理方法：麻面主要影响砼外观，对于面积较大的部位修补。即将麻面部位用清水刷洗， 充分湿润后用水泥砂浆或1∶2水泥砂浆抹刷。 蜂窝 现象：蜂窝是指混凝土表面无水泥浆形成有蜂窝状的窟窿，骨料间有空隙存在，露石子深 度大于5mm，但小于保护层厚度的缺陷。砼局部酥松，砂浆少石子多，石子之间出现空隙，形成蜂窝状的孔洞。 原因分析： 1、砼配合比不合理，石、水泥材料计量错误，或加水量不准，造成砂浆少石子多。 2、砼搅拌时间短，没有拌合均匀，砼和易性差，振捣不密实。 3、未按操作规程灌注砼，下料不当，使石子集中，振不出水泥浆，造成砼离析。 4、砼一次下料过多，没有分段、分层灌注，振捣不实或下料与振捣配合不好，未振 捣又下料。 5、模板孔隙未堵好，或模板支设不牢固，振捣砼时模板移位，造成严重漏浆。 预防措施：砼配料时严格控制配合比，经常检查，保证材料计量准确。采用电子自动 计量。砼拌合均匀，颜色一致，其延续搅拌最短时间符合规定。砼自由倾落高度一般不得 超过2m。如超过，要采取串筒、溜槽等措施下料。砼的振捣分层捣固。灌注层的厚度不得 超过振动器作用部分长度的 1.25倍。捣实砼拌合物时，插入式振捣器移动间距不大于其作倍。振捣器至模板的距离1倍；对细骨料砼拌合物，则不大于其作用半径的 1.5用半径的．不大于振捣器有效作用半径的1/2。为保证上下层砼结合良好，振捣棒插入下层砼5cm。砼振捣时，必须掌握好每点的振捣时间。合适的振捣现象为：砼不再显著下沉，不再出现气
生产安全事故典型案例汇编(201X年)
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
生产安全事故案例
温州通顺机动车部件有限公司 “35”机械伤害事故 本文作者未知摘自 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况? 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。? 二、事故经过? 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。? 三、事故原因? 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；? 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；? 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质? 责任事故。? 五、事故责任认定及处理意见? 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；? 2、死者
质量事故案例汇编
质量事故案例汇编- - 十几个建筑事故的案例分析，有借鉴意义。 案例一： 一个1000M2左右的单层厂房施工。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150MM左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。 原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。可是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土已经不能承受施工荷载，及砼本身荷载。当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。 案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝，派人挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达30MM的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏开后发现地梁下部有一块150直径的石灰块，看来它是祸首。分析后结论是地梁下部回填土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀硬生生的把截面350*700的地梁顶断。这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到啊。（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的3形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支设时采用3到4个3形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪
力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了3天，而且对后续工序造成了很大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。 案例四： 绍兴市一住宅工程，多层混合结构，基础为单排φ377沉管灌注桩和宽60cm承台梁，19 95年开工建设，施工至承台完工，因客观原因停工，直至1999年有新的业主接手后，另择施工单位重新开工。该施工单位进场后发现承台混凝土质量很差，遂委托有关单位进行取样检测，结果证明，混凝土质量确实低劣，经与设计单位联系，作承台凿除重浇处理。不料承台凿除后，暴露出来的桩基质量问题更为严重。有关部门十分重视，对此质量问题展开了认真的分析并仔细研究了相应的处理办法。 1质量问题的存在形式及其特征 根据工程现场观察和有关部门的多方面严格检测，桩基严重质量问题有：①桩基偏位：共2 04根桩中143根偏位超过规范7cm的允许偏差，占总桩数的70%，而偏离轴线在一个桩径以上的桩占到总桩数的38%，计78根；②混凝土强度不足：设计的混凝土强度等级为C20，检测部门依据事前商定的抽检数量和桩位，对9根桩作混凝土强度取芯试验，结果有4根因无法固定取芯仪器而不能取得混凝土芯体，显然这4根桩的混凝土强度达不到C20的设计强度等级，其余5根桩的取芯试验结果表明只有2根桩的混凝土强度满足设计要求；③桩身质量差：表现在现场观察发现部分桩桩顶标高低于设计标高，个别桩桩身断裂，相当部分的桩钢筋存在偏位现象；50根桩的小应变动测，有11根桩为Ⅱ类桩，5根桩为Ⅲ类桩，这些桩存在程度不同的缩颈乃至断裂现象。 可见该桩基工程的质量具有普遍性、严重性、离散性的特征。所谓普遍性即不是个别桩而是大部分桩的施工质量达不到设计要求，不是在一个方面而是在有关工程施工质量的几乎各个方面存在问题；质量问题的普遍存在本身就意味着问题的严重性，质量问题的严重性还表现为实际施工质量与设计质量相差很大，如取芯的混凝土最低强度仅13kPa，只有设计强度65% ，又如桩的最大偏位达32cm，桩的中心线已在设计承台的外侧；桩的偏位呈现各向随意性，混凝土强度也或高或低，桩的完整性或好或差，分布没有规律可循，严重离散。 2常规处理办法的否定 该工程曾于1995年对两根桩作过静荷载试验，结论为承载力能满足设计要求。有专家对此
发电企业典型事故案例汇编
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
铁路车辆安全事故案例汇编
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
电气事故案例集锦讲解
案例一： 安全措施不全电除尘内触电 【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。 案例二： 保护设置错误引发的一起事故 2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。 1 事故前的运行方式 1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。 2 事故经过
工程质量事故典型案例
我们收集了一些典型的工程质量事故案例。这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现列举一部分，供大家参考学习。 砼麻面 现象：砼表面局部缺浆粗糙，或有许多小凹坑，但无钢筋和石子外露。 原因分析： 1、模板表面粗糙或清理不干净，粘有干硬水泥砂浆等杂物，拆模时砼表面被粘损。 2、钢模板脱模剂涂刷不均匀，拆模时砼表面粘结模板。 3、模板接缝拼装不严密，灌注砼时缝隙漏浆。 4、砼振捣不密实，砼中的气泡未排出，一部分气泡停留在模板表面。 预防措施：模板面清理干净，不得粘有干硬水泥砂浆等杂物。木模板灌注砼前，用清水充分湿润，清洗干净，不留积水，使模板缝隙拼接严密，如有缝隙，填严，防止漏浆。钢模板涂模剂要涂刷均匀，不得漏刷。砼必须按操作规程分层均匀振捣密实，严防漏捣，每层砼均匀振捣至气泡排除为止。 处理方法：麻面主要影响砼外观，对于面积较大的部位修补。即将麻面部位用清水刷洗，充分湿润后用水泥砂浆或1∶2水泥砂浆抹刷。 蜂窝 现象：蜂窝是指混凝土表面无水泥浆形成有蜂窝状的窟窿，骨料间有空隙存在，露石子深度大于5mm，但小于保护层厚度的缺陷。砼局部酥松，砂浆少石
子多，石子之间出现空隙，形成蜂窝状的孔洞。 原因分析： 1、砼配合比不合理，石、水泥材料计量错误，或加水量不准，造成砂浆少石子多。 2、砼搅拌时间短，没有拌合均匀，砼和易性差，振捣不密实。 3、未按操作规程灌注砼，下料不当，使石子集中，振不出水泥浆，造成砼离析。 4、砼一次下料过多，没有分段、分层灌注，振捣不实或下料与振捣配合不好，未振捣又下料。 5、模板孔隙未堵好，或模板支设不牢固，振捣砼时模板移位，造成严重漏浆。 预防措施：砼配料时严格控制配合比，经常检查，保证材料计量准确。采用电子自动计量。砼拌合均匀，颜色一致，其延续搅拌最短时间符合规定。砼自由倾落高度一般不得超过2m。如超过，要采取串筒、溜槽等措施下料。砼的振捣分层捣固。灌注层的厚度不得超过振动器作用部分长度的1.25倍。捣实砼拌合物时，插入式振捣器移动间距不大于其作用半径的1.5倍；对细骨料砼拌合物，则不大于其作用半径的1倍。振捣器至模板的距离不大于振捣器有效作用半径的1/2。为保证上下层砼结合良好，振捣棒插入下层砼5cm。砼振捣时，必须掌握好每点的振捣时间。合适的振捣现象为：砼不再显著下沉，不再出现气泡。灌注砼时，经常观察模板、支架、堵缝等情况。发现有模板走动，立即停止灌注，并在砼初凝前修整完好。 治理方法：砼有小蜂窝，可先用水冲洗干净，然后用1∶2或1∶2.5水泥砂
人身伤亡典型事故案例汇编
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
典型生产安全事故案例汇编
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
检修行业安全事故案例4
检修行业安全事故案例4 危险因素估计不足积料落下砸人骨折 2007年10月10日上午10时40分左右，马钢第一炼铁总厂在烧结一分厂混合料矿槽处发生一起重伤事故。伤者:周xx，伤情:左大腿骨干骨折，重伤。 事故经过 10月16日上午10时40分左右，烧结一分厂因结构调节器整，2#机拆除，1#机生产，来料水份时有不稳，造成混合料矿槽积料较多，严重影响了工艺生产操作，10月16日，1#机系统因计划停机处理设备问题，因此，分厂临时安排甲班、丙班作业区，派人将矿槽积料进行清理。清理开始时，因矿槽口边沿积料需要清理干净，每两人一组轮流进入，当第三组两人进入清理矿槽，粉状大块突然落下(高度约1.5米左右)压倒周xx腿部，造成左大腿骨干骨折。 事故原因及责任 1、周XX本人安全防护意识不强，对危险区内作业危险意识能力不足，未对头部上方积料隐患清除后作业，是事故的直接原因。 2、现场互保联保措施不力、监护措施不到位是事故的次要原因。 3、矿糟内使用36V低压照明，是事故发生的间接原因。 4、周xx安全意识不强，上方积料危险因素估计不足，末能及时清除隐患，自己伤害自己，应负事故的主要责任。 5、现场监护人、作业长苟xx、组长赵x、互保人何x，因监护不到位，负次要责任。 高压管抽人事故案例 一、事故经过
2004年5月，某矿采煤队液压泵站维修工赵某，用铁丝代替U型销，在压力作用下铁丝退出，发生高压管抽人事故，造成职工赵某肋骨骨折。 这一天夜班，在1165工作面赵某进行液压管路检修，在工作面中部，有一节高压管漏液，须更换新高压管，赵某把退下的U型销随手扔在了地上，当换上新高压管后，U型销怎么找也找不到了回去拿U型销，又太远，这时，赵某突然发现支柱的手提把上挂有联网用的铁丝，就顺手剪了一段当U型销用。当开泵试管路时，刚好另一支架工孙某从此经过，高压管突然脱销，象游龙一样挥舞着巨掌，猛地将孙某击倒，造成孙某肋骨骨折。 二、事故原因 液压泵站维修工赵某图省事怕麻烦，用铁丝代替U型销。有“三惯三乎”的思想，以前也是这样干的，没出过事故，犯了经验主义的错误。 三、防范措施 加强对职工的安全培训，积极开展岗位描述活动，增强广大职工自主保安和互保意识，切实根治“三惯、三乎”思想。 强化职工技能培训，提高特殊工种人员现场操作能力。严格按章作业，杜绝使用不合格的U型销。 电焊作业留下隐患导致的火灾事故 1994年6月26日，某棉纺织厂发生一起因电焊引起的火灾事故，因发现和扑救及时未造成严重损失，但是其教训极其深刻。 一、事故经过: 4月26日19时许，某棉纺织厂维修车间工段长李某和两名维修工(带着电焊机等工具到本厂一分厂车间维修轧花机。当时轧花机四周地面上有许多棉杂物及废料，按照厂里有关安全制度规定，“在有易燃易爆物处，不得使用明火作业，必须使用明火时(一定要有厂安全监督人员或消防人员到现场，采取安全防范措施”。然而，身为车间工段长的李某，由于急于维修设备，却疏忽了这一制度规定。在焊
工程质量事故典型案例
⑥A5K中贰诂偉网 免费法律咨诲就上中碗菇律网 四川省工程质量事故典型案例 最近几年来，在对工程质量事故鉴定工作中，我们收集了一些典型的工程质量事故案例。这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现列举一部分，供大家参考。 案例一: 某工厂新建一生活区，共14幢七层砖混结构住宅（其中10幢为条形建筑，4 幢为点式建筑）。在工程建设前，厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。工程于一九九三年至一九九四年相继开工，一九九五年至一九九六年相继建成完工。一年后在未曾使用之前，相继发现10幢条形建筑 中的6幢建筑的部分墙体开裂，裂缝多为斜向裂缝，从一楼到七楼均有出现，且部分有呈外倾之势；3幢点式住宅发生整体倾斜。后来经仔细观察分析，出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降，最大沉降差达160mm以上。事故发生后，有关部门对该工程质量事故进行了鉴定，审查了工程的有关勘察、设计、施工资料，对工程地质又进行了详细的补勘。经查明，在该厂修建生活区的地下有一古河道通过，古河道沟谷内沉积了淤泥层，该淤泥层系新近沉积物，土质特别柔软，属于高压缩性、低承载力土层，且厚度较大，在建筑基底附加压力作用下，产生较大的沉降。凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降，均需要对地基进行加固处理，生活区内其它建筑物（古河道未通过）均未出现类似情况。该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时，对所勘察的数据（如淤泥质土的标准贯入度仅为3,而其它地方为7~12）未能引起足够的重视，对地
下土层出现了较低承载力的现象未引起重视，轻易的对地基土进行分类判定，将 淤泥定为淤泥质粉土，提出其承载力为100kN, Es为4Mpa设计单位根据地质勘察报告，设计基础为浅基础，宽度为2800mm每延米设计荷载为270kN,其埋深为-1.4m~2m 左右。该工程后经地基加固处理后投入正常使用，但造成了较大的经济损失，经法院审理判决，工程地质勘察单位向厂方赔偿经济损失329万元。 案例二 某市一商品房开发商拟建10栋商品房，根据工程地质勘察资料和设计要求，采用振动沉管灌注桩，桩尖深入沙夹卵石层500以上，按地勘报告桩长应在9~10 米以上。该工程振动沉管灌注桩施工完后，由某工程质量检测机构采用低应变动测方式对该批桩进行桩身完整性检测，并出具了相应的检测报告。施工单位按规定进行主体施工，个别栋号在施工进行到3层左右时，由于当地质量监督人员对检测报告有争议，故经研究决定又从外地请了两家检测机构对部分桩进行了抽检。这两家检测机构由于未按规范要求进行检测， 未及时发现问题。后经省建筑 科学研究院对其检测报告进行了审核，在现场对部分桩进行了高、低应变检测，发现该工程振动沉管灌注桩存在非常严重的质量问题，有的桩身未能进入持力层，有的桩身严重缩颈，有的桩甚至是断桩。后经查证该工程地质报告显示，在自然地坪以下4~6m深处，有淤泥层，在此施工振动沉管灌注桩由于工艺方面的问题，容易发生缩颈和断桩。该市检测机构个别检测人员思想素质差，一味地迎合施工单位的施工记录桩长（施工单位由于单方造价报的低，经常利用多报桩长的方法来弥补造价），将砼测试波速由3600米/秒左
检修工作事故案例
检修工作事故案例 1、事故名称：缺乏安全知识，电击死亡 事故经过、原因和教训： 某化肥厂造气车间某工段长准备给煤气炉升温，拿一根铁丝拖在手里，不巧碰到正在施焊的电焊线（50-60V），因下雨地面潮湿，被电击倒，抢救无效死亡。 一般人们常认为50-60V电压不会把人击死，实际上在有些条件下，如雨天而且通电时间过几秒钟，就足以使人心室颤动致死。 电流对人的危害以交流电最为严重，直流、高频、冲击电流及静电电荷虽都有伤害作用，但一般较工频电为轻，可能使人致死的电流，是当通 电时间超过1秒钟时，50mA的电流就可以致死。伤害程度一般女性较男性敏感；小人较大人危险；体重大的比体重小的安全，危险电流约与体重成正比。在下雨天人的皮肤湿润，人体的电阻约为600欧姆左右，在电焊机电压为50V时，流过人体的电流约为80mA，因此足以致死。
注：企业年轻人多，这是好事。但另一方面年轻人也有好动和好奇的一面，结合上面的事故案例，车间教育员工在厂区内，要遵章守纪，严禁做与工作无关的事情。 2、事故名称：变换触媒烧毁 事故经过、原因和教训： 某化肥厂变换工段由于停车检修，由车间主任主持研究中变炉降温问题，参加会议的有全体车间领导和工艺技术员。在会上有人提出用煤气降温的建议（这种方法在前次停车大修时曾采用过），大家都未提出异议，于是决定用煤气降温。 零点班操作工用蒸汽将炉温降至410℃时，工长命令切蒸汽，改用煤气降温，并要求在锅炉房切蒸汽。中变炉通煤气后一小时温度突然上升，操作工急忙联系蒸汽，等蒸汽来到时温度已超过600℃，并持续了一个多小时，致使触媒过度还原粉化，活性降低，阻力增大，给生产带来较大困难，被迫大修更换触媒25t，损失9万元。 这一重大事故，反映了当时管理工作（尤此是技术管理）有些混乱。煤气降温对厂里来说还是比较新的方法，但有关技术人员没有写出降
质量事故案例分析
质量事故案例分析 1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉.. [调查结果]:胶囊填充时，胶囊充填机附属吸尘器出了故障，维修人员检修后能运转便交付操作人员使用，操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果，原来是吸尘器反转，且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中，操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后，继续生产，未能发现对产品质量的影响 [分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时. 2、[异常情况]:某药液pH不均匀，且有色差现象。 [调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配臵成10％溶液后加入，操作工直接将NaOH投入调节pH，导致底部药液pH偏高，颜色发黄。 [分析改进]:加强工艺监督，按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。 3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。 [调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完
全热封。 [分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。另外，除了定时检查外，每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。 4、[异常情况]:放错了说明书，把其它品种的说明书放到了该品种。[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。 [分析改进]:清场后要认真检查，做到清场后应无上批遗留物。说明书应做到专人发放。 5、[异常情况]:输液盐、糖花盖 [调查结果]:灭菌温度异常 [分析改进]:将F0值修正后结果满意 6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异 [调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制. [分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时，要求检查并填写所用设备是否正常。呵呵，都是作样子的了。类似的事多啊。 7、[异常情况]:某药液在储存期内，含量下降，同时pH降低。 [调查结果]:由于在储存时药物氧化，照成含量降低，同时降解物为酸性，