当前位置：文档库 › 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南V2013

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南V2013

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V 2013)

中华医学会外科学分会胃肠外科学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组

中国抗癌协会大肠癌专业委员会

(执笔整理: 许剑民任黎)

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]?结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一?有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移, 而另有15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移, 其中绝大多数(80%~90%)的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]?结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]?未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9月, 无法切除患者的5年生存率接近0[8-9], 而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35月, 5年生存率可达30%~ 50%[10-14]?研究表明, 有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]?因此, 应通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估, 个性化地制定治疗目标, 开展相应的综合治疗, 以预防结直肠癌肝转移的发生, 提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15-16]?

为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平, 受卫生部临床重点学科项目资助, 中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组?中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(《指南》), 并于2010年进行了修订(见本刊2010年第6期), 以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗?2013年4月, 进一步总结国内外先进经验和最新研究进展, 再次修订了本《指南》?

(注: 本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断?预防?外科手术和其他综合治疗提出的建议, 请各地医院根据实际情况予以应用?本《指南》中出现的推荐级别?循证医学证据分类的界定, 详见附录一)

第一部分诊疗指南

一?结直肠癌肝转移的诊断与随访

㈠结直肠癌肝转移的定义

按照国际通用分类方法: 同时性肝转移(synchronous liver metastases)是指结直肠癌确诊时发现的?或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移;而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移(metachronous liver metastases)?

由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异, 因此, 本《指南》按照―结直肠癌确诊时合并肝转移‖和―结直肠癌根治术后发生肝转移‖两方面进行阐述?

㈡结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

对已确诊结直肠癌的患者, 除血清CEA和CA19-9检查以及病理分期评估外, 应常规进行肝脏超声和(或)增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生, 对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI 检查[17-18](1a类证据, A级推荐)?PET-CT检查不作为常规推荐, 可在病情需要时酌情应用[19-20](2a类证据, B 级推荐)?

肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用(4类证据, C级推荐)[21]?

结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]?对可疑的肝脏结节可考虑术中活检(3a类证据, B级推荐)?

㈢结直肠癌原发灶根治术后的随访

结直肠癌根治术后, 应对患者密切随访[23-26], 了解有无肝转移的发生?

1. 每3~6个月进行1次病史询问?体格检查和肝脏超声检查, 持续2年, 以后每6个月1次直至满5年?

2. 每3~6个月检测1次CEA和CA19-9等适当的肿瘤标记物, 持续2年, 以后每6个月1次直至满5年[27](1a类证据, A级推荐)?

3.II期和III期的结直肠癌患者, 建议每年进行1次胸?腹和盆腔增强CT扫描, 共3~5年[28](1b类证据, A 级推荐)?怀疑肝转移的患者应加行MRI检查, PET-CT扫描不作常规推荐?

4.术后1年内应进行电子结肠镜的检查, 若发现异常, 需在1年内复查[29]?否则, 术后第3年复查, 以后每5年1次?如果患者发病年龄小于50岁, 则应适当增加电子结肠镜的检查频度?对于结直肠癌根治术前因

梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者, 应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查[29](1a类证据, A级推荐)?

㈣结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访

结直肠癌肝转移灶完全切除(R

)术后, 对患者也应进行密切的随访, 了解有无肝转移复发?

1.根据术前肿瘤标记物的升高情况, 建议术后2年内每3个月随访血清CEA和CA19-9等肿瘤标记物, 以后3~5年内每6个月随访1次(1a类证据, A级推荐)?

2.术后2年内每3~6个月进行1次胸?腹和盆腔增强CT扫描, 以后每6~12个月进行1次, 共5年[28](1a 类证据, A级推荐)?不推荐常规PET-CT扫描?

3.其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行?

㈤结直肠癌及其肝转移的相关基因检测

1.KRAS检测: 推荐在所有结直肠癌肝转移的患者中进行KRAS第2外显子12和13密码子的检测?结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别[30-32](1a类证据, A级推荐)?

2.BRAF检测: 建议在KRAS基因野生型的结直肠癌肝转移患者中进行检测, 作为预后的预测指标[33-34](1b类证据, A级推荐)?

3.UGT1A1检测: UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶, 其基因的多样性会显著影响该酶的活性?非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化疗, 可能会增加III度以上骨髓抑制以及腹泻的风险?

二?结直肠癌肝转移的预防

㈠结直肠癌原发灶根治性切除术

根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法[35]?也是预防肝转移发生的重要环节?

1. 结肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段?周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜?主要供应血管和淋巴引流区, 具体手术方式依照肿瘤部位不同而异?

2. 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段?周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结?直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)原则?

3. 术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结, 应进行术中活检或切除?

㈡结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗

术前通过新辅助治疗杀灭无法被影像学检测到的微小转移灶, 可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移[36-37]?

1. 中低位直肠癌的新辅助治疗(注: 高位直肠癌, 即肿瘤下缘距肛缘12 cm以上者, 其新辅助治疗参照结肠癌): ⑴联合放化疗或放疗: 直肠为腹膜间位器官, 位臵相对固定, 周围空间狭小, 故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少?建议术前诊断为T

及以上或任何T而淋巴结阳性的直肠癌, 在不伴有

出血?梗阻?穿孔以及其他远处转移等情况时应用[38-41]?①联合放化疗: 总剂量45~54 Gy的放疗, 采用常规分割剂量(通常每周5 d, 共5周), 并应用以氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为主的化疗?放化疗治疗结束后4~8周行直肠癌根治性手术[40, 42](1a类证据, A级推荐)?术前放疗与化疗联合, 能利用各自的优势达到更好的治疗效果[43]?放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解, 化疗可在术前杀灭―微转移灶‖预防肿瘤远处转移, 还能提高放疗的敏感性?术前放化疗可使TME手术更易实施, 减少远处转移的概率, 取得更佳的预后: 对于II期有局部浸润的直肠癌患者, 可降低T分期, 对于III期患者则不仅可以降低T分期, 更可作用于局部淋巴结, 降低N分期[41, 44-46]?②单纯短程放疗: 也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程(5 d)总剂量25 Gy的放疗[41, 47-49]?并于放疗后1~7 d行根治性手术?但短程放疗不能降期, 同时还将增加手术操作难度和吻合口瘘的机会, 应予以重视[50](2b类证据, B级推荐)?⑵肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗: 术前分期III期, 且不伴有出血?梗阻或穿孔等, 在有条件的单位可考虑应用?5-FU(或5-FU前体药物)并可联合奥沙利铂, 经肝动脉?肿瘤区域动脉分别灌注, 化疗后7~10 d施行根治性切除术?目前的临床试验已取得初步结果, 该方案虽不能明显降期, 但对预防肝转移有一定的帮助, 可在临床研究中予以关注[51]?不作为常规推荐?⑶全身化疗: 术前判断为III期的患者, 如无出血?梗阻或穿孔等情况时也可应用术前化疗[37]?可用的方案有FOLFOX?卡培他滨单药或5-FU/LV, 但目前尚无明确的循证医学证据, 不作为常规推荐?

2. 结肠癌的新辅助治疗: 结直肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据, 不作为常规推荐?对于术前全身化疗?肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗等方法应进一步临床研究?

㈢无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗和腹腔化疗

该治疗方案疗效尚缺乏循证医学数据, 不作为常规手段推荐, 临床研究可关注?

㈣无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗

1. 术后辅助化疗对于III期以上结肠癌, T3以上或任何T而淋巴结阳性的直肠癌患者能延长5年无病生存率及总生存率[52-53]?因此, 上述结直肠癌患者在手术治疗后应进行6个月的辅助化疗, 可选择的治疗方案有FOLFOX?CapeOX?5-FU/LV或卡培他滨单药[53-56](1a类证据, A级推荐)?

II期无转移高危因素的患者, 术后辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果, 故建议接受临床观察和随访[57](1b类证据, A级推荐)?但对于高危 II期患者[T

?组织分化差(MSI-H患者除外)?肿瘤周围淋巴管

神经侵犯?肠梗阻?或T

伴有局部穿孔?切缘不确定或阳性?淋巴结活检数量少于12枚]应予以辅助化疗, 方

案同III期患者[53, 58](2a类证据, B级推荐)?

2. T3及以上和任何T?淋巴结阳性的中低位直肠癌患者, 如术前没有进行放化疗, 术后辅助放疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率[59-60]?但对于能否减少结直肠癌肝转移方面研究有限, 和辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证?术前接受过放疗或联合放化疗的患者, 术后也应接受辅助治疗?

三?多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用

对于肿瘤性疾病, 多学科团队(multidisciplinary team, MDT)治疗模式是特别有效的手段[61-62]?因此, 建议所有结直肠癌肝转移的患者均应进入MDT治疗模式[63](1a类证据, A级推荐)?结直肠癌的MDT以患者为中心, 成员应包括胃肠外科?肝外科?肿瘤内科?放疗科?放射影像科及其他相关专业的医生[64-65]?尽管目前有关MDT的报道仍较少, 但其重要作用已经显现: ⑴更精确的疾病分期[66];⑵较少的治疗混乱和延误[67-68];

⑶更个性化的评估体系[69];⑷更好的治疗衔接[70];⑸提高生活质量[71];⑹最佳的临床和生存获益[72-76]?

MDT通过对结直肠癌肝转移的患者进行全面评估, 针对不同的治疗目标, 给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案[65, 77](1a类证据, A级推荐)?

1.组0患者: 其肝转移灶完全可以R0切除, 这类患者的治疗目的就是使其获得治愈?应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或(和)辅助治疗, 以降低手术后复发的风险?

2.组1患者: 其肝转移无法切除, 但经过一定的治疗有望转为可以R0切除, 且全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的治疗?这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积, 应采用最积极的综合治疗?

3.组2患者: 其肝转移灶可能始终无法切除, 同时又快速进展(或有快速进展的风险)和(或)伴有相关症状, 但全身情况允许接受较高强度的治疗?这类患者的治疗目的是尽快缩小瘤体或至少控制疾病进展, 应该采用较为积极的联合治疗?

4.组3患者: 其肝转移可能始终无法切除, 并无症状或快速进展风险, 或伴有严重合并疾病无法进行高强度的治疗?其治疗目的是阻止疾病的进一步进展, 应予维持治疗, 制定低强度?低毒性的治疗方案?

四?结直肠癌肝转移的手术治疗

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法[78-82]?故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗?部分最初肝转移灶无法切除的患者, 经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗?

㈠手术适应证和禁忌证

1.适应证: 是否适合手术切除的标准一直在演变, 但主要应从以下3方面来判断[8, 16, 40, 83-84](2a类证据, B级推荐): ⑴结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除;⑵根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除, 且要求保留足够的肝脏功能, 肝脏残留容积大于或等于30%~50%;⑶患者全身状况允许, 没有不可切除的肝外转移病变?

随着技术的进步, 肝转移灶的大小?数目?部位和分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素?另外, 新近的文献资料已经将切缘不足1 cm[85-88]?可切除的肝门淋巴结转移[89-90]?可切除的肝外转移病灶(包括肺和腹腔)[91-95]等也纳入了适宜手术切除的范畴(4类证据, C级推荐)?

2.禁忌证[8, 40, 83, 96](3a类证据, B级推荐): ⑴结直肠癌原发灶不能取得根治性切除;

⑵出现不能切除的肝外转移;⑶预计术后残余肝脏容积不够;⑷患者全身状况不能耐受手术?

㈡结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗

1. 结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除: 在肝转移灶小?且多位于周边或局限于半肝, 肝切除量低于50%, 肝门部淋巴结?腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除[97-99]?

有研究认为, 一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术患者的并发症和死亡率可能高于二期分阶段手术者[100-104]?能在结肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除, 也是选择一期同步切除的依据之一, 但在两切口内(如直肠和乙状结肠癌)一期同步切除并非不允许, 只是应更为慎重?

急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会, 不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除[105](2c类证据, B级推荐)?

2.结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除: 术前评估不能满足二期同步切除条件的患者, 可以先手术切除结直肠癌原发病灶, 二期分阶段切除肝转移灶, 时机选择在结直肠癌根治术后4~6周;若在肝转移灶手术前进行治疗, 肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行?可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理, 但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶?

二期分阶段或一期同步切除肝转移灶的选择标准仍在不断修订和完善中[100]?二期分阶段切除的弊端在于: ⑴肝脏转移灶可能在原发病灶切除后进展;⑵累积住院时间明显延长, 费用相对高昂;⑶患者必须接受二次手术, 并且在等待肝脏手术时承受较大的心理压力[106]?其优点则在于: ⑴手术风险小于一期同步切除;⑵患者能接受肝脏转移灶切除前的化疗?

目前, 另一种二期分阶段切除模式(先切除肝转移灶, 再切除结直肠原发灶, 故也有称作―颠倒模式‖或Liver First Approach)已引起多方的关注[107-110]?先行切除肝转移灶可以降低肝转移进展和化疗相关肝脏损害的风险[111]?原发灶(主要是直肠癌)则在经过一定的治疗后再予根治性切除?其手术的并发症和死亡率与传统模式的二期分阶段切除相同[112]?术后5年生存率可达38%[113](3b类证据, B级推荐)?

㈢结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗

既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发, 肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者), 应予以手术切除肝转移灶, 也可考虑先行新辅助治疗[114](3b类证据, B级推荐)?

诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据, 包括肝脏超声?增强CT及MRI 等, 必要时可结合PET-CT扫描以确定病变的范围和有无肝外转移, 从而避免不必要的手术治疗[115]?

㈣肝转移灶手术方式的选择[114, 116-118](3b类证据, B级推荐)

1. 肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积大于或等于50%(同时性肝转移)或大于或等于30%(异时性肝转移)?

2. 转移灶的手术切除应符合R0原则, 切缘至少大于1 mm[85, 119-121]?

3. 如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者, 可行规则的半肝切除?

4. 建议肝转移手术时采用术中超声检查, 有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶?

㈤肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除

在全身状况和肝脏条件允许的情况下, 对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶, 可进行2次?3次甚至多次的肝转移灶切除?文献报道显示, 其手术并发症和死亡率并不高于第1次肝转移灶的切除, 而且可获得相同的术后生存率[8, 122-124](3b类证据, B级推荐)?

同样, 在患者全身状况允许时, 如果肺[125]和腹腔[126-127]等的肝外转移病灶可完全切除, 也应进行同步或分阶段切除(3b类证据, B级推荐)?

五?可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗

㈠新辅助治疗

对可切除的结直肠癌肝转移患者, 可考虑进行新辅助治疗[128-129]?主要基于以下几方面原因: ⑴新辅助化疗提供了―窗口期‖, 观察有无新的无法切除的转移灶的出现, 减少没有必要的手术[130];⑵新辅助治疗可提手术的机会, 增加术后残余肝脏的体积[131-132];⑶新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据, 指导高R

术后化疗方案的选择[133];⑷新辅助化疗的疗效, 可作为患者预后评估的一个指标[134-138];⑸新辅助化疗结合辅助化疗, 可能改善接受治愈性手术患者的预后[139-143]?

然而, 新辅助治疗也有一定的弊端: ⑴化疗可能会造成肝脏损伤: 如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变[144-148];与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等[149-151]?这些损害均可能增加肝切除术后的并发症[146, 151-154]?⑵影像学检查消失的转移灶仍应切除[97, 134, 155-156]?但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位[109, 157]?⑶转移灶进展致使无法切除?

1. 结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗: 在原发灶无出血?梗阻或穿孔时可考虑应用新辅助治疗[16, 158-160](2a类证据, B级推荐), 如全身化疗, 方案包括FOLFOX?FOLFIRI或CapeOX[161-164]?也可联合分子靶向治疗, 但其效果仍有争议[165-169]?且贝伐珠单抗可能会带来肝脏手术中更多的出血和手术后更多的伤口问题[170-172]?故建议手术时机应选择在最后一次使用贝伐珠单抗后6~8周[162, 173-174]?而西妥昔单抗的治疗只在KRAS基因野生型的患者中应用[175-179]?同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗[180-182]?

为减少化疗对肝脏手术的不利影响, 新辅助化疗原则上不超过6个周期[54, 144, 147, 153, 183] (1a证据, A级推荐)?一般建议2~3个月内完成并进行手术[184]?

2. 结直肠癌根治术后发生的肝转移的新辅助治疗: 原发灶切除术后未接受过化疗的患者, 或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者, 可采用新辅助治疗(方法同上), 时间2~3个月[54, 185](2a证据, B级推荐)?而肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者, 新辅助化疗作用有限, 应考虑直接切除肝转移灶, 继而术后辅助治疗[158](2a类证据, B级推荐)?也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗[180-182]?

㈡肝转移灶切除术后的辅助治疗

建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗[183-190]?特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者, 推荐时间为6个月(1a类证据, A级推荐)?已完成术前化疗患者术后的辅助化疗时间可适当缩短(3b类证据, B级推荐), 也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗[4, 191-193]?

辅助化疗的药物和持续时间目前尚有争议[194-197]?应继续临床研究探讨?

六?不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗

结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗?分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融?无水酒精注射和放射治疗等, 治疗方案的选择应基于对患者治疗前的精确评估?部分初诊无法切除的肝转移灶, 经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除[79, 169]?其术后5年生存率与初始肝转移灶手术切除的患者相似[198-199]?此类患者应当采取较为积极的诱导方案, 应用有效的强烈化疗, 并考虑联合肝动脉灌注化疗及分子靶向药物治疗?对于肝转移灶始终无法根治性切除的患者, 综合治疗也可明显延长中位生存期, 控制疾病快速进展, 明显改善生存质量[200-203]?因此, 积极的综合治疗对于不可切除结直肠癌肝转移患者的意义重大?

㈠治疗策略

1.结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移: ⑴结直肠癌原发灶存在出血?梗阻或穿孔时, 应先行切除结直肠癌原发病灶, 继而全身化疗(或加用肝动脉灌注化疗[192, 204-206]), 可联合应用分子靶向治疗[178, 207-208](1b类证据, A级推荐)?治疗后每6~8周进行肝脏超声?增强CT或(和)MRI检查予以评估[151]?如果肝转移灶转变成可切除时, 即予以手术治疗;如果肝转移灶仍不能切除, 则继续进行综合治疗[183, 209]?⑵结直肠癌原发灶无出血?梗阻或穿孔时也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶, 继而进一步治疗, 具体方案同上?或者先行全身化疗(或加用肝动脉灌注化疗), 时间为2~3个月, 并可联用分子靶向治疗[207](1c类证据, B级推荐)?如果转移灶转化成可切除时, 即手术治疗(一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶);如果肝转移灶仍不能切除, 则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶, 术后继续对肝转移灶进行综合治疗?

但是, 对于结直肠癌原发灶无出血?梗阻或穿孔合并始终无法切除的肝转移灶的患者是否必须切除原发灶, 目前仍有争议[210-211]?

2.结直肠癌术后发生的无法手术切除的肝转移: ⑴采用5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗[9, 212-213]?并可加用分子靶向治疗, 或联用肝动脉灌注化疗[136](1b类证据, A级推荐)?⑵在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者, 应采用FOLFIRI方案;化疗结束后12个月以上发生肝转移, 仍可采用FOLFOX化疗方案, 并可加用分子靶向药物治疗, 或联用肝动脉灌注化疗[207, 214](3a类证据, B级推荐)?

治疗后每6~8周检查肝脏超声?CT或(和)MRI, 予以评估[150-151, 215]?化疗有效, 肝转移灶转为可切除的患者, 即应接受肝转移灶切除手术, 术后再予以辅助化疗;如果肝转移灶仍不能切除, 则应继续进行综合治疗[151, 183, 209]?

3.应用门静脉选择性的栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大, 增加手术切除的可能?此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的肝转移患者?对于那些剩余肝脏体积在30%~40%?并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者, 同样也可从中得益[216-220](4类证据, C级推荐)?

㈡治疗方法

1.全身化疗和肝动脉灌注化疗: 化疗开始前应充分评估患者的身体状况和肿瘤分期, 事先规划好患者的后续治疗和预计有严重化疗不良反应时剂量和方案的调整?开始治疗时必须考虑患者的分类(详见―多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用‖节)?化疗的安全性以及将来手术治疗的可能性[15]?

初始化疗: ⑴组1患者: 这类患者的肝转移灶有潜在R

切除可能, 对此进行的转化治疗至关重要?转移

灶出现的早期退缩(early tumor shrinkage, ETS)更是预后的重要指标之一[221]?研究表明, 5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案具有较高的转化切除率[222-224](1b类证据, A级推荐), 应该作为首选?如果化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率[225-228](1b类证据, A级推荐)?现有的研究数据显示, KRAS野生型患者化疗联合西妥昔单抗治疗, 能明显提高肝转移的切除率 [169, 178-179, 229]?因此, 对于KRAS 野生型患者应首先考虑化疗联合西妥昔单抗(1b类证据, A级推荐)?而KRAS突变型患者应考虑化疗联合贝伐珠单抗[230]?FOLFOXIRI也有较高的切除转化率[202, 231-232]?但毒性也大, 可以作为5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康化疗联合分子靶向药物治疗的替代方案, 尤其在分子靶向药物无法使用且患者体质较好的情况下应该作为首选(1b类证据, A级推荐)?目前, 该方案联合分子靶向药物治疗尚缺乏充分的依据, 且不良反应增加, 应慎用?⑵组2患者: 5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案是首选, 也可以联合分子靶向药物治疗(2b类证据, B级推荐)?FOLFOXIRI尽管有较高的反应率, 但不良反应也较大, 是否应在此类患者中应用尚不明确?⑶组3患者: 一般建议以5-FU/LV或卡培他滨单药开始的序贯治疗, 在治疗过程中的某个时刻(如病情进展)再联合奥沙利铂或伊立替康, 可能对延长生存有益[233](2a类证据, B级推荐)?也有研究表明, 5-FU/LV或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗[234](2b类证据, B级推荐)?本类患者也可以在如下情况下选择观察等待: 低肿瘤负荷, 但仍不适宜手术切除;疾病进展缓慢, 无症状;患者充分知情同意?

病情进展后的化疗选择: ⑴FOLFOX(或CapeOX)?FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗, 如果病情进展可以考虑互为二线, 仍可考虑与分子靶向药物的联合[235-237]?如果病情第二次进展, 则可以改用西妥昔单抗治疗[238](未用过此类药者)或进行最佳支持治疗[37](2a类证据, B级推荐)?⑵5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展, 应改用FOLFOX?FOLFIRI或CapeOX(均可联合分子靶向治疗), 病情再次进展时进行最佳支持治疗[239](3b类证据, B级推荐)?

上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗, 可能有助于延长总体生存期, 单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势[240-241]?

2.分子靶向治疗: 在无法切除的结直肠癌肝转移治疗中加入分子靶向药物, 其有效性已得到广泛的证实[53, 242-244]?目前认为, 化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法?

西妥昔单抗: 西妥昔单抗为EGFR的抗体, 现有的研究已显示, 西妥昔单抗单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移有良好的临床效果[33, 179, 228, 245-246]?其中西妥昔单抗和伊立替康联合应用具有更高的局部缓解率[179,

247-248]?有III期临床研究证实, 在化疗基础上联合使用西妥昔单抗可以使结直肠癌肝转移灶的反应率提高1倍以上, 并明显提高无残留病灶切除率[169, 179](1b类证据, A级推荐)?但是, 西妥昔单抗的治疗效果与肿瘤组织的KRAS基因的状态密切相关, KRAS基因野生型患者治疗有较好的效果, 而在KRAS基因突变型患者中应用并不提高疗效[175-179]?最近的研究提示, KRAS第2外显子的第13密码子(G13D)突变并不一定意味着西妥昔单抗治疗的无效[249-251]?但目前临床研究证据不足, 所以不推荐G13D突变的患者应用西妥昔单抗治疗?BRAF的突变与西妥昔单抗的治疗效果无关, 而是与疾病的不良预后有关[33, 246, 252-254]?

目前认为, 可以同西妥昔单抗联合的化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI[178-179, 255]?不建议其与CapeOX 或5-FU推注方案联用[33, 256]?如果在一线治疗时已使用了西妥昔单抗, 在病情进展后也不建议继续使用[176]?

贝伐珠单抗: 贝伐珠单抗为VEGF的抗体?多项临床研究的结果表明, 贝伐珠单抗加5-FU/LV作为不可切除的结直肠肝转移一线治疗有良好的效果[207, 239, 257-259]?近期的结果还显示, 贝伐珠单抗联合奥沙利铂或伊立替康也在一定程度上提高中位生存?局部缓解率和切除率[208, 260-263]?同样, 贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实(无论一线是否使用过贝伐珠单抗)[244, 264-266](3b类证据, B级推荐)?贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合[170-172]?所以, 如在其治疗后需进行手术, 建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周[162, 173-174, 267]?

尽管分子靶向药物的治疗效果可喜, 但目前的研究资料不建议多种靶向药物联合应用[174, 268-270]?

3.消融治疗: ⑴射频消融: 射频消融术使用方便, 安全性好[271-273]?且能高效破坏肝转移灶的肿瘤细胞, 但其在结直肠肝转移治疗中的地位仍有争议[274-277]?现有资料表明, 单独使用射频消融治疗肝转移的生存率仅略微高于其他非手术治疗[278-281]?目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗[281]?建议应用时选择肝转移灶最大直径小于3 cm且一次消融最多3枚[8, 16, 282](5类证据, D级推荐)?肝转移灶的解剖位臵是制约射频消融应用的另一个方面[283]?肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快, 从而使肝转移灶不能完全消融;同时, 也应注意肝外热损伤[284-286]?以下情况也可考虑射频消融: ①一般情况不适宜?或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者;②预期术后残余肝脏体积过小时, 可先切除部分较大的肝转移灶, 对剩余直径小于3 cm的转移病灶进行射频消融?⑵微波消融: 高于900 MHz的微波会使组织中的水分子产生振动, 并摩擦发热从而使局部的组织凝固坏死, 较大功率(70~90 W)的微波会在1 min内产生2 cm左右的凝固消融带[287]?微波消融较之射频消融有一定技术上的优势, 如微波的传导不受组织干燥碳化的限制, 使肿瘤内部在较短的时间内就可产生较高的温度和更大的消融带, 而使肿瘤细胞的坏死更彻底[288]?与单纯化疗相比, 结合微波消融治疗经过选择的不可切除的结直肠癌肝转移患者可以更有效地提高生存率[289-290]?

⑶冷冻治疗: 应用液氮或液氩迅速使肿瘤组织的温度降至-180o C, 这时细胞内所形成的冰晶将会造成机械性的损伤, 消融带边缘的细胞也会因为脱水或周围小血管的闭塞而发生坏死?尽管冷冻治疗严格挑选的不可切除的结直肠癌肝转移患者在一定程度上提高了生存率[291-293]?但是, 较高的局部复发率和并发症发生率(可达35%, 包括ARDS和DIC等)限制了该技术的广泛应用[294]?

4.放射治疗: 对于无法手术切除的肝转移灶, 若全身化疗?肝动脉灌注化疗或射频消融无效, 可考虑放射治疗, 但不作常规推荐?

由于全肝放射耐受剂量远低于肿瘤细胞所需的致死剂量, 常规放射治疗在大的或多发肝转移灶的治疗中仅能起到姑息作用?无肝硬化时的全肝平均安全照射剂量为30 Gy[295]?虽然该剂量可以显著地减轻由于肝转移灶侵犯而引起的疼痛或黄疸[296-299]?但尚没有依据表明能延长生存期?为了减少放射性肝损伤, 采用超分割或限制肝脏受照射体积, 针对转移灶的局部剂量可提高到60~70 Gy[16, 297, 300]?如果有足够的正常肝脏组织被保护, 肝脏的一部分受高剂量照射将不会产生严重的放射性肝病[16, 301](3b类证据, B级推荐)?随着放疗设备的发展, 最近出现的诸如射波刀等立体定向放射治疗(SBRT), 对小的(直径小于5 cm)不能切除的孤立性肝转移灶进行低分割放疗, 结果是安全有效的[302-305]?放疗前肝功能必须正常, 肝脏受到射线的剂量必须在安全范围, 以防止严重放射性肝损伤出现[303, 306-307]?

5.其他治疗方法: 其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射?选择性内放射(selective internal radiotherapy, SIRT)?药物洗提珠(durg-eluting beads, DEB)的动脉灌注化疗和中医中药治疗等, 但其疗效并不优于上述各项治疗, 仅能作为综合治疗的一部分, 单独使用可能会失去其治疗意义?

第二部分诊疗流程

第三部分附录

附录一推荐级别的分类

推荐分级证据水平证据

A 1a RCTs的系统综述

1b 单项RCT(95%CI较窄)

1c 全或无, 必须满足以下要求

①传统方法治疗全部致残或治疗失败, 新方法治疗后, 有部分

患者存活或治愈;

②传统方法治疗许多患者死亡或治疗失败, 新方法治疗后, 无

一死亡或治疗失败?

B 2a 队列研究的系统综述

2b 单项队列研究(包括质量较差的RCT)(如随访率小于80%)

2c 结局研究

3a 病例对照研究的系统综述

3b 单项病例对照研究

C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究

D 5 没有分析评价的专家意见

附录二结直肠癌分期

美国癌症联合委员会 (AJCC)结直肠癌TNM分期系统(第七版, 2010年)

原发肿瘤 (T)

Tx 原发肿瘤无法评估

T0 无原发肿瘤

Tis 原位癌: 上皮内或侵犯黏膜固有层

T1 肿瘤侵犯黏膜下层

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下, 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透至脏层腹膜

T4b 肿瘤与其他器官/组织结构粘连, 或直接侵犯

区域淋巴结 (N)

Nx 区域淋巴结无法评估

N0 区域淋巴结无转移

N1 1~3枚区域淋巴结转移

N1a 1枚区域淋巴结转移

N1b 2~3枚区域淋巴结转移

N1c 无区域淋巴结转移, 但肿瘤在浆膜下?肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠旁组织中种植N2 4枚或4枚以上区域淋巴结转移

N2a 4~6枚区域淋巴结转移

N2b 7枚或更多的区域淋巴结转移

远处转移 (M)

M0 无远处转移

M1 有远处转移

M1a 转移局限在单个器官或部位(如: 肝脏?肺?卵巢, 非区域淋巴结转移) M1b 转移超过一个器官/部位或腹膜转移

分期分组

分期T N M Dukes分期MAC

0 Tis N0 M0 ————

I T1 N0 M0 A A

T2 N0 M0 A B1

IIA T3 N0 M0 B B2

IIB T4a N0 M0 B B2

IIC T4b N0 M0 B B3

IIIA T1~T2 N1/N1c M0 C C1

T1 N2a M0 C C1

IIIB T3~T4a N1/N1c M0 C C2

T2~T3 N2a M0 C C1/C2

T1~T2 N2b M0 C C1

IIIC T4a N2a M0 C C2

T3~T4a N2b M0 C C2

T4b N1~N2 M0 C C3

IVA 任何T 任何N M1a ————

IVB 任何T 任何N M1b ————

组织学分级 (G)

Gx 分化程度不能被评估

G1 高度分化

G2 中度分化

G3 低度分化

G4 未分化

附录三化疗方案

●5-FU/LV

LV 500 mg/m2静脉滴注2 h, 每周1次×6

5-FU 500 mg/m2在LV滴注开始1 h后静脉推注, 每周1次×6

5-FU 370~400 mg/m2+LV400 mg/m2每日1次×5, 每28 d重复

●卡培他滨

卡培他滨1250 mg/m2每日2次口服, 第1~14天, 每3周重复

●FOLFOX

FLOX

奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注2 h, 第1?3?5周各1次

每8周重复×3周期

5-FU 500 mg/m2静脉推注+ LV 500 mg/m2静脉滴注, 每周1次×6周

每8周重复×3周期

mFOLFOX6

奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注2 h, 第1天

LV 400 mg/m2静脉滴注2 h, 第1天

5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第1天, 然后1200 mg/m2 /d×2持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2 , 输注46~48 h)

每2周重复

●CapeOX

奥沙利铂130 mg/m2, 第1天

卡培他滨850~1000 mg/m2, 每日2次, 持续14 d

每3周重复

●FOLFIRI

伊立替康180 mg/m2静脉滴注30~120 min, 第1天

LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注, 持续时间相同, 在5-FU之前, 第1天和第2天

5-FU 400 mg/m2静脉推注, 然后600 mg/m2持续静脉输注22 h, 第1天和第2天

每2周重复

伊立替康180 mg/m2静脉滴注30~120 min, 第1天

LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注, 持续时间相同, 第1天

5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第1天, 然后1200 mg/m2 /d×2持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2, 输注46~48 h)

每2周重复

●FOLFOXIRI

伊立替康165 mg/m2, 奥沙利铂85 mg/m2, LV400 mg/m2静脉滴注, 第1天

5-FU3200 mg/m2 48 h持续滴注, 第1天开始

每2周重复

附录四无肝转移的直肠癌的联合放化疗

放疗剂量总量45~54 Gy, 采用常规分割剂量(通常为35 d), 同时接受如下方案化疗:

●不伴有肝转移: 卡培他滨850~1000 mg/m2, 每日2次, 每周5 d

●伴有肝转移:

奥沙利铂每周60 mg/m2, 共6周;5-FU 200 mg/m2, 第1~40天

伊立替康 50 mg/m2, 第1?8?15?22天;5-FU 200 mg/m2, 第1~33天

奥沙利铂每周d1 60 mg/m2, 卡培他滨650 mg/m2 bid, d1~d5, 共6周

附录五肝动脉和结直肠肿瘤区域联合灌注化疗

奥沙利铂 75 mg/m2, FUDR 650 mg/m2, 丝裂霉素 8 mg/m2

采用股动脉穿刺法(Seldinger法), 经动脉导管超选择插管至结直肠肿瘤主要的滋养动脉内注入化疗1/2剂量;再超选择插管至肝固有动脉或肝肿瘤的滋养动脉注入内注入1/2剂量?

附录六结直肠癌肝转移分子靶向治疗

●西妥昔单抗加含5-FU的方案

西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注, 输注时间为120 min, 然后每周250 mg/m2输注时间为60 min, 加FOLFIRI或FOLFOX?

西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注, 输注时间为120 min, 然后每2周500 mg/m2输注时间为60 min, 加FOLFIRI或FOLFOX?

仅结直肠癌检测KRAS基因野生型的患者建议使用?

●贝伐珠单抗

贝伐珠单抗5 mg/kg 静脉滴注, 每2周重复, 加5-FU或FOLFOX或FOLFIRI

贝伐珠单抗7.5 mg/kg 静脉滴注, 每3周重复, 加CapeOX

(执笔整理: 许剑民任黎)

参考文献

[1]Foster JH. Treatment of metastatic disease of the liver: a skeptic’s view. Semin Liver Dis, 1984, 4: 170-179.

[2]Fong Y, Cohen AM, Fortner JG, et al. Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol, 1997, 15:

938-946

[3]Vibert E, Canedo L, Adam R. Strategies to treat primary unresectable colorectal liver metastases. Semin Oncol

2005, 32(suppl 8): 33-39.

[4]Kemeny N. Management of liver metastases from colorectal cancer. Oncology (Williston Park) , 2006, 20:

1161-1176, 1179-1180, 1185-1186.

[5]Lau WY, Lai EC. Hepatic resection for colorectal liver metastases. Singapore Med J, 2007, 48: 635-639.

[6]Taniai N, Akimaru K, Yoshida H, et al. Surgical treatment for better prognosis of patients with liver metastases

from colorectal cancer. Hepatogastroenterology, 2007, 54: 1805-1809.

[7]Arru M, Aldrighetti L, Castoldi R, et al. Analysis of prognostic factors in?uencing long-term survival after

hepatic resection for metastatic colorectal cancer. World J Surg, 2008, 32: 93-103.

[8]Sharma S, Camci C, Jabbour N. Management of hepatic metastasis from colorectal cancers: an update. J

Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15: 570-80.

[9]Elias D, Youssef O, Sideris L, et al. Evolution of missing colorectal liver metastases following inductive

chemotherapy and hepatectomy. J Surg Oncol, 2004;86: 4-9.

[10]de Jong MC, Pulitano C, Ribero D, et al. Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for

colorectal liver metastasis: an international multi-institutional analysis of 1669 patients. Ann Surg, 2009, 250: 440-448.

[11]Giuliante F, Ardito F, Vellone M, et al. Role of the surgeon as a variable in long-term survival after liver

resection for colorectal metastases. J Surg Oncol, 2009, 100: 538-545.

[12]Shimada H, Tanaka K, Endou I, et al. Treatment for colorectal liver metastases: a review. Langenbecks Arch

Surg, 2009, 394: 973-983.

[13]Taylor A, Kanas G, Langeberg W, et al. Survival after surgical resection of hepatic metastases from colorectal

cancer: A systematic review and meta-analysis. Ann Oncol, 2010, 21(suppl 8): 632P.

[14]Yang AD, Brouquet A, Vauthey JN. Extending limits of resection for metastatic colorectal cancer: risk benefit

ratio. J Surg Oncol, 2010, 102: 996-1001.

[15]Fahy BN, D"Angelica M, DeMatteo RP, et al. Synchronous hepatic metastases from colon cancer: changing

treatment strategies and results of surgical intervention. Ann Surg Oncol, 2009, 16: 361-370.

[16]Timmerman RD, Bizekis CS, Pass HI, et al. Local surgical, ablative, and radiation treatment of metastases. Ca

Cancer J Clin, 2009, 59: 145-170.

[17]Bipat S, van Leeuwen MS, Ijzermans JN, et al. Evidence-base guideline on management of colorectal liver

metastases in the Netherlands. Neth J Med, 2007, 65: 5-14.

[18]Coenegrachts K, De Geeter F, ter Beek L, et al. Comparison of MRI (including SS SE-EPI and

SPIO-enhanced MRI) and FDG-PET/CT for the detection of colorectal liver metastases. Eur Radiol, 2009, 19: 370-379.

[19]Delbeke D, Martin WH. PET and PET-CT for evaluation of colorectal carcinoma. Semin Nucl Med, 2004, 34:

209-223.

[20]Kuehl H, Antoch G, Stergar H, et al. Comparison of FDG-PET, PET/CT and MRI for follow-up of colorectal

liver metastases treated with radiofrequency ablation: initial results. Eur J Radiol, 2008, 67: 362-371.

[21]Jones OM, Rees M, John TG, et al. Biopsy of resectable colorectal liver metastases causes tumour

dissemination and adversely affects survival after liver resection. Br J Surg , 2005, 92: 1165-1168.

[22]Koshariya M, Jagad RB, Kawamoto J, et al. An update and our experience with metastatic liver disease.

Hepatogastroenterology, 2007, 54: 2232-2239.

[23]Tsikitis VL, Malireddy K, Green EA, et al. Postoperative surveillance recommendations for early stage colon

cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial. J Clin Oncol, 2009, 27: 3671-3676.

[24]Guyot F, Faivre J, Manfredi S, et al. Time trends in the treatment and survival of recurrences from colorectal

cancer. Ann Oncol, 2005, 16: 756-761.

[25]Li Destri G, Di Cataldo A, Puleo S. Colorectal cancer follow-up: useful or useless? Surg Oncol, 2006, 15:

1-12.

[26]Pfister DG, Benson AB 3rd, Somerfield MR. Clinical practice. Surveillance strategies after curative treatment

of colorectal cancer. N Engl J Med, 2004, 350: 2375-2382.

[27]Locker GY, Hamiton S, Harris J, et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers

in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol, 2006, 24: 5313-5327.

[28]Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American

Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol, 2005, 23: 8512-8519.

[29]Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus

update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, CA Cancer J Clin, 2006, 56: 160-167; quiz 185-186.

[30]Artale S, Sartore-Bianchi A, Veronese SM, et al. Mutations of KRAS and BRAF in primary and matched

metastatic sites of colorectal cancer. J Clin Oncol, 2008, 26: 4217-4219.

[31]Etienne-Grimaldi MC, Formento JL, Francoual M, et al. K-Ras mutations and treatment outcome in colorectal

cancer patients receiving exclusive fluoropyrimidine therapy. Clin Cancer Res, 2008, 14: 4830-4835.

[32]Knijn N, Mekenkamp LJ, Klomp M, et al. KRAS mutation analysis: a comparison between primary tumours

and matched liver metastases in 305 colorectal cancer patients. Br J Cancer, 2011, 104: 1020-1026.

[33]Maughan TS, Adams RA, Smith CG, et al. Addition of cetuximab to oxaliplatin-based first-line combination

chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet, 2011, 377: 2103-2114.

[34]Tol J, Nagtegaal ID, Punt CJ. BRAF mutation in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med, 2009, 361:

98-99.

[35]Okuno K. Surgical treatment for digestive cancer. Current issues - colon cancer. Dig Surg, 2007, 24: 108-114.

[36]Borschitz T, Wachtlin D, M?hler M, et al. Neoadjuvant chemoradiation and local excision for T2-3 rectal

cancer. Ann Surg Oncol, 2008, 15: 712-720.

[37]Chau I, Chan S, Cunningham D. Overview of preoperative and postoperative therapy for colorectal cancer:

the European and United States perspectives. Clin colorectal Cancer, 2003, 3: 19-33.

[38]Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increase

local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg, 2007, 246: 693-701.

[39]Johal BS, Phang P, McGahan C, et al. Treatment patterns and outcomes of patients with pT3N0 rectal cancer

in a population-based setting. J Clin Oncol, 2007, 25(suppl 18). Abstract 4039

[40]van der Voort van Zijp J, Hoekstra HJ, Basson MD. Evolving management of colorectal cancer. World J

Gastroenterol, 2008, 14: 3956-3967.

[41]Cervantes A, RosellóS, Rodríguez-Braun E, et al. Progress in the multidisciplinary treatment of

gastrointestinal cancer and the impact on clinical practice: perioperative management of rectal cancer. Ann Oncol. 2008 ;19 Suppl 7: vii266-72.

[42]Klautke G, Fietkau R. Intensified neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: a

review.Int J Colorectal Dis.2007;22: 457-465

[43]Martijnse IS, Dudink RL, Kusters M, et al. T3+ and T4 rectal cancer patients

seem to benefit from the addition of oxaliplatin to the neoadjuvant chemoradiation regimen. Ann Surg Oncol, 2012, 19: 392-401.

[44]Huang K, Haas-Kogan D, Weinberg V, et al. Higher radiation dose with a shorter

treatment duration improves outcome for locally advanced carcinoma of anal canal. World J Gastroenterol, 2007, 13: 895-900.

[45]Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Preoperative chemoradiation versus

radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (1): CD006041.

[46]Soumarova R, Skrovina M, Bartos J, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy with capecitabine followed by

laparoscopic resection in locally advanced tumors of middle and low rectum – toxicity and complications of the treatment. Eur J Surg Oncol, 2010, 36: 251-256.

[47]Roohipour R, Patil S, Goodman KA, et al. Squamous-cell carcinoma of the anal canal: predictors of treatmant

outcome. Dis Colon Rectum, 2008, 51: 147-153.

[48]Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative

chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a muticentre, randomised trial. Lancet, 2009, 373: 811-820.

[49]Siegel R, Burock S, Wernecke KD, et al. Preoperative short-course radiotherapy versus combined

radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer: a multi-centre prospectively randomised study of the Berlin Cancer Society. BMC Cancer, 2009, 9: 50.

[50]Vermaas M, Gosselink MP, Ferenschild FT, et al. Introduction of preoperative

radiotherapy in the treatment of operable rectal cancer in the Southwest region of the Netherlands. Eur J Surg Oncol, 2007, 33: 862-867.

[51]Xu J, Zhong Y, Weixin N, et al. Preoperative hepatic and regional arterial chemotherapy in the prevention of

liver metastasis after colorectal cancer surgery.Ann Surg, 2007, 245: 583-590.

[52]de Gramont A, Boni C, Navarro M, et al. Oxaliplatin/5-FU/LV in adjuvant colon

cancer: Updated efficacy results of the MOSAIC trial, including survival, with a median follow-up of six years. J Clin Oncol, 2007, 25(suppl 18): 165s.

[53]Wolpin BM, Mayer RJ. Systemic treatment of colorectal cancer. Gastroenterology, 2008 , 134: 1296-1310.

[54]Samantas E, Dervenis C, Rigatos SK. Adjuvant chemotherapy for colon cancer: evidence on improvement in

survival. Dig Dis, 2007, 25: 67-75.

[55]Sargent D, Sobrero A, Grothey A, et al. Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: obeservations

based on indiviual patient data from 20, 898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol, 2009, 27: 872-877.

[56]André L, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovourin

as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol, 2009, 27: 3109-3116.

[57]Rodríguez-Moranta F, Saló J, Arcusa A, et al. Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer

who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol，2006, 24: 386-393.

[58]Goldberg RM. Therapy for metastatic colorectal cancer. Oncologist, 2006, 11: 981-987.

[59]Tveit KM, Wiig JN, Olsen DR, et al. Combined modality treatment including intraoperative radiotherapy in

locally advanced and recurrent rectal cancer. Radiother Oncol, 1997, 44: 277-282.

[60]Yu TK, Bhosale PR, Crane CH, et al. Patterns of locaregional recurrence after surgery and radiotherapy or

chemoradiation for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 71: 1175-1180.

[61]Fennell ML, Das IP, Clauser S, et al. The organization of multidisciplinary care teams: modeling internal and

external influences on cancer care quality. J Natl Cancer Inst Monogr, 2010, 2010: 72-80.

[62]Rabinowitz B. Interdisciplinary breast cancer care: declaring and improving the standard. Oncology (Williston

Park), 2004, 18: 1263-1270, 1275.

[63]Nordlinger B, Vauthey JN, Poston G, et al. The timing of chemotherapy and surgery for the treatment of

colorectal liver metastases.Clin Colorectal Cancer, 2010, 9: 212-218.

[64]Jones RP, Vauthey JN, Adam R, et al. Effect of specialist decision-making on treatment strategies for

colorectal liver metastases. Br J Surg, 2012, 99: 1263-1269.

[65]Wright FC, De Vito C, Langer B, et al. Multidisciplinary cancer conferences: a systematic review and

development of practice standards. Eur J Cancer, 2007, 43: 1002-1010.

[66]Davies AR, Deans DA, Penman I, et al. The multidisciplinary team meeting improves staging accuracy and

treatment selection for gastro-esophageal cancer. Dis Esophagus, 2006, 19: 496-503.

[67]Fleissig A, Jenkins V, Catt S, et al. Multidisciplinary teams in cancer care: are they effective in the

UK? Lancet Oncol, 2006, 7: 935-943.

[68]Gabel M, Hilton NE, Nathanson SD. Multidisciplinary breast cancer clinics. Do they work? Cancer, 1997, 79:

2380-2384.

[69]Abdalla EK. Resection of colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 416-419.

[70]Carter S, Garside P, Black A. Multidisciplinary team working, clinical networks, and chambers; opportunities

to work differently in the NHS. Qual Saf Health Care, 2003, 12 Suppl 1: i25-i28.

[71]Rummans TA, Clark MM, Sloan JA, et al. Impacting quality of life for patients with advanced cancer with a

structured multidisciplinary intervention: a randomized controlled trial. J Clin Oncol, 2006, 24: 635-642. [72]Westin T, Stalfors J. Tumour boards/multidisciplinary head and neck cancer meetings: are they of value to

patients, treating staff or a political additional drain on healthcare resources? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 16: 103-107.

[73]Stephens MR, Lewis WG, Brewster AE, et al. Multidisciplinary team management is associated with

improved outcomes after surgery for esophageal cancer. Dis Esophagus, 2006, 19: 164-171.

[74]Du CZ, Li J, Cai Y, et al. Effect of multidisciplinary team treatment on outcomes of patients with

gastrointestinal malignancy. World J Gastroenterol, 2011, 17: 2013-2018.

[75]MacDermid E, Hooton G, MacDonald M, et al. Improving patient survival with the colorectal cancer

multi-disciplinary team. Colorectal Dis, 2009, 11: 291-295.

[76]Obias VJ, Reynolds HL Jr. Multidisciplinary teams in the management of rectal cancer. Clin Colon Rectal

Surg, 2007, 20: 143-147.

[77]Look Hong NJ, Gagliardi AR, Bronskill SE, et al. Multidisciplinary cancer conferences: exploring obstacles

and facilitators to their implementation. J Oncol Pract, 2010, 6: 61-68.

[78]Bentrem DJ, DeMatteo RP, Blumgart LH. Surgical therapy for metastatic disease to the liver. Ann Rev Med.

2005;56: 139-156.

[79]Abdalla EK. Commentary: Radiofrequency ablation for colorectal liver metastases : do not blame the biology

when it is the technology.Am J Surg, 2009, 197: 737-739.

[80]Hur H, Ko YT, Min BS, et al. Comparative study of reseaction and radiofrequency ablation in the treatment of

solitary colorectal liver metastases. Am J Surg, 2009, 197: 728-736.

[81]Reuter NP, Woodall CE, Scoggins CR, et al. Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal

metastasis: therapeutically equivaient? J Gastrointest Surg, 2009, 13: 486-491.

[82]Dexiang Z, Li R, Ye W, et al. Outcome of patients with colorectal liver metastasis: analysis of 1, 613

consecutive cases. Ann Surg Oncol, 2012, 19: 2860-2868.

[83]Lochan R, White SA, Manas DM. Liver resection for colorectal liver metastasis. Surg Oncol, 2007, 16: 33-45.

[84]Adam R. Current surgical strategies for the treatment of colorectal cancer liver metastases. Eur J Cancer

Supplements, 2004, 2: 21-26.

[85]Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence

after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg, 2005; 241: 715-722.

[86]Yan TD, Padang R, Xia H, et al. Management of involved or close resection margins in 120 patients with

colorectal liver metastases: edge cryotherapy can achieve longterm survival. Am J Surg 2006;191: 735-42. [87]Blatzer DG 3rd, Kishi Y, Maru DM, et al. Pathologic response to preoperative chemotherapy: a new outcome

end poin after resection of hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2008, 26: 5344-5341.

[88]Alberts SR, Wagman LD. Chemotherapy for colorectal cancer liver metastases. Oncologist. 2008;13:

1063-1073.

[89]Jaeck D. The significance of hepatic pedicle lymph nodes metastases in surgical management of colorectal

liver metastases and of other liver malignancies. Ann Surg Oncol. 2003;10: 1007-1011.

[90]PulitanòC, Bodingbauer M, Aldrighetti L, et al. Colorectal liver metastasis in the setting of lymph node

metastasis: defining the benefit of surgical resection. Ann Surg Oncol, 2012, 19: 435-442.

[91]Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E. Hepatectomy for colorectal metastases in the presence of extrahepatic

disease. Surg Oncol Clin N Am 2007;16: 507-523.

[92]Miller G, Biernacki P, Kemeny NE, et al. Outcomes after resection of synchronous or metachronous hepatic

and pulmonary metastases. J Am Coll Surg 2007;205: 231-238.

[93]PulitanòC, Bodingbauer M, Aldrighetti L, et al. Liver resection for colorectal metastases in presence of

extrahepatic disease: results from an international multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol, 2011, 18: 1380-1388.

[94]Chua TC, Saxena A, Liauw W, et al. Hepatectomy and resection of concomitant extrahepatic disease for

colorectal liver metastases--a systematic review. Eur J Cancer, 2012, 48: 1757-1765.

[95]Gonzalez M, Ris HB, Krueger T, et al. Colorectal cancer and thoracic surgeons: close encounters of the third

kind. Expert Rev Anticancer Ther, 2012, 12: 495-503.

[96]Hao CY, Ji JF. Surgical treatment of liver metastases of colorectal cancer: Strategies and controversies in

2006. Eur J Surg Oncol, 2006, 32: 473-483.

[97]Turrini O, Viret F, Guiramand J, et al. Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis. Eur J Surg

Oncol, 2007, 33: 735-740.

[98]Otchy D, Hyman NH, Simmang C, et al. Practice parameters for colon cancer. Dis Colon Rectum, 2004, 47:

1269-1284.

[99]Capussotti L, Ferrero A, Viganò L, et al. Major liver resection synchronous with colorectal surgery. Ann Surg

Oncol , 2007, 14: 195-201.

[100]Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer, 1996, 77: 1254-1262.

[101]Nakajima K, Takahashi S, Saito N, et al. Predictive factors for anastomotic leakage after simultaneous resection of synchronous colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg, 2012, 16: 821-827.

[102]Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg, 2012, 255: 405-414.

[103]Roxburgh CS, Richards CH, Moug SJ, et al. Determinants of short- and long-term outcome in patients undergoing simultaneous resection of colorectal cancer and synchronous colorectal liver metastases. Int J Colorectal Dis, 2012, 27: 363-369.

[104]Slupski M, Wlodarczyk Z, Jasinski M, et al. Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases. Can J Surg, 2009, 52: E241-E244.

[105]Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglow E, et al. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg, 2003, 90: 956-962.

[106]Moug SJ, Horgan PG. The role of synchronous procedures in the treatment of colorectal liver metastases.

Surg Oncol, 2007, 16: 53-58.

[107]de Jong MC, van Dam RM, Maas M, et al. The liver-first approach for synchronous colorectal liver metastasis: a 5-year single-centre experience. HPB (Oxford), 2011, 13: 745-752.

[108]Aloia TA, Fahy BN. A decision analysis model predicts the optimal treatment pathway for patients with colorectal cancer and resectable synchronous liver metastases. Clin Colorectal Cancer, 2008, 7: 197-201. [109]Mentha G, Majno PE, Andres A, et al. Neoadjuvant chemotherapy and resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary. Br J Surg, 2006, 93: 872-878.

[110]Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, et al. Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic, combined or reverse strategy? J Am Coll Surg, 2010, 210: 934-941.

[111]Mentha G, Roth AD, Terraz S, et al. "Liver first" approach in the treatment of colorectal cancer with synchronous liver metastases. Dig Surg, 2008, 25: 430-435.

[112]Van Dessel E, Fierens K, Pattyn P, et al. Defining the optimal therapy sequence in synchronous resectable liver metastases from colorectal cancer: a decision analysis approach. Acta Chir Belg, 2009, 109: 317-320. [113]van der Pool AE, de Wilt JH, Lalmahomed ZS, et al. Optimizing the outcome of surgery in patients with rectal cancer and synchronous liver metastases. Br J Surg, 2010, 97: 383-390.

[114]Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, et al. Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure. J Clin Oncol, 2007, 25: 4575-4580.

[115]Pelosi E, Deandreis D. The role of 18F-fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in the management of patients with colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2007, 33: 1-6.

[116]Shoup M, Gonen M, D′Angelica M, et al. Volumetric analysis predicts hepatic dysfunction in patients undergoing major liver resection. J Gastrointest Surg, 2003, 7: 325-330.

[117]Sarpel U, Bonavia AS, Grucela A, et al. Does anatomic versus nonanatomic resection affect recurrence and survival in patients undergoing surgery for colorectal liver metastasis? Ann Surg Oncol, 2009, 16: 379-384. [118]Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, et al. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med, 2007, 356: 1545-1559.

[119]Ayez N, Lalmahomed ZS, Eggermont AM, et al. Outcome of microscopic incomplete resection (R1) of colorectal liver metastases in the era of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol, 2012, 19: 1618-1627. [120]Yamamoto J, Shimada K, Kosuge T, et al. Factors infuencing survival of patients undergoing hepatectomy for colorectal metastases. Br J Surg, 1999, 86: 332-337.

[121]Kokudo N, Miki Y, Sugai S, et al. Genetic and histological assessment of surgical margins in resected liver metastases from colorectal carcinoma: minimum surgical margins for successful resection. Arch Surg, 2002, 137: 833-840.

[122]Neeleman N, Andersson R. Repeated liver resection for recurrent liver cancer. Br J surg, 1996, 83: 893-901. [123]Antoniou A, Lovegrove RE, Tilney HS, et al. Meta-analysis of clinical outcome after first and second liver resection for colorectal metastases. Surgery 2007;141: 9-18.

[124]Adam R, Hoti E, Bredt LC. Evolution of neoadjuvant therapy for extended hepatic metastases-have we reached our (non-resectable) limit? J Surg Oncol, 2010, 102: 922-931.

[125]Warwick R, Page R. Resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol, 2007, 33(suppl 2): S59-S63.

[126]Elias D, Benizri E, Pocard M, et al. Treatment of synchronous peritoneal carcinomatosis and liver metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2006, 32: 632-636.

[127]Carpizo DR, D"Angelica M. Liver resection for metastatic colorectal cancer in the presence of extrahepatic disease. Ann Surg Oncol, 2009, 16: 2411-2421.

[128]Ciliberto D, Prati U, Roveda L, et al. Role of systemic chemotherapy in the management of resected or resectable colorectal liver metastases: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Oncol Rep, 2012, 27: 1849-1856.

[129]Ismaili N. Treatment of colorectal liver metastases. World J Surg Oncol, 2011, 9: 154.

[130]Cleary JM, Tanabe KT, Lauwers GY, et al. Hepatic toxicities associated with the use of preoperative systemic therapy in patients with metastatic colorectal adenocarcinoma to the liver. Oncologist, 2009, 14: 1095-1105.

[131]Nordlinger B, Sorbye H, Collette L, et al. Final results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983 [EPOC] evaluating the benefit of peri-operative FOLFOX4 chemotherapy for patients with potentially resectable colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol, 2007, 25(Suppl 18): LBA5.

[132]Tanaka K, Adam R, Shimada H, et al. Role of neoadjuvant chemotherapy in the treatment of multiple colorectal metastases to the liver. Br J Surg, 2003, 90: 963-969.

治直肠癌肝转移的中药偏方

直肠癌也是消化系统的肿瘤，也会对患者的晟敏构成威胁，在直肠癌不断高发的当下，有关直肠癌治疗的问题备受关注，在治疗很多疾病方面，偏方往往能够发挥积极作用，尤其是在治疗一些顽疾方面，因而民间一直都有“偏方治大病”的说法。临床上，时常有一些出现肝转移的直肠癌患者，在不愿意西医治疗，或西医求救无门的情况下选择使用偏方治疗，治直肠癌肝转移的中药偏方也因此受到广泛关注。对于直肠癌，很多人都不陌生，因为如今其已成为威胁我们生命健康的常见恶性肿瘤。早发现、早诊断、早治疗是改善直肠癌预后的关键，但因其早期缺乏特异性症状，加上患者的忽视、医生的武断，临床上常有一些患者由于忽视、误诊、漏诊、误治等原因导致病情延误，乃至出现扩散、转移，如常见的肝转移。一旦出现肝转移，患者既要承受极大的痛苦，又要面临死亡的威胁，因而需要及时给予有效的治疗，以减轻痛苦，延长生命。当直肠癌出现肝转移时，手术时机往往已错失，放化疗虽可通过对机体内癌细胞的杀伤，达到抑制扩散、转移，延长生存期的目的，但其毒副作用较大，常令一些患者无法耐受。由于安全、毒副作用小、费用低、适应症广，越来越多人的目光投向中医治疗，尤其是年老、体弱、广泛转移，无法或不愿意西医治疗的患者。受“偏方治大病”思想的影响，很多直肠癌肝转移患者和家属会寻求中药偏方的治疗。中医治疗直肠癌有着悠久的历史，留下很多治病偏方，其中亦不乏能够治疗直肠癌肝转移的偏方，但并不建议患者直接用药。虽然确实有些偏方能够用于直肠癌肝转移的治疗，并且一些患者用药后取得满意疗效。但中医治疗直肠癌需要严格按照辩证施治的原则，由于每个患者的情况不同，用药方案也会有所差异，且随着病情变化而随时调整，不可能一直服用一个方子。此外，很多患者得到的偏方来源不明，甚至其药效、适应症都未明确，盲目用药往往难以取得满意疗效，甚至还可能会引起一些不良反应。因此，在寻求中医治疗时，直肠癌肝转移患者一定要避免盲目服用中药偏方，应到正规医院，在专业中医指导下用药，以确保治疗效果。在寻求中医治疗时，很多患者和家属信赖郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福。由于出身中医世家，家中长辈们多从事中医，因而袁希福院长自小接触中医学。12岁时，袁希福院长就在祖父指导下能够熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》等中医名著。先后到北京中医药大学及中国中医研究院深造，更为其此后从事中医中药治疗肿瘤打下坚实的理论基础。如今，袁希福院长运用自身所学、家传医术，以及从医30余年的临床实践经验总结，帮助一位又一位肿瘤患者减轻了痛苦，延长了生命，其中亦不乏直肠癌肝转移患者。在治疗直肠癌等恶性肿瘤时，袁希福院长一直按照其提出的三联平衡理念为指导。该理念是其在传统中医理论及袁氏“阴阳平衡疗法”的基础上，结合自身30多年临床抗癌实践经验，摸索出了专业治疗各种恶性肿瘤的辨证论治新体系。在治疗直肠癌等恶性肿瘤时，重点抓住肿瘤患者都存在元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚三种基本病因病机，用药进行扶正补虚、消痰化瘀、攻毒散结以达到恢复气血阴阳平衡的治疗目的，使人体达到自然状态下的根本平衡。临床上，大多数患者以该理念用药后都获得了满意疗效，减轻了痛苦，延长了生命，甚至实现了临床康复或长期带瘤生存，深受用药患者的信赖和认可。【案例分享】直肠癌患者经三联平衡理念治疗后的真实疗效【案例1】贠小蕊（化名），女，直肠癌，河南许昌人 2010年，贠小蕊一直拉肚子，但是她自认为身体很好，觉得不是什么大病，

结直肠癌同时肝转移的手术治疗体会

结直肠癌同时肝转移的手术治疗体会发表时间：2011-11-16T10:43:40.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：周峰 [导读] 同期手术由于避免了二次手术，故可大大降低手术费用以及住院时间，有利于减轻患者的身心创伤以及经济负担。周峰（吉林省梅河口市友谊医院外二科 135000）【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0157-02 【摘要】目的观察运用同期手术治疗结直肠癌肝转移的临床疗效。方法选取40例在2003年11月至2005年11月期间于我院行肝转移病灶切除术的结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不同手术治疗对术后患者死亡率、复发率以及生存率的影响。结果在手术死亡率方面，同期手术组为1.8%，分期手术组为3.4%，两组比较差异性显著（P<0.05）；在术后复发率方面，同期手术组为20.1%，显著低于分期手术组的35.4%（P<0.05）；在术后生存时间方面，与分期手术组比较差异性显著。结论针对结直肠癌同时肝转移患者首选同期手术治疗，可在显著降低患者术后死亡率及复发率的同时减轻患者的身心创伤以及经济负担，有利于术后生存状况的改善。【关键词】结直肠癌肝转移手术生存率预后肝脏转移是结直肠癌常见的并发症之一，亦是影响患者预后的重要因素，临床结直肠癌确诊患者并发肝转移的几率高达65%[1]。当前治疗的唯一根治性手段即是手术切除治疗，据研究显示，行肝转移病灶切除手术的结直肠癌患者的临床死亡率为1.0%～2.8%，术后5年患者生存率在36%左右[2-3]。本次研究对40例在2003年11月至2005年11月期间于我院行肝转移病灶切除术的结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨同期手术治疗对术后患者生存率的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料本次研究所选取的40例患者均经病理学检验、B超以及CT扫描检查确诊为结直肠癌并发肝脏转移，且均不伴有其他脏器转移。其中男性29例，女性11例，年龄34～79岁，平均年龄56岁；全部患者均进行病灶切除术，手术方式包括原发灶和转移灶同期切除16例，其中原发部位在直肠者有6例，乙状结肠2例，横结肠2例，升结肠2例，降结肠4例，治疗前癌胚抗原（CEA）均值为（258.6±621.3）ug/L，癌抗原CA19-9均值为776.4±187.9ku/L；原发灶与转移灶分期切除24例，包括直肠8例，乙状结肠6例，横结肠2例，升结肠2例，降结肠6例，治疗前CEA均值为80.6±13 2.8ug/L，CA19-9均值为146.3±315.2ku/L。两组患者在性别、年龄方面差异性不大，具有可比性，同期手术组的手术切除率明显高于分期手术组（P<0.01）。 1.2 研究方法全部患者术后均予以DMF化疗方案，包括：顺铂40mg/m2，阿霉素或表阿霉素40mg，5-FU500mg；另外所有病例均同时进行术后为期5年的随访，以2010年11月为随访终点，将患者术后死亡率和复发率进行统计学分析，以分析术后患者的生存状况。 1.3 统计学方法本次研究资料采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，且P<0.05为具有统计学意义；患者术后生存率计数采用Kaplan-Meier方法进行计算。 2 结果在手术死亡率方面，同期手术组为1.8%，分期手术组为3.4%，两组比较差异性显著（P<0.05）；在术后复发率方面，同期手术组为20.1%，显著低于分期手术组的35.4%（P<0.05）；在术后生存时间方面，同期手术组患者术后1年、3年以及5年的生存率分别为 85.33%、56.24%和37.64%，平均生存时间为（33±4）个月，与分期手术组比较差异性显著。见表1。表1 40例结直肠癌同时肝转移患者病灶切除术后死亡率、复发率以及生存率比较（%）（注：分期手术组与同期手术组比较：P<0.05） 3 讨论结直肠癌并发肝脏转移患者的预后往往较为不理想，据相关数据显示，伴有肝脏转移的患者如不行病灶切除术，其中位生存期仅为3～17个月，而实施转移灶切除术的患者术后5年的生存率可高达30%～50%，其中位生存时间为29～44个月，甚至有完全康复的病例。据相关研究显示，一些同时伴有肝脏、肺脏转移的结直肠癌患者在行肝、肺转移性病灶同时切除术后，其术后生存时间均有所延长，这显示即使患者伴有肝外转移，仍存在延长患者生存时间的可能性，而不能将其视为手术禁忌。本次研究中在术后复发率及死亡率方面分期手术组均高于同期手术组，而在生存率方面则相反，这与上述研究的结果不谋而合。对于结直肠癌同时性肝转移患者，多数学者普遍认为其行同期切除术的手术指证包括以下几个方面：①患者各个重要脏器、系统功能基本正常，麻醉及手术耐受力可；②对原发病灶可进行根治性切除；③患者肝脏功能尚可，能耐受肝脏病灶切除术，并且肝脏肿瘤数目少于4个或多于4个但病灶均局限于周边或者一侧肝脏呈局限性分布；④患者不并发肝脏外转移或者虽有肝外转移但在可控范围之内。同时，同期手术对于患者的生存期及生活质量均有明显的益处：①能够有效避免原发瘤微小转移灶的产生；②在围手术期并发症的发生率以及术后患者存活率方面，同期手术与分期手术相比差异性不大，较为接近或相似，但由于同期手术可减少患者的总创伤程度以及总麻醉时间，故在并发症的发生率方面，同期手术则低于分期切除术。本次研究结果亦显示同期手术并发症少、复发率低。③同期手术由于避免了二次手术，故可大大降低手术费用以及住院时间，有利于减轻患者的身心创伤以及经济负担。综上所述，对于结直肠癌同时肝转移患者，应在综合考虑原发灶的大小、范围、分期以及肝转移灶的数目、位置的情况下，参考患者个体情况制定治疗方案，对于符合同期手术切除术指证的患者，应首选同期手术治疗，可在显著降低患者术后死亡率及复发率的同时减轻

肝硬化腹水治疗指南

肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：

不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用：门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。

2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展(全文)

2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展（全文）摘要结直肠癌患者在全病程中发生肝转移的概率达40%~50%，肝转移是影响结直肠癌患者长期预后的重要不利因素。手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。对于判断为不可切除的肝转移灶，经过综合治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可切除病灶，称为转化治疗。转化治疗可分为以化疗±靶向为主的系统治疗及局部治疗。本文重点综述近年来结直肠癌肝转移转化治疗相关研究成果：（1）梳理肝转移癌手术可切除性评估标准；（2）探讨疗效评估、手术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响等临床问题；（3）总结转化治疗方案新进展，包括经典双药方案、三药联合的加强方案、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、多种局部疗法以及门静脉栓塞/两步肝切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用效果。本综述通过分析结直肠癌肝转移转化治疗现有问题，以期为结直肠癌肝转移的临床治疗发展提供参考。结直肠癌发生同时性肝转移的概率约为25%，而全病程中最终发生肝转移的比例则高达40%~50%[1,2]。目前观点认为，对于结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）患者，完整的手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。转

化后切除的患者预后与初始切除者近乎一致。因此，转化治疗的概念应运而生。转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法[3]。多项研究表明，患者对于术前化疗药物的应答率与转化切除率成显著正相关[4]。因此，针对患者转移特点，个体化地选择高应答率的治疗方案可提高转化治疗成功率。经典双药化疗、三药联合加强化疗、联用靶向药物的研究成果使转化切除率不断提高。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）、肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion，HAI）、经动脉化疗栓塞（trans-arterial chemoembolization，TACE）、选择性内放射疗法（selective internal radiotherapy，SIRT）以及门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）以及联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在转化治疗中的应用也积累了初步的研究证据，有望在转化治疗领域贡献独特的力量。本文就CRLM的转化治疗进展作一综述。一、CRLM可切除性的评估 CRLM是否可切除的评估应当由多学科团队（multidisciplinary team，MDT）完成[5]。2019年第4版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，适合手术切除的患者需同时满足能实现肝内肝外所有病灶的切缘阴性（R0切除）

脂肪肝的诊断与治疗指南

脂肪肝的诊断与治疗指南脂肪肝是指脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏中的过渡沉积, 即肝脏脂肪含量超过肝脏总重量的5%或者光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型与不均匀型，显微镜下可分为大泡型与小泡型两类。一、脂肪肝的病因长期大量饮酒是造成脂肪肝的最重要原因。一般认为每日饮酒在50-80克以上，发生酒精性肝病的危险性较大。在非酒精性脂肪肝肝炎中，肥胖是最常见和较肯定的危险因素。研究表明脂肪肝的发生与肥胖有关，75%的重度肥胖者有非酒精性脂肪肝。糖尿病与脂肪肝之间的关系也十分重要。脂肪肝在肥胖的II型糖尿病人中十分常见，约为50-80%。有研究表明有21-78%的糖尿病患者患有脂肪肝，脂肪肝患者中有4%-46%发生糖耐量减退或显性糖尿病[1]。高脂血症也是引起脂肪肝的常见危险因素。接触对肝脏有毒性的工业毒物及药物如CCL4、四环素、胺碘酮、考的松、氨甲喋呤等，长期营养不良导致蛋白质缺乏，减肥过快，实行肠旷置术后，长期静脉内营养也是引起脂肪肝的重要因素。二、诊断脂肪肝起病隐匿，其临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。实验室检查对于酒精性脂肪肝可发现谷草转氨酶>谷丙转氨酶升高，r-谷氨酰转肽酶（r-GT）及碱性磷酸酶（AKP）升高，平均细胞体积（MCV）升高，乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。而非酒精性脂肪肝可有转氨酶轻度升高，可有血糖和/或血脂升高。

影像学是诊断脂肪肝的重要而实用的手段。脂肪肝在超声声像图上的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分之变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。诊断脂肪肝首先应判定肝回声的强度，对比肝、脾、肾三者以确定回声水平正常与否。根据超声特征将脂肪肝分为轻、中、重。目前一般认为CT是诊断脂肪肝的最佳影像学手段，优于B超和MRI。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低。脾的CT值较恒定，取肝与脾比值衡量肝密度正常与否。习惯以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。一般认为MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，且价格昂贵，但其对于显示肿瘤与血管的关系，可能有助于鉴别诊断[2]。肝组织病理学检查对于明确诊断和判断病变程度，了解病因，估计预后均十分重要。在组织学上将脂肪肝分为大泡性和小泡性两类。又将其分为轻、中、重三级，脂肪变性的肝细胞在轻度占30-50%，中度占50-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，有或无Mallory小体[3]。脂肪肝的诊断原则：首先应根据B超，CT或MRI等影像学结果判断是否有脂肪肝；其次根据实验室检查及肝活检病理组织学检查判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；第三，需要详细询问病史，有无饮酒，糖尿病，高血脂及药物或毒物接触史，体重如何，从而明确病因；第四，脂肪肝的诊断应排除其他疾病，如HCV感染、Wilson病、血色病、及自身免疫性肝炎。非均匀型脂肪肝还应与占位性病变项鉴别。四、治疗

肝硬化诊断及治疗指南

肝硬化诊断及治疗指南肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。二 . 肝硬化的诊断（一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。

结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移外科治疗进展结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。一、手术切除效果明显提高 19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。表1 结直肠癌肝转移切除术的效果

二、放宽手术适应证，增加手术切除率按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善

结直肠癌肝转移手术治疗123例疗效

中国实用外科杂志2012年2月第32卷第2期论著文章编号：1005-2208（2012）02-0133-04 结直肠癌肝转移手术治疗123例疗效分析毕新宇，李聪，阎涛，蔡建强【摘要】目的探讨影响结直肠癌肝转移手术治疗的预后因素。方法回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院腹部外科2000年1月至2011年1月资料完整并行手术治疗的123例结直肠癌肝转移病人的临床资料。结果全组病人1，3，5年存活率分别为87.2%，35.6%及21.1%。单因素分析显示肿瘤大小、术前癌胚抗原（CEA）水平、是否R0切除是影响预后的因素（P<0.05）。COX多因素分析显示是否R0切除是影响预后的独立危险因素。结论手术切除是结直肠癌肝转移病人获得长期生存的最佳手段，综合治疗是病人达到R0切除、改善远期疗效的关键。【关键词】结直肠癌；肝转移；肝切除中图分类号：R6文献标志码：A Effect of surgical treatment on colorectal cancer with liver metastasis an analysis of123patients BI Xin-yu, LI Cong,YAN Tao,et al.Department of Abdominal Surgery,Cancer Hospital of CAMS,Beijing100021,China Corresponding author:CAI Jian-qiang,E-mail:caijianqiang188@https://www.wendangku.net/doc/9b2188139.html, Abstract Objective To explore the prognostic risk factors for colorectal cancer patients with liver metastasis who received surgical treatment.Methods The clinicopathological characters of123colorectal cancer with liver metastasis patients who received surgical treatment between January2000and January2011in Cancer Hospital of CAMS were analyzed retrospectively.Results In all patients,1，3，5-year survival were87.2%，35.6%and21.1%respectively. Univariate analysis showed size of liver tumor,level of preoperative CEA,R0resection were risk factors for prognosis. Multivariate analysis showed that R0resection was the only independent risk factor.Conclusion Surgical treatment is still the optimal modality for colorectal cancer with liver metastasis.R0resection is the key point for the patients to get a better prognosis. Keywords colorectal cancer;liver metastasis;hepatectomy 肝脏是结直肠癌远处转移的常见部位，10%～25%的结直肠癌病人初诊时已出现肝转移，初诊时未发现肝转移的病人中，约50%的病人在术后5年内出现肝转移，根治术后50%～70%的病人出现肿瘤复发［1］。但是，根据临床病理特征判断其预后并进行相应地综合治疗，仍可提高疗效，延长存活期。本文回顾分析我院2000年1月至2011年1月手术切除结直肠癌肝转移123例的临床资料，对影响术后生存的因素进行分析。报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料142例结直肠癌肝转移病人在我院行手术治疗，其中3例围手术期死亡，16例临床资料不全或失访，余123例临床及随访资料完整的病人纳入本研究，所有病人均经手术病理证实为结直肠癌肝转移，其中同时性肝转移71例，异时性肝转移52例。男性73例，女性50例。中位年龄58（27～82）岁。 1.2肿瘤情况原发灶肿瘤位于升结肠及肝曲23例，横结肠4例，结肠脾曲或降结肠4例，乙状结肠31例，直肠59例，结肠双原发2例。原发肿瘤T2期3例，T3期31例，T4期89例。清扫淋巴结总数3～33枚（中位数11枚），84例合并区域淋巴结转移，39例无淋巴结转移。肝转移灶直径1～15cm，肝转移数目1～6枚，肝转移灶≤3个101例，≥4个22例。转移灶位于1叶者92例，位于左右2叶者31例。全组病人术前检查均未发现肝外转移灶。 1.3手术及术后病理情况123例原发灶均行根治性手术切除，71例同时性肝转移病人中46例行同期肝切除，25例原发灶切除后2～5个月行肝转移灶切除。全组病人中35例手术前接受全身化疗，其中9例治疗前评估肝脏肿瘤无法切除，经化疗后肿瘤缩小，转化为可切除。98例行肝楔形切除或肝不规则切除，25例行肝段或半肝切除。术后病理提示肝脏切缘阴性者（R0切除）97例，18例切缘阳性（R1切除），8例切缘肉眼残留或其他部位残留肿瘤（R2切除）（其中4例术后1个月复查发现肝外转移灶，4例中3例肺转作者单位：中国医学科学院肿瘤医院腹部外科，北京100021通讯作者：蔡建强，E-mail:caijianqiang188@https://www.wendangku.net/doc/9b2188139.html, ··133

2020版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(全文版)

2020版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（全文版）第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%结直肠癌病人在确诊时即合并有肝转移，而另有15%～25%的病人在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%～90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移病人的中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年生存率＜5%，而肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（no evidence of disease，NED）状态］病人的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～57%。有研究结果表明，部分初始肝转移灶无法根除的病人经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此，通过多学科团队对结直肠癌肝转移病人进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受原卫生部临床重点学科项目资助（2008-2010年），中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修

订。2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会修订了该指南。2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合共同修订了该指南。2020年再与中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等一起总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）》（以下简称《指南》）。（注：本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本《指南》中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录1。本《指南》内容暂不涉及未在中国大陆范围内批准应用的技术和药物） 1 结直肠癌肝转移的诊断与随访 1.1 结直肠癌肝转移的定义按照国际共识，同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。本《指南》为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 1.2 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理学分期评估外，应常规进

肝硬化腹水的诊断和治疗指南

肝硬化腹水的诊断和治疗指南肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。腹水的鉴别诊断 1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的深入，提出了一些新的观念及检测指标：（1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。高差值组，指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。低差值组，指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。（2）腹水总蛋白的测定，若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA 等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于0.4,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP）或腹痛时，腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。（3）腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 1 前言肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 2 流行病学肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。 3 病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。 3.1 发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 3.1.1 氨中毒学说

3.1.2 炎症反应损伤 3.1.3 其他学说 3.2 诱发因素 HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮?类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。 4 临床表现和诊断 4.1 临床症状与体征 HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。

浅析结直肠癌肝转移手术时机的选择

浅析结直肠癌肝转移手术时机的选择【摘要】目的探讨分析结直肠癌肝转移外科手术时机的选择，治疗方案以及预后。方法回顾性分析我院2006年1月至2009年12月收治的45例结直肠癌肝转移患者的临床资料。结果45例患者中15例同期切除，22例分期切除，3例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，5例通过肝动脉结扎辅以化学药物治疗，泵灌注化疗半年后获得二期肝转移病灶。手术方式：肝不规则切除手术30例，右半肝切除手术7例，左半肝切除手术8例。术后1、3、5年存活率分别是87%、55%、26%，平均存活315个月。结论把握适宜的手术时机，充分掌握手术适应证，选择合理的手术方式，使用正确的治疗措施，能有效提高手术的成功率和患者存活率。【关键词】结直肠肿瘤；肝转移；外科手术时机45例结直肠癌患者无手术死亡病例，术后4例发生并发症，其中粘连性肠梗阻患者3例，切口感染患者1例。术后存活1年19例(87%)，术后存活3年25例(55%)，术后存活5年12例(26%)。平均生存315个月，其中15例同时行肝边缘的转移病灶切除手术患者平均生存期27个月，结直肠癌手术后复查肝转移者22例患者行分期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为36个月，8例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射或肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗获得二期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为40个月。3 讨论结直肠癌肝脏转移患者不及时治疗，其预后通常不理想，平均生存期不超过10个月。对于结直肠癌肝脏转移患者的治疗，临床上尽量采取手术切除，如局部切除手术和肝叶、肝段的切除手术，术后根据患者自身情况采取合理的治疗措施，对提高疗效和患者的生存期有着极大的帮助。当结直肠癌肝转移患者病情已经不适合手术切除时，可选择术中肝动脉结扎、肝动脉置药化疗栓塞或合并静脉化疗措施。根据国家通用分类方法［2］：同期肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后半年内发生的肝转移；结直肠癌根治术半年后发生的肝转移被称为异时性肝转移。结直肠癌患者中有近四分之一的患者为单纯转移至肝脏者，又有四分之一肝转移患者局限于肝叶，因此我们得知结直肠癌发生肝转移且为单个结节或局限于一个肝叶的患者不足5%，这部分患者实施肝切除手术成功率极高，对提高结直肠癌肝转移的疗效有着极大的帮助。结直肠癌肝转移的手术指征主要为以下几点［3］:①肝转移病灶是单一结节或者病变范围较为局限。②癌细胞无肝脏外转移或者邻近脏器的转移(包括无癌细胞转移至肝门静脉周围淋巴结)。③结直肠癌切除手术后肝转移，原发癌细胞病灶局部复发可行手术切除的患者。④肝转移癌细胞病灶手术切除后复发，病灶部位较为局限，且无肝脏外转移的患者。⑤出现肝部转移可行手术者。如遇到切除有困难或肝内有多发转移灶的患者，可行肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗或肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，使患者获得二期手术机会。也有研究资料指出，采取分期切除手术对患者的疗效更好：①手术切口暴露困难，对于病灶切除手术难度大。 ②除已发现的转移灶外，可能还会存在隐匿的小结节不易清除，易导致复发。③原发灶生物学特征不明，无法确定手术方案。④分期切除手术较同期切除手术效果好。选择同期切除手术或分期切除手术的方式，主要取决于术中原发病灶的范

肝硬化诊断和治疗指南

肝硬化诊断和治疗指南肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。一、临床分类临床分类临床分类临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为：①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35μmol/L，ALT 和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。二.肝硬化的诊断（一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法1．组织病理学检查：肝活检组织病理学检查至今仍被认为是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。1994年国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维化作为病情分期的依据，与分级(主要是炎症、坏死的程度)分别评分。目前国际上常用的干组织评分方法包括Knodell, Scheuer, Ishak, Metavir, Chevallier等系统。我国1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相应的分级、分期标准，王泰龄教授也发表了改进了的肝纤维化的半定量积分系统。利用常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织化学甚至分子原位杂交技术可从肝组织标本获得许多的有关纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果。目前在B超引导下采用自动肝穿枪进行肝活检的可靠性及安全性很高，病人的痛苦也很小。但肝活检也