2018等级医院评审标准(护理部分)

第五章护理管理与质量持续改进

2.二级中医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)

（征求意见稿） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分；

3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发

二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2018年版)

附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中西医结合医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分； 5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求； 7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。 （二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2.第二部分得分≥280分； 3.第三部分得分≥90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结 合医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分； 3.第三部分得分＜90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医

三级中医骨伤医院评审标准(2018年版)【模板】

附件1 三级中医骨伤医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向、明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理,符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章骨伤专科建设 一、骨伤专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师熟练掌握常用的中医骨伤诊疗技术。 四、骨伤专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、专科综合救治能力较强，独立开展骨伤专科常见临床技术，具有急性创伤、复合创伤等急危重症的救治能力。现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。 七、开展骨伤专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 八、有骨伤专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。

二级综合医院评审标准2018

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

评审标准2018年版

附件7 三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章专科建设 一、专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。 四、专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。 七、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 八、有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。 第四章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。 五、开展专科急危重症和疑难病例会诊、救治，体现对专科有效的技术

2018年度医院等级医院评审考核奖惩l办法

*- 2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务

*- 分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质

二级中西医结合医院评审标准(2018年版)

附件1 二级中西医结合医院评审标准（2018年版） 第一部分中西医结合服务功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中西医结合医院人员配备合理。 二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

2018年综合医院等级评审会议主持词-word范文 (4页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 综合医院等级评审会议主持词 篇一：爱心县人民医院启动二级甲等医院评审工作动员大会主持词 爱心县人民医院 启动二级甲等医院评审工作动员大会主持词 同志们,下午好： 根据陕卫办【201X】80号文件，陕西省卫生计生委办公室关于印发《陕西省医 院等级评审（复审）工作方案（201X年版）》的通知精神，制定了我院等级评 审（复审）工作方案，经医院领导班子研究决定，今天我们召开爱心县人民医 院启动二级甲等医院评审动员大会，对做好迎接二甲医院评审工作进行安排， 进行一次全面动员和紧急部署。这次评审是爱心县人民医院自50年代初期建院以来的一项最重大举措，是加快医院发展的必然要求，是对医院工作全方位的 检查、评估与促进，结合近期开展的三严三实活动，必将对我院提高服务质量、增强综合实力产生积极而深远的影响。全体医院职工一定要高度重视，严阵以待，确保评审工作有序进行，最后取得圆满成功。 今天的会议共有三项议程： 一是：王**院长就二甲评审工作做重要讲话。 二是：姚**书记宣读爱心县人民医院关于印发《二级综合医院等级评审工作实 施方案》的通知并就二甲评审工作做重要讲 话。 三是：方主任对二甲相关知识进行培训。 下面，进行会议第一项议程，请院长就二甲评审工作做重要讲话。大家欢迎！ 下面，进行会议第 二项议程，请书记宣读爱心县人民医院关于印发《二级综合医院等级评审工作 实施方案》的通知并就二甲评审工作做重要讲话。

大家欢迎！ 下面，进行会议第三项议程，请主任对二甲相关知识进行培训。 刚才，各位院领导就二甲评审工作做了重要讲话，宣读了爱心县人民医院关于 印发《二级综合医院等级评审工作实施方案》的通知，主任也对二甲相关知识 进行了培训，院长和书记做的重要讲话，思路清晰，要求明确，具有很强的指 导性、针对性和可操作性。谭主任的二甲相关知识培训也很精彩、很到位，大 家要深刻领会，不折不扣抓好贯彻落实。 同志们，二甲评审工作时间紧、标准高、任务重。全院上下要把二甲评审当作 一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切 实把思想和行动统一到这次会议部署安排上来。改进是基础，落实是关键。我 们要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准， 高标准地完成各项任务。我们相信，在院领导的坚强领导下，在明确的责任分 工和有效的奖惩激励下，全院干部职工一定能够做到目标同向，工作同步，落 实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的工作合力。二级甲等医院评审一定能够顺利通过！ 谢谢大家。 时间： 201X年7月8日 篇二：在XX县XX医院二级甲等医院评审会上的致辞—冰山 在XXX县XXX医院创建“二级甲等”医院 评审会上的欢迎辞 XX职务：XX姓名 尊敬的各位领导、各位专家、各位来宾、同志们： 大家好！ 今天，我们在这里召开XXX县XXX医院创建“二级甲等” 医院评审会，各位领导和各位专家莅临我县，对我县维吾尔 医院创建“二级甲等”工作进行评审与指导。这是我县卫生 系统的一件大事，更是整个XXX县的一件喜事、盛事。对于 我县医疗机构整合优势资源、提升综合服务水平必将起到很

医院等级与评审

搞要：卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。 关键词: 医院等级划分标准评审 一．医院等级与评审： １．卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。 一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。（主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院） 二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。（主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院）三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。（主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院） 企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 ２．医院等级评审的主要内容包括：医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。而评审不合格的医院，原则上一年内不再予以评审。 也就是说，医院的“级数”高低由医院床位规模、医疗硬件决定；但“患者满意度”将作为确定医院等次重要的评审指标，医院等级评定将实行一年一评，打破“终身制”，医院硬件达到三级标准后，具体等次要由患者根据“医疗质量安全、服务质量、合理用药、医德医风”等情况打分来决定，而原来无级别的民营医院也将参与评级。 按照卫生部的规定，今后医院评审统一由各省、市、自治区卫生行政部门负责组织实施；医院不再悬挂卫生部的医院等级牌匾，统一悬挂各省、市、自治区卫生行政部门的医院等级牌匾。 目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。 二．医院等级划分标准： 凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 一级综合医院 １、床位 住院床位总数20至99张。 ２、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 ３、人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员； （二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员； （三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 ４、房屋： 每床建筑面积不少于45平方米。 ５、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术

2018等级医院评审标准(护理部分)

第五章护理管理与质量持续改进 5-1 护理垂直管理体系 项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1 有在院长 （或副院长）领导 下的护理组织管理 体系，对护理工作 实施目标管理。 各项指标符合要求： C 查阅资料（发展规划、协调机 制），访谈，现场查看落实任何一项指标未 达到，不得“C” 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。 符合“C”，并： B 查阅文件、记录及有关资料, 访谈相关人员实地查看软硬 件设施 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得 分 2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得 分符合“B”，并： A 查阅资料，现场查看，访谈 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得 分 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1 三级护理 管理人员达到任 职要求，具备较高 的业务水平，并定 期参加管理相关 知识培训。 各项指标符合要求： C 查阅原始资料、台账，并现 场查看落实情况。 任何一项指标未 达到，不得“C” 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得 分 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系 统的专科培训。 3 分，未达到不得 分符合“B”，并： A 查阅资料（护士长及以上人员 培训记录）、实 地查看 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。 5 分，未达到不得 分 5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达 到，不

《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》

. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿

目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)

传染病医院质量监测指标 (266)

《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及

《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》

. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿

目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251) 传染病医院质量监测指标 (266)

《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉

医院评先评优实施办法2018年版

医院评先评优实施办法2018年版 为了进一步加强我院评先评优工作，完善竞争激励机制，确保医院评先评优工作公平、公正、公开，充分发挥先进的榜样、示范、辐射和带动作用，调动各科室和广大职工的积极性，推动医院各项工作，结合医院实际情况，我院制定下发了医院评先评优实施办法。 一、关于个人年度考核工作 考核对象是：在编在职的职工（包括人事代理及进修）、院内合同工、医院聘用制人员。 个人年度考核作为评先、评优的直接依据，考核等次将与个人的职称晋升、工资调整等直接挂钩。 具体要求是： 1、认真填写“年度考核登记表”，做好个人小结。内容应包括当年个人学习、工作、科技进步、廉洁从政、廉洁行医等方面情况，能量化的做到量化，切勿空话、套话。 2、各支部、科室要对职工的一年工作及其小结作正确评价和定格，不能简单地填写“同意个人小结”之类的空话、套话，对评“优”和“不合格”等次的，一定要经支部扩大会议讨论定等。 3、护士长以上管理干部的定等由院部评定。 二、关于先进工作者、优秀等次人员的评选

（一）评选范围 在我院工作满一年的在编、在岗职工（含院内合同工及聘用制人员）。 （二）评选条件 １、坚持党的四项基本原则，拥护和执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上与党中央保持一致。 2、遵纪守法、作风正派，坚持原则，团结同志、乐于助人，不以权谋私，廉洁行医、廉洁从政，并能自觉抵制不正之风，在三个文明建设中起表率作用。 3、爱岗敬业、乐于奉献、廉洁自律、不谋私利、合理用药、合理检查，处处维护医院的利益和病员的利益。 4、敢于管理、敢讲实话、敢与损害医院利益和声誉的人作斗争。 5、在履行岗位职责和工作中，成绩显著，无差错、事故发生，为本科室绝大部分同志所公认。 6、受到上级表彰和在各项工作中有突出贡献者，经医院评先选优领导小组研究，可予以相应表彰和奖励。 （三）下列人员不参加评先选优 （1）上半年已办理退休手续的； （2）外出学习、进修超过6个月（含6个月）的，或在院实际上班不足半年的； （3）全年事假累计1个月或病假累计3个月以上的。

1.二级中医医院评审标准(2018年版)

（征求意见稿） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中

2018年医院等级医院评审考核奖惩l办法

2018 年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012 年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012 年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制 订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。

3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情 况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果 及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80 分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000 元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1 名），对表现优秀的员工10 名给予通报表扬，并给予每人1000 元的奖励。获得3 次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。

二级中西医结合医院评审标准2018年版

附件1 二级中西医结合医院评审标准(2018年版) 第一部分中西医结合服务功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中西医结合特色优势与提高临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势与提高临床疗效的考核与奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势与提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作,并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中西医结合医院人员配备合理。 二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划与措施,并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育

与师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院与科室命名规范。 二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》与中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求,加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师与经过2年以上中医药知识与技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念与思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法,提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力与急危重症的抢救能力,建立双向转诊机制。 六、医院加强康复能力建设,提供有中西医结合特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善与改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制与使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片与中成药使用达到要求。

二级中医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)5

二级中医医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合 服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必 影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中

二级中医医院评审标准2018年版

二级中医医院评审标准(2018年版) 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理,符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施,并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 1 第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求,加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法,提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力,建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设,提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量,专科床位、 设备、人员、技术及业务达到规定要求。

等级医院评审评价标准

等级医院评价标准及相关 一、医疗质量管理委员会主任由谁担任：院级：院长；科级：科室主任。 二、医院每年应组织几次以上的应急演练：一次以上。 三、医院医疗质量管理相关委员会有哪些：医疗质量与安全管理、病案质量管理、医学伦理、医疗技术管理、医院感染管理、临床用血管理、药事管理（合理用药指导小组、处方点评小组）等委员会。 四、我省的等级医院评审标准实施细则共636条，核心条款48条，单项否决25条。 五、我院开展的临床路径病种共352种，其中内科133种、外科163种、皮肤科24种、骨科32 种。我院开展的单病种共11种。单病种质量管理包含的疾病有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防感染与深静脉栓塞。 六、医疗管理者应掌握的管理工具有：PDCA、QCC（品管圈）、鱼骨图、排列图、查检表、直方图、散布图、分层法、饼状图等。PDCA循环（戴明环）代表P计划、D执行、C检查、A处理。 七、第二、三类医疗技术项目的开展，必须经卫生行政部门准入后方可实施。现阶段，我院已开展的第二类技术项目有：

1、冠心病介入诊疗技术； 2、心律失常介入诊疗技术； 3、妇科内镜诊疗技术； 4、血液透析技术； 5、腹腔镜治疗技术； 八、医院财务应坚持统一领导、集中管理的原则，医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门科室设立账外账、小金库。医院药品收入及占总收入的百分比为≤45%。 九、医院的社会效益指的是完成政府的指令性任务、承担突发公共事件应急救治、开展健康教育宣传。要求对卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务的完成率达100%。 十、急诊留观时间平均不超过48小时。 十一、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 十二、三级综合医院指标中，出院病人满意度≥80%，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%，患者、医务人员对医院检验、影像、药学、后勤部门服务满意度≥90%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%，法定传染病报告率100%，完成政府指令性任务比例100%。 十三、医院服务应重视和保护患者的知情同意权、隐私权、选择权。 十四、护士义务：承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询。